Pyelonefritis under graviditet

I de senere år er pyelonefritis under graviditet (især med purulent-destruktive nyrelæsioner) blevet registreret meget hyppigere end hos gravide kvinder i andre lande.

Stigningen i forekomsten af pyelonefritis under graviditet og dens komplikationer er forbundet med ugunstige miljømæssige og sociale faktorer, der skaber betingelser for reduktion af den gravide kvindes beskyttelsesmekanismer. Deres nedbrydning fremmes også af overtræthed, vitaminmangel, nedsat immunitet, samtidige infektionssygdomme og andre faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager Pyelonefritis under graviditet

Pyelonefritis under graviditet klassificeres som en sygdom, der har en negativ indvirkning på både moderens krop og det udviklende foster. Dens forekomst kan føre til alvorlige komplikationer som purulent-nekrotisk nyreskade og sepsis. Ved pyelonefritis under graviditet øges sandsynligheden for for tidlig fødsel, aborter, intrauterin fosterdød og andre obstetriske komplikationer. Ved senere undersøgelser efter pyelonefritis under graviditet viser mange kvinder kronisk pyelonefritis, nefrolitiasis, nefrosklerose, arteriel hypertension osv.

Akut pyelonefritis kan forekomme under graviditet, fødsel og i perioden umiddelbart efter fødslen, hvilket er grunden til, at denne komplikation oftest kaldes akut gestationel pyelonefritis.

Der er akut gestationel pyelonefritis hos gravide kvinder (oftest opdaget), kvinder i fødsel og kvinder, der har født (postpartum pyelonefritis).

Op til 10% af gravide kvinder med akut pyelonefritis lider af purulent-destruktive former af sygdommen. Blandt dem dominerer karbunkler i kombination med apostemer og bylder. De fleste gravide kvinder udvikler ensidig akut pyelonefritis, hvor den højresidige proces opdages 2-3 gange oftere end den venstresidige. I øjeblikket er pyelonefritis den næstmest almindelige ekstragenitale sygdom hos gravide kvinder. Pyelonefritis under graviditet er mere almindelig hos kvinder under deres første graviditet (70-85%) og førstegangsfødende kvinder end hos kvinder, der føder igen. Dette forklares med utilstrækkelige tilpasningsmekanismer til immunologiske, hormonelle og andre ændringer, der er forbundet med en kvindes krop i løbet af graviditetsperioden.

Pyelonefritis under graviditet forekommer oftest i andet og tredje trimester af graviditeten. Kritiske perioder for dens udvikling anses for at være 24.-26. og 32.-34. graviditetsuge, hvilket kan forklares med de særlige forhold ved sygdommens patogenese hos gravide kvinder. Sjældnere manifesterer pyelonefritis under graviditet sig under fødslen. Pyelonefritis hos kvinder i fødsel forekommer normalt på den 4.-12. dag efter fødslen.

Årsagerne til pyelonefritis under graviditet er forskellige: bakterier, vira, svampe, protozoer. Oftest er akut pyelonefritis under graviditet forårsaget af opportunistiske mikroorganismer fra tarmgruppen (E. coli, Proteus). I de fleste tilfælde forekommer det som en fortsættelse af pyelonefritis i barndommen. Aktivering af den inflammatoriske proces forekommer ofte i puberteten eller i begyndelsen af seksuel aktivitet (med forekomsten af deflorationsblærebetændelse og graviditet). Den ætiologiske mikrobielle faktor er den samme for alle kliniske former for pyelonefritis under graviditet, og en historie med urinvejsinfektion findes hos mere end halvdelen af kvinder, der lider af pyelonefritis under graviditet.

Asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinder er en af risikofaktorerne for udvikling af sygdommen. Bakteriuri i sig selv forårsager ikke akut pyelonefritis, men bakteriuri hos gravide kvinder kan føre til pyelonefritis under graviditeten. Asymptomatisk bakteriuri observeres hos 4-10% af gravide kvinder, og akut pyelonefritis findes hos 30-80% af sidstnævnte. Bakteriuri hos en gravid kvinde er en af risikofaktorerne for udvikling af pyelonefritis hos nyfødte. Det er farligt for moder og foster, da det kan føre til for tidlig fødsel, præeklampsi og fosterdød. Det er kendt, at en gravid kvindes urin er et godt miljø for reproduktion af bakterier (især E. coli). Derfor er rettidig påvisning og behandling af bakteriuri af særlig betydning for at forebygge mulige komplikationer.

Forekomsten af asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinder påvirkes af kvindens seksuelle aktivitet før graviditeten, tilstedeværelsen af forskellige misdannelser i urinvejene og dårlig personlig hygiejne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenese

Forskellige faktorer spiller en rolle i patogenesen af pyelonefritis under graviditet, og mekanismerne for hæmo- og urodynamiske lidelser kan ændre sig afhængigt af gestationsalderen. En vigtig rolle i patogenesen af pyelonefritis under graviditet tilhører lidelser i urodynamikken i de øvre urinveje, hvis årsager kan være både hormonelle og kompressionsfaktorer. I de tidlige stadier af graviditeten ses en ændring i forholdet mellem kønshormoner med efterfølgende neurohumorale effekter på alfa- og beta-adrenerge receptorer, hvilket fører til et fald i tonus i de øvre urinveje. Den ledende patogenetiske faktor for pyelonefritis under graviditet i senere stadier af graviditeten anses for at være mekanisk tryk fra livmoderen på urinlederne.

Ud over ovenstående mekanismer spiller urodynamiske ændringer i de øvre urinveje, vesicoureteral refluks, undertrykkelse af immunsystemet og genetisk prædisposition en vigtig rolle i udviklingen af pyelonefritis under graviditet.

Udvidelse af bækkenbundssystemet observeres fra 6. til 10. graviditetsuge og observeres hos næsten 90% af gravide kvinder. Det er i denne periode, at hormonel dissociation forekommer: indholdet af østron og østradiol i blodet stiger markant i 7. til 13. uge og progesteron i 11. til 13. graviditetsuge. I 22. til 28. graviditetsuge stiger koncentrationen af glukokortikoider i blodet. Det er blevet fastslået, at progesterons effekt på urinlederen ligner beta-adrenerg stimulering og fører til hypotension og dyskinesi i de øvre urinveje. Med en stigning i østradiolniveauer falder alfa-receptoraktiviteten. På grund af hormonubalancen opstår der en forstyrrelse i urodynamikken i de øvre urinveje, tonus i bækkenbundssystemet og urinlederne falder, og deres kinetiske reaktion aftager.

Nedsat urinudstrømning på grund af urinvejsatoni fører til aktivering af patogen mikroflora, og mulig vesicoureteral refluks bidrager til penetration af mikroorganismer i den interstitielle substans i medulla i nyreparenkym.

Hos gravide kvinder er inflammatoriske forandringer i nyrerne således sekundære og forbundet med nedsat urodynamik i de øvre urinveje på grund af hormonel ubalance.

Ændringer i østrogenkoncentrationer fremmer væksten af patogene bakterier, primært E. coli, hvilket skyldes et fald i lymfocytfunktionen. I dette tilfælde kan pyelonefritis som sådan ikke forekomme, kun bakteriuri forekommer. Efterfølgende udvikler pyelonefritis sig på baggrund af nedsat urodynamik i de øvre urinveje. En stigning i koncentrationen af glukokortikoider i blodet i 22-28 uger af graviditeten fremmer aktiveringen af den tidligere påbegyndte latente inflammatoriske proces i nyrerne.

I slutningen af graviditeten fører kompressionen af de nedre urinledere (især den højre) på grund af den forstørrede livmoder til en forstyrrelse af urinudstrømningen fra nyrerne. Forstyrrelserne i urinvejenes urodynamik i anden halvdel af graviditeten, hvor akut pyelonefritis oftest forekommer, forklares hovedsageligt af de dynamiske anatomiske og topografiske forhold mellem den forreste bugvæg, livmoderen med fosteret, bækkenbensringen og urinlederne.

Kompression af urinlederen af livmoderen, forstørret og roteret omkring længdeaksen til højre, bidrager til udvidelse af de øvre urinveje og udvikling af pyelonefritis. Det er blevet fastslået, at udvidelse af de øvre urinveje allerede forekommer i 7.-8. graviditetsuge, hvor der stadig ikke er nogen mekanisk effekt fra den gravide livmoder på urinlederen. Det menes, at jo større graden af udvidelse af de øvre urinveje er, desto højere er risikoen for at udvikle pyelonefritis under graviditeten. I varierende grad observeres udtalt udvidelse af nyrebækkenet og urinlederen til skæringspunktet med iliacakarrene hos 80% af gravide kvinder og hos 95% af førstegangsfødende kvinder.

Nedsat urodynamik i de øvre urinveje hos gravide kvinder er ofte forbundet med fosterpræsentation. For eksempel observeres kompression af urinlederne hos de fleste gravide kvinder med en cefalisk præsentation af fosteret og registreres ikke ved bund- eller tværleje af sidstnævnte. I nogle tilfælde kan nedsat urinpassage fra de øvre urinveje hos gravide kvinder være forbundet med højre ovarievenesyndrom. I dette tilfælde har urinlederen og den højre ovarievene en fælles bindevævskappe. Med en forøgelse af venens diameter og en stigning i trykket i den under graviditeten opstår kompression af den højre urinleder i den midterste tredjedel, hvilket fører til en forstyrrelse af urinudstrømningen fra nyrerne. Udvidelse af den højre ovarievene kan være forbundet med, at den strømmer ind i nyrevenen i en ret vinkel. Højre ovarievenesyndrom forklarer den mere almindelige udvikling af akut højresidig pyelonefritis hos gravide kvinder.

Vesicoureteral refluks er en af de patogenetiske mekanismer for udvikling af pyelonefritis under graviditet. Vesicoureteral refluks observeres hos næsten 18% af klinisk raske gravide kvinder, mens prævalensen hos gravide kvinder, der tidligere har haft akut pyelonefritis, er mere end 45%.

Nyere undersøgelser har vist, at både hormonelle uoverensstemmelser og skader på basalmembranerne i urinvejsleiomyocytter på alle niveauer fører til svigt af det vesicoureterale segment og udvikling af vesicoureteral refluks hos gravide kvinder. Bristning af bægerhvælvingen som følge af renal bækkenrefluks og urininfiltration af det interstitielle væv i nyrerne og urinvejsbihulerne, der opstår som følge heraf, ledsages af akutte kredsløbsforstyrrelser i nyrerne og organhypoksi, hvilket også skaber gunstige betingelser for udvikling af pyelonefritis.

Normalt, når blæren fyldes naturligt på grund af den fysiologiske trang til at urinere, forårsager mavespænding og tømning af blæren ikke udvidelse af nyrebækkenet, dvs. der er ingen refluks.

Ifølge ultralydsdata skelnes der mellem følgende typer vesicoureteral refluks hos gravide kvinder:

• Når mavemusklerne er spændte, og blæren er fyldt, før den fysiologiske trang opstår eller efter vandladning, bemærkes en udvidelse af nyrebækkenet, men inden for 30 minutter efter tømning er nyrebækkenet fuldstændigt reduceret;
• Når mavemusklerne er spændte, og blæren er fyldt, før den fysiologiske trang opstår eller efter vandladning, bemærkes en udvidelse af nyrebækkenet, men inden for 30 minutter efter tømning er nyrebækkenet kun tømt halvdelen af sin oprindelige størrelse;
• Nyrebækkenet og bægrene udvides før vandladning, og efter det øges retentionen endnu mere og vender ikke tilbage til sin oprindelige størrelse efter 30 minutter.

Under graviditeten gennemgår lymfoide organer en omstrukturering, som er forbundet med mobilisering af suppressorceller. Graviditet ledsages af involution af thymuskirtlen, hvis masse falder 3-4 gange i forhold til den oprindelige masse på den 14. graviditetsdag. Hypotrofi af kirtlen varer ved i mere end 3 uger efter fødslen.

Ikke blot antallet af T-celler, men også deres funktionelle aktivitet reduceres betydeligt, hvilket er forbundet med den direkte og indirekte (gennem binyrerne) påvirkning af steroide kønshormoner på den. Gravide kvinder, der lider af akut pyelonefritis, har et mere udtalt fald i antallet af T-lymfocytter og en stigning i indholdet af B-lymfocytter end kvinder med en normal graviditet. Normalisering af disse indikatorer under behandlingen kan tjene som et kriterium for bedring. Gravide kvinder med akut pyelonefritis har ikke blot et fald i leukocytternes fagocytiske aktivitet og fagocytindekset, men også undertrykkelse af uspecifikke forsvarsfaktorer (et fald i indholdet af komplementkomponenter og lysozym).

I perioden umiddelbart efter fødslen fortsætter ikke blot de samme risikofaktorer for udvikling af akut pyelonefritis som under graviditet, men nye opstår også:

• langsom sammentrækning af livmoderen, som stadig kan skabe kompression af urinlederne i 5-6 dage efter fødslen;
• graviditetshormoner, der forbliver i moderens krop i op til 3 måneder efter fødslen og opretholder udvidelsen af urinvejene;
• komplikationer i postpartumperioden (ufuldstændig placentaabruption, blødning, hypo- og atoni i livmoderen);
• inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne:
• urologiske komplikationer i den tidlige postpartumperiode (akut urinretention og langvarig kateterisering af blæren).

Akut postpartum pyelonefritis opdages ret ofte hos kvinder, der har haft akut gestationel pyelonefritis under graviditeten.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Pyelonefritis under graviditet

Symptomer på pyelonefritis under graviditet har ændret sig i de senere år, hvilket komplicerer tidlig diagnose. Symptomer på akut pyelonefritis hos gravide kvinder er forårsaget af udvikling af inflammation på baggrund af nedsat urinudstrømning fra nyrerne. Sygdommens debut er normalt akut. Hvis akut pyelonefritis udvikler sig før 11-12 uger af graviditeten, har patienterne overvejende generelle symptomer på inflammation (feber, kulderystelser, sved, høj kropstemperatur, hovedpine). Svaghed, adynami, takykardi observeres. I senere stadier af graviditeten forekommer også lokale symptomer på pyelonefritis under graviditet (smerter i lænderegionen, smertefuld vandladning, en følelse af ufuldstændig tømning af blæren, makrohæmaturi). Smerter i lænderegionen kan udstråle til den øvre del af maven, lysken, de store kønslæber.

Hektisk temperaturstigning, der forekommer hos patienter med bestemte intervaller, kan være forbundet med dannelsen af purulente foci og bakteriæmi i nyrerne. Under fødslen er symptomerne på pyelonefritis under graviditeten tilsløret af kroppens reaktion på fødselshandlingen. Nogle kvinder med akut pyelonefritis hos mødrene bliver fejlagtigt diagnosticeret med endometritis, perimetritis, sepsis, blindtarmsbetændelse. Det forekommer normalt på den 13.-14. dag efter fødslen og er karakteriseret ved spændinger, smerter i musklerne i højre iliacregion, der udstråler til lænden, høj temperatur, kulderystelser, vage symptomer på peritoneal irritation, hvilket ofte tjener som årsag til blindtarmsoperation.

Diagnosticering Pyelonefritis under graviditet

Brugen af mange diagnostiske metoder til akut gestationel pyelonefritis under graviditet er begrænset. Dette gælder især for røntgenundersøgelse. Strålingsbelastningen på fosteret bør ikke overstige 0,4-1,0 rad. Imidlertid udgør ekskretorisk urografi, selv i denne tilstand, en alvorlig trussel mod det. Det er kendt, at risikoen for at udvikle leukæmi hos et barn med bestråling fra 0,16 til 4 rad (gennemsnitlig dosis - 1,0 rad) øges næsten dobbelt, og risikoen for at udvikle maligne neoplasmer hos nyfødte - tre gange eller mere. Ekskretorisk urografi anvendes kun i særlige tilfælde hos gravide kvinder - i ekstremt alvorlige former for pyelonefritis under graviditet. Normalt ordineres det kun til de patienter, der af medicinske årsager vil gennemgå en graviditetsafbrydelse.

Røntgen- og radioisotopforskningsmetoder anbefales kun at blive brugt i den umiddelbare postpartumperiode til diagnose af postpartum pyelonefritis.

Laboratorietests er en obligatorisk metode til diagnosticering af pyelonefritis under graviditet; deres kompleks omfatter en generel urin- og blodprøve, en bakteriologisk blodprøve for at bestemme graden af bakteriuri og følsomheden af isolerede organismer over for antibiotika samt bestemmelse af blodpladernes funktionelle aktivitet.

De mest informative og objektive kriterier for sværhedsgraden af akut pyelonefritis er indikatorerne for blodkoagulationssystemet og immunologiske tests, leukocytforgiftningsindekset og indholdet af mellemmolekylære peptider.

Der foreslås en metode til beregning af nyretemperatur baseret på deres mikrobølgestråling, som er fuldstændig harmløs for moder og foster og kan bruges som en yderligere metode til diagnosticering af pyelonefritis under graviditet.

Instrumentelle metoder til diagnosticering af pyelonefritis under graviditet, herunder kateterisering af urinlederne og nyrebækkenet, anvendes sjældent. Selv en suprapubisk punktering af blæren til urinanalyse hos gravide kvinder anses for farlig, hvilket er forbundet med en mulig ændring i de topografisk-anatomiske forhold mellem urinvejene og kønsorganerne under graviditeten.

Kateterisering af blæren anbefales ikke, da enhver passage af et instrument gennem urinrøret ind i blæren er behæftet med risiko for infektion fra den forreste til den bageste del af urinrøret og blæren. Hvis et ureterkateter eller en stent skal indsættes til terapeutiske formål, tilrådes det imidlertid at foretage en forudgående kateterisering af urinlederne for at få urin fra den berørte nyre (til selektiv undersøgelse).

Ultralyd af nyrerne spiller en ledende rolle i diagnostikken af pyelonefritis under graviditet. Det gør det ikke kun muligt at bestemme graden af udvidelse af de øvre urinveje og tilstanden af nyreparenkym, men også at detektere indirekte tegn på vesicoureteral refluks. Under ultralyd bestemmes en fortyndingshalo omkring nyren, dens mobilitet er begrænset, og udvidelsen af de øvre urinveje er reduceret i forskellige kropsstillinger. Ultralydstegn på pyelonefritis under graviditet omfatter en forøgelse af nyrestørrelsen, et fald i parenkymets ekogenicitet, forekomsten af fokus på reduceret ekogenicitet af en oval-rund form (pyramide) og et fald i nyrernes mobilitet.

Nogle gange observeres en stigning i tykkelsen af nyreparenkym til 2,1 ± 0,3 cm og en stigning i dets ekogenicitet. I karbunkler og abscesser bestemmes parenkymets heterogenitet i kombination med ujævnheder i dets tykkelse, ekogenicitetsfokus med en diameter på 1,7-2,7 cm, fuldstændig mangel på mobilitet i nyrerne under dyb vejrtrækning og udvidelse af nyrebækkenet. Moderne ultralydsapparater giver mulighed for kvantitativt at vurdere ekkotætheden, hvilket er meget anvendt i diagnosticering af pyelonefritis under graviditet.

En anden metode til kvantitativ vurdering er dopplerografi med bestemmelse af intensitets- og pulsatilitetsindeks, systolisk-diastolisk forhold mellem volumetrisk blodgennemstrømningshastighed og diameteren af nyrearterien.

Diagnostik af destruktive former for pyelonefritis under graviditet præsenterer betydelige vanskeligheder og er baseret på kliniske, laboratorie- og ultralydsdata, der analyseres dynamisk. Det ledende kriterium for tilstandens sværhedsgrad er sværhedsgraden af forgiftning. Alarmerende tegn på destruktive ændringer i nyrerne anses for at være en konstant høj kropstemperatur, der er resistent over for antibiotikabehandling, samt en stigning i koncentrationen af kreatinin og bilirubin i blodet. I tilfælde af en nyrekarbunkel visualiseres store, fokale områder af parenkym med en stigning eller et fald i ekogenicitet (afhængigt af processens udviklingsfase) og deformation af nyrens ydre kontur. En nyreabces defineres som en afrundet formation med indhold af reduceret ekogenicitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling Pyelonefritis under graviditet

I de senere år er forekomsten af komplicerede former for pyelonefritis under graviditet, der kræver kirurgisk behandling, fortsat høj. Ved undersøgelse af kvinder i sene stadier efter pyelonefritis under graviditet opdages ofte kronisk pyelonefritis, nefrolitiasis, arteriel hypertension, kronisk nyresvigt og andre sygdomme, så problemerne med forebyggelse, rettidig diagnose og behandling af pyelonefritis under graviditet anses for at være meget relevante.

Behandling af pyelonefritis under graviditet udføres kun på hospital. Tidlig indlæggelse af patienter bidrager til forbedrede behandlingsresultater.

Behandling af pyelonefritis under graviditet begynder med at genoprette urinudstrømningen fra nyrebækkenet. Positionsdrænage anvendes, hvor den gravide kvinde placeres på sin raske side eller i knæ-albue-stilling. Samtidig ordineres antispasmodika: baralgin (5 ml intramuskulært), drotaverin (2 ml intramuskulært), papaverin (2 ml af en 2% opløsning intramuskulært).

Hvis behandlingen er ineffektiv, udføres kateterisation af nyrebækkenet ved hjælp af et ureterkateter eller en stent til at dræne urinen. Nogle gange udføres perkutan punktering eller åben nefrostomi. Perkutan nefrostomi har visse fordele i forhold til intern dræning:

• danne en velkontrolleret kort ekstern dræningskanal;
• dræning ledsages ikke af vesicoureteral refluks:
• Drænaget er nemt at vedligeholde, og der er ikke behov for gentagne cystoskopier for at udskifte det.

Samtidig er perkutan nefrostomi forbundet med en vis social lidelse. På baggrund af genoprettelsen af urinudstrømningen fra bækkenet udføres antibakteriel behandling, afgiftning og immunmodulerende terapi. Ved ordination af antimikrobielle lægemidler er det nødvendigt at tage hensyn til deres farmakokinetik og mulige toksiske virkninger på moderens og fosterets krop. Ved purulent-destruktive former for pyelonefritis under graviditet udføres kirurgisk behandling, oftere - organbevarende (nefrostomi, nyreafkapsling, excision af karbunkler, åbning af abscesser), sjældnere - nefrektomi.

Når man vælger en metode til dræning af de øvre urinveje ved pyelonefritis under graviditet, skal følgende faktorer tages i betragtning:

• varigheden af pyelonefritisanfaldet;
• mikrofloraens egenskaber;
• graden af udvidelse af nyrebækkenet og bækkenbundene;
• tilstedeværelsen af vesicoureteral refluks;
• graviditetsvilkår.

De bedste resultater af urinvejsdræning opnås med en kombination af positions- og antibakteriel behandling, tilfredsstillende resultater opnås ved installation af en stent, og de værste resultater opnås ved kateterisation af nyren med et konventionelt ureterkateter (det kan falde ud, hvorfor proceduren skal gentages flere gange).

Når urinudstrømningen fra nyrerne er genoprettet, udføres konservativ behandling af pyelonefritis under graviditet, som omfatter ætiologisk (antibakteriel) og patogenetisk terapi. Sidstnævnte kompleks omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), angioprotektorer og saluretika. Det er nødvendigt at tage hensyn til de særlige forhold ved farmakokinetikken af antibakterielle lægemidler, deres evne til at trænge ind i moderkagen og ind i modermælken. Ved behandling af pyelonefritis hos kvinder i fødsel er sensibilisering af den nyfødte mulig på grund af indtagelse af antibiotika med modermælk. Kvinder med pyelonefritis under graviditet ordineres fortrinsvis naturlige og semisyntetiske penicilliner (uden embryotoksiske og teratogene egenskaber) og cephalosporiner. I de senere år er makrolidantibiotika (roxithromycin, clarithromycin, josamycin osv.) blevet mere udbredt.

Pipemidsyre (urotractin), som tilhører gruppen af quinoloner, trænger kun ind i placenta i små mængder. Indholdet af lægemiddel i mælken hos fødende kvinder overstiger ikke 2,65 mcg/ml 2 timer efter indtagelse af en dosis på 250 mg, og falder derefter gradvist, og efter 8 timer er det slet ikke påvist. Aminoglykosider bør administreres med forsigtighed og i højst ti dage. Sulfonamider anbefales ikke til brug under graviditeten. Gentamicin ordineres med forsigtighed, da skade på VIII-kranienerven hos fosteret er mulig.

Behandling af komplicerede former for pyelonefritis under graviditet er fortsat en af de vanskelige opgaver for urologer og fødselslæger-gynækologer. Der findes ingen enkelt klassificering af sygdommens komplikationer. Derudover er der observeret en tendens til en stigning i forekomsten af purulent-destruktive former for pyelonefritis under graviditet. Blandt de mulige årsager kan man fremhæve hyppig infektion med stærkt virulente gramnegative mikroorganismer, immundefekttilstande, sen diagnose af sygdommen og for tidlig påbegyndelse af behandling.

En vigtig del af afgiftningsbehandlingen for komplicerede former for pyelonefritis under graviditet er brugen af ekstrakorporale afgiftningsmetoder, såsom plasmaferese. Fordele ved metoden: nem implementering, god tolerabilitet hos patienter, ingen kontraindikationer for dens anvendelse hos gravide kvinder. Plasmaferese eliminerer manglen på cellulær og humoral immunitet. Allerede efter den første session oplever de fleste patienter normal kropstemperatur, et fald i sværhedsgraden af kliniske og laboratoriemæssige tegn på forgiftning og forbedret velvære; patienternes tilstand stabiliseres, hvilket muliggør kirurgisk indgreb med minimal risiko.

I den komplekse behandling af pyelonefritis under graviditet anbefales det at inkludere ultraviolet bestråling af autologt blod. Den mest effektive er tidlig anvendelse af denne metode (før sygdommens serøse stadium bliver purulent).

Indikationer for kirurgisk behandling af pyelonefritis under graviditet:

• ineffektivitet af antibakteriel behandling inden for 1-2 dage (stigning i leukocytose, stigning i antallet af neutrofiler i blodet og ESR, stigning i kreatininkoncentration);
• obstruktion af urinvejene på grund af sten;
• manglende evne til at genoprette urodynamikken i de øvre urinveje.

Kun tidlige og tilstrækkeligt dimensionerede operationer hos gravide kvinder med purulent-destruktiv pyelonefritis kan stoppe den infektiøse og inflammatoriske proces i nyrerne og sikre normal fosterudvikling.

Valget af kirurgisk metode afhænger af de kliniske træk ved pyelonefritis under graviditet: graden af forgiftning, skade på andre organer, makroskopiske ændringer i nyrerne. Rettidig kirurgisk indgriben gør det i de fleste tilfælde muligt at bevare nyrerne og forhindre udvikling af septiske komplikationer.

Ved purulent-destruktive forandringer begrænset til 1-2 segmenter af nyren, betragtes nefrostomi og nyreafkapsling som en tilstrækkelig kirurgisk behandlingsmetode. Ved udbredt purulent-destruktiv organskade og alvorlig forgiftning, der truer den gravide kvindes og fostrets liv, er nefrektomi den mest berettigede metode. Hos 97,3% af gravide kvinder har brugen af forskellige kirurgiske indgreb gjort det muligt at opnå klinisk helbredelse af purulent-destruktiv pyelonefritis.

Graviditetsafbrydelse på grund af pyelonefritis under graviditet udføres sjældent. Indikationer for det:

• føtal hypoxi;
• akut nyresvigt og akut leversvigt;
• intrauterin fosterdød;
• spontan abort eller for tidlig fødsel;
• hypertension hos gravide kvinder;
• svær gestose (hvis behandlingen ikke virker i 10-14 dage).

Tilbagefald af sygdommen observeres hos 17-28% af kvinder med utilstrækkelig eller sen behandling. For at forhindre tilbagefald af sygdommen anbefales det at have en dispensærlig observation af kvinder, der har haft pyelonefritis under graviditeten, en grundig undersøgelse af dem efter fødslen, hvilket muliggør rettidig diagnose af forskellige urologiske sygdomme, forebyggelse af komplikationer og planlægning af efterfølgende graviditeter.