Åbne skader og traumer på blæren

Oplysninger om hyppigheden af åbne (penetrerende sår) blæreskader er ret modstridende. Ifølge forskellige forfattere forekommer åbne skader og traumer på blæren hos 0,3-26% af de sårede og tilskadekomne. Under den Store Fædrelandskrig forekom åbne skader (sår) på blæren hos 6,4% af de sårede i bækkenområdet, 24,1% i maven og 19,3% blandt soldater med sår på urogenitale organer.

Intraperitoneale sår udgjorde 27,2% af alle blæresår, hvoraf kun 13,8% var isolerede. Oftest var intraperitoneale sår kombineret med tarmskader. Ekstraperitoneale sår blev registreret i 72,8% af tilfældene, hvoraf 32,8% var isolerede.

Der findes ingen præcise data om antallet af kombinerede skudsår i blæren under kampoperationer i moderne lokale militære konflikter, da de primært tages i betragtning i statistiske rapporter i gruppen af mavesår, og de ofte ikke diagnosticeres. Ifølge nogle forfattere er en stigning i denne indikator dog tydeligt synlig i takt med at militært udstyr, våben og niveauet af medicinske evakueringsforanstaltninger udvikler sig. Blæresår klassificeres som alvorlige skader.

Faktorer, der bestemmer sværhedsgraden af kombinerede blæreskader:

• type skade (kugle, granatsplinter, mineeksplosivt sår);
• den funktionelle tilstand af de urogenitale organer på skadestidspunktet (for eksempel graden af blærens fyldning med urin);
• skadens art (intraperitoneal eller ekstraperitoneal);
• rækkefølgen af passage af et sårende projektil gennem væv og organer;
• tilhørende skader og sygdomme.

Kombinerede blæreskader kan af natur være enkelte eller flere.

Hovedgrupper med forskellige typer skader på de urogenitale organer.

• prostata;
• bageste urinrør;
• urinledere;
• kønsorganer;
• skader på andre mave- og bækkenorganer (tyndtarm, endetarm)
• organer fra andre anatomiske områder (hoved, rygsøjle, nakke, bryst, mave, lemmer).

Skudsår i endetarmen og blæren i forhold til peritoneum opdeles i intra- og ekstraperitoneale skader eller en kombination af begge (blandet).

Typer af skudsår på blæren efter sværhedsgrad:

• ekstremt tung:
• tung;
• moderat;
• lunger.

Typer af skader afhængigt af sårkanalens placering:

• tangenter;
• ved;
• blind.

Lokalisering af blæreskader:

• forvæg;
• bagvæg;
• sidevæg;
• gaveæske;
• bund;
• blærehalsen;
• urinblæretrekant.

Ved tilstedeværelsen af komplikationer:

• Kompliceret:
  • stød;
  • blodtab;
  • bughindebetændelse;
  • urininfiltration;
  • urinær flegmone;
  • urosepsis.
• Ukompliceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager åben blæreskade og traumer?

Skademekanisme ved åbne skader og blæretraumer

I fredstid er stik- og snitskader mere almindelige, herunder dem, der skyldes sår på blæren fra fragmenter i bækkenknoglebrud, og utilsigtede skader under kirurgiske indgreb (herniotomi, især ved glidebrok, der indeholder blærevæggen, obstetriske og gynækologiske operationer, fjernelse af endetarmen). I krigstid er åbne skader på blæren oftest skud - kugle eller granatsplinter.

Når de såres af moderne højhastigheds-sårende elementer med høj kinetisk energi, er indirekte skader ud over deres direkte påvirkning mulige på grund af den laterale påvirkning af det sårende projektil og trykket fra det midlertidige pulserende hulrum.

Patologisk anatomi af åbne skader og traumer i blæren

Patologiske ændringer afhænger af kaliber, design, masse og hastighed af det sårende projektil, arten af energioverførsel (direkte og indirekte virkning), graden af fyldning af blæren, vævets afstand fra sårkanalen og andre faktorer. Sårkanalen i moderne skader er sjældent retlinjet på grund af den ustabile flyvning af sårende projektiler i vævet: på grund af vævsforskydning, kompression af kanalen ved hæmatom, ødem, urininfiltration.

Nekrotiske og destruktive forandringer dominerer i sårkanalen. I timerne umiddelbart efter skaden opstår traumatisk ødem i det omgivende væv, hvilket forværrer mikrocirkulationen og sammen med urininfiltration bidrager til udviklingen af sekundær nekrose og purulente komplikationer.

Patologiske forandringer ved åbne skader (i modsætning til lukkede) er endnu mere alvorlige på grund af omfattende skader på knogler og blødt væv, en kombination af sår på blære og endetarm eller andre dele af tarmen, vævsinfektion fra skadeøjeblikket, herunder anaerob flora. Dette fører til tidlig udvikling af peritonitis, bækkenflegmone, osteomyelitis med en svag tendens til at begrænse den inflammatoriske proces.

Brugen af skydevåben med højhastighedsprojektiler har ført til nogle særegne skader. Intraperitoneale og blandede sår tegner sig for 50% af alle blæresår. Hyppigheden af alvorligt chok og massivt blodtab er steget. Gentagne omfattende ødelæggelser af bækkenorganer og kraftigt blodtab hos mere end 85% af de sårede forårsager traumatisk chok.

De anførte træk ved moderne blæreskader har betydeligt kompliceret diagnostikken, øget volumen og arbejdsintensiteten af kirurgiske indgreb, gjort dem vitale og samtidig forsinket muligheden for at udføre kirurgi på grund af behovet for genoplivning og anti-chok-foranstaltninger.

Symptomer på åbne skader og traumer på blæren

De vigtigste symptomer på åbne blæreskader ligner dem, der opstår ved lukkede skader. Det mest pålidelige symptom, der er karakteristisk for åbne skader i alle urinveje, er udskillelse af urin fra såret. Hæmaturi findes i næsten 95% af tilfældene.

Symptomer på blæreskade i de første timer efter skaden består af generelle tegn, symptomer på skade på intraabdominale organer, bækkenknogler og blære. De mest almindelige generelle tegn er kollaps og chok. Næsten 40% af de tilskadekomne ankommer til stadiet af kvalificeret hjælp i chok af tredje grad eller terminal tilstand.

Symptomer forbundet med skade på maveorganerne omfatter smerter i hele maven, spændinger i musklerne i den forreste bugvæg, skarpe smerter ved palpation, sløvhed i skrånende områder af maven ved perkussion og overhæng af endetarmens forvæg under digital undersøgelse.

Efterhånden som symptomerne på bughinden udvikler sig, erstattes spændinger i den forreste bugvæg af oppustethed, afførings- og luftretention samt opkastning. Peritonitis ved kombinerede tarmskader opstår tidligt og ledsages af udtalte symptomer, hvorfor symptomer på blæreskade ofte overses, og skaden først diagnosticeres under operationen. Kombineret skade på blære og endetarm indikeres ved frigivelse af luft og afføring med urin.

Symptomer på blæreskade omfatter urinretention, hyppig, smertefuld trang til at urinere med frigivelse af en lille mængde eller et par dråber blodig urin i mangel af perkussionsbestemte blærekonturer efter en lang pause mellem vandladninger: hæmaturi med fortsat vandladning og urinlækage fra såret. De anførte kliniske tegn på blæreskade hos nogle af de sårede opdages ikke i de første timer, eller de udglattes af manifestationer af chok og blodtab.

Ved kombinerede intraperitoneale sår i blære og tarm observeres der kun hos 65% af de sårede smerter spredt ud i hele maven, og symptomer på peritoneal irritation observeres. Peritoneale symptomer observeres med samme hyppighed ved ekstraperitoneale sår kombineret med skader på bækkenbenene, hvorfor differentialdiagnostik af ekstra- og intraperitoneale sår er praktisk talt umulig uden særlige forskningsmetoder.

Hæmaturi, urindysfunktion og urinlækage fra såret findes separat eller i forskellige kombinationer hos 75% af de sårede, herunder næsten alle med ekstraperitoneale eller blandede sår, 60% med intraperitoneale sår og 50% med blærekontusioner.

Ved alvorlige kombinerede skader domineredes det kliniske billede af tegn på traumatisk eller hæmoragisk chok, symptomer på indre blødninger og skader på maveorganerne, bækkenknoglerne og andre organer, hvilket maskerede de kliniske manifestationer af blæreskader.

Komplikationer af åbne skader og traumer på blæren

Efter kvalificeret behandling opstår komplikationer sjældent. Disse omfatter urinvejsinfektioner, bylder, peritonitis. Ved skader på blærehalsen er urininkontinens mulig.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnose af åbne skader og traumer i blæren

Diagnostik af stik- og snitsår i blæren er ikke fundamentalt forskellig fra diagnostik af lukkede skader. Ved skudsår er brugen af instrumentelle og radiologiske diagnostiske metoder begrænset af betingelserne for kirurgisk behandling på slagmarken, tilstandens sværhedsgrad og behovet for at udføre kirurgi ret ofte ved vitale indikationer (indre blødninger osv.).

I denne henseende var den primære diagnostiske metode under den Store Fædrelandskrig kateterisering af blæren, udført hos 30,5% af de sårede med intraperitoneale og 43,9% med ekstraperitoneale blæresår. Denne metode anvendes noget oftere (hos 55% af ofrene) i moderne lokale krige. Kateterisering er informativ i 75% af observationerne af dens anvendelse.

Hvis det ikke er muligt at få urin gennem kateteret (når kateternæbbet penetrerer bughulen), bør der ikke gøres forsøg på at skylle kateter og blære: skyllevæsken vil øge kontamineringen af bughulen i kombination med tarmskader, uden at det skaber væsentlig klarhed over diagnosen.

Sårets placering, sårkanalens forløb, sårudflådets art og makrohæmaturi giver os mistanke om skader på blæren under den indledende undersøgelse. Intravenøs administration af indigokarmin, som farver urinen blå, giver os mulighed for at bekræfte frigivelsen af urin fra såret.

De diagnostiske metoder, der anvendes til åbne blæreskader, er ikke fundamentalt forskellige fra de metoder, der anvendes til at diagnosticere lukkede blæreskader.

Den ledende rolle spiller metoder til strålediagnostik, der gør det muligt at verificere blæreskader og bestemme deres natur. Den vigtigste metode til at bekræfte blæreskader er ascenderende (retrograd) cystografi. Indikationer for dens implementering og teknikken til dens implementering er beskrevet i afsnittet om lukkede blæreskader.

En anden tilgængelig og yderst pålidelig metode til diagnosticering af skader på maveorganerne, herunder intraperitoneale blæreskader, er ultralyd og laparocentese med undersøgelse af den evakuerede væske for blod, urin, galde og tarmindhold. Diagnose af blæreskader lettes ved at introducere en opløsning af methylenblåt eller indigocarmin i dens hulrum og farve den væske, der evakueres under laparocentese, med dem.

Laparocentese gør det i et betydeligt antal tilfælde muligt at undgå fejlagtige laparotomier, som i 12% af tilfældene fører til fatale udfald under militære feltforhold under den Store Fædrelandskrig. Retrograd cystografi, hvis den udføres korrekt, giver i de fleste tilfælde mulighed for at identificere en blæreskade, vurdere dens placering og størrelse, bestemme sårets forhold til bughulen og retningen af urinlækagen. Samtidig anvendes cystografi til blæreskader kun hos 10-16% af ofrene. Ekskretionsurografi anvendes endnu sjældnere på grund af dens lave informationsindhold i choktilstande. Denne metode, ligesom cystoskopi, anvendes hovedsageligt i stadiet af specialiseret urologisk behandling til diagnosticering af komplikationer, mens mere end 50% af blæreskaderne diagnosticeres under laparotomi i stadiet af kvalificeret kirurgisk behandling.

Rettidig genkendelse af urininfiltration i bækkenvævet præsenterer betydelige vanskeligheder på grund af, at en lokal reaktion ikke altid kan detekteres, og en generel reaktion er fraværende eller svagt udtrykt.

Det er især vanskeligt at diagnosticere urinlækager hos ofre med chok og blodtab, hvilket er grunden til, at bækkenflegmoner udvikler sig oftere og er mere alvorlige.

Typiske symptomer på chok: nedsat kropstemperatur, hurtig puls, lavt blodtryk, ligegyldighed over for ens egen tilstand og sine omgivelser - kombineret med symptomer på urininfiltration. Patienterne er urolige, undertiden euforiske, klager over smerter og en følelse af tyngde i bækkenet, tørst. Yderligere forværring af tilstanden, der opstår 3-5 dage efter skaden, manifesterer sig ved tegn på en septisk tilstand og er forårsaget af udviklingen af urinflegmone - den primære komplikation ved ekstraperitoneal skade på blæren. Huden er bleg, askegrå eller ikterisk; appetitten er fraværende; tungen er tør, dækket af en brun belægning, med revner.

Vævspasta opstår i lyskeområdet, perineum, på indersiden af låret; huden i disse områder får efterfølgende en blå-lilla eller gullig farve. En målrettet undersøgelse afslører et infiltrat eller purulente striber. Sårets kanter er tørre, granulationen er slap, bunden af såret er dækket af en grå belægning. Pulsen er hyppig og svag. Kropstemperaturen er høj med kulderystelser og kraftig svedtendens, som efterfølgende falder til normal, når sepsis udvikler sig på grund af kroppens manglende reaktion. Forekomsten af purulente komplikationer ledsages af høj neutrofil leukocytose med et skift til venstre og toksisk granularitet, høj ESR, stigende hypokrom anæmi og hypoproteinæmi.

Bækkenabcesser og osteomyelitis i bækkenknoglerne er karakteriseret ved en gradvis forværring af den generelle tilstand, svaghed, periodiske temperaturstigninger, tegn på forgiftning, progressivt vægttab og atrofi af skeletmuskler og dystrofiske forandringer i indre organer.

Diagnosen af åbne blæreskader stilles ofte under den intraoperative revision.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling af åbne skader og traumer på blæren

Behandling af blæreskader er kirurgisk. Omfanget af behandlingen afhænger af skadens type og placering, komplikationer og behandlingens kapacitet.

Standardmetoden til behandling af åbne blæreskader er en akut operation - revision og genoprettelse af blærens integritet. Cystostomi, dræning af det perivesikale væv og bækkenvævsrummene. Indikationer og kontraindikationer for kirurgi, dens grundlæggende principper adskiller sig ikke fra dem for lukkede penetrerende blæreskader.

Hvis der er mistanke om blæreperforation under operationen, udføres intraoperativ cystografi. Små lækager af kontrastmiddel har ringe klinisk betydning: patienter helbredes kun ved at indsætte et kateter i blæren via urinrøret. Signifikante ekstraperitoneale perforationer kan kræve dræning. Intraperitoneale perforationer er mere modtagelige for behandling og genoprettelse af blæreintegriteten, især hvis de er signifikante.

Det særegne ved behandlingstaktikken for de fleste åbne blæreskader er, at disse skader sjældent er isolerede. I denne henseende, hvis der er mistanke om kombineret skade på abdominale organer, er den primære kirurgiske tilgang laparotomi af den nedre midtlinje.

Efter revision af abdominale organer og afslutning af operationens abdominale fase påbegyndes revision af urinblæren. Sidstnævnte åbnes gennem et midtlinjesnit i den forreste bugvæg, og tilstanden af dens vægge og distale urinledere vurderes. Evaluering af de distale urinlederes integritet er en vigtig del af operationen ved penetrerende traumer i urinblæren. Til dette formål kan intravenøs administration af indigokarmin eller methylenblåt, retrograd kateterisering af urinlederen eller intraoperativ retrograd pyelografi anvendes.

Dernæst udføres en skånsom behandling af den ikke-levedygtige muskelvæg på skadestedet og flerlagssuturering med absorberbare tråde. Hvis ureteråbningerne eller urinledernes intramurale sektioner er påvirket, overvejes muligheden for deres reimplantation.

Ved svære kombinerede skader er det muligt at anvende konceptet om generel traumatologi, den såkaldte skadekontrol, som tillader at udsætte rekonstruktiv kirurgi for skader, der ikke udgør en trussel mod livet for en patient, hvis tilstand er ustabil.

Hovedformålet med den indledende operation er at stoppe blødning, fjerne urin og forhindre infektiøse og inflammatoriske komplikationer.

I svære tilfælde udføres en midlertidig bækkentamponade for at stoppe blødningen, og der udføres en epicystostomi. Efter at vitale funktioner er genoprettet, udføres en afsluttende rekonstruktiv operation på blæren.

Moderne endoskopimetoder giver mulighed for øjeblikkelig laparoskopisk genoprettelse af blærens integritet ved iatrogene skader.

De grundlæggende principper for kirurgisk behandling af sårede i denne kategori, udviklet under den store patriotiske krig, har ikke mistet deres betydning selv i dag.

Grundlæggende principper for kirurgisk behandling af åbne skader og traumer på urinblæren.

• Dissektion af sårkanalen for at skabe en god udstrømning af sårindhold, urin og pus; fjernelse af dødt væv, fjernelse af fremmedlegemer og knoglefragmenter. Fremmedlegemer i nærheden af urinblæren skal fjernes, da de understøtter dens kroniske inflammation og ofte migrerer ind i blæren med dannelse af sten.
• Adgang til blæren er langs den nedre midterlinje, uanset sårkanalens placering. Revision af blærehulen og fjernelse af sårende projektiler, knoglefragmenter og andre fremmedlegemer er obligatorisk.
• Et intraperitonealt sår sys sammen med catgut eller andet absorberbart materiale i to rækker fra siden af bughulen, som tørres og sys tæt sammen, så der efterlades et tyndt polyvinylchloridrør til indgivelse af antibiotika. Ved store ændringer i peritoneum indsættes desuden et polyvinylchloridrør med et stort antal huller med en diameter på 1-2 mm i bækkenhulen til fraktioneret dialyse i behandlingen af peritonitis. Ved kombineret skade på bughuleorganerne udføres der først og fremmest passende indgreb på dem efter de samme principper som i mangel af skade på blæren.
• Tilgængelige ekstraperitoneale sår i blæren sys udefra med en dobbeltrækket sutur ved hjælp af absorberbare tråde. Sår i området omkring fundus, blæretrekanten eller blærehalsen sys fra slimhindesiden ved hjælp af absorberbart materiale. Hvis det er umuligt at sy et sår med en sådan lokalisering, samles dets kanter, og der tilføres dræning udefra.
• Urin drænes fra blæren gennem en epicystostomi, som placeres nær apex og sys fast til musklerne og aponeurosen med catgut-tråde. Ved store sår og vanskeligheder med at sy dem suppleres epicystostomien med aktiv aspiration af urin.
• Drænage af bækkenvævet, givet dets infektion fra skadesøjeblikket og den høje hyppighed af kombinerede tarmskader, udføres i de fleste tilfælde ved hjælp af en sårkanal, suprapubisk adgang, Buyalsky-McWhorter eller Kupriyanov-metoden. I tilfælde af kombineret skade på endetarmen er den mest effektive måde at forhindre bækken uroflegmon at pålægge en kunstig anus på sigmoid-colon.
• Ved kombinerede skudsår i blæren lægges der stor vægt på rækkefølgen af visse kirurgiske indgreb (stop af blødning, kirurgiske indgreb på abdominale organer, sanering af bækkenhulen, kirurgisk behandling og suturering af blæresår, cystostomi). Manglende overholdelse af dette princip komplicerer kirurgisk behandling og er en af de alvorlige risikofaktorer for udvikling af sårinfektionskomplikationer.

Behandling af ofre med blæreskader på slagmarken og under medicinsk evakuering er organiseret som følger. Førstehjælp:

• påføring af en aseptisk forbinding på såret;
• immobilisering i tilfælde af bækkenknoglebrud og omfattende skader på blødt væv;
• administration af smertestillende midler fra en sprøjterør;
• brug af et bredspektret antibiotikum;
• Primær evakuering i maveleje.

Førstehjælp:

• kontrol og korrektion af forbindinger;
• midlertidig standsning af blødning ved stram tamponade af såret eller påføring
• afklemning af det blødende kar; o indgivelse af antibiotika i vævet omkring såret og intramuskulært;
• administration af antitetanus serum og tetanustoksoid;
• udførelse af antichok- og infusionstransfusionsbehandling for at forberede evakuering.

I moderne militære konflikter skal alle sårede med kombinerede skader på blære og bækkenknogler gennemgå intrapelvisk novocainblokade ifølge Shkolnikov og Selivanov.

Kvalificeret kirurgisk behandling omfatter kirurgisk behandling af såret, endelig standsning af blødning, kirurgi på blæren og andre organer under hensyntagen til ovenstående principper.

Moderne multikomponent generel anæstesi muliggør udførelse af operationer for vitale indikationer (vedvarende blødning, skade på indre organer, herunder blæreskader osv.) på sårede patienter i choktilstand, samtidig med at der gives antichokbehandling.

De sårede indlægges på specialiseret behandlingsstadium til videre behandling og korrektion af komplikationer: langvarige ikke-helende fistler, urinlækager, akut og kronisk flegmone i bækkenvævet og osteomyelitis i bækkenknoglerne.

Behandling af komplikationer ved blæreskader kræver valg af individuel adgang til kirurgisk behandling af purulente sår og dræning af abscesser: omhyggelig fjernelse af arvæv og mobilisering af blærevæggen, i en række tilfælde - brug af muskelflapper på en vaskulær pedikel til lukning af ikke-helende fistler.

Ved behandling af purulent-septiske komplikationer anvendes antibiotika, immunstimulerende midler, transfusioner af proteinopløsninger, blodkomponenter og forskellige fysioterapeutiske metoder i vid udstrækning.

Resultatet af blæreskader bestemmes af aktualiteten af kirurgisk indgreb. Tidlig urinudrensning, dræning af lækager, korrekt og rettidig behandling af knoglevæv og endetarmssår kan reducere dødeligheden betydeligt i denne alvorlige kategori af sårede.