Inflammatorisk tarmsygdom hos børn

Inflammatorisk tarmsygdom er en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved uspecifik immunbetændelse i tarmvæggen, overfladisk eller transmural. I øjeblikket omfatter gruppen af inflammatoriske tarmsygdomme følgende nosologier:

• uspecifik ulcerøs colitis (UC);
• Crohns sygdom;
• udifferentieret colitis.

Læs også: Inflammatorisk tarmsygdom hos voksne

Uspecifik ulcerøs colitis er en kronisk sygdom, hvor diffus inflammation, lokaliseret i slimhinden (mindre ofte trænger ind i det submukøse lag), kun påvirker tyktarmen i forskellige længder.

Crohns sygdom (intestinal granulomatose, terminal ileitis) er en kronisk recidiverende sygdom, der er karakteriseret ved transmural granulomatøs inflammation med segmentale læsioner i forskellige dele af mave-tarmkanalen.

Epidemiologien, ætiopatogenesen og det kliniske billede af disse sygdomme har mange fællestræk, hvilket gør det vanskeligt at verificere diagnosen i tidlige stadier. I sådanne tilfælde er formuleringen "udifferentieret colitis" gyldig, hvilket antyder en kronisk tarmsygdom, der har træk, der er karakteristiske for både colitis ulcerosa og Crohns sygdom.

Gruppen af ikke-infektiøs enterokolitis omfatter en række andre sygdomme: eosinofil colitis, mikroskopisk colitis, lymfocytisk colitis, kollagen colitis, enterokolitis i systemiske sygdomme.

ICD-10-koder

I klasse XI "Sygdomme i fordøjelsessystemet" er blok K50-K52 "Ikke-infektiøs enteritis og colitis" tildelt, som omfatter forskellige typer inflammatoriske tarmsygdomme.

• K50. Crohns sygdom (regional enteritis).
• K50.0. Crohns sygdom i tyndtarmen.
• K50.1. Crohns sygdom i tyktarmen.
• K50.8. Andre typer af Crohns sygdom.
• K50.9. Crohns sygdom, uspecificeret.
• K51. Colitis ulcerosa.
• K51.0. Ulcerøs (kronisk) enterokolitis.
• K51.1. Ulcerøs (kronisk) ileokolitis.
• K51.2. Ulcerøs (kronisk) proktitis.
• K51.3. Ulcerøs (kronisk) rektosigmoiditis.
• K51.4. Pseudopolypose i tyktarmen.
• K51.5. Mukosal proktokolitis.
• K51.8. Anden form for colitis ulcerosa.
• K51.9. Colitis ulcerosa, uspecificeret.
• K52.9. Ikke-infektiøs gastroenteritis og colitis, uspecificeret.

Epidemiologi

Prævalensen af uspecifik colitis ulcerosa er 30-240, Crohns sygdom - 10-150 pr. 100.000 indbyggere, disse sygdomme bliver konstant "yngre". I Tyskland lider omkring 200.000 mennesker af inflammatoriske tarmsygdomme, hvoraf 60.000 er børn og unge; omkring 800 nye tilfælde af inflammatoriske tarmsygdomme registreres årligt i pædiatrisk praksis.

Der har været en betydelig stigning i forekomsten af alvorlige inflammatoriske tarmsygdomme, primært blandt bybefolkningen i industrialiserede lande. Forholdet mellem by og land er 5:1, og unge mennesker er overvejende berørt (gennemsnitsalderen for de berørte er 20-40 år), selvom sygdommen kan debutere i alle aldre. Forekomsten af inflammatoriske tarmsygdomme i barndommen er ret høj.

Forekomst af inflammatorisk tarmsygdom hos børn og unge i forskellige regioner i verden (pr. 100.000 børn pr. år)

Forfattere	Område	Periode	Crohns sygdom	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	USA, Wisconsin	2000-2001	4.6	2.4
Dumo C, 1999	Toronto, Canada	1991-1996	3.7	2.7
Sawczenko et al., 2003	Storbritannien	1998-1999	3.0	2,2
Barton JR et al. 1989 Armitage E. et al., 1999	Skotland	1981-1992	2,8	1.6
Cosgrove M. et al., 1996	Wales	1989-1993	3.1	0,7
Gottrand et al., 1991	Frankrig. Pas-de-Calais	1984-1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Nordnorge	1984-1985	2,5	4.3
Langholz E. et al., 1997	Danmark, København	1962-1987	0,2	2.6
Lindberg E. m.fl., 2000	Sverige	1993-1995	1.3	3.2

Der er til dato utilstrækkelige data vedrørende aldersfordelingen af patienter ved den første manifestation af inflammatoriske tarmsygdomme hos børn og unge, selvom det er blevet bemærket, at hos næsten 40% af patienterne opstår de første symptomer på sygdommen, før de fylder 10 år.

Mænd og kvinder er ligeligt berørt. Forekomsten af inflammatorisk tarmsygdom varierer betydeligt i forskellige regioner i verden. I 1960'erne-1980'erne registrerede de fleste epidemiologiske undersøgelser en gradient i forekomsten af inflammatorisk tarmsygdom fra nord til syd (med højere rater i nordlige regioner). Siden 1990'erne er der observeret en gradvis udjævning af gradienten og dens forskydning i vest-østlig retning. Ifølge materialer præsenteret på den 1. internationale kongres om inflammatoriske tarmsygdomme (Madrid, 2000) forudsiges en epidemi af inflammatorisk tarmsygdom i Østeuropa i de kommende årtier. I de fleste lande opdages uspecifik colitis ulcerosa flere gange oftere end Crohns sygdom; forholdet mellem "UC/Crohns sygdom" varierer fra 2:1 til 8-10:1. I Europa er der registreret en tendens til en stigning i forekomsten af Crohns sygdom.

Prævalensen af uspecifik colitis ulcerosa er 22,3, og Crohns sygdom - 3,5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. De registrerede indikatorer i Rusland adskiller sig fra andre lande ved ekstremt negative tendenser, herunder prævalensen af alvorlige former for inflammatoriske tarmsygdomme med høj dødelighed (3 gange højere end i de fleste lande), sen diagnose af sygdomme (diagnosen af uspecifik colitis ulcerosa stilles kun inden for sygdommens første år i 25% af tilfældene) og et stort antal komplicerede former for inflammatoriske tarmsygdomme. Ved sen diagnose udvikles livstruende komplikationer i 29% af tilfældene. Når Crohns sygdom diagnosticeres inden for 3 år efter manifestationen, er hyppigheden af komplikationer 55%, ved senere diagnose - 100% af tilfældene har et kompliceret forløb.

Screening

Screening for inflammatorisk tarmsygdom involverer regelmæssige undersøgelser af personer med en familiehistorie med inflammatorisk tarmsygdom, vurdering af markører for den inflammatoriske respons (antal hvide blodlegemer og antal hvide blodlegemer i perifert blod, C-reaktivt protein) og koprogramparametre (hvide blodlegemer, røde blodlegemer og slim).

Klassifikation

Indtil videre har vores land ikke udviklet generelt anerkendte og godkendte klassifikationer af Crohns sygdom og uspecifik colitis ulcerosa; forskellige klinikker bruger private modifikationer af arbejdsklassifikationerne. På Verdenskongressen for Gastroenterologer (Montreal, 2005) blev den internationale klassifikation af Crohns sygdom, som erstattede Wienerklassifikationen, og den internationale klassifikation af uspecifik colitis ulcerosa vedtaget.

International Klassifikation af Crohns sygdom (Montreal World Congress of Gastroenterology, 2005)

Kriterium	Indeks	Forklaring
Manifestationsalder (alder ved diagnose)	A1	Under 16 år
	A2	[Fra 17 til 40 år gammel]
	A3	Over 40 år gammel
Lokalisering	L1	Ileitis
	L2	Tyktarmsbetændelse
	L3	Ileokolitis
	L4	Isoleret læsion i den øvre mave-tarmkanal
Flow (adfærd)	B1	Ikke-stenøisk, ikke-penetrerende (inflammatorisk)
	B2	Stenosering
	VZ	Gennemtrængende
	R	Perianal læsion

International Klassifikation af Colitis ulcerosa (Montreal World Congress of Gastroenterology, 2005)

Kriterium	Indeks	Transskription	Forklaring
Prævalens (omfang)	E1	Proktitis af gulsot	Læsion distalt for rectosigmoid-overgangen
	E2	Venstresidig (distal) ulcerøs colitis	Læsion distalt for miltvinklen
	EZ	Dissemineret ulcerøs colitis (pancolitis)	Hele tyktarmen er påvirket (inflammation proximalt for miltvinklen)
Sværhedsgrad	SÅ	Klinisk remission	Der er ingen symptomer
	SI	Let	Afføring 4 gange dagligt eller mindre (med eller uden blod); ingen systemiske symptomer; normal koncentration af akutfaseproteiner
	S2	Mellem tung	Afføring mere end 4 gange om dagen og minimale symptomer på systemisk forgiftning
	S3	Tung	Hyppighed af afføring 6 gange dagligt eller mere med blod; puls 90 slag i minuttet eller mere; temperatur 37,5 °C eller mere; hæmoglobin 105 g/l eller mindre; ESR 30 mm/t eller mere

Årsagerne til inflammatoriske tarmsygdomme er ikke fuldt undersøgt. Ifølge moderne koncepter er inflammatoriske tarmsygdomme multifaktorielle sygdomme, hvis patogenese kan omfatte genetisk prædisponering, immunreguleringsforstyrrelser og en autoimmun komponent. Patologien er baseret på skade på immunmekanismer, men de antigener, der fremkalder disse ændringer, er ikke blevet fuldt undersøgt. Ifølge moderne koncepter er inflammatoriske tarmsygdomme multifaktorielle sygdomme, hvis patogenese kan omfatte genetisk prædisponering, immunreguleringsforstyrrelser og en autoimmun komponent. Patologien er baseret på skade på immunmekanismer, men de antigener, der fremkalder disse ændringer, er ikke blevet identificeret. Bakterieantigener og deres toksiner, autoantigener, kan gøre krav på rollen som sådanne agenser. Sekundære effektormekanismer fører til en forvrængning af kroppens immunrespons på antigenisk stimulering og udvikling af uspecifik immuninflammation i tarmvæggen eller slimhinden.

Kliniske symptomer på inflammatoriske tarmsygdomme kan grupperes i flere hovedsyndromer:

• tarmsyndrom;
• ekstraintestinale forandringer syndrom;
• endotoxæmi syndrom;
• metabolisk lidelsessyndrom.

Diagnose af inflammatoriske tarmsygdomme hos børn er baseret på kliniske, laboratoriemæssige, røntgen-endoskopiske og histologiske tegn. De undersøgte laboratorieparametre er nødvendige både for at vurdere sværhedsgraden af den underliggende proces og for differentialdiagnose. Blodprøver kan afsløre anæmi på grund af jern- og folsyremangel, trombocytose, forhøjet ESR og akutfaseproteinniveauer. Ved langvarig sygdom fører proteintab og malabsorption til hypoalbuminæmi, vitamin-, elektrolyt- og mikroelementmangel.

Behandling af inflammatorisk tarmsygdom hos børn ligner behandlingen hos voksne og bør overholde moderne principper for evidensbaseret medicin. Taktikken til behandling af inflammatorisk tarmsygdom adskiller sig kun fra behandlingen hos voksne med hensyn til individuelle doser og nogle andre begrænsninger. Til dato er der offentliggjort et relativt lille antal kontrollerede studier, og derfor er strategien til behandling af inflammatorisk tarmsygdom hos børn baseret på resultaterne fra behandling af voksne. Doserne beregnes ud fra kropsvægt, med undtagelse af methotrexat, hvis dosis beregnes ud fra kropsoverfladeareal. Den maksimale dosis svarer til den anbefalede dosis til voksne.

Behandlingsmål

Opnåelse af remission, overensstemmelse med aldersnormer og forebyggelse af uønskede bivirkninger og komplikationer.

Lægemiddelbehandling

Lægemidler kan anvendes både som monoterapi og i forskellige kombinationer efter individuelle behov. Det er blevet vist, at samtidig administration af systemiske glukokortikosteroider og 5-aminosalicylsyre (5-ASA) eller salazosulfapyridinpræparater ikke har nogen særlige fordele i forhold til glukokortikosteroid-monoterapi.

Vejrudsigt

Prognosen for de fleste former for inflammatorisk tarmsygdom er ugunstig, især i tilfælde af komplikationer (ved uspecifik ulcerøs colitis - toksisk dilatation eller perforation af tyktarmen, tarmblødning, sepsis, trombose og tromboembolisme, tyktarmskræft; ved Crohns sygdom - stenose og strikturer, fistler, abscesser, sepsis, trombose og tromboembolisme, tyktarmskræft).

Forebyggelse

Årsagerne til inflammatoriske tarmsygdomme er stadig ukendte, og derfor er der ikke udviklet specifikke forebyggende foranstaltninger. Forebyggende foranstaltninger sigter mod at fremme en sund livsstil, bekæmpe dårlige vaner, forebygge stress og indføre en afbalanceret kost med tilstrækkelige mængder kostfibre og essentielle stoffer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]