Reumatisk episkleritis og skleritis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Reumatisme og leddegigtsygdomme indtager en fremtrædende plads blandt de forskellige årsager til øjenpatologi. Episkleritis og skleritis ved reumatisme er mere almindelige end teponitis og myositis og rammer hovedsageligt unge og modne mennesker, lige ofte mænd og kvinder. Det ene øje, sjældnere begge, er påvirket. Blandt de ætiologiske faktorer indtager reumatisme og leddegigtsygdomme førstepladsen, efterfulgt af gigt, allergi, fokal infektion, tuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på reumatisk episkleritis og skleritis

Det kliniske billede mangler ætiologiske tegn, hvilket komplicerer årsagsdiagnosen. Udvikling af senehinnesygdom på baggrund af aktiv gigt eller poststreptokokinfektion, afkøling, hos en patient med erhvervet hjerteklapsygdom indikerer dens reumatiske natur. Hvis der er mistanke om gigt, skal andre årsager udelukkes, og antireumatisk behandling skal afprøves for at afklare ætiologien. I tilfælde af reumatisk genese giver sådan behandling normalt gode resultater.

Klinisk episkleritis og skleritis manifesterer sig normalt med ret tydelige symptomer, hvilket letter deres nosologiske genkendelse.

Episkleritis er karakteriseret ved udviklingen af ikke-purulent inflammatorisk infiltration af det episklerale væv og de overfladiske lag af senehinden i et begrænset område af øjeæblets forreste overflade, oftest ved hornhindens limbus. I en sådan "nodulær" proces stiger infiltratet i form af en afrundet formation over senehinden og skinner gennem bindehinden, som bevæger sig frit over den, i en rødlig-blålig farve. Sidstnævnte er hyperæmisk over knuden, og på grund af udvidelsen af dens kar skiller det berørte område sig endnu mere ud. Ved palpation er det patologiske fokus smertefuldt, selvom spontan smerte, såvel som fotofobi og tåreflåd, er svagt udtrykt. Smerter og irritation i øjet øges, når episkleritis kompliceres af uveitis. Nogle gange er der to eller flere subkonjunktivale inflammatoriske knuder, og når de smelter sammen, opstår en mere udbredt læsion. Oftest forekommer episkleralt infiltrat ved den ydre eller indre limbus i området ved den åbne øjenspalte, og på den modsatte side, også ved limbus, optræder en konjunktivalinjektion i et begrænset område, hvilket yderligere understreger øjets usunde udseende.

Sygdommen udvikler sig gradvist, forløber langsomt og ender efter et par uger med, at infiltratet forsvinder sporløst eller efterlader et knap synligt ar under bindehinden. Oftest er det ene øje påvirket, og hvis begge øjne er påvirket, er det ikke altid på samme tid. Tilbagefald er ikke ualmindelige, især ikke ved reumatisk episkleritis.

Mere alvorlig øjenskade er skleritis: anterior nodulær ankulær, hyperplastisk, posterior malign osv. Reumatisme er mere karakteriseret ved de to første former.

Nodulær skleritis ligner nodulær episkleritis i sine kliniske træk, men adskiller sig fra den ved dybere skleral infiltration i det/de berørte område(r) og større sværhedsgrad af alle sygdommens symptomer. Sklerale infiltrater i denne sygdom er mørkerøde med et violet skær, når størrelsen af en halv stor ært, er ofte multiple og omgiver hornhinden med en ring i ankulær form. Histologisk findes nekrose, små cystiske myonukleære, lymfocytiske, sjældnere leukocytiske infiltrationer, samt Aschoff-Talalaev-granulomer i scleraens tykkelse og langs de forreste ciliære kar. Sygdommens forløb forværres stærkt af betændelse i den forreste vaskulære kanal, som forbinder næsten al skleritis, hvor processen spreder sig fra sclera langs ciliære kar. Superpositionen af serøs-plastisk eller plastisk uveitis medfører tilsvarende subjektive og objektive symptomer: smerte, fotofobi, tåreflåd, perikorneal injektion, bundfald, posterior synechiae, suspension i glaslegemet osv.

Ved betydelig forekomst af uveitis maskerer ovenstående symptomer skleritis og komplicerer diagnosen som den primære primære sygdom. I denne henseende kan man i tilfælde af uveitis ikke ignorere den usædvanlige farve på individuelle områder af øjeæblets overflade ved perikorneal eller blandet injektion, hævelse af disse områder, formationer svarende til lymfeknuder, deres ømhed ved palpation osv. Når man har diagnosticeret skleritis, kan man forklare forekomsten af karsygdommen og afklare dens ætiologi.

Ud over de beskrevne former for senehindesygdom kan reumatisme manifestere sig som diffus granulomatøs skleritis, såvel som i form af perforerende skleromalaci. Sidstnævnte manifesterer sig ved forekomsten af en mørkfarvet blødgøring af senehinden i et område af det forreste øjeæble. Irritation og smerter i øjet kan udtrykkes i varierende grad. Trods de mest energiske foranstaltninger, herunder skleroplastik, spreder blødgøringen, efter at have erobret et ret stort område, sig støt ned i dybden og perforerer efter et stykke tid øjets væg. Sygdommen ender med atrofi.

Udover den forreste del kan reumatoid skleritis påvirke øjeæblets bagpol. For eksempel er malign skleritis velkendt. Den udvikler sig nær synsnervehovedet og ligner ofte intraokulær hævelse og genkendes kun histologisk efter enukleation af øjet. Trods den diagnostiske fejl er fjernelse af øjeæblet hos sådanne patienter berettiget, da sygdommen er uhelbredelig og behæftet med alvorlige konsekvenser. Sådan skleritis observeres dog meget sjældent.

Af langt større praktisk interesse kan være den træge og umærkelige posteriore reumatiske skleritis, som dog forårsager svækkelse af sclera og dens strækning med progressionen af nærsynethed, især hos dem, der lider af gigt, og børn.

Alle former for skleritis hos patienter med gigt betragtes som en enkelt sygdom med forskelle kun i læsionens dybde, lokalisering, udbredelse på øjets overflade, sværhedsgraden af subjektive og andre symptomer. De betragtes som en manifestation af en ægte reumatisk proces i episclera, som er rig på kar og mesenkym, såvel som i scleravævet, og derfor kombineres alle disse sygdomme i et enkelt begreb "reumatoid skleritis". Den ledende rolle i dens udvikling tillægges allergiske hyperperergiske reaktioner af den infektiøse allergitype. Succesfuld behandling, primært med glukokortikoider, hos de fleste patienter med reumatoid skleritis bekræfter gyldigheden af denne opfattelse.

Behandling af reumatisk episkleritis og skleritis

Ved behandling af episkleritis og skleritis med glukokortikoider kan anden antiallergisk og symptomatisk behandling, der er anbefalet ovenfor, være nyttig.

En sclerabces opstår metastatisk i nærvær af et purulent fokus i kroppen. Sygdommen begynder pludseligt på baggrund af smerte og manifesterer sig i form af hyperæmi og begrænset hævelse, normalt nær limbus, og udvikler sig hurtigt til en purulent knude med efterfølgende blødgøring og åbning.

Anbefalinger:

• konsultation og behandling hos en øjenlæge;
• hyppig indgivelse af bredspektrede antibiotika og iodinol;
• instillation af mydriatika (0,25% skopolamin, 1% atropin);
• bredspektrede antibiotika oralt, intramuskulært eller intravenøst;
• behandling af den underliggende sygdom.