Lungetuberkulom

Pulmonalt tuberkulom er en klinisk form for tuberkulose, hvor en kaseøs-nekrotisk formation med en diameter på mere end 12 mm dannes i lungevævet, adskilt fra det tilstødende lungevæv af en tolags kapsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Tuberkulom påvises hos 2-6% af nydiagnosticerede patienter med respiratorisk tuberkulose, primært hos voksne i alderen 20-35 år. Mere end halvdelen af patienterne påvises under kontrolfluorografiske undersøgelser, da de fleste af dem ikke har tydelige kliniske tegn på sygdommen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager Lungetuberkulomer

Udviklingen af tuberkulom forekommer på baggrund af en hyperergisk reaktion af cellulære elementer i lungevævet på mykobakterier (tuberkulose) og øget aktivitet af fibroplastiske processer i zonen med tuberkuløs inflammation. Dannelsen af tuberkulom kan fremmes ved utilstrækkelig behandling af sygdommen, hvilket fører til en længerevarende bevarelse af patogenpopulationen i det berørte område.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese

I tilfælde af ufuldstændig, omvendt udvikling af tuberkuløs inflammation kombineres resorption og reduktion af infiltratets størrelse med en stigning i volumenet af kaseøs-nekrotiske masser i dets centrale sektioner. Sådan dynamik observeres i nærvær af stærkt virulente stammer af mykobakterier i infiltratet, såvel som med øget spænding af generel og lokal cellulær immunitet. Et granulationslag fremkommer omkring den centralt beliggende zone med kaseøs nekrose, og kollagenfibre dannes langs dens ydre grænser, og et tyndt fiberlag begynder at dannes.

Et lille infiltrat med udtalte kaseøs-nekrotiske forandringer i midten kan også dannes, når flere kaseøse foci smelter sammen. Et sådant infiltrat gennemgår også ret hurtigt indkapsling og omdannes til et tuberkulom.

Tuberkulomkapslen består af to lag. Det indre lag, dannet af tuberkuløse granuleringer, omgiver tuberkulomets kaseøse kerne. Det ydre lag, repræsenteret af koncentrisk placerede fiberfibre, adskiller tuberkulomet fra det tilstødende let ændrede lungevæv. En massiv kaseøs kerne og en tynd (1-1,5 mm), velformet fiberkapsel er karakteristiske morfologiske træk ved den mest almindelige type tuberkulom - kaseom. For den infiltrativ-pneumoniske type tuberkulom er alternerende områder med kaseøs nekrose med epiteloide celleknuder og dårligt udviklet kapsel karakteristiske.

Tuberkulomer, der dannes fra infiltrater og foci, kaldes normalt ægte. Fra et patomorfologisk synspunkt skelnes der mellem flere typer ægte tuberkulomer: solitære (homogene og lagdelte) og konglomerater (homogene og lagdelte).

Et solitært homogent tuberkulom repræsenteres af et rundt kaseøs-nekrotisk fokus omgivet af en tolags kapsel. Et konglomerat homogent tuberkulom består af flere små kaseøse foci forbundet af en enkelt tolags kapsel. I lagdelte tuberkulomer er den kaseøse kerne omgivet af koncentriske lag af fibrøse kollagenfibre, som veksler med lag af kaseøs nekrose. Dette indikerer et bølgelignende forløb af processen.

I mange progressive tuberkulomer kan der findes destruktionsområder, der er dannet som følge af smeltning af kaseøse masser og deres resorption af fagocytter. Sådanne processer forekommer kun i de perifere sektioner; der er ingen blodkar i de centrale sektioner af tuberkulomer, og proteolytiske enzymer og fagocytter trænger ikke ind i disse sektioner. Som følge heraf har henfaldet i tuberkulomet en marginal placering. Når tuberkulomkapslen smelter, opstår der betingelser for kommunikation mellem henfaldskaviteten og bronkie. I dette tilfælde afstødes de kaseøse masser ind i bronkielumen, og størrelsen af henfaldskaviteten øges.

Forskellige bivirkninger, der undertrykker cellulær immunitet og ændrer den hormonelle baggrund i kroppen, kan føre til betydelig progression af tuberkulom med udvikling af caseøs lungebetændelse eller kavernøs tuberkulose med efterfølgende transformation til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungerne.

Det stationære forløb af denne form for tuberkulose er karakteriseret ved fravær af perifokal infiltration og tegn på henfald i tuberkulomet. I vævet omkring tuberkulomet er ændringer forårsaget af pneumofibrose synlige, såvel som tætte foci uden tydelige tegn på aktivitet.

Ved et vedvarende regressivt forløb af tuberkulom bliver de kaseøse masser med tiden tættere og fragmenterede, tuberkulomets størrelse falder langsomt, og det bliver gradvist mættet med calciumsalte. I stedet kan der dannes et tæt fibrøst fokus eller en zone med begrænset pneumofibrose. Nogle gange, ved et regressivt forløb af tuberkulom, kan de kaseøse masser næsten fuldstændigt afstødes, hvorefter et lille tyndvægget hulrum forbliver, hvis vægge er den tidligere kapsel af tuberkulomet. Senere dannes et sådant hulrum oftest ar. Ved involution af tuberkulomet opdages der normalt et par fibrøse foci, snore dannet af udslettede små kar og bronkier, i det omgivende lungevæv.

En ejendommelig variant af tuberkulom betragtes som en fyldt hulrum, som kaldes et falsk tuberkulom eller pseudo-tuberkulom. Den blokerede hulrum fyldes gradvist med nekrotiske masser, lymfe og cellulære elementer og omdannes til en afrundet, volumetrisk formation afgrænset fra det omgivende væv. Det fibrøse lag, der omgiver et sådant falsk tuberkulom, er normalt ret bredt, og de kaseøse masser mangler alveolære septa og andre strukturelle elementer fra lungevævet.

Det kliniske forløb af tuberkulom kan være progressivt, stationært eller regressivt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer Lungetuberkulomer

Læsionens isolerede natur forårsager et lavsymptomatisk, ofte uopmærksomt, kronisk forløb af tuberkulom hos mange patienter. Forværring forekommer normalt under påvirkning af ugunstige faktorer i det ydre og indre miljø, hvilket reducerer sandsynligheden for at begrænse specifik inflammation i lungen. Patienter oplever svaghed, appetitløshed, vægttab og undertiden en stigning i kropstemperaturen til 37,5-37,8 °C. Brystsmerter forbundet med vejrtrækning, hoste (tør eller med en lille mængde sputum) kan forekomme. I sjældne tilfælde forekommer hæmoptyse. Resultaterne af en fysisk undersøgelse af lungerne afhænger af tuberkulomets størrelse, dets placering og fasen af tuberkuloseprocessen.

[ 15 ]

Diagnosticering Lungetuberkulomer

Det primære radiologiske syndrom ved tuberkulom er en begrænset (fokal) mørkfarvning, ofte placeret subpleuralt, i 1., 2. eller 6. segment. Der findes små (diameter op til 2 cm), mellemstore (diameter 2-4 cm) og store (diameter mere end 4 cm) tuberkulomer, som kan være enkelte eller flere.

En rund, regelmæssig mørkfarvning svarer til et solitært tuberkulom. En uregelmæssig form og en polycyklisk ydre kontur er karakteristisk for et konglomerat-tuberkulom. Der påvises ofte et karieshulrum, som er placeret excentrisk og kan have en anden form. Når kaseøse masser afstødes gennem bronkierne, er karieshulrummet placeret nær mundingen af den drænende bronkier.

Tuberkulomets konturer er normalt tydelige. Sløring af konturerne indikerer perifokal infiltration, som opstår under tuberkulomets progression. Når en "sti" til lungeroden også detekteres i form af perivaskulære og peribronkiale kompaktioner med foci af såning i det omgivende lungevæv.

Inhomogeniteten af skyggen af et tuberkulom kan skyldes heterogeniteten af de kaseøse masser: tilstedeværelsen af fibrøse tråde, forkalkninger og områder med ødelæggelse.

Et vigtigt træk ved det radiologiske billede af tuberkulom er tilstedeværelsen af et par polymorfe foci og pneumofibrose i det omgivende lungevæv.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]