Nyredysplasi

Nyredysplasi indtager en fremtrædende plads blandt udviklingsdefekter i urinvejene. Nyredysplasi er en heterogen gruppe af sygdomme forbundet med nedsat udvikling af nyrevæv. Morfologisk er dysplasi baseret på nedsat differentiering af det nefrogene blastema og grene af ureterspiren, med tilstedeværelsen af embryonale strukturer i form af foci af udifferentieret mesenkym, såvel som primitive kanaler og tubuli. Mesenkym, repræsenteret af pluripotente kambialceller og kollagenfibre, kan danne dysontogenetiske derivater af hyalinbrusk og glatte muskelfibre.

[ 1 ]

Årsager Nyredysplasi

Hovedrollen i udviklingen af renal dysplasi spilles af genetiske lidelser (57%), andelen af teratogen indflydelse er betydeligt mindre (16%), og hos næsten en tredjedel af patienterne er de faktorer, der førte til dysplasi, ukendte.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenese

Morfologisk undersøgelse af hypoplastisk dysplasi afslører en vis reduktion i nyremasse, en lobulær overflade, ikke altid klart defineret opdeling i lag, undertiden en vis ekspansion eller hypoplasi af urinlederne. Mikroskopisk detekteres primitive strukturer: mange glomeruli er reduceret i størrelse, vaskulære sløjfer er atrofiske, kapslen er fortykket. Glomerulis form kan være S-formet eller ringformet, mange af dem er hyaliniserede og sklerosede. Glomeruli er arrangeret på en druelignende måde, omgivet af løst bindevæv med fokale akkumuleringer af lymfoide og histiocytiske celler. I medulla er der mange primitive kanaler og tubuli, som er umodne formationer i forskellige stadier af embryonal udvikling. Primitive kanaler detekteres hovedsageligt i den juxtamedullære zone og er resterne af den mesonefrogene kanal. Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen af skygger af glatte muskelceller og bindevævsfibre omkring dem. Tilstedeværelsen af primitive strukturer afspejler en forsinkelse i nefronets modning.

Morfologisk undersøgelse af simpel fokal dysplasi afslører ingen signifikante ændringer i nyremasse. I nogle tilfælde observeres et fald i cortextykkelsen. Denne nefropati diagnosticeres baseret på histologiske ændringer, der afsløres ved mikroskopi. Simpel fokal dysplasi er karakteriseret ved tilstedeværelsen af klynger af primitive glomeruli og tubuli, omgivet af bindevævsfibre og glatte muskelceller, hovedsageligt i nyrebarken; undertiden findes bruskvæv. Polymorfi af epitelet af snoede tubuli er karakteristisk, hvor tilstødende celler adskiller sig i størrelse, konfiguration, sæt og antal intracellulære organeller. Nogle børn kan have dilaterede tubulære lumen i nyrerne. Glomerulære cyster kan også detekteres, men deres antal er ubetydeligt. Mesenkymale mononukleære celler bestemmes i stroma.

Simpel segmental dysplasi (Ask-Upmark nyre) er ret sjælden (0,02% af alle obduktioner). Ved denne type dysplasi er nyren reduceret i størrelse, en tværgående rille er tydeligt synlig på den ydre overflade ved det hypoplastiske segment, og antallet af pyramider er reduceret. Morfologiske ændringer forårsages af dysembryogenese af kar i individuelle segmenter af nyren med efterfølgende forstyrrelse af differentieringen af vævsstrukturer på grund af ændringer i blodforsyningen til disse områder. Underudvikling af de tilsvarende arterielle grene detekteres normalt. Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen af primitive mesonefrogene kanaler i det hypoplastiske segment, omgivet af glatte muskelceller og foci af hyalin brusk. Derudover udvikles sklerose, glomerulær hyalinose, atrofi af det tubulære epitel med udvidelse af deres lumen, tegn på fibrose og cellulær infiltration samt interstitium.

Aplastisk cystisk dysplasi (multicystisk rudimentær nyre) tegner sig for 3,5% af alle medfødte misdannelser i urinvejene og 19% af alle former for cystisk dysplasi. Nyrerne er betydeligt reduceret i størrelse, er formløse formationer af cyster med en diameter på 2-5 mm, nyreparenkym er næsten fuldstændigt fraværende, urinlederen er fraværende eller atresi er til stede. Mikroskopisk påvises et stort antal cyster, både glomerulære og tubulære, såvel som primitive kanaler og foci af bruskvæv. Bilateral skade er uforenelig med liv. Unilateral rudimentær nyre påvises ofte under en stikprøveundersøgelse, og den anden nyre er ofte unormal.

Hypoplastisk cystisk dysplasi (multicystisk hypoplastisk nyre) tegner sig for 3,9% af alle defekter i urinvejene og 21,2% af cystiske dysplasier. Nyrerne er reduceret i størrelse og vægt. Glomerulære cyster er normalt placeret i den subkapsulære zone, deres diameter varierer og kan nå 3-5 mm. Tubulære cyster findes både i cortex og i medulla. Bindevævsfibrose og tilstedeværelsen af primitive kanaler er mere signifikante i medulla. Cysterne er store og repræsenterer cystisk dilaterede samlende tubuli. Nyreparenkym er delvist bevaret. Mellem de patologisk ændrede områder er der samlende tubuli med normal struktur. Nyrebækkenet kan være uændret, oftere hypoplastisk, ligesom urinlederen. Hypoplastisk cystisk dysplasi er ofte forbundet med defekter i de nedre urinveje, mave-tarmkanalen, det kardiovaskulære system og andre organer.

Bilateral skade fører tidligt til udvikling af kronisk nyresvigt. Som regel har den anden nyre med en unilateral variant af denne dysplasi nogle manifestationer af dysembryogenese.

Hyperplastisk cystisk dysplasi ledsager ofte Pataus syndrom. Processen er bilateral. Nyrerne er forstørrede og dækket af flere cyster. Mikroskopisk undersøgelse afslører primitive kanaler og cyster i stort antal i cortex og medulla. Dødelig udgang forekommer normalt i en tidlig alder.

Multicystisk dysplasi (multicystisk nyre) er en udviklingsdefekt, hvor nyrerne er forstørrede i størrelse, der er et stort antal cyster i forskellige former og størrelser (fra 5 mm til 5 cm), mellem hvilke parenkymet praktisk talt er fraværende.

Mikroskopi afslører primitive kanaler og glomeruli mellem cysterne, og områder med bruskvæv kan også ses. I tilfælde af bilaterale læsioner indtræffer døden i de første levedage. I tilfælde af ensidige læsioner stilles diagnosen tilfældigt under palpation af en knoldeformet tumorlignende formation eller baseret på ultralydsresultater. I tilfælde af ensidig multicystisk sygdom kan der være misdannelser i den anden nyre (ofte hydronefrose), hjertefejl, defekter i mave-tarmkanalen osv.

Ved medullær dysplasi (cystisk dysplasi i medulla, medullær cystisk sygdom, Fanconi nefronoftis) er nyrerne normalt reduceret i størrelse, ofte med bevaret embryonal lobulation. Cortex er tyndere, medulla er udvidet på grund af et stort antal cyster på op til 1 cm i diameter, inklusive karakteristisk cystisk ekspansion af samlekanalerne. Mikroskopi afslører et fald i størrelsen af mange glomeruli, nogle af dem er hyaliniserede og sklerotiske, interstitiet er også sklerotisk, og der er lymfoid infiltration i stroma.

En særlig plads blandt cystiske dysplasier indtages af polycystisk nyresygdom. Forekomsten af polycystisk nyresygdom er forbundet med en forstyrrelse af nyrernes embryonale udvikling, oftest i form af manglende forbindelse mellem de primære opsamlingsrør og den del af nefronen, der udvikler sig fra et metanefrogent blastom. De blinde rør, der dannes i dette tilfælde, fortsætter med at udvikle sig, og primær urin ophobes i dem, hvilket strækker dem og forårsager epitelial atrofi. Samtidig vokser bindevævet, der omgiver rørene.

Størrelsen på cyster varierer meget: Udover små, der kun kan ses med et forstørrelsesglas eller endda et mikroskop, findes der store, op til flere centimeter i diameter. Et stort antal tyndvæggede cyster i nyrernes cortex og medulla giver dem udseendet af en bikage, når de skæres. Histologisk repræsenteres cyster af dilaterede tubuli med kubisk epitel eller har udseendet af hulrum med en tyk bindevævsvæg og skarpt fladtrykt epitel. E. Potter (1971) beskrev cyster forbundet med udvidelsen af hulrummet i Bowmans kapsel i glomeruli uden at ændre tubuli. Cyster kan være tomme eller indeholde serøs, proteinrig væske, nogle gange farvet med blodpigmenter, urinsyrekrystaller. Nyrernes stroma ved polycystisk sygdom er sklerotisk, ofte med fokal lymfoide celleinfiltration, og hos børn under 1 år - med foci af ekstramedullær hæmatopoiese. Nogle gange findes øer af brusk eller glatte muskelfibre i stroma. Antallet og typen af glomeruli og tubuli placeret mellem cysterne kan variere.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Nyredysplasi

Simpel total dysplasi beskrives ofte i litteraturen som hypoplastisk dysplasi. Blandt alle medfødte misdannelser i urinvejene tegner den sig for 2,7%.

Der skelnes mellem aplastiske og hypoplastiske varianter. Ved aplastisk nyredysplasi, ved bilaterale læsioner, indtræffer døden i de første timer eller dage af livet.

Den hypoplastiske variant er karakteriseret ved den tidlige manifestation af urinsyndrom, karakteriseret ved mosaicisme, og den tidlige udvikling af kronisk nyresvigt.

Simpel fokal dysplasi diagnosticeres normalt ved nefrobiopsi eller obduktion. Der er ingen kliniske manifestationer af sygdommen.

Ved simpel segmental dysplasi er det dominerende symptom udvikling af vedvarende arteriel hypertension allerede i en tidlig alder, hvilket er mere almindeligt hos piger. Børn klager over hovedpine, der kan være kramper, og forandringer i funduskarrene udvikler sig tidligt.

Et af de vigtigste kliniske symptomer er smertesyndrom i form af mavesmerter, polyuri og polydipsi, der optræder ret tidligt som manifestationer af tubulointerstitielt syndrom. I nogle tilfælde er der en forsinkelse i børns kropsvægt og vækst. Urinsyndrom manifesterer sig ved overvejende proteinuri på baggrund af mikrohæmaturi og moderat leukocyturi.

Kliniske tegn på polycystisk nyresygdom optræder i ungdomsårene: lændesmerter, palpation af en tumorlignende formation i bughulen, arteriel hypertension. Urinsyndrom manifesterer sig ved hæmaturi. Pyelonefritis slutter sig ofte til. Funktionelt bevares nyrerne i mange år, hvorefter hypostenuri, nedsat glomerulær filtration og azotæmi optræder.

Multilokulær cyste (fokal cystisk dysplasi i nyrerne) er en fokal form for cystisk dysplasi i nyrerne og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en flerkammercyste i en af dens poler, begrænset af en kapsel fra normalt nyrevæv og opdelt internt af septa.

Det kliniske billede af en multilokulær cyste er karakteriseret ved forekomsten af smertesyndrom af varierende sværhedsgrad i maven og lænden på grund af forstyrrelser i urinudstrømningen på grund af kompression af nyrebækkenet eller urinlederen af en stor cyste. Derudover opstår der symptomer, der simulerer deres sygdom, på grund af mulig kompression af maveorganerne.

Kliniske manifestationer af medullær dysplasi udvikler sig normalt efter 3-årsalderen, oftere i alderen 5-6 år vises "Fanconi-symptomkomplekset" - polyuri, polydipsi, øget kropstemperatur, forsinket fysisk udvikling, gentagen opkastning, dehydrering, acidose, anæmi, hurtig progression af uræmi.

Det kliniske billede af aplastisk cystisk dysplasi bestemmes af tilstanden af den anden nyre, hvor pyelonefritis ofte udvikler sig på grund af tilstedeværelsen af dysplasi i den.

Multicystisk dysplasi kan manifestere sig med dumpe eller paroxystiske smerter i maven såvel som i lænderegionen. Arteriel hypertension kan påvises.

Ved kortikal dysplasi (mikrocystisk nyresygdom, medfødt nefrotisk syndrom af den "finske" type) ændres nyrerne ikke i størrelse, lobulation kan bevares. Små glomerulære og tubulære cyster med en diameter på 2-3 mm detekteres. Billedet af nefrotisk syndrom observeres fra fødslen. Medfødt nefrotisk syndrom af den "finske" type er hormonresistent med en ugunstig prognose. Tidlig udvikling af kronisk nyresvigt bemærkes.

Det kliniske billede af hypoplastisk cystisk dysplasi er forårsaget af pyelonefritis, udviklingen af kronisk nyresvigt, hvis progressionshastighed ikke kun afhænger af mængden af bevaret parenkym i den hypoplastiske nyre, men også af graden af skade på den anden ikke-hypoplastiske nyre, men som regel har dysplastiske elementer.

Hypoplastisk dysplasi kan påvises på baggrund af en interkurrent sygdom, mens ekstrarenale syndromer kan være fraværende eller svagt udtrykte. Urinært syndrom manifesterer sig ved hæmaturi med moderat proteinuri. Manifestationer af denne sygdom er meget heterogene. Ofte kan der være en proteinurisk variant med betydeligt proteintab, men ødematøst syndrom er relativt sjældent, selv med betydelig proteinuri, og nefrotisk syndrom karakteriseres som ufuldstændigt. Dynamisk observation af barnet viser, at det kliniske billede efterfølgende er karakteriseret ved nefrotisk syndrom, tilstedeværelsen af tubulo-interstitielle forandringer, ofte med lagdeling af urinvejsinfektion.

Børn med hypoplastisk dysplasi udvikler typisk hypoimmune eller immundefekttilstande, hvilket forklarer tilføjelsen af alvorlige og hyppige interkurrente sygdomme med progressionen af den patologiske proces i nyrerne. Et vigtigt træk ved denne nefropati er fraværet af forhøjet blodtryk, hypotension er mere almindelig. En stigning i blodtrykket forekommer allerede ved udviklingen af kronisk nyresvigt.

Forløbet af hypoplastisk dysplasi er sløvt, der er ingen cyklisk eller bølgelignende karakter af manifestationer, lægemiddelbehandling er normalt ineffektiv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forms

I øjeblikket findes der ingen generelt accepteret klassificering af renal dysplasi. De fleste forfattere skelner, baseret på morfologiske manifestationer, mellem simple og cystiske dysplasier, og efter lokalisering - kortikal, medullær, kortikomedullær. Afhængigt af prævalensen skelnes der mellem fokal, segmental og total dysplasi.

Afhængigt af prævalensen er der totale, fokale og segmentale former for cystisk dysplasi.

Blandt de samlede former for cystisk dysplasi skelnes aplastiske, hypoplastiske, hyperplastiske og multicystiske varianter.

Polycystisk sygdom manifesterer sig i to hovedformer, som adskiller sig i arv, kliniske manifestationer og morfologisk billede - "infantile" og "voksne" typer.

Polycystisk sygdom af den "infantile" type (lille cystisk nyre) har en autosomal recessiv arvemåde. Nyrerne er betydeligt forstørrede i størrelse og vægt. Talrige cylindriske og spindelformede cyster findes i cortex og medulla. Cysterne er afgrænset af sparsomme lag af bindevæv. Cyster findes også i leveren og andre organer. Kliniske manifestationer afhænger af antallet af berørte tubuli. Ved skade på 60% af tubuli forekommer død fra progressiv uræmi i de første 6 måneder. Resultaterne fra OV Chumakova (1999) bekræfter ikke de klassiske koncepter om tidlig dødelighed hos børn med autosomal recessiv polycystisk sygdom og viser, at deres forventede levetid kan være ret lang, selv med tidlig påvisning af kliniske symptomer. Kronisk nyresvigt udvikler sig dog tidligere hos dem end ved den autosomal dominerende form for polycystisk sygdom. Hos disse patienter spiller symptomer på leverskade den ledende rolle i det kliniske billede. Mikro-, makrohæmaturi og forhøjet blodtryk observeres ofte i klinikken. Polycystisk sygdom kompliceres ofte af pyelonefritis med et sløvt forløb.

Ved polycystisk sygdom af den "voksne" type (stor cystisk nyre) er nyrerne næsten altid forstørrede i størrelse, deres masse hos voksne når op til 1,5 kg eller mere hver. I cortex og medulla er der talrige cyster op til 4-5 cm i diameter.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticering Nyredysplasi

Diagnosen polycystisk nyresygdom stilles på baggrund af familiehistorie, ultralydsdata og ekskretionsurografi, som viser en forøgelse af nyrernes konturer, en udfladning af nyrebækkenet med forlængelse, forlængelse og kompression af bægrene.

Ved diagnosticering af multilokulære cyster er radiologiske undersøgelsesmetoder, herunder nefrotomografi og angiografi, af afgørende betydning.

Blandt laboratorietegnene på medullær dysplasi er hypoproteinæmi karakteristisk, urinsyndromet manifesterer sig normalt ved let proteinuri. På grund af øget salttab udvikles hyponatriæmi, hypokaliæmi og hypocalcæmi. Acidose udvikles på grund af betydelig bikarbonaturi, en krænkelse af acido- og ammoniogenese.

Diagnosen af aplastisk cystisk dysplasi er baseret på ultralydsdata, ekskretionsurografi, reno- og scintigrafi. Under cystoskopi er ureteråbningen på siden af den rudimentære nyre normalt fraværende eller stenotisk.

Til diagnose af hypoplastisk dysplasi er den utilsigtede påvisning af sygdommen, tilstedeværelsen af flere stigmatiseringer af dysembryogenese og en vis forsinkelse i den fysiske udvikling af stor betydning.

[ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose af hypoplastisk dysplasi udføres ved arvelig nefritis, interstitiel nefritis og forskellige former for glomerulonefritis. For at stille en endelig diagnose er en nyrebiopsi indikeret.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling Nyredysplasi

Behandling af hypoplastisk dysplasi er symptomatisk.

Hvis der påvises multicystisk sygdom, udføres en nefrektomi på grund af risikoen for udvikling af malignitet.

Behandling af medullær dysplasi er symptomatisk. Ved udvikling af kronisk nyresvigt er hæmodialyse eller peritonealdialyse og nyretransplantation indiceret.

Vejrudsigt

Prognosen for hypoplastisk dysplasi er alvorlig, med tidlig udvikling af kronisk nyresvigt og behov for erstatningsterapi - hæmodialyse eller peritonealdialyse, nyretransplantation.

[ 28 ]