Inflammatorisk tarmsygdom hos voksne

Inflammatorisk tarmsygdom omfattende Crohns sygdom og ulcerativ colitis, er tilbagevendende sygdomme med remissioner perioder og karakteriseret ved kronisk inflammation i mave-tarmkanalen af forskellige dele, hvilket fører til diarré og mavesmerter.

Inflammation er resultatet af en celle-medieret immunrespons i mavetarmkanalen i mave-tarmkanalen. Den nøjagtige ætiologi er ukendt; nogle undersøgelser tyder på, at normal tarmflora fremkalder et immunrespons hos patienter med en multifaktorisk genetisk prædisposition (muligvis et brud på epitelbarrieren og immunforsvaret af slimhinden). Ingen specifikke, miljømæssige, ernæringsmæssige eller infektiøse årsager er blevet identificeret. Immunresponsen indebærer frigivelse af inflammatoriske mediatorer, herunder cytokiner, interleukiner og tumornekrosefaktor (TNF).

Selvom symptomerne på Crohns sygdom og ulcerøs colitis er ens, kan de i de fleste tilfælde differentieres. Ca. 10% af kolitis tilfælde betragtes som uspecifikke. Udtrykket "colitis" gælder kun for inflammatoriske sygdomme i tyktarmen (f.eks. Ulcerativ, granulomatøs, iskæmisk, stråling, smitsom). Udtrykket "spastisk (slimhinde) colitis" anvendes nogle gange forkert, da det ikke refererer til inflammatorisk, men til funktionelle tarmsygdomme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi af inflammatorisk tarmsygdom

Inflammatorisk tarmsygdom påvirker mennesker i alle aldre, men manifesteres sædvanligvis i en alder af 30 med en toppincidens fra 14 til 24 år. Ulcerativ colitis kan have en anden, men mindre forekomstfrekvens mellem 50 og 70 år; Denne senere topincidens kan imidlertid omfatte nogle tilfælde af iskæmisk colitis.

Inflammatoriske tarmsygdomme hos voksne er mest almindelige hos mennesker i nordeuropæisk og angelsaxisk oprindelse og flere gange oftere blandt jøder. Incidensen af inflammatoriske tarmsygdomme er lavere i Central- og Sydeuropa og endnu lavere i Sydamerika, Asien og Afrika. Imidlertid øges forekomsten hos sorte og spanskere, der bor i Nordamerika. Begge køer påvirkes ligeligt. I slægtninge til den første generation af patienter med inflammatorisk tarmsygdom øges risikoen for sygdom 4-20 gange; Den absolutte risiko for sygdom kan være over 7%. Familiens historie er meget højere med Crohns sygdom end ved ulcerøs colitis.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Hvad forårsager inflammatorisk tarmsygdom hos voksne?

En specifik genmutation blev identificeret, der bestemmer den høje risiko for Crohns sygdom (men ikke ulcerøs colitis).

Rygning kan bidrage til udviklingen eller forværringen af Crohns sygdom, men reducerer risikoen for ulcerøs colitis. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) kan forværre inflammatoriske tarmsygdomme.

Symptomer på inflammatorisk tarmsygdom

Crohns sygdom og ulcerøs colitis påvirker, ud over tarm og andre organer. De fleste af de ekstra-intestinale manifestationer er mere karakteristiske for NK og colitis colitis end af Crohns sygdom, begrænset til tyndtarmen. Ekstra-intestinale symptomer på inflammatoriske tarmsygdomme er opdelt i tre kategorier:

1. Forstyrrelser, som normalt forekommer parallelt (dvs. Stigning og nedsættelse), forværringer af inflammatoriske tarmsygdomme. Disse omfatter perifer arthritis, episkleritis, aphthous stomatitis, erythema nodosum og pyoderma gangrenosum. Gigt har normalt en migrerende, forbigående karakter, der involverer store led. En eller flere sådanne samtidige lidelser udvikler sig hos mere end en tredjedel af patienterne, der er indlagt med inflammatoriske tarmsygdomme.
2. Forstyrrelser, som sandsynligvis er en konsekvens af inflammatoriske tarmsygdomme, men forekommer uanset perioder med forværring af inflammatoriske tarmsygdomme. Disse omfatter ankyloserende spondylitis, sacroiliitis, uveitis og primær scleroserende cholangitis. Ankyloserende spondylitis er mere almindelig hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom og HLA-B27 antigen. De fleste patienter med rygmarvsskade og iliac-sacral region udviser tegn på uveitis og omvendt. Primær scleroserende cholangitis er en risikofaktor for galdevejscancer, som kan forekomme selv 20 år efter colectomy. Leversygdomme (fx fedt hepatose, autoimmun hepatitis, perichalangitis, cirrhosis) observeres hos 3-5% af patienterne, selv om mindre ændringer i funktionelle leverprøver er mere typiske. Nogle af disse lidelser (f.eks. Primær skleroserende cholangitis) kan forud for inflammatorisk tarmsygdom, og i tilfælde af diagnose er det nødvendigt at vurdere muligheden for at manifestere inflammatoriske tarmsygdomme.
3. Overtrædelser, der er resultatet af ødelæggende forandringer i tarmen. De udvikler sig hovedsageligt i den alvorlige løbet af Crohns sygdom i tyndtarmen. Malabsorption kan være resultatet af omfattende resektion af ileum og forårsage mangel på vitamin B ₁₂, og mineraler, hvilket resulterer i anæmi, hypocalcæmi, hypomagnesæmi, koagulationsforstyrrelser, knogledemineralisering hos børn - til hæmmet vækst og udvikling. Andre lidelser indbefatter nyresten grund af overdreven absorption af oxalat, hydroureter og hydronefrose forbindelse med komprimering af ureter, inflammatorisk tarmsygdom cholelithiasis følgelig forringet reabsorption af galdesalte i ileum og amyloidose som følge af lange strømmende suppurativ inflammatorisk proces.

I alle tre grupper kan tromboembolisk sygdom udvikle sig som følge af indflydelse fra forskellige faktorer.

Behandling af inflammatoriske tarmsygdomme

Flere klasser af medicin er effektive til behandling af inflammatoriske tarmsygdomme. Detaljer om deres valg og anvendelse diskuteres for hver sygdom.

5-aminosalicylsyre

(5-ASA, mesalamin). 5-ASA blokerer produktionen af prostaglandiner og leukotriener og har andre gavnlige virkninger på den inflammatoriske kaskade. Fordi 5-ASA er kun aktiv i tarmlumen og absorberes hurtigt i den proximale tyndtarm, bør der tages hensyn til at skabe betingelserne for forsinket absorption, når de indgives oralt. Sulfasalazin, det oprindelige stof i denne klasse, forsinket absorption af et kompleks af 5-ASA med sulfagruppoy sulfapyridin. Komplekset spaltes med bakterieflora i den terminale ileum og colon under dannelse 5-ASA. Sulfagruppa dog forårsager mange bivirkninger (f.eks., Kvalme, fordøjelsesbesvær, hovedpine) giver folat absorption og nogle gange forårsager alvorlige bivirkninger (f.eks., Hæmolytisk anæmi, agranulocytose og og, sjældent, hepatitis eller pneumoni).

Et reversibelt fald i sædcellernes sædceller og deres mobilitet ses hos 80% af mændene. Ved anvendelse af sulfasalazin skal den tages med mad, først i en lav dosis (fx 0,5 g oralt 2 gange dagligt) og gradvist øge dosen i flere dage til 1-2 g 2-3 gange om dagen. Patienterne bør desuden tage et oral daglig 1 mg folat og overvåge en generel blodprøve og leverprøve hver 6-12 måneder.

Mere moderne præparater bestående af et kompleks af 5-ASA med andre vehikler er også effektive, men har mindre bivirkninger. Olsalazin (dimer 5-ASA) og balsalazin (5-ASA konjugeret til den inaktive komponent) fordøjes med bakteriel azo-reduktase (som sulfasalazin). Disse lægemidler aktiveres hovedsageligt i tyktarmen og er mindre effektive i læsionerne i tyndtarmens proksimale dele. Dosering af olsalazin er 500-1500 mg 2 gange dagligt og balsalazin - 2,25 g 3 gange om dagen. Olsalazin forårsager nogle gange diarré, især hos patienter med pancolitis. Dette problem minimeres ved en gradvis stigning i dosis og indtagelse af stoffet med mad.

Andre former for 5-ASA indbefatter belægninger til forsinket lægemiddelfrigivelse. Asacol (sædvanlige dosis 800-1200 mg tre gange dagligt) er 5-ASA coatet med en acrylpolymer, hvis pH forsinker udgangssignalet opløseligheden af lægemidlet til den distale ileum og colon. Pentase (1 g 4 gange om dagen) er en 5-ASA indkapslet i ethylcellulose-mikrogranuler, og kun 35% af lægemidlet frigives i tyndtarmen. Sekundær akut interstitial nefritis udvikler sjældent på grund af brugen af mesalamin; periodisk overvågning af nyrefunktion er ønskelig, da de fleste tilfælde er forstyrrelser med den tidlige påvisning af komplikationer.

Med proctitis og læsion i den venstre halvdel af tyktarmen er det muligt at anvende 5-ASA i form af suppositorier (500 mg 2-3 gange om dagen) eller som enemas (4 g ved sengetid eller 2 gange om dagen). Rektal indgivelse af lægemidlet er effektiv i sygdommens akutte forløb og langvarig anvendelse og kan være passende i kombination med oral administration af 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoider er indiceret i de akutte tilfælde af de fleste former for inflammatorisk tarmsygdom, hvis 5-ASA-præparater ikke er tilstrækkelige, men de er ikke beregnet til vedligeholdelsesbehandling. I alvorlige tilfælde administreres intravenøs hydrocortison 300 mg / dag eller methylprednisolon 60-80 mg / dag kontinuerligt ved dryp eller opdelte doser; Med en gennemsnitlig sværhedsgrad kan oral prednisolon eller prednisolon 40-60 mg en gang dagligt anvendes. Inflammatorisk tarmsygdom behandling fortsættes, indtil symptomerne (som regel 7-28 dage), og dosis reduceres gradvist fra 5 til 10 mg ugentlig til 20 mg en gang dagligt 1, efterfulgt af reduktion med 2,5 til 5 mg ugentlig vedligeholdelsesbehandling med det formål at 5-ASA eller immunomodulatorer. De negative virkninger af kortvarig behandling med glucocorticoider i høje doser omfatter hyperglykæmi, hypertension, søvnløshed, øget aktivitet og akutte episoder af psykotiske lidelser.

Enemer med hydrocortison eller vanding kan anvendes til proktitis og læsion i den venstre flanke af tyktarmen; I form af en enema injiceres 100 mg af lægemidlet i 60 ml af en isotonisk opløsning 1-2 gange om dagen. Denne sammensætning bør opretholdes i tarmen så længe som muligt; instillation før sengetid, når patientens stilling på venstre side med hofterne bragt til maven tillader forlængelse af forsinkelsestidspunktet for opløsningen og forøgelse af indflydelsesområdet. I tilfælde af effektivitet bør den daglige behandling fortsættes i ca. 2-4 uger, derefter hver anden dag i 1-2 uger efterfulgt af en gradvis aflysning i mere end 1-2 uger.

Budesonid er et glucocorticoid med en høj (> 90%) metabolisme i leveren i den første cyklus; Således kan oral administration have en signifikant virkning på GI-sygdommen, men en minimal undertrykkende virkning på binyrerne. Oral administration af budesonid har færre bivirkninger end prednisolon, men det er mindre effektivt og anvendes normalt i mindre alvorlige tilfælde af sygdommen. Dens dosering er 9 mg en gang dagligt. Dens brug er også tilgængelig uden for USA, ligesom det er enema. Som andre glukokortikoider anbefales budesonid ikke til langvarig brug.

Immunomodulerende lægemidler

Azathioprin og dets metabolitten 6-mercaptopurin hæmmer T-cellernes funktion. De er effektive til langvarig brug og kan reducere behovet for glucocorticoider og opretholde remission i mange år. For at opnå en klinisk effekt er det ofte nødvendigt at bruge disse lægemidler i 1-3 måneder, så glucocorticoider kan ikke udelukkes fra behandling i mindst 2 måneder. Den sædvanlige dosis azathioprin er 2,5-3,0 mg / kg oralt 1 gang dagligt og 6-mercaptopurin 1,5-2,5 mg / kg oralt 1 gang dagligt, men doseringen kan individuelt variere afhængigt af metabolisme. Tegn på knoglemarvsundertrykkelse skal overvåges regelmæssigt ved at tælle leukocytter (hver anden uge i 1. Måned, derefter hver 1-2 måneder). Pankreatitis eller høj feber ses hos ca. 3-5% af patienterne; Enhver af dem er en absolut kontraindikation til gentagen brug. Hepatotoksicitet udvikler sig sjældent og kan kontrolleres ved biokemiske blodprøver hver 6-12 måneder.

I nogle patienter kan følsomme over for glucocorticoider være vellykket anvendelse af methotrexat administreres oralt, intramuskulært eller subkutant i en dosis på 15-25 mg, og selv i de patienter, som var følsomme over for azathioprin eller 6-mercaptopurin. Karakteristisk kvalme, opkastning og asymptomatiske ændringer i funktionelle leverprøver. Oral administration af folat 1 mg en gang dagligt kan reducere nogle af de bivirkninger. Brugen af alkohol, fedme og diabetes er risikofaktorer for udvikling af hepatotoksicitet. Patienter med disse risikofaktorer skal udføre en leverbiopsi efter en fuld dosis på 1,5 g.

Cyclosporin, som blokerer aktiveringen af lymfocytter, kan være effektiv hos patienter med alvorlig ulcerativ colitis, ufølsom over for glucocorticoider og kræve colectomy. Dens anvendelse er absolut indiceret hos patienter med Crohns sygdom og ikke-behandlingsfistel eller pyoderma.

Den indledende dosis er 4 mg / kg intravenøst en gang om dagen; med effektiviteten af patienter overført til oral indtagelse på 6-8 mg / kg 1 gang dagligt og derefter hurtigt overført til azathioprin eller 6-mercaptopurin. Talrige bivirkninger (fx nyretoksicitet, epileptiske anfald, opportunistiske infektioner) er kontraindikation for langvarig brug af lægemidlet (> 6 måneder). Generelt tilbydes patienter ikke ciclosporinbehandling, hvis der ikke er nogen grund til at undgå en sikrere behandlingsmetode end colectomy. Ved brug af lægemidlet bør dets blodniveauer holdes mellem 200-400 ng / ml og betragtes således som en profylakse af Pneumocystis jiroveci (tidligere kaldet P. Carinii). Takrolimus, et immunosuppressivt middel anvendt i transplantologi, er lige så effektivt som cyclosporin.

Anticytokin præparater

Infliximab, CDP571, CDP870 og adalimumab er anti-TNF antistoffer. Natalizumab er et antistof mod molekylet af leukocytadhæsion. Disse stoffer kan være effektive i Crohns sygdom, men deres virkning med YaK er ukendt.

Infliximab administreres i en separat intravenøs infusion i en dosis på 5 mg / kg i 2 timer. Nogle klinikere starter behandling med den parallelle opgave af 6-mercaptopurin, idet infliximab anvendes som vedligeholdelsesmiddel, indtil effektiviteten af det primære lægemiddel når sin højeste aktivitet. Et glat fald i glucocorticoid dosen kan begynde efter 2 uger. Om nødvendigt kan gentagne injektioner af infliximab gentages hver 8. Uge. Bivirkninger omfatter forsinkede overfølsomhedsreaktioner, hovedpine og kvalme. Flere patienter døde af sepsis efter brug af infliximab, så en generel bakteriel infektion er en kontraindikation for brugen af lægemidlet. Derudover mod baggrunden for brugen af denne lægemiddelreaktiverede tuberkulose; Derfor er det nødvendigt at udføre en tuberkulinprøve med PPD og bryst røntgen, inden du ordinerer lægemidlet.

Thalidomid reducerer produktionen af aTNF og interleukin 12 og hæmmer til en vis grad angiogenese. Lægemidlet kan være effektivt i Crohns sygdom, men teratogenicitet og andre bivirkninger (f.eks. Udslæt, hypertension, neurotoksicitet) begrænser dets anvendelse hidtil kun ved videnskabelig forskning. Effekten af andre anticytokiner, antineutrinantistoffer og vækstfaktorer undersøges.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotika og probiotika

Antibiotika er effektive i Crohns sygdom, men deres anvendelse er begrænset i ulcerøs colitis. Metronidazol i en dosis på 500-750 mg oralt 3 gange dagligt i 4-8 uger, reverserer manifestationer af sygdommen på et gennemsnitligt sværhedsniveau og er ret effektivt i fisteludvikling. Bivirkninger (især neurotoksicitet) kan imidlertid forstyrre hele behandlingsforløbet. Ciprofloxacin i en dosis på 500-750 mg oralt 2 gange dagligt er mindre giftig. Nogle eksperter anbefaler den kombinerede anvendelse af metronidazol og ciprofloxacin.

Forskellige ikke-sygdomsfremkaldende mikroorganismer (f.eks., Commensal Escherichia coli, Lactobacillus arter, Saccharomyces) dagligt anvendes som probiotika og kan være effektive til forebyggelse af inflammatorisk syndrom ileo-anal reservoir (pouchitis syndrom), men stadig bør være klart defineret, og den anden af deres rolle i behandlingen af .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substitutionsbehandling

De fleste patienter og deres familier er bekymrede for kost og stress. Selv om der findes isolerede rapporter om den kliniske virkning af visse diæt, herunder en med en alvorlig begrænsning af kulhydrater, har kontrolundersøgelser ikke vist nogen virkning. Eliminere stressfulde overbelastninger kan være effektive.