Panhypopituitarism: en oversigt over information

Pangipopituitarisme refererer til syndromet af endokrine mangler, hvilket forårsager en delvis eller fuldstændig tab af funktion af hypofysenes anterior lob. Patienter har et meget forskelligt klinisk billede, hvis forekomst skyldes mangel på specifikke tropiske hormoner (hypopituitarisme). Diagnose indebærer at udføre specifikke laboratorietests med måling af basale niveauer af hypofysehormoner og deres niveauer efter forskellige provokerende tests. Behandling afhænger af patologiens årsag, men består sædvanligvis af kirurgisk fjernelse af tumoren og udnævnelsen af substitutionsbehandling.

[1], [2], [3],

Årsager til nedsat hypofysefunktion

Årsager direkte relateret til hypofysen (primær hypopituitarisme)

• Tumorer:
  • Adenomer af hypofysen.
  • kraniofaryngeom
• Infarction eller iskæmisk nekrose af hypofysen:
• Hæmoragisk infarkt (apopleksi eller ruptur i hypofysen) - postpartum (Shiena syndrom) eller udvikling i diabetes mellitus eller seglcelleanæmi.
• Vaskulær trombose eller aneurisme, især den indre halspulsårer
• Infektiøse og inflammatoriske processer: Meningitis (tuberkuløs etiologi forårsaget af andre bakterier, svampe eller malarial etiologi). Hypofysenes abscesser. Sarkoidose
• Infiltrative processer: Hemokromatose.
• Granulomatose af Langerhans-celler (histiocytose - Khand-Shuler-Christian sygdom)
• Idiopatisk, isoleret eller multipel, mangel på hypofysehormoner
• iatrogen:
• Strålebehandling.
• Kirurgisk fjernelse
• Autoimmun dysfunktion af hypofysen (lymfocytisk hypofysitis)

Årsagerne er direkte relateret til hypotalamus patologi (sekundær hypopituitarisme)

• Tumorer af hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningeom.
  • Tumor metastaser.
  • Pinealom (hævelse af pineallegemet)
• Inflammatoriske processer, såsom sarkoidose
• Isolerede eller flere underskud i hypothalamus neurohormoner
• Kirurgi på hypofysen
• Traume (undertiden forbundet med brud på bunden af kraniet)

Andre årsager til panhypopituitarisme

[4]

Symptomer på panhypopituitarisme

Alle kliniske tegn og symptomer er i direkte forbindelse med den umiddelbare årsag, der forårsagede denne patologi, og er forbundet med at udvikle underskud eller fuldstændig fravær af passende hypofysehormoner. Manifestationer får sig til at føle sig gradvist og kan ikke noteres af patienten; Sommetider er sygdommen præget af akutte og levende manifestationer.

Som regel er først og fremmest mængden af gonadotropiner, så GH og endelig TTG og ACTH reduceret. Ikke desto mindre er der tilfælde, hvor niveauerne af TSH og ACTH formindskes først. Manglende ADH er sjældent et resultat af hypofysenes primære patologi og er mest karakteristisk for skade på hypofysen og hypothalamusbenene. Funktionen af alle endokrine kjertelmål falder i forhold til total mangel på hypofysehormoner (panhypopituitarisme).

Manglen på luteiniserende (LH) og follikelstimulerende hormoner i hypofysen (FSH) hos børn fører til en forsinkelse i seksuel udvikling. Kvinder i før-menopausal perioden udvikler amenorré, libido falder, der er en forsvinden af sekundære seksuelle egenskaber og infertilitet. Mænd udvikler erektil dysfunktion, testikelatrofi, nedsat libido, sekundære seksuelle egenskaber forsvinder og spermatogenese falder med efterfølgende infertilitet.

Mangel på GH kan bidrage til udviklingen af øget træthed, men forekommer sædvanligvis asymptomatisk og detekteres ikke klinisk hos voksne patienter. Antagelsen om, at manglen på GH fremskynder udviklingen af aterosklerose, er ikke bevist. Mangel på TTG fører til hypothyroidisme med tilstedeværelsen af sådanne symptomer som svimmelhed i ansigtet, stemmehøjhed, bradykardi og øget følsomhed overfor kulde. Manglende ACTH fører til et fald i binyrebarkens funktion og udseendet af de tilsvarende symptomer (øget træthed, impotens, nedsat stressstabilitet og resistens mod infektioner). Hyperpigmentering, der er karakteristisk for primær adrenal insufficiens, detekteres ikke med ACTH-mangel.

Skader på hypothalamus, hvis resultat er hypopituitarisme, kan også føre til en krænkelse af appetitkontrolcentret, der manifesteres af et syndrom svarende til anorexia nervosa.

Skien syndrom, der udvikler sig i kvinder under postpartum periode er en konsekvens af hypofyse nekrose, som viste sig som et resultat af hypovolæmi og chok, pludselig udviklet i den fase af arbejdskraft. Efter fødslen har kvinder ikke amning, og patienter kan klage over forøget træthed og hårtab i pubicområdet og i armhulen.

Hypofyseapopleksi er et symptom, eller som et resultat af at udvikle hæmorrhagisk infarkt kirtel eller hypofysevæv baggrund intakt, eller oftere sammentrykning af hypofysetumor væv. Akutte symptomer omfatter svær hovedpine, stiv nakke, feber, synsfeltdefekter og lammelse af de oculomotoriske muskler. Fremkaldelse med ødem kan komprimere hypothalamus, hvilket resulterer somnolens kan forekomme forstyrrelse af bevidsthed eller koma. Forskellig grad af forstyrrelse af hypofysen kan udvikle pludseligt, og patienten kan udvikle collaptoid tilstand på grund af ACTH og cortisol mangel. I cerebrospinalvæsken er blod ofte til stede, og MR viser tegn på blødning.

Diagnose af panhypopituitarisme

Kliniske symptomer er ofte uspecifikke, og diagnosen skal bekræftes, før en livstidsbehandling er anbefalet til patienten.

Hypofyse dysfunktion kan genkendes ved tilstedeværelsen af kliniske tegn på patientens anorexia nervosa, kronisk leversygdom, muskulær dystrofi, autoimmun polyendocrine sygdom syndrom og andre endokrine organer. Især kan det være et forvirrende klinisk billede, når funktionen af mere end et endokrine organ falder samtidig. Det er nødvendigt at bevise forekomsten af strukturel patologi af hypofysen og neurohormonal mangel.

[5], [6], [7],

Prøver kræves til visualisering

Alle patienter bør have positive CT-resultater (med høj grad af opløsning) eller MR udført ved hjælp af kontrastmidler i særlige teknikker (for at udelukke strukturelle abnormiteter som hypofyseadennom). Positronemissionstomografi (PET), der anvendes som forskningsmetode i flere specialiserede centre, udføres alligevel sjældent i bred klinisk praksis. I det tilfælde, hvor der ikke er mulighed for at lede strøm neuroradiologisk undersøgelse, bruge en simpel tilspidset side craniography sella, som kan anvendes til at detektere macroadenomas hypofyse diameter større end 10 mm. Cerebral angiografi er kun foreskrevet, hvis resultaterne af andre diagnostiske tests indikerer tilstedeværelsen af parasellekar-vaskulære anomalier eller aneurysmer.

Differentiel diagnose af generaliseret hypopituitarisme med andre sygdomme

Patologi	Differentielle diagnostiske kriterier
Neurogen anoreksi	Overvægten af kvinder, kakeksi, en patologisk disposition til fødeindtagelse og utilstrækkelig bedømmelse af organismen, bevarelse af sekundære seksuelle karakteristika, undtagen amenoré, forhøjede basale niveauer af GH og cortisol
Alkoholisk leverskade eller hæmokromatose	Verificeret leversygdom, passende laboratorieparametre
Dystrofisk myotoni	Progressiv svaghed, for tidlig skaldethed, grå stær, eksterne tegn på fremskyndet vækst, passende laboratorieindikatorer
Polyendocrine autoimmune syndrom	Passende niveauer af hypofysehormoner

[8], [9]

Laboratoriediagnostik

Først og fremmest skal tests indgå i det diagnostiske arsenal for at bestemme manglen på TGG og ACTH, da begge disse neurohormonale underskud har brug for langvarig terapi i hele deres liv. Test for bestemmelse af andre hormoner er beskrevet nedenfor.

Niveauerne af CT4 og TSH bør bestemmes. I tilfælde af generaliseret hypopituitarisme er niveauerne af begge hormoner sædvanligvis lave. Der kan være tilfælde, hvor niveauet af TGH er normalt, og T4-niveauet er lavt. I modsætning hertil indikerer et højt TSH-niveau med et lavt T4-tal en primær patologi af skjoldbruskkirtlen.

Intravenøs bolus af det syntetiske trh (TRH) i en dosis på 200 til 500 xg i 15-30 sekunder kan bidrage til at identificere patienter med hypothalamisk patologi forårsager dysfunktion af hypofyse, selvom denne test ikke meget ofte anvendes i klinisk praksis. Plasma-TSH-niveauet bestemmes sædvanligvis ved 0, 20 og 60 minutter efter injektionen. Hvis hypofysefunktion ikke påvirkes, bør niveauet for plasma TSH stiger mere end 5 IU / L med en maksimal koncentration i 30 minutter efter injektion. Forsinkelse i forhøjelse af plasma-TSH-niveau kan forekomme hos patienter med hypotalamisk patologi. I nogle patienter med primær hypofysesygdom opdages der dog også en forsinkelse i forhøjelsen af TGH-niveauet.

Kun et niveau af serumcortisol er ikke et pålideligt kriterium for detektering af nedsat funktion af hypofyse-adrenalaksen. Derfor bør en af flere provokerende prøver overvejes. En test anvendt til vurdering af ACTHs reserve (lige så pålidelig for den kan bedømmes om reserven af GR og prolactin) er en test af tolerance overfor insulin. Korttidsvirkende insulin i en dosis på 0,1 U / kg legemsvægt intravenøst over 15-30 sekunder og derefter undersøgt for at bestemme de venøse blodniveauer af GH, cortisol og basal glucoseniveau (til insulin) og gennem 20,30,45, 60 og 90 minutter efter injektionen. Hvis den venøse blodglucoseniveauet falder under 40 mg / ml (mindre end 2,22 mmol / l) eller hypoglykæmi symptomer opstår, skal hydrocortison stige til et niveau på ca.> 7 ug / mL eller indtil> 20 mikrogram / ml.

(ADVARSEL. Denne test udføres risikabelt hos patienter med dokumenteret eller panhypopituitarisme med diabetes og ældre, og holde den er kontraindiceret ved tilstedeværelse af patientens koronararteriesygdom eller alvorlige former for epilepsi. Forsøget må nødvendigvis ske under overvågning af en læge.)

Normalt observeres i løbet af testen kun transient dyspnø, takykardi og angst. Hvis patienter klager over hjertebanken, mister bevidstheden eller har et angreb, skal prøverne stoppes straks, hurtigt injicere 50 ml 50% glucoseopløsning intravenøst til patienten. Resultaterne af kun en test for tolerance over for insulin giver ikke mulighed for at differentiere den primære (Addison's sygdom) og sekundære (hypopituitarisme) binyreinsufficiens. Diagnostiske test, som tillader en sådan differentiel diagnose og evaluerer funktionen af hypothalamus-hypofysen-adrenalaksen, er beskrevet nedenfor efter beskrivelsen af Addisons sygdom. Et alternativ til den ovennævnte provokerende test er et forsøg med kortikotropinfrigivende hormon (CRF). CRF injiceres intravenøst i en dosis på 1 μg / kg. ACTH- og plasmakortisolniveauer måles 15 minutter før injektion og ved 15, 30,60,90 og 120 minutter efter injektion. Bivirkninger omfatter forekomsten af midlertidig hyperæmi i ansigtshuden, metallisk smag i munden og kortvarig hypotension.

Normalt måles prolactinniveauet, hvilket ofte øges 5 gange i forhold til normale værdier, hvis der er en stor hypofysetumor, selv når tumorceller ikke producerer prolaktin. Tumoren komprimerer mekanisk hypofysen, forhindrer frigivelsen af dopamin, som hæmmer produktionen og frigivelsen af prolactin ved hypofysen. Patienter med sådan hyperprolactinæmi har ofte sekundær hypogonadisme.

Måling af basale niveauer af LH og FSH er den optimale måde at vurdere tilstedeværelsen gipopituitarnyh lidelser hos postmenopausale kvinder, uden at anvende exogent østrogen, hvori koncentrationen af cirkulerende gonadotropiner generelt høje (mere end 30 mIU / ml). Selvom gonadotropinniveauer har tendens til at falde hos andre patienter med panhypopituitarisme, overlapper deres niveauer stadig rækkevidden (dvs. Overlapning) af normale værdier. Niveauerne af begge hormoner skal øges som reaktion på intravenøs administration af gonadotropin-frigivende hormon (GnRH) i en dosis på 100 mg, med en top af LH i ca. 30 minutter og FSH top ved 40 minutter efter administration af GnRH. Og i tilfælde af hypotalamus-hypofyse dysfunktion kan der imidlertid være et normalt eller reduceret respons eller fraværet af respons på administrationen af gonadoliberin. Middelværdierne af forhøjede niveauer af LH og FSH som reaktion på stimulering med gonadoliberin varierer meget. Udnævnelsen af en eksogen stimuleringstest med gonadoliberin tillader således ikke den nøjagtige differentiering af primære hypotalamiske lidelser fra den primære hypofysepatologi.

Screening for GH-mangel kan ikke anbefales i den voksne, hvis der ikke er planer om at udnævne GH terapi (for eksempel i tilfælde af en uforklarlig nedgang i muskelstyrke og livskvalitet hos patienter med hypofyseinsufficiens, som har fået tildelt en fuld substitutionsterapi). GH-mangel er mistænkt, hvis patienten har en mangel på to eller flere hypofysehormoner. På grund af det faktum, at GH blodet varierer meget afhængigt af tidspunktet på dagen og andre faktorer, der er visse vanskeligheder ved fortolkningen, i laboratoriet anvender definitionen af insulin-lignende vækstfaktor (IGF-1) niveauer, som afspejler indholdet af GH i blodet . Lavt niveau af IGF-1 antyder mangel på GH, men dets normale niveauer udelukker ikke det. I dette tilfælde kan det være nødvendigt at foretage en provokerende test for frigivelse af GH.

Evaluering af laboratorie respons på indførelsen af flere hormoner på én gang er den mest effektive metode til vurdering af hypofysen. GH - frigørende hormon (1 mg / kg), corticotropin-frigørende hormon (1 mg / kg), thyrotropin-frigivende hormon (TRH) (200 ug / kg), og gonadotropinfrigørende hormon (GnRH) (100 ug / kg) injiceres intravenøst i løbet af 15-30 sekunder. Så på visse regelmæssige mellemrum i 180 minutter målt glucoseniveauer i veneblod cortisol, GR, HBG, prolactin, LH, FSH og ACTH. Den endelige rolle af disse frigivelsesfaktorer (hormoner) ved vurderingen af hypofysenes funktion er stadig etableret. Fortolkning af værdierne af niveauerne af alle hormoner i denne prøve er det samme som tidligere beskrevet for hver af dem.

Behandling af panhypopituitarisme

Behandlingen består i erstatningsterapi med hormoner i de tilsvarende endokrine kirtler, hvis funktion er reduceret. Hos voksne op til 50 år behandler forekomsten af GH undertiden GH i en dosis på 0,002-0,012 mg / kg legemsvægt subkutant en gang dagligt. En særlig rolle i behandlingen er at forbedre ernæringen og øge muskelmassen og bekæmpe fedme. Hypotesen om, at substitutionsbehandling af GH forhindrer accelerationen af systemisk atherosklerose induceret af GH-mangel, blev ikke bekræftet.

Når hypopituitarisme grund hypofysetumor, sammen med substitutionsterapi bør administreres og adækvat behandling af tumoren. Terapeutisk taktik i tilfælde af udvikling af sådanne tumorer er kontroversiel. Hvis tumor er lille og ikke er prolaktin, anbefaler mest anerkendte specialister endokrinologer til at bruge det transsphenoidal fjernelse. De fleste endokrinologer mener, at dopamin-agonister, såsom bromcriptin, pergolid eller cabergolin er langtidsvirkende, helt acceptabelt til initiering lægemiddelterapi prolactin, uanset dens størrelse. Patienter med hypofyse macroadenomas (> 2 cm) og en væsentlig stigning i cirkulerende niveauer af prolaktin i blodet kan kræve kirurgisk behandling eller stråleterapi udover dopaminagonist. Højspændingsbestråling af hypofysen kan indgå i kompleks terapi eller anvendes uafhængigt. I tilfælde af store tumorer med suprasellar vækst, fuldstændig kirurgisk fjernelse af tumoren som Transsphenoidal og transfrontal måske ikke være mulig; i dette tilfælde er udnævnelsen af højspændingsstrålebehandling berettiget. I tilfælde af hypofyse apopleksi berettiget holder akut kirurgisk behandling, hvis gjort patologiske områder eller pludselig udvikler lammelse af øjenmusklerne, eller hvis somnolens stiger, indtil udviklingen af koma, på grund af hypothalamus kompression. Selv om den terapeutiske strategi under anvendelse af høje doser af glucocorticoider, og genoprettende behandling i nogle tilfælde kan være tilstrækkeligt, er det stadig anbefales det straks producere transsphenoidal dekompression af tumoren.

Kirurgisk behandling og strålebehandling kan anvendes i tilfælde af lavt indhold af hypofysehormoner i blodet. I tilfælde af strålebehandling hos patienter kan faldet i den endokrine funktion af de berørte områder af hypofysen forekomme i mange år. Ikke desto mindre er det efter denne behandling ofte nødvendigt at evaluere hormonstatusen, helst umiddelbart efter 3 måneder, derefter 6 måneder og derefter årligt. En sådan overvågning bør i det mindste omfatte en undersøgelse af funktionen af skjoldbruskkirtlen og binyrerne. Patienterne kan også udvikle visuelle defekter forbundet med fibrose i det optiske nerve tværgående område. Billeder af området af den tyrkiske sadel og visualisering af de berørte områder af hypofysen skal foretages mindst hvert andet år i løbet af en 10-årig periode, især hvis der er resterende tumorvæv.