Pneumocystose - oversigt

Pneumocystose (pneumocystis pneumonia) er en opportunistisk infektionssygdom forårsaget af Pneumocystis jiroveci (gammelt navn - Pneumocystis carinii), karakteriseret ved udvikling af pneumocystis pneumonia. På grund af den mulige skade på andre organer og systemer er udtrykket "pneumocystose" mere berettiget.

P. jiroveci (tidligere P. carinii) er en almindelig årsag til lungebetændelse hos immunkompromitterede patienter, især dem med HIV-infektion. Symptomer på pneumocystis omfatter feber, dyspnø og hoste. Diagnosen kræver identifikation af organismen i en sputumprøve. Behandling af pneumocystis sker med antibiotika, normalt trimethoprim-sulfamethoxazol eller pentamidin, og glukokortikoider hos patienter med en PaO2 på mindre end 70 mmHg. Prognosen er generelt god med hurtig behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Blandt opportunistiske infektioner ved AIDS er pneumocystose en af de mest almindelige sygdomme. Pneumocystose diagnosticeres hele året rundt, men det største antal tilfælde forekommer i vinter-forårsperioden med et maksimum i februar-april.

Det primære reservoir for pneumocystis i naturen er ukendt. Pneumocystis er udbredt i alle regioner i verden og findes hos næsten alle dyr: vilde, synantropiske og landbrugsdyr. Udbredt bærerskab af pneumocystis blandt mennesker er blevet afsløret. Infektion med pneumocystis sker gennem luften fra en person (patient eller bærer). Ved undersøgelse af nosokomielle udbrud af pneumocystis er den dominerende rolle, som medicinsk personale spiller som smittekilde, blevet påvist. På afdelingen for patienter med HIV-infektion blev der afsløret udbredt bærerskab af pneumocystis blandt patienter (92,9%) og personale (80%).

De fleste forskere mener, at mekanismen bag klinisk udtrykt sygdom primært er forbundet med aktiveringen af latent infektion. Mennesker bliver smittet i den tidlige barndom - selv før 7 måneder, og i alderen 2-4 år er 60-70% af børn smittet. På den anden side er der velkendte tilfælde af gruppepneumocystosesygdomme og udbrud af hospitalsinfektion, ikke kun hos børn, men også hos voksne (på afdelinger for for tidligt fødte børn, små børn med CNS-patologi, på afdelinger for patienter med hæmoblastoser, på et tuberkulosehospital). Tilfælde af familieinfektion er blevet beskrevet (infektionskilderne var forældre, og deres svækkede børn blev syge). Udviklingen af tilbagefald af pneumocystis-pneumoni hos patienter med HIV-infektion er sandsynligvis ikke forbundet med aktiveringen af latent infektion, men med en ny infektion.

Nedsat cellulær og humoral immunitet prædisponerer for udviklingen af sygdommen, men T-celle-immundefekt er af primær betydning: et fald i antallet af CD4-celler og en stigning i indholdet af cytotoksiske celler fører til sygdommens manifestation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsager pneumocystose

P. jiroveci er en allestedsnærværende luftbåren organisme, der ikke forårsager nogen sygdom hos immunkompetente patienter. Patienter med HIV-infektion og CD4+-tal <200/μL, organtransplantationspatienter, hæmatologiske maligniteter og patienter, der får glukokortikoider, er i risiko for at udvikle P. jiroveci-pneumoni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Pneumocystis har risikogrupper - patienter med HIV-infektion, for tidligt fødte, svækkede nyfødte og små børn med agammaglobulinæmi eller hypogammaglobulinæmi, rakitis, hypotrofi, patienter med leukæmi, kræft, organmodtagere, der modtager immunsuppressive midler, ældre fra plejehjem, patienter med tuberkulose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenese

Patogenesen af Pneumocystis-pneumoni er forbundet med mekanisk skade på væggene i det pulmonale interstitium. Hele pneumocysters livscyklus finder sted i alveolerne, til hvis væg de er meget tæt bundet. Pneumocyster har brug for en stor mængde ilt for at udvikle sig. De formerer sig gradvist og fylder hele det alveolære rum og optager stadig større områder af lungevævet. Ved tæt kontakt mellem trofozoitter og alveolernes vægge opstår der skader på lungevævet, lungernes strækbarhed falder gradvist, og tykkelsen af alveolernes vægge øges med 5-20 gange. Som følge heraf udvikles en alveolær-kapillær blokade, hvilket fører til alvorlig hypoxi. Dannelsen af atelektaseområder forværrer forstyrrelsen af ventilation og gasudveksling. Hos patienter med immundefekttilstande er et markant fald i antallet af CD4+ lymfocytter (mindre end 0,2x10 ⁹ /l) kritisk for udviklingen af Pneumocystis-pneumoni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomer pneumocystose

De fleste har feber, dyspnø og en tør, ikke-produktiv hoste, der udvikler sig subakut (mere end et par uger; HIV-infektion) eller akut (mere end et par dage; andre årsager, der forringer cellemedieret immunitet). Røntgen af thorax viser karakteristisk diffuse, bilaterale hilære infiltrater, men 20% til 30% af patienterne har normale røntgenbilleder. Arterielle blodgasundersøgelser afslører hypoxæmi med en øget alveolær-arteriel O2-gradient, og lungefunktionstest viser ændret diffusionskapacitet (selvom dette sjældent gøres diagnostisk).

Diagnosticering pneumocystose

Diagnosen pneumocystose stilles på baggrund af et kompleks af kliniske og laboratoriedata.

Diagnosen bekræftes ved at identificere organismen efter behandling med methenaminsølv, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott-modifikation, Weigert-Gram eller immunokemisk farvning ved hjælp af monoklonale antistoffer. Sputumprøver udtages normalt ved induceret prøvetagning eller bronkoskopi.

Sensitiviteten varierer fra 30 til 80% ved induktion af sputum og mere end 95% ved bronkoskopi med bronkoalveolær lavage.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling pneumocystose

Pneumocystis behandles med trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg/kg intravenøst eller oralt 3 gange dagligt i 14-21 dage. Behandlingen kan påbegyndes, før diagnosen er bekræftet, da P. jiroveci-cyster forbliver i lungerne i mange uger. Bivirkninger, der er mere almindelige hos patienter med AIDS, omfatter hududslæt, neutropeni, hepatitis og feber. Alternative behandlinger omfatter pentamidin 4 mg/kg intravenøst én gang dagligt eller 600 mg dagligt ved inhalation, atovaquon 750 mg oralt to gange dagligt, TMP-SMX 5 mg/kg oralt 4 gange dagligt med dapson 100 mg oralt én gang dagligt eller clindamycin 300-900 mg intravenøst hver 6.-8. time med primaquin 15-30 mg oralt initialt, også i 21 dage. Brugen af pentamidin er begrænset af den høje forekomst af toksiske bivirkninger, herunder nyresvigt, hypotension og hypoglykæmi. Yderligere glukokortikoidbehandling er nødvendig hos patienter med en PaO2 på mindre end 70 mmHg. Den anbefalede behandling er oral prednisolon 40 mg to gange dagligt (eller tilsvarende) i de første 5 dage, 40 mg/dag i de næste 5 dage (som en enkelt dosis eller opdelt i 2 doser) og derefter 20 mg én gang dagligt til langtidsbehandling.

HIV-inficerede patienter med en historie med P. jiroveci-pneumoni eller med CD4+ < 200/mm3 bør have profylakse med TMP-SMX 80/400 mg én gang dagligt. Ved intolerance gives dapson 100 mg oralt én gang dagligt eller aerosoliseret pentamidin 300 mg én gang månedligt. Disse profylaktiske behandlinger kan også være indiceret for patienter uden HIV-infektion, der er i risiko for P. jiroveci-pneumoni.

Vejrudsigt

Pneumocystis har en ugunstig prognose. I gennemsnit er antallet af patienter, der overlever efter at have lidt af pneumocystis-pneumoni, 75-90%. Ved tilbagefald overlever omkring 60% af patienterne.

Den samlede dødelighed for P. jiroveci-pneumoni hos indlagte patienter er 15-20 %. Risikofaktorer for død kan omfatte en historie med P. jiroveci-pneumoni, fremskreden alder og CD4+ celletal <50/μL hos HIV-inficerede patienter.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]