Årsager og patogenese af panhypopituitarisme

Hormonel mangel i hypothalamus-adenohypofysærsystemet udvikles på grund af infektiøse, toksiske, vaskulære (f.eks. ved systemiske kollagensygdomme), traumatiske, tumor- og allergiske (autoimmune) læsioner i den forreste hypofyse og/eller hypothalamus.

Et lignende klinisk syndrom opstår også som følge af strålebehandling og kirurgisk hypofysektomi. Enhver infektion og forgiftning kan føre til dysfunktion af hypothalamus-adenohypofysesystemet. Tuberkulose, malaria og syfilis har i den seneste tid ofte forårsaget destruktive processer i hypothalamus og hypofyse med efterfølgende udvikling af Simmonds syndrom. Et fald i den samlede forekomst af disse kroniske infektioner har reduceret deres rolle i forekomsten af hypothalamus-hypofyseinsufficiens.

Sygdommen kan forudgås af influenza, encephalitis, tyfus, dysenteri, purulente processer i forskellige organer og væv med tromboemboliske komplikationer og hypofysenekrose, kraniocerebralt traume ledsaget af intracerebrale blødninger i hypothalamus eller hypofysen med dannelse af cyster som følge af hæmatomresorption. Udviklingen af hypofyse kan være baseret på svampeinfektioner, hæmokromatose, sarkoidose, primære og metastatiske tumorer.

En af de mest almindelige årsager til sygdommen hos kvinder er abort og især fødsel kompliceret af eklampsi i de sidste måneder af graviditeten, sepsis, tromboembolisme, massivt (700-1000 ml) blodtab, hvilket fører til nedsat blodcirkulation i hypofysen, angiospasmer, hypoxi og nekrose. Gentagne og hyppige graviditeter og fødsler, som faktorer for funktionel stress af hypofysen, kan bidrage til udviklingen af hypofyseproblemer. I de senere år er hypothalamus-hypofyseinsufficiens hos kvinder med svær toksikose i anden halvdel af graviditeten i nogle tilfælde forbundet med udviklingen af autoimmune processer (autoaggression). Bevis for dette er påvisning af autoantistoffer mod ekstraktet fra den forreste hypofyse.

Selvom det er sjældent, kan iskæmiske ændringer i den også forekomme hos mænd efter gastrointestinal og nasal blødning og som følge af systematisk, langvarig donation.

Hos en række patienter kan årsagen til hypofyse ikke identificeres (idiopatisk hypofyse).

Uanset arten af den skadelige faktor og arten af den destruktive proces, der i sidste ende fører til atrofi, rynker og sklerose af hypofysen, er det patogenetiske grundlag for sygdommen i alle kliniske varianter af hypothalamus-hypofyseinsufficiens et fald eller fuldstændig undertrykkelse af produktionen af adenohypofysetropiske hormoner. Dette resulterer i sekundær hypofunktion af binyrerne, skjoldbruskkirtlen og kønskirtlerne. I sjældne tilfælde af samtidig involvering af den bageste lap eller hypofysestilken i den patologiske proces er et fald i vasopressinniveauet muligt med udviklingen af diabetes insipidus. Det skal tages i betragtning, at et samtidig fald i ACTH og kortikosteroider, antagonister af vasopressin i forhold til vandmetabolisme, kan udjævne og afbøde de kliniske manifestationer af vasopressinmangel. Imidlertid observeres et fald i dets aktivitet som reaktion på osmolær belastning hos patienter med Sheehan syndrom og i fravær af kliniske tegn på diabetes insipidus. På baggrund af erstatningsterapi med kortikosteroider er manifestation af diabetes insipidus mulig. Afhængigt af lokalisering, omfang og intensitet af den destruktive proces, ensartet, fuldstændig (panhypopituitarisme) eller delvis, er tab eller fald af hormondannelsen i hypofysen mulig, når produktionen af et eller flere hormoner er bevaret. Meget sjældent, især ved empty sella syndrom, kan der være isoleret hypofunktion af et af de tropiske hormoner.

Et fald i produktionen af væksthormon, og dermed dets universelle effekt på proteinsyntesen, fører til progressiv atrofi af glatte og skeletmuskler samt indre organer (splanchnomykose). Der er en opfattelse af, at det er involveringen af hypothalamuskerner i den patologiske proces, der bestemmer udviklingshastigheden og sværhedsgraden af udmattelse.

Defekt i prolaktinsyntese fører til agalakti. Samtidig kan posttraumatisk hypothalamisk panhypopituitarisme med tab af prolaktinhæmmende faktor kombineres med høje prolaktinniveauer. Hyperprolaktinæmi og hypohypofyse observeres ved maligne prolaktinomer.

Forbigående eller vedvarende hypofysebetændelse, delvis eller fuldstændig, kan komplicere kirurgisk eller strålebehandling af hypofyse- og hypothalamustumorer. Hypofysektomikirurgi udføres også undertiden for at undertrykke kontrainsulære hormoner hos patienter med svær, progressiv diabetisk retinopati med trussel om synstab.

Patologisk anatomi

Panhypopituitarisme udvikler sig, når mindst 90-95% af hypofysevævet er beskadiget. I sjældne tilfælde er det forårsaget af hypofyseaplasi på grund af medfødt mangel på organet eller en defekt i dannelsen af Rathkes pose. Nogle gange mangler kun den forreste lap af kirtlen. Dens medfødte atrofi opstår oftest på grund af kompression af hypofysen af en cyste fra Rathkes pose.

Akut betændelse i hypofysen (purulent hypofysitis) som årsag til panhypopituitarisme opstår på grund af sepsis eller infektion fra tilstødende områder. I disse tilfælde kan der udvikles abscesser, der ødelægger hypofysen. En af de sjældne årsager til panhypopituitarisme er lymfoid hypofysitis med massiv lymfoid infiltration af kirtlen og erstatning af hypofysevæv med lymfoidt væv, hvilket kan kombineres med autoimmune sygdomme i andre endokrine organer.

Granulomatøse læsioner i hypofysen af forskellige ætiologier ledsages ofte af hypofysedannelse på grund af ødelæggelse af hypofysevæv. Tuberkulose i dette endokrine organ forekommer under dissemination af processen, og patologiske ændringer i det er typiske for tuberkulose af enhver lokalisering. Hypofysens syfilis udvikler sig enten som en proces med diffus ardannelse eller som en gummatøs proces, der ødelægger kirtelvæv.

Hypothalamisk insufficiens på grund af syfilitisk skade, sarkoidose, kæmpecelle-granulomer, suprasellære metastaser (pineal germinom og andre tumorer) er mulige årsager til panhypopituitarisme.

Ved generaliseret hæmokromatose og hæmosiderose aflejres jern i de parenkymatøse celler i hypothalamus og hypofysen, efterfulgt af ødelæggelse af disse celler og udvikling af fibrose, oftest i den forreste hypofyse. Ved histiocytose findes X-xantomaflejringer og histiocytcelleinfiltrater ofte i begge hypofyselapper. De forårsager ødelæggelse af kirtelceller.

Kronisk hypofyseinsufficiens kan skyldes et funktionelt inaktivt kromofobt adenom i hypofysen, intrasellære og ekstrasellære cyster, tumorer: kraniofaryngeom, gliom i hypothalamus eller optisk chiasme, suprasellært meningeom, angiom i hypofysestilken osv. I alle disse tilfælde kan trombose af portkarrene være hovedårsagen til ødelæggelse af hypofysevæv. Ødelæggelse af infundibulum fører til fuldstændig nekrose af den forreste hypofyse. Årsagen til nekrose af adenohypofysen ved Sheehans syndrom er okklusiv spasme af arterioler på stedet for deres indtrængen i forlappen; det varer 2-3 timer, hvorunder nekrose af hypofysen forekommer. Genoptagelse af blodgennemstrømningen gennem infundibulumkarrene genopretter ikke cirkulationen gennem de portalkar, der er beskadiget af iskæmi. Det intravaskulære koagulationssyndrom, der ofte ledsager postpartum blødning, fører til trombose af passivt strakte kar og til nekrose af en betydelig del af hypofysen, primært den centrale del. Et ar opstår på dette sted, som forkalker og endda ossificerer.

Familiært hypopituitarismesyndrom, forbundet med en forstørret sella turcica og "tom sella turcica"-syndromet, opstår som følge af en hypofysetumor, der er til stede i barndommen, og som har gennemgået spontan regression over tid, men har forårsaget irreversibel kompression og atrofi af adenohypofysen.

Hos personer, der døde af hypofysesvigt, findes 1-2 til 10-12% intakt hypofysevæv. I neurohypofysen ses udtalt subkapsulær atrofi og arforandringer. I hypothalamus (i de posteriore, supraoptiske og paraventrikulære kerner) udvikles atrofiske forandringer over tid, og i de subventrikulære kerner neuronal hypertrofi. I de indre organer (i hjertet, leveren, milten, nyrerne, skjoldbruskkirtlen, kønskirtlerne og binyrerne) forekommer atrofiske forandringer, undertiden med udtalt fibrose.