Åben skader og blære traumer

Oplysninger om hyppigheden af åbne (indtrængende skader) beskadigelse af blæren er ret modstridende. Ifølge forskellige forfattere er åbenblære og traumas i blæren mødt i 0,3-26% af de sårede og skadede. Under den store patriotiske krig af åbne skader (sår) i blæren hos 6,4% af skader i bækken området, 24,1% - i maven, og 19,3% - blandt mænd med sår på de urogenitale organer.

Intraperitoneale sår udgjorde 27,2% af alle blære sår, og blandt dem blev kun 13,8% isoleret. Oftest blev intraperitoneale sår kombineret med tarmskader. Ekstraperitoneale sår blev registreret i 72,8% tilfælde, hvoraf 32,8% blev isoleret.

Præcise oplysninger om antallet af skudsår kombineret blære under kampoperationer i moderne lokale militære konflikter er ikke på grund af det faktum, at der tages hensyn hovedsageligt i de statistiske rapporter i en gruppe skud i maven, og de er ofte ikke diagnosticeret. Men ifølge nogle forfattere er der en klar stigning i denne indikator som udvikling af militært udstyr, våben og niveauet for medicinsk evakueringsforanstaltninger. Blæreårene klassificeres som alvorlige skader.

Faktorer, der bestemmer sværhedsgraden af blære sår kombineret:

• type skader (kugle, fragmentering, mine-eksplosive sår);
• den funktionelle tilstand af genitourinary organer i øjeblikket af skade (for eksempel graden af at fylde urinblæren med urin);
• karakter af skade (intraperitoneal eller ekstraperitoneal)
• Sekvensen af passage af et sårende projektil gennem væv og organer;
• tilhørende skader og sygdomme.

I naturen er blærens kombinerede sår enkelt eller flere.

Hovedgrupperne med forskellige varianter af sår i genitomi-organerne.

• prostata
• bageste del af urinrøret
• mochetochnyky;
• kønsorganer
• skader på andre organer i abdomen og bækkenet (tyndt, sung rectum)
• organer i andre anatomiske regioner (hoved, rygsøjle, nakke, bryst, underliv, lemmer).

Skudssår i rektum og blære i forhold til bughulen er opdelt i intra- og ekstraperitoneale læsioner eller deres kombination (blandet).

Typer af skydevåben i blæren med hensyn til sværhedsgrad:

• ekstremt tungt:
• tung;
• srednetyazholye;
• lunger.

Typer af skader afhængigt af sårkanalens placering:

• tangenter;
• gennem;
• de blinde.

Lokalisering af blære sår:

• forvæg
• bagvæg;
• sidevæg
• veržuška;
• bund;
• blærens hals
• blære trekant.

Ved tilstedeværelsen af komplikationer:

• kompliceres af:
  • shock;
  • blodtab;
  • bughindebetændelse;
  • urininfiltration;
  • urinflegmon;
  • urosepsis.
• Ukompliceret.

[1], [2], [3]

Hvad forårsager åben skader og blære traumer?

Mekanismen for traume af åbne skader og blære skader

I fredstid, den mere almindelige stab og skråstreg åbne skader, herunder som følge af skade blære fragmenter i brud på bækkenet, Well utilsigtet beskadigelse under kirurgiske indgreb (herniotomy, især når glidende brok indeholdende blærevæggen, obstetriske og gynækologiske operationer, udstødning af endetarm). I krigstid, den åbne blære skade i de fleste tilfælde, geværskud - bøsseskud eller granatsplinter.

Når der er skadet af moderne hurtige sårelementer, der har stor kinetisk energi, er der i tillæg til deres direkte virkning muligt indirekte skader på grund af sidestøtningen af et sårprojektil og trykket af et midlertidigt pulserende hulrum.

Patologisk anatomi af åbne skader og blære traumer

Patologiske ændringer afhænger af kaliber, design, vægt og flyvehastighed sårede projektil energioverførsel karakter (direkte og indirekte foranstaltninger), fyldningsgraden af blæren, afsides fra vævet af såret kanal og andre faktorer. Sårkanalen i moderne sår er sjældent retlinet på grund af den ustabile flyvning af såreskaller i vævene: på grund af vævsforskydning, hæmatomkompression, ødem, urininfiltration.

Nekrotiske og destruktive forandringer hersker i området af sårkanalen. I de næste par timer efter traumer vises et traumatisk ødem i det omgivende væv, forværring af mikrocirkulationen, hvilket bidrager til udviklingen af sekundær nekrose og suppurative komplikationer sammen med urininfiltration.

Patologiske forandringer i åbne personskader (i modsætning til private) manifesteret endnu mere vægt på grund af omfattende skader på knogler og blødt væv, en kombination af skade af blæren og endetarmen, eller andre dele af tarmen, vævsinfektion efter skade, herunder anaerobe flora. Dette fører til tidlig udvikling af peritonitis, bækkenflegmon, osteomyelitis med en dårligt udtrykt tendens til at skelne den inflammatoriske proces.

Brug af skydevåben med hurtige såreskaller medførte nogle af skaderne. Intraperitoneale og blandede sår udgør 50% af alle blære sår. Hyppigheden af svær shock og massivt blodtab steg. Flere omfattende ødelæggelse af bækkenorganerne, stort blodtab i mere end 85% af den sårede årsag til traumatisk chok.

Disse funktioner nutidige sår i blæren kompliceret betydeligt diagnosen, øget volumen og kompleksitet kirurgiske procedurer har gjort dem vitale og samtidig fremmedgjort mulighed for at udføre handlingen på grund af behovet for genoplivning og AntiShock foranstaltninger.

Symptomer på åbne skader og blære skader

De vigtigste symptomer på åben blæreskader ligner dem med lukkede skader. Det mest pålidelige symptom, der er karakteristisk for åbenskader i alle urinveje, er udskillelsen af urin fra såret. Hematuri findes i næsten 95% af tilfældene.

Symptomer på en blæreskade i de første timer efter en skade består af tegn på generel karakter, symptomer på skade på de intraperitoneale organer, bækkenben og blære. De hyppigste tegn på en generel karakter er sammenbrud og chok. Næsten 40% af de sårede går til scenen med kvalificeret assistance i chok III-graden eller terminal tilstand.

Symptomerne i forbindelse med beskadigelse af bughulen, indbefatter smerter omkring maven, muskelspændinger anterior abdominale væg, en skarp smerte ved palpation, blunting i skrånende områder af maven percussion og overhænget af forvæggen af rektum med sin manual forskning.

Med udviklingen af peritoneale symptomer erstattes spændingen af den forreste væg i maven med hævelse af tarmen, afføringen og gasretentionen og opkastning. Peritonitis med tilhørende skader i tarmene opstår tidligt og fortsætter med alvorlige symptomer, hvorfor symptomer på en blæreskade ofte savnes, og skaden diagnostiseres kun under kirurgisk indgreb. På den kombinerede skade på blære og rektum indikerer udslippet af gas og afføring med urin.

Symptomer på blære skade - forsinkelse vandladning, hyppig, tenesmus afgiver en lille mængde eller nogle få dråber urin i fravær af blodige percussion definerede konturer blære efter et langt interval mellem miktion: hæmaturi bevares under vandladning og udstrømning af urin fra såret. Disse kliniske tegn på skader af blæren i nogle af de sårede i de tidlige timer ikke afslører, eller de udglattede manifestationer af chok og blodtab.

Når der kombineres intraperitoneale skader på blære og tarm, er smerten spredt gennem maven og symptomerne på irritation af peritoneum kun afsløret hos 65% af de sårede. Med samme hyppighed peritoneale skiltning og extraperitoneal skader, kombineret med beskadigelse af skinkeben, og derfor den differentielle diagnose af ekstra- og intra-abdominal skade er praktisk taget umuligt uden særlige undersøgelsesmetoder.

Hæmaturi, nedsat vandladning og urin fra såret opfyldes separat eller i forskellige kombinationer i 75% af skader, herunder næsten alle extraperitoneal eller blandet med sår 60% - 50% og intraperitoneal - skrammer blære.

I svære kombinerede skader i det kliniske billede domineres af symptomer på traumatisk hæmoragisk shock, symptomerne på indre blødninger og skader på maven, bækkenet og andre organer, maskering de kliniske manifestationer af blære skade.

Komplikationer af åbne skader og blære skader

Efter en kvalificeret behandling er komplikationer sjældne. Disse omfatter urinvejsinfektioner, abscess, peritonitis. I tilfælde af blærehalstrauma er urininkontinens mulig.

[4], [5]

Diagnose af åbenblære og skader på blæren

Diagnose med blærestikkede og kvæstede sår er ikke fundamentalt forskellig fra det med lukkede skader. Når skudsår og anvendelse af instrumentelle metoder til radiologisk diagnose begrænsede betingelser yder kirurgisk pleje til kriger sværhedsgraden af tilstanden og behovet for at udføre operationen ofte nok til sundhed (indre blødninger et al.).

I denne henseende udførte den vigtigste diagnostiske metode under den store patriotiske krig - kateterisering af blæren hos 30,5% af de sårede med intraperitoneale og 43,9% - blære ekstraperitoneale sår. Noget oftere (i 55% af ofrene) anvendes denne metode i moderne lokale krige. Kateterisering er informativ i 75% af observationerne af dets anvendelse.

Hvis kateteret ikke er muligt at modtage urinen (ved indtrængning af kateteret ind i bughulen af næbet), bør ikke forsøge at vaske kateteret og blære: vaskevæsken vil stige med obsemenonnost abdominal tarm kombination skader uden at indføre væsentlig klarhed i diagnostik.

Sårets lokalisering, sårkanalens forløb, sårets aftagelighed og makrohematuri gør det muligt ved en primær undersøgelse at antage skade på blæren. Intravenøs introduktion af indigo carmin, farvning af urinen i blåt, gør det muligt at bekræfte udskillelsen af urin fra såret.

Diagnostiske metoder, der anvendes i tilfælde af åben blærebeskadigelse, adskiller sig ikke fundamentalt fra de metoder, der anvendes til at diagnosticere deres lukkede læsioner.

Den ledende rolle tilhører metoderne til strålediagnose, som gør det muligt at kontrollere blærens skade og bestemme dets karakter. Den vigtigste metode til at bekræfte skader på blæren er stigende (retrograd) cystografi. Indikationer for dens adfærd og metode til implementering er beskrevet i afsnittet om lukkede blærekreft.

En anden prisbillig og meget pålidelig fremgangsmåde til diagnosticering af læsioner af bughulen, herunder intraperitoneal blære skade, - ultralyd og paracentese med studiet af det evakuerede væske på iblanding af blod, urin, galde og tarmindholdet. Det letter diagnosen blære skade indføring i sin hulhed en opløsning af methylenblåt eller indigo carmin og farvning dem med laparocentesis evakueret væske.

Laparocentese i et betydeligt antal observationer gør det muligt at undgå fejlagtig laparotomi, i 12%, der fører til dødelig blodudstrømning under militære feltforhold under den store patriotiske krig. Retrograd cystografi, hvis den udføres korrekt, tillader i de fleste tilfælde at identificere blærens sår, for at vurdere dets lokalisering og størrelse for at bestemme forholdet mellem såret og bukhulen og rettede urinstrømme. Imidlertid anvendes cystografi til blærekreft kun i 10-16% af ofrene. Endnu mere sjældent bruger udskillelsesurografi på grund af den lave information i chok. Denne metode, som cystoskopi, anvendes først og fremmest på scenen med specialiseret urologisk pleje til diagnosticering af komplikationer, hvorimod på mere end 50% af blære sår diagnostiseres i laparotomi på et kvalificeret kirurgisk stadium.

Tidlig anerkendelse af urininfiltration af bækkenfiber frembyder betydelige vanskeligheder på grund af det faktum. At den lokale reaktion ikke altid er mulig at detektere, og den generelle reaktion er fraværende eller svagt udtrykt.

Det er særligt vanskeligt at diagnosticere urinvaskepind i de ramte med chok og blodtab, i forbindelse med hvilke bækkenflegmene udvikler sig i deres skål og strømmer stærkere.

Typisk for choksymptomer: sænkning af kropstemperatur, hyppigt puls lavt blodtryk, ligegyldighed for ens tilstand og andre - kombineres med symptomer på urininfiltration. Patienter er rastløse, undertiden euforiske klager over smerte og en følelse af tunghed i bækkenets dybde, tørst. Yderligere forringelse af tilstanden, der forekommer 3-5 dage efter skade, manifesterer sig som tegn på en septisk tilstand og skyldes udviklingen af urinflegmon, en væsentlig komplikation af ekstraperitoneal blæreskade. Hudbetræk er bleg, ashy eller icteric; appetitten er fraværende; tunge tør, belagt med en brun belægning med revner.

Der forekommer pastøsitet af vævene i den indinale region, perineum, på lårets indre overflade; huden på disse områder erhverver efterfølgende en blå-lilla eller gullig farve. Med en målrettet undersøgelse findes infiltrerende eller purulent afføring. Sårets kanter er tørre, granulaterne er trægte, bunden af såret er dækket af en grå belægning. Pulsen er hyppig, svag påfyldning. Kropstemperaturen er høj, med kulderystelser og bløde sved, i fremtiden som sepsis udvikler, falder den til normal på grund af organismens ikke-reaktivitet. Tilstedeværelsen af suppurative komplikationer ledsages af høj neutrofile leukocytose med et venstre skift og toksisk granularitet, høj ESR, stigende hypokromisk anæmi og hypoproteinæmi.

Bækken bylder og osteomyelitis bækken karakterisere gradvis forringelse i generelle tilstand, svaghed, tilbagevendende feber, tegn på toksicitet, en progressiv reduktion i kropsvægt og atrofi af skeletmuskulatur og degenerative forandringer i indre organer.

Diagnose af åben blæreskader afsluttes ofte med sin intraoperative revision.

[6], [7],

Behandling af åbne skader og blærekilder

Behandling af blære sår operative. Mængden af bistand afhænger af typen og placeringen af skader, komplikationer og muligheder for lægepleje.

Standardmetoden til behandling af åbenblærekreft er en nødoperation - revision og genopretning af blærens integritet. Cystostomi, dræning af peri-boblevæv og cellulære rum i bækkenet. Indikationer og kontraindikationer til operationen, dets grundlæggende principper adskiller sig ikke fra dem med lukkede gennemtrængende blære læsioner.

Hvis der opstår mistanke om perforation af blæren under operationen, udføres intraoperativ cystografi. Små kontusmaterialer er ikke af stor klinisk betydning: patienterne hærdes kun ved at indsætte et kateter i blæren gennem urinrøret. Væsentlige ekstraperitoneale perforeringer kan kræve installation af afløb. Intraperitoneale perforeringer er bedre egnet til behandling og genopretning af blærens integritet, især hvis de er signifikante.

Den særlige terapeutiske taktik i de fleste åbne blære læsioner er det. At disse læsioner sjældent isoleres. I den henseende er den primære operative adgang den nedre median laparotomi, hvis der er en mistanke om kombination af skade på mavemusklerne.

Efter revisionen af abdominale organer og gennemførelsen af abdominaltrin begynder operationerne at revidere blæren. Sidstnævnte åbnes gennem den midterste snit af den fremre abdominalvæg, tilstanden af dets vægge og distale ureterale opdelinger vurderes. Evaluering af det distale ureters integritet er en vigtig del af operationen med indtrængende traume på blæren. Til dette formål er det muligt at anvende intravenøs indigo karmin eller methylenblåt, retrograd kateterisering af urineren eller intraoperativ retrograd pyelofafia.

Endvidere udføres mild behandling af den ikke-levedygtige muskelvæg på skadestedet og en flerlags søm under anvendelse af absorberbare filamenter. Hvis ureterale øer eller intramurale dele af urinerne påvirkes, overvejer de muligheden for deres reimplantation.

Ved svær samtidig skade er muligt at bruge begrebet generel traumatologi, den såkaldte damage control (damage control), som giver dig mulighed for at udskyde udføre rekonstruktionskirurgi for skader, der ikke udgør en trussel for patientens liv, staten, som er ustabil.

Hovedopgaven til den indledende operation er stoppet for blødning, udskillelse af urin og forebyggelse af infektiøse og inflammatoriske komplikationer.

Når patienten er i en alvorlig tilstand, udføres en midlertidig tamponisering af bækkenet for at stoppe blødningen og pålægge en epicystostomi. Efter genoprettelse af vitale funktioner udføres den endelige rekonstruktive operation på blæren.

Moderne metoder til endoskopi giver mulighed for øjeblikkelig laparoskopisk genopretning af blæreintegritet i iatrogent traume.

De vigtigste bestemmelser i den operationelle behandling af sårede i denne kategori, udarbejdet under den store patriotiske krig, har ikke mistet deres betydning selv nu.

De vigtigste bestemmelser i den kirurgiske behandling af åbne skader og blære skader.

• Dissektion af sårkanalen for at skabe en god udstrømning af indholdet af sår, urin og pus; udskæring af nekrotisk væv, fjernelse af fremmedlegemer og knoglefragmenter. Obligatorisk fjernelse er underlagt fremmedlegemer, der ligger tæt på blæren, fordi de støtter sin kroniske betændelse og ofte migrerer inde i blæren for at danne sten.
• Adgang til blæren er ringere, uanset placeringen af sårkanalen. Obligatorisk undersøgelse af blærehulrummet og fjernelse af såreskaller, knoglefragmenter, andre fremmedlegemer.
• Intraperitoneal sår sutureres med absorberbar catgut eller andet materiale i de to rækker fra bughulen, der er drænet og sutureret tæt efterlader en tynd PVC rør til indgivelse af antibiotika. Når kraftige ændringer peritonealdialyse til fraktion behandling af peritonitis i bækkenhulen yderligere er indført PVC rør med et stort antal huller med en diameter på 1-2 mm. Ved kombinerede skader i mavemusklerne udføres de primært ved passende interventioner i overensstemmelse med de samme principper som i mangel på blærebeskadigelse.
• Tilgængelige ekstraperitoneale sår i blæren sutureres udefra med en dobbelt sutur resorberbar tråd. Sår i bundbunden, urinblæren eller blærehalsen suges fra slimhinden af absorberbart materiale. Hvis det ikke er muligt at dække såret med en sådan lokalisering, sættes kanterne sammen og afløb bringes udefra.
• Urinen fra blæren fjernes gennem et epicystostom, som placeres nær toppen og sutureres til musklerne og aponeurosen med katguttråde. Ved store sår og vanskeligheder i deres suturer er epicystostomi suppleret med aktiv aspiration af urin.
• Dræning af hoftebenet væv, givet sin infektion efter skade og en større forekomst af associerede skader i tarmen, i de fleste tilfælde udført ved anvendelse af et sår kanal, suprapubisk adgangsmetode Buyalsky-McWhorter eller Kupriyanov. Når der kombineres rektalskader for forebyggelse af urinøs esophageal phlegmon, er den mest effektive anvendelsen af en unaturlig anus til sigmoid kolon.
• Når kombinerede skudsår i blæren lægger stor vægt på at udføre en sekvens af visse udløsende interventioner (stoppe blødning, kirurgiske indgreb i bughulen, bækkenhulen omstilling, og suturere den kirurgiske behandling af sår i urinblæren cystostomy). Manglende overholdelse af dette princip komplicerer kirurgisk behandling og er en af de største risikofaktorer for sårinfektion.

Behandling af ofre med blæreskader på slagmarken og stadier af medicinsk evakuering er organiseret som følger. Første præ-lægehjælp:

• anvendelse af en aseptisk sårforbinding
• immobilisering i knoglebensfrakturer og omfattende skader på blødt væv;
• indgivelse af anæstetika fra et sprøjte-rør
• brug af et bredspektret antibiotikum
• førende evakuering i liggende stilling.

Første lægehjælp:

• kontrol og korrektion af forbindinger
• midlertidigt stop med blødning med en tæt sårtamponade eller overlapning
• fastspænding på et blødende fartøj: o administration af antibiotika i væv omkring såret og intramuskulært
• administration af tetanus toxoid og tetanus toxoid;
• udfører anti-shock og infusionstransfusionsterapi for at forberede sig på evakuering.

I moderne militære konflikter er alle sårede personer med kombineret kvæstelse af blæren og bækkenbenene forpligtet til at fremkalde en intraokulær Novocain-blokade ifølge Shkolnikov og Selivanov.

Kvalificeret kirurgisk pleje omfatter kirurgisk behandling af såret, det endelige blødningsstop, blærebetjeningen og andre organer under hensyntagen til ovenstående principper.

Moderne multi-komponent generel anæstesi tillader at udføre operationer på sundhedsområdet (fortsat blødning, skader på indre organer, herunder blære skader, et al.) Sårede i chok, når der udføres antishock terapi.

På scenen af specialiseret behandling til de sårede modtaget opfølgende behandling og korrektion af komplikationer ikke helende fistler, urin striber, akutte og kroniske bækken bylder og osteomyelitis fiber bækken knogler.

Behandling af komplikationer af blære skade kræver udvælgelsen af individuel adgang til kirurgisk behandling af purulent sår og sår dræning: en omhyggelig udskæring af arvæv og mobiliseringen af galdeblæren væg, en række observationer - brugen af muskel flige på det vaskulære stilken til lukning af ikke-helende fistel.

Ved behandling af purulente septiske komplikationer anvendes antibiotika, immunostimulerende midler i vid udstrækning. Transfusion af proteinopløsninger. Komponenter af blod, forskellige fysioterapi metoder.

Resultaterne af blæreets skader bestemmes af det kirurgiske interventions aktualitet. Tidlig udskillelse af urin, dræning af dræning, korrekt og rettidig behandling af knoglevæv og rektal sår kan signifikant reducere dødeligheden i denne alvorlige kategori af de sårede.