Bækkenbetændelsessygdom

Bækkenbetændelse er et spektrum af inflammatoriske tilstande i den øvre reproduktionskanal hos kvinder og kan omfatte enhver kombination af endometritis, salpingitis, tuboovarieabces og bækkenperitonitis.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager inflammatorisk sygdom i bækkenet

I de fleste tilfælde er seksuelt overførte organismer involveret, især N. gonorrhoeae og C. trachomatis; bækkenbetændelse kan dog være forårsaget af organismer, der er en del af vaginalfloraen, såsom anaerober, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegative enterobakterier og Streptococcus agalactiae. Nogle eksperter mener også, at M. hominis og U. urealyticum kan være det ætiologiske agens for bækkenbetændelse.

Disse sygdomme er forårsaget af gonokokker, klamydier, streptokokker, stafylokokker, mykoplasmer, E. coli, enterokokker og proteus. Anaerobe patogener (bakteroider) spiller en vigtig rolle i deres forekomst. Som regel er inflammatoriske processer forårsaget af blandet mikroflora.

Patogener ved inflammatoriske sygdomme indføres oftest udefra (eksogen infektion); mindre almindelige er processer, hvis oprindelse er forbundet med penetration af mikrober fra tarmene eller andre infektionsfokus i kvindens krop (endogen infektion). Inflammatoriske sygdomme med septisk ætiologi opstår, når vævets integritet er kompromitteret (infektionens indgangsport).

[ 3 ]

Forms

Inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer eller inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne omfatter betændelse i endometriet (myometrium), æggeledere, æggestokke og bækkenbughinde. Isoleret betændelse i disse organer i kønsorganerne er sjælden i klinisk praksis, da de alle repræsenterer et enkelt funktionelt system.

Baseret på sygdommens kliniske forløb og på baggrund af patomorfologiske undersøgelser skelnes der mellem to kliniske former for purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer: ukomplicerede og komplicerede, hvilket i sidste ende bestemmer valget af behandlingstaktikker.

Ukomplicerede former omfatter:

• endometritis,
• akut purulent salpingitis,
• pelvioperitonitis,

Komplicerede omfatter alle indkapslede inflammatoriske tumorer i vedhængene - purulente tubo-ovarieformationer.

Komplikationer og konsekvenser

Enhver form for inflammatorisk sygdom i de øvre kvindelige kønsorganer kan kompliceres af udviklingen af en akut purulent proces.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticering inflammatorisk sygdom i bækkenet

Diagnosen stilles på baggrund af patientens klager, data om livs- og sygdomshistorik, resultater af generel undersøgelse og gynækologisk undersøgelse. Der tages hensyn til arten af morfologiske forandringer i de indre kønsorganer (salpingo-ooforitis, endometritis, endomyometritis, tubo-ovarieabces, pyosalpinx, inflammatorisk tubo-ovariedannelse, pelvioperitonitis, peritonitis) og forløbet af den inflammatoriske proces (akut, subakut, kronisk). Diagnosen skal afspejle tilstedeværelsen af samtidige gynækologiske og ekstragenitale sygdomme.

Alle patienter skal undersøges for udflåd fra urinrøret, vagina, livmoderhalskanalen (om nødvendigt, skylninger fra endetarmen) for at bestemme floraen og den isolerede patogens følsomhed over for antibiotika, samt udflåd fra æggelederne, indholdet af bughulen (effusion), opnået under laparoskopi eller laparotomi.

For at bestemme graden af mikrocirkulationsforstyrrelser er det tilrådeligt at bestemme antallet af erytrocytter, erytrocytaggregation, hæmatokrit, antallet af blodplader og deres aggregering. Ud fra indikatorerne for ikke-specifik beskyttelse bør leukocytternes fagocytiske aktivitet bestemmes.

Serologiske og immunoenzymatiske metoder anvendes til at fastslå sygdommens specifikke ætiologi. Ved mistanke om tuberkulose skal der udføres tuberkulinreaktioner.

Yderligere instrumentelle metoder omfatter ultralydsundersøgelse, computertomografi af små organer og laparoskopi. Hvis laparoskopi ikke er mulig, udføres en punktering af bughulen gennem den bageste vaginale fornix.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiske noter

På grund af den brede vifte af symptomer og tegn er diagnosen af akut bækkenbetændelse hos kvinder betydelige vanskeligheder. Mange kvinder med bækkenbetændelse har milde til moderate symptomer, der ikke altid genkendes som bækkenbetændelse. Som følge heraf fører forsinkelse i diagnosen og passende behandling til inflammatoriske komplikationer i den øvre del af reproduktionskanalen. Laparoskopi kan bruges til at opnå en mere præcis diagnose af salpingitis og til en mere komplet bakteriologisk diagnose. Denne diagnostiske teknik er dog ofte ikke tilgængelig i akutte tilfælde eller i mildere tilfælde, hvor symptomerne er milde eller vage. Desuden er laparoskopi ikke egnet til påvisning af endometritis og mild betændelse i æggelederne. Derfor stilles diagnosen bækkenbetændelse som regel på baggrund af kliniske træk.

Klinisk diagnose af akut bækkenbetændelse er også dårligt defineret. Data viser, at klinisk diagnose af symptomatisk bækkenbetændelse har positive prædiktive værdier (PPV'er) for salpingitis på 65% til 90% sammenlignet med laparoskopi som standard. PPV'er til klinisk diagnose af akut bækkenbetændelse varierer afhængigt af epidemiologiske karakteristika og type sundhedsmiljø; de er højere hos seksuelt aktive unge kvinder (især unge), hos patienter, der præsenterer sig på klinikker for seksuelt overførte sygdomme, eller i områder med en høj prævalens af gonoré og klamydia. Imidlertid har intet enkelt anamnese-, fysisk eller laboratoriekriterium lige stor sensitivitet og specificitet til at diagnosticere en akut episode af bækkenbetændelse (dvs. et kriterium, der kan bruges til at identificere alle tilfælde af PID og udelukke alle kvinder uden bækkenbetændelse). Når diagnostiske teknikker kombineres, der forbedrer enten sensitivitet (identificerer flere kvinder med PID) eller specificitet (udelukker flere kvinder, der ikke har PID), gør de det på bekostning af hinanden. For eksempel udelukker krav om to eller flere kriterier flere kvinder uden PID, men reducerer også antallet af identificerede kvinder med PID.

Et stort antal episoder med bækkenbetændelse forbliver uopdagede. Selvom nogle kvinder med PID er asymptomatiske, forbliver andre udiagnosticerede, fordi sundhedspersonalet ikke korrekt fortolker subtile eller uspecifikke symptomer og tegn, såsom usædvanlig blødning, dyspareuni eller vaginal udflåd ("atypisk PID"). På grund af de diagnostiske udfordringer og potentialet for reproduktionsskade hos kvinder med selv mild eller atypisk PID anbefaler eksperter, at sundhedspersonale bruger en "lav tærskel" til diagnose af PID. Selv under disse omstændigheder er virkningen af tidlig behandling på det kliniske resultat hos kvinder med asymptomatisk eller atypisk PID ukendt. Disse retningslinjer for diagnose af PID har til formål at hjælpe sundhedspersonale med at overveje muligheden for PID og at have yderligere information til at stille den korrekte diagnose. Disse anbefalinger er delvist baseret på det faktum, at diagnosen og behandlingen af andre almindelige årsager til smerter i nedre del af maven (f.eks. graviditet uden for livmoderen, akut blindtarmsbetændelse og funktionel smerte) sandsynligvis ikke vil blive forringet, hvis en sundhedspersonale påbegynder empirisk antimikrobiel behandling for bækkenbetændelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimumskriterier

Empirisk behandling af bækkenbetændelse bør overvejes hos seksuelt aktive unge kvinder og andre med risiko for kønssygdomme, når alle følgende kriterier er opfyldt, og der ikke er nogen anden årsag til patientens sygdom:

• Smerter ved palpation i underlivet,
• Smerter i vedhængene, og
• Smertefuld cervikal traktion.

Yderligere kriterier

Diagnostisk overvurdering er ofte berettiget, fordi forkert diagnose og behandling kan føre til alvorlige konsekvenser. Disse yderligere kriterier kan bruges til at øge den diagnostiske specificitet.

Nedenfor er yderligere kriterier, der understøtter diagnosen af bækkenbetændelse:

• Temperatur over 38,3°C,
• Unormal udflåd fra livmoderhalsen eller vagina,
• Øget ESR,
• Forhøjede niveauer af C-reaktivt protein,
• Laboratoriebekræftelse af cervikal infektion forårsaget af N. gonorrhoeae eller C. trachomatis.

Nedenfor er de definerende kriterier for diagnosen af bækkenbetændelse, som er dokumenteret ved udvalgte tilfælde af sygdomme:

• Histopatologisk fund af endometritis ved endometriebiopsi,
• Transvaginal ultralyd (eller anden teknologi), der viser fortykkede, væskefyldte æggeledere med eller uden fri væske i bughulen eller tilstedeværelsen af en tubo-ovariær masse,
• Abnormaliteter fundet ved laparoskopi i overensstemmelse med PID.

Selvom beslutningen om at påbegynde behandling kan træffes, før en bakteriologisk diagnose af N. gonorrhoeae- eller C. trachomatis-infektioner er stillet, understreger bekræftelse af diagnosen behovet for at behandle seksuelle partnere.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling inflammatorisk sygdom i bækkenet

Hvis der opdages akut inflammation, skal patienten indlægges på hospitalet, hvor hun får et terapeutisk og beskyttende regime med streng overholdelse af fysisk og følelsesmæssig hvile. Sengeleje, is på den hypogastriske region (2 timer med pauser på 30 minutter - 1 time i 1-2 dage) og en skånsom diæt ordineres. Tarmaktiviteten overvåges nøje, og varme rensende lavementer ordineres om nødvendigt. Brom, baldrian og beroligende midler er nyttige for patienterne.

Etiopatogenetisk behandling af patienter med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne involverer brug af både konservativ terapi og rettidig kirurgisk behandling.

Konservativ behandling af akutte inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer udføres omfattende og omfatter:

• antibakteriel terapi;
• afgiftningsterapi og korrektion af metaboliske forstyrrelser;
• antikoagulerende behandling;
• immunterapi;
• symptomatisk behandling.

Antibakteriel behandling

Da den mikrobielle faktor spiller en afgørende rolle i det akutte stadium af inflammation, er antibakteriel behandling afgørende i denne periode af sygdommen. I løbet af patientens første dag på hospitalet, når der stadig ikke er laboratoriedata om patogenets art og dets følsomhed over for et bestemt antibiotikum, tages sygdommens formodede ætiologi i betragtning ved ordination af lægemidler.

I de senere år er effektiviteten af behandling af alvorlige former for purulent-inflammatoriske komplikationer steget med brugen af beta-lactam-antibiotika (augmentin, meronem, tienam). "Guldstandarden" er brugen af clindamycin sammen med gentamicin. Det anbefales at skifte antibiotika efter 7-10 dage med gentagen bestemmelse af antibiogrammer. På grund af den mulige udvikling af lokal og generaliseret candidiasis under antibiotikabehandling er det nødvendigt at undersøge hæmo- og urokulturer samt ordinere svampedræbende lægemidler.

Hvis der opstår oliguri, er en øjeblikkelig revision af doserne af de anvendte antibiotika indikeret under hensyntagen til deres halveringstid.

Behandlingsregimer for bækkenbetændelse bør empirisk eliminere et bredt spektrum af potentielle patogener, herunder N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegative fakultative bakterier, anaerober og streptokokker. Selvom nogle antimikrobielle regimer har vist sig effektive til at opnå klinisk og mikrobiologisk helbredelse i et randomiseret klinisk forsøg med kortvarig opfølgning, er der få studier, der vurderer og sammenligner elimineringen af endometrie- og æggelederinfektion eller forekomsten af langtidskomplikationer såsom tubal infertilitet og graviditet uden for livmoderen.

Alle behandlingsregimer bør være effektive mod N. gonorrhoeae og C. trachomatis, da negative endocervikale tests for disse infektioner ikke udelukker infektion i den øvre reproduktionskanal. Selvom behovet for at udrydde anaerober hos kvinder med PID stadig er kontroversielt, er der tegn på, at det kan være vigtigt. Anaerobe bakterier isoleret fra den øvre reproduktionskanal hos kvinder med PID og in vitro-data indikerer tydeligt, at anaerober som B. fragilis kan forårsage ødelæggelse af æggeledere og epitel. Derudover har mange kvinder med PID også bakteriel vaginose. For at forhindre komplikationer bør anbefalede regimer omfatte lægemidler, der er aktive mod anaerober. Behandlingen bør påbegyndes, så snart den foreløbige diagnose er stillet, da forebyggelsen af sene følgevirkninger er tæt forbundet med tidspunktet for passende antibiotikaadministration. Ved valg af et behandlingsregime skal lægen overveje dets tilgængelighed, omkostninger, patientaccept og patogeners følsomhed over for antibiotika.

Tidligere anbefalede mange eksperter, at alle kvinder med PID blev indlagt på hospitalet, så parenterale antibiotika kunne administreres under sengeleje og overvågning. Indlæggelse er dog ikke længere synonymt med parenteral terapi. Der er i øjeblikket ingen data tilgængelige til at sammenligne effektiviteten af parenteral versus oral behandling eller indlæggelse versus ambulant behandling. Indtil resultaterne af igangværende forsøg, der sammenligner parenteral indlæggelse versus oral ambulant behandling hos kvinder med PID, foreligger, bør observationsdata overvejes. Beslutningen om indlæggelse bør baseres på følgende observations- og teoretiske anbefalinger:

• Tilstande, der kræver akut kirurgisk indgreb, såsom blindtarmsbetændelse, kan ikke udelukkes.
• Patienten er gravid,
• Mislykket behandling med orale antimikrobielle midler,
• Manglende evne til at overholde eller tolerere ambulant oral behandling,
• Alvorlig sygdom, kvalme og opkastning eller høj feber.
• Tuboovariær absces,
• Tilstedeværelse af immundefekt (HIV-infektion med lavt CD4-tal, immunsuppressiv behandling eller andre sygdomme).

De fleste klinikere yder mindst 24 timers direkte observation på hospitalet for patienter med tubo-ovarieabcesser, hvorefter tilstrækkelig parenteral behandling bør iværksættes i hjemmet.

Der findes ingen overbevisende data, der sammenligner parenterale og orale behandlinger. Der er betydelig erfaring med følgende behandlinger. Der findes også flere randomiserede forsøg, der viser effekten af hvert behandlingsprogram. Selvom de fleste studier har anvendt parenteral behandling i mindst 48 timer efter, at patienten har vist signifikant klinisk forbedring, er dette behandlingsprogram blevet tildelt vilkårligt. Klinisk erfaring bør vejlede beslutningen om at skifte til oral behandling, som kan træffes inden for 24 timer efter indtræden af klinisk forbedring.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regime A til parenteral behandling

• Cefotetan 2 g intravenøst hver 12. time,
• eller Cefoxitin 2 g intravenøst hver 6. time
• plus Doxycyclin 100 mg intravenøst eller oralt hver 12. time.

BEMÆRK: Da intravenøse infusioner er forbundet med smerter, bør doxycyklin gives oralt, når det er muligt, selvom patienten er indlagt på hospitalet. Oral og intravenøs doxycyklin har lignende biotilgængelighed. Når intravenøs administration er nødvendig, kan brugen af lidokain eller andre hurtigtvirkende lokalbedøvelsesmidler, heparin eller steroider eller forlængelse af infusionstiden reducere infusionskomplikationer. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer efter, at patienten har vist klinisk forbedring, og oral doxycyklin 100 mg to gange dagligt bør fortsættes i 14 dage. Ved en tubo-ovarieabces bruger mange klinikere clindamycin eller metronidazol sammen med doxycyklin til fortsat behandling i stedet for doxycyklin alene, fordi det giver bedre dækning af hele spektret af patogener, inklusive anaerober.

Kliniske data om anden- eller tredjegenerations cefalosporiner (f.eks. ceftizoxim, cefotaxim eller ceftriaxon), som kan erstatte cefoxitin eller cefotetan, er begrænsede, selvom mange forfattere mener, at de også er effektive mod PID. De er dog mindre aktive mod anaerobe bakterier end cefoxitin eller cefotetan.

Regime B til parenteral behandling

• Clindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time
• plus Gentamicin - initialdosis intravenøst eller intramuskulært (2 mg/kg kropsvægt), derefter en vedligeholdelsesdosis (1,5 mg/kg) hver 8. time.

BEMÆRK: Selvom brugen af enkeltdosis gentamicin ikke er undersøgt til behandling af bækkenbetændelse, er dets effekt i andre lignende situationer veletableret. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer efter, at patienten har vist klinisk forbedring, og derefter skiftes til oral doxycyklin 100 mg to gange dagligt eller clindamycin 450 mg oralt 4 gange dagligt. Den samlede behandlingsvarighed bør være 14 dage.

Ved tubo-ovarieabces bruger mange sundhedspersonale clindamycin i stedet for doxycyklin til fortsat behandling, fordi det er mere effektivt mod anaerobe organismer.

Alternative parenterale behandlingsregimer

Der er begrænsede data om andre parenterale behandlinger, men de følgende tre behandlinger er hver især blevet testet i mindst ét klinisk forsøg og har vist effekt mod et bredt spektrum af mikroorganismer.

• Ofloxacin 400 mg intravenøst hver 12. time,
• plus metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time.
• eller Ampicillin/sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time,
• plus Doxycyclin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time.
• eller Ciprofloxacin 200 mg IV hver 12. time
• plus Doxycyclin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time.
• plus metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time.

Behandlingen med ampicillin/sulbactam med doxycyclin var effektiv mod N. gonorrhoeae, C. trachomatis og anaerober og var effektiv hos patienter med tubo-ovarieabces. Begge intravenøse lægemidler, ofloxacin og ciprofloxacin, er blevet undersøgt som monoterapi. I betragtning af dataene om ciprofloxacins lave effektivitet mod C. trachomatis anbefales det rutinemæssigt at tilføje doxycyclin til behandlingen. Da disse quinoloner kun er aktive mod nogle anaerober, bør metronidazol tilføjes til hver behandling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oral behandling

Der er få data om de umiddelbare og langsigtede resultater af behandling, enten med parenteral eller ambulant behandling. Følgende behandlinger giver antimikrobiel dækning mod de mest almindelige ætiologiske agenser for PID, men data fra kliniske forsøg om deres anvendelse er begrænsede. Patienter, der ikke forbedres inden for 72 timer med oral behandling, bør revurderes for at bekræfte diagnosen og behandles med parenteral behandling ambulant eller indlagt.

Skema A

• Ofloxacin 400 mg 2 gange dagligt i 14 dage,
• plus metronidazol 500 mg oralt to gange dagligt i 14 dage

Oral ofloxacin anvendt som monoterapi er blevet undersøgt i to veldesignede kliniske forsøg og var effektiv mod N. gonorrhoeae og C. trachomatis. Da ofloxacin stadig ikke er effektiv nok mod anaerober, er tilsætning af metronidazol dog nødvendig.

Skema B

• Ceftriaxon 250 mg intramuskulært én gang,
• eller Cefoxitin 2 g IM plus Probenecid, 1 g oralt én gang samtidigt,
• eller en anden parenteral cefalosporin af tredje generation (f.eks. ceftizoxim, cefotaxim),
• plus Doxycyclin 100 mg oralt to gange dagligt i 14 dage. (Brug denne behandling sammen med en af ovenstående behandlinger)

Det optimale valg af cefalosporin til dette regime er uklart; mens cefoxitin er aktivt mod en bredere vifte af anaerober, har ceftriaxon større effekt mod N. gonorrhoeae. Kliniske forsøg har vist, at en enkelt dosis cefoxitin er effektiv til at producere et hurtigt klinisk respons hos kvinder med PID, men teoretiske data tyder på tillæg af metronidazol. Metronidazol vil også være effektivt til behandling af bakteriel vaginose, som ofte er forbundet med PID. Der er ingen offentliggjorte data om brugen af orale cefalosporiner til behandling af PID.

Alternative ambulante behandlingsregimer

Information om brugen af andre ambulante behandlingsregimer er begrænset, men ét regime er blevet testet i mindst ét klinisk forsøg og vist sig at være effektivt mod et bredt spektrum af patogener af bækkenbetændelse. Kombinationen af amoxicillin/clavulansyre med doxycyklin har givet et hurtigt klinisk respons, men mange patienter har måttet afbryde behandlingen på grund af gastrointestinale symptomer. Adskillige undersøgelser har evalueret azithromycin i behandlingen af infektioner i de øvre reproduktionsorganer, men dataene er utilstrækkelige til at anbefale dette lægemiddel til behandling af bækkenbetændelse.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Afgiftningsterapi og korrektion af stofskifteforstyrrelser

Dette er en af de vigtigste komponenter i behandlingen, der sigter mod at bryde den patologiske cirkel af årsag-virkning-forhold, der opstår ved purulent-inflammatoriske sygdomme. Det er kendt, at disse sygdomme ledsages af en forstyrrelse af alle typer stofskifte, fjernelse af en stor mængde væske; en ubalance af elektrolytter, metabolisk acidose, nyre- og leversvigt forekommer. Tilstrækkelig korrektion af de identificerede lidelser udføres i samarbejde med genoplivningslæger. Ved udførelse af afgiftning og korrektion af vand-elektrolytmetabolisme bør to ekstreme tilstande undgås: utilstrækkeligt væskeindtag og hyperhydrering af kroppen.

For at eliminere ovenstående fejl er det nødvendigt at kontrollere mængden af væske, der introduceres udefra (drikkevarer, mad, medicinske opløsninger) og udskilles med urin og på andre måder. Beregningen af den introducerede væske bør være individuel under hensyntagen til ovenstående parametre og patientens tilstand. Korrekt infusionsbehandling i behandlingen af akutte inflammatoriske og purulent-inflammatoriske sygdomme er ikke mindre vigtig end ordination af antibiotika. Klinisk erfaring viser, at en patient med stabil hæmodynamik med tilstrækkelig genopfyldning af basalcellekarcinomet er mindre modtagelig for udvikling af kredsløbsforstyrrelser og forekomst af septisk shock.

De vigtigste kliniske tegn på genoprettelse af det cirkulerende blodvolumen og eliminering af hypovolæmi er det centrale venetryk (60-100 mm H2O), diurese (mere end 30 ml/t uden brug af diuretika) og forbedring af mikrocirkulationen (hudfarve osv.).

Pelvioperitonitis observeres ret ofte i forbindelse med udvikling af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Da betændelse i peritoneum ledsages af en stigning i ekstrarenalt væske- og elektrolyttab, er det nødvendigt at tage hensyn til de grundlæggende principper for væske- og proteintilførsel. Ifølge moderne koncepter bør både kolloidale opløsninger (plasma, albumin, lavmolekylære dextraner) og krystalloidopløsninger (0,9% natriumchloridopløsning) administreres pr. 1 kg af patientens kropsvægt.

Krystalloide opløsninger omfatter isotonisk natriumchloridopløsning, 10% og 5% glukoseopløsning, Ringer-Locke-opløsning og polyioniske opløsninger. Kolloide opløsninger omfatter lavmolekylære dextraner. Det skal understreges, at den samlede mængde dextraner ikke bør overstige 800-1200 ml/dag, da overdreven administration af dem kan bidrage til udvikling af hæmoragisk diatese.

Patienter med septiske komplikationer ved abort uden for hospitalet mister en betydelig mængde elektrolytter sammen med væsken. Under behandlingen bliver det nødvendigt kvantitativt at beregne tilførslen af de vigtigste elektrolytter - natrium, kalium, calcium og klor. Ved indførelse af korrigerende doser af elektrolytopløsninger er det nødvendigt at overholde følgende:

1. Elektrolytmangel bør genopfyldes langsomt, dråbe for dråbe, og man bør undgå brugen af koncentrerede opløsninger.
2. Periodisk overvågning af syre-basebalancen og serumelektrolytter er indiceret, da de korrektive doser kun beregnes for den ekstracellulære væske.
3. Der er ingen grund til at stræbe efter at bringe deres indikatorer til den absolutte norm.
4. Efter opnåelse af stabile normale serumelektrolytniveauer administreres kun en vedligeholdelsesdosis.
5. Hvis nyrefunktionen forringes, er det nødvendigt at reducere mængden af administreret væske, reducere mængden af administreret natrium og helt fjerne administrationen af kalium. For at udføre afgiftningsbehandling anvendes metoden med fraktioneret tvungen diurese i vid udstrækning, hvor man opnår 3000-4000 ml urin om dagen.

Da hypoproteinæmi altid observeres under septiske tilstande på grund af en forstyrrelse af proteinsyntesen, såvel som på grund af øget proteinnedbrydning og tidligere blodtab, er administration af proteinpræparater (plasma, albumin, protein) obligatorisk.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulerende behandling

Ved udbredte inflammatoriske processer, bækkenperitoneum, peritonitis, kan patienter opleve tromboemboliske komplikationer, samt udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC).

I øjeblikket er et af de første tegn på DIC trombocytopeni. Et fald i blodpladetallet til 150 x 10³ ^/ l er det minimum, der ikke fører til hypokoagulationsblødning.

I praksis er bestemmelse af protrombinindeks, blodpladetælling, fibrinogenniveau, fibrinmonomerer og blodets størkningstid tilstrækkelig til rettidig diagnose af DIC. Til forebyggelse af DIC og ved mindre ændringer i ovenstående tests ordineres heparin med 5000 U hver 6. time under kontrol af blodets størkningstid inden for 8-12 minutter (ifølge Lee-White). Varigheden af heparinbehandling afhænger af hastigheden af forbedringen af laboratoriedata og er normalt 3-5 dage. Heparin bør ordineres, før blodets størkningsfaktorer falder betydeligt. Behandling af DIC-syndrom, især i alvorlige tilfælde, er ekstremt vanskelig.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunterapi

Sammen med antibakteriel terapi er det særligt vigtigt med midler, der øger patientens generelle og specifikke reaktivitet, når patogenerne er lavt følsomme over for antibiotika, da generaliseringen af infektionen ledsages af et fald i cellulær og humoral immunitet. Baseret på dette indgår stoffer, der øger den immunologiske reaktivitet, i den komplekse terapi: antistafylokok gammaglobulin og hyperimmun antistafylokokplasma. Gammaglobulin bruges til at øge den ikke-specifikke reaktivitet. Sådanne lægemidler som levamisol, taktivin, timogen, cycloferon bidrager til en forøgelse af cellulær immunitet. Efferente terapimetoder (plasmaferese, ultraviolet og laserbestråling af blod) anvendes også til at stimulere immuniteten.

Symptomatisk behandling

En væsentlig betingelse for behandling af patienter med inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer er effektiv smertelindring ved hjælp af både smertestillende og antispasmodiske midler samt prostaglandinsyntesehæmmere.

Det er obligatorisk at introducere vitaminer baseret på det daglige behov: thiaminbromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxin - 50 mg, nikotinsyre - 100 mg, cyanocobalamin - 4 mg, ascorbinsyre - 300 mg, retinolacetat - 5000 U.

Receptpligtig medicin mod antihistaminer (suprastin, tavegil, diphenhydramin osv.) er indiceret.

Rehabilitering af patienter med inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer

Behandling af inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer omfatter nødvendigvis et sæt rehabiliteringsforanstaltninger, der sigter mod at genoprette de specifikke funktioner i den kvindelige krop.

For at normalisere menstruationsfunktionen efter akut inflammation ordineres medicin, der har til formål at forhindre udviklingen af algomenoré (antispasmodika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler). Den mest acceptable form for administration af disse lægemidler er rektale suppositorier. Gendannelse af ovariecyklussen udføres ved at ordinere kombinerede orale præventionsmidler.

Fysioterapeutiske metoder til behandling af bækkenbetændelse ordineres forskelligt afhængigt af processens stadium, sygdommens varighed og effektiviteten af tidligere behandling, tilstedeværelsen af samtidig ekstragenital patologi, tilstanden af det centrale og autonome nervesystem samt patientens alder. Brug af hormonel prævention anbefales.

I sygdommens akutte fase, med en kropstemperatur under 38° C, ordineres UHF til den hypogastriske region og lumbosakral plexus ved hjælp af en transversal teknik i en ikke-termisk dosis. Ved en udtalt ødematøs komponent ordineres kombineret eksponering for ultraviolet lys til trusseområdet i 4 felter.

I tilfælde af subakut sygdomsdebut foretrækkes det at ordinere et mikrobølge-elektromagnetisk felt.

Når sygdommen går over i stadiet med restfænomener, er fysioterapiens opgave at normalisere trofismen i de berørte organer ved at ændre den vaskulære tone, den endelige lindring af ødematøse fænomener og smertesyndrom. Til dette formål anvendes refleksmetoder til eksponering for supersoniske frekvensstrømme. D'Arsonval, ultralydsbehandling.

Når sygdommen går i remission, ordineres varme- og mudderbehandling (paraffin, ozokerit) til trusseområdet, balneoterapi, aeroterapi, helioterapi og thalassoterapi.

Ved kronisk inflammation i livmoderen og dens vedhæng i remissionsperioden er det nødvendigt at ordinere resorptionsbehandling med biogene stimulanter og proteolytiske enzymer. Varigheden af rehabiliteringsforanstaltninger efter akut inflammation i de indre kønsorganer er normalt 2-3 menstruationscyklusser. En udtalt positiv effekt og et fald i antallet af forværringer af kroniske inflammatoriske processer ses efter spabehandling.

Kirurgisk behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer

Indikationer for kirurgisk behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer er i øjeblikket:

1. Manglende effekt, når konservativ kompleks terapi udføres inden for 24-48 timer.
2. Forværring af patientens tilstand under konservativ behandling, som kan være forårsaget af perforering af en purulent formation i bughulen med udvikling af diffus peritonitis.
3. Udvikling af symptomer på bakterielt toksisk shock. Omfanget af kirurgisk indgreb hos patienter med inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene afhænger af følgende hovedpunkter:
   1. processens art;
   2. samtidig patologi i kønsorganerne;
   3. patienternes alder.

Det er patienternes unge alder, der er en af de vigtigste faktorer, der bestemmer gynækologers engagement i sparsomme operationer. Ved samtidig akut bækkenperitonitis. Ved purulente læsioner i livmodervedhængene udføres ekstirpation af livmoderen, da kun en sådan operation kan sikre fuldstændig eliminering af infektionen og god dræning. Et af de vigtige øjeblikke i kirurgisk behandling af purulente inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene er den fuldstændige genoprettelse af normale anatomiske forhold mellem bækkenorganerne, bughulen og det omgivende væv. Det er nødvendigt at udføre en revision af bughulen, bestemme tilstanden af den ormeformede blindtarm og udelukke interintestinale abscesser i tilfælde af en purulent karakter af den inflammatoriske proces i livmodervedhængene.

I alle tilfælde, når man udfører kirurgi for inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, især i tilfælde af en purulent proces, bør et af hovedprincipperne være obligatorisk fuldstændig fjernelse af ødelæggelsesstedet, dvs. den inflammatoriske formation. Uanset hvor skånsom operationen er, er det altid nødvendigt at fjerne alt væv fra den inflammatoriske formation fuldstændigt. Bevarelse af selv en lille del af kapslen fører ofte til alvorlige komplikationer i den postoperative periode, tilbagefald af den inflammatoriske proces og dannelse af fistler. Drænage af bughulen (kolyutomi) er obligatorisk under kirurgisk indgreb.

Betingelsen for rekonstruktiv kirurgi med bevarelse af livmoderen er først og fremmest fravær af purulent endomyometritis eller panmetritis, multiple ekstragenitale purulente foci i det lille bækken og bughulen, samt samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, myom), etableret før eller under operationen.

Hos kvinder i den reproduktive alder er det, hvis der er tegn på det, nødvendigt at udføre en ekstraktion af livmoderen, hvorved man om muligt bevarer i det mindste en del af den uændrede æggestok.

I den postoperative periode fortsættes kompleks konservativ terapi.

Opfølgende observation

Hos patienter, der får oral eller parenteral behandling, bør der observeres signifikant klinisk forbedring (f.eks. nedsat temperatur, nedsat muskelspænding i bugvæggen, nedsat ømhed ved palpation under undersøgelse af livmoder, lemmer og livmoderhals) inden for 3 dage efter behandlingsstart. Patienter, der ikke oplever en sådan forbedring, kræver afklaring af diagnosen eller kirurgisk indgreb.

Hvis lægen har valgt ambulant oral eller parenteral behandling, bør opfølgning og testning af patienten udføres inden for 72 timer, idet ovenstående kriterier for klinisk forbedring anvendes. Nogle eksperter anbefaler også gentagen screening for C. trachomatis og N. gonorrhoeae 4 til 6 uger efter afslutningen af behandlingen. Hvis PCR eller LCR anvendes til at overvåge helbredelse, bør gentagen testning udføres en måned efter afslutningen af behandlingen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Håndtering af seksuelle partnere

Undersøgelse og behandling af seksuelle partnere (som har været i kontakt inden for de seneste 60 dage før symptomernes debut) hos kvinder med PID er nødvendig på grund af risikoen for reinfektion og den høje sandsynlighed for gonokok- eller klamydial urethritis. Mandlige seksuelle partnere hos kvinder med PID forårsaget af gonokokker eller klamydia er ofte asymptomatiske.

Seksualpartnere bør behandles empirisk i henhold til behandlingsregimet for begge infektioner, uanset om det ætiologiske agens for bækkenbetændelse er identificeret.

Selv på klinikker, der kun behandler kvinder, bør sundhedspersonale sikre, at mandlige seksuelle partnere til kvinder med PID behandles. Hvis dette ikke er muligt, bør den sundhedspersonale, der behandler kvinden med PID, sikre, at hendes partnere behandles passende.

Særlige bemærkninger

Graviditet: I betragtning af den høje risiko for negative graviditetsudfald bør gravide kvinder med mistanke om PID indlægges på hospitalet og behandles med parenterale antibiotika.

HIV-infektion. Forskelle i den kliniske præsentation af PID mellem HIV-inficerede og ikke-inficerede kvinder er ikke blevet beskrevet i detaljer. Tidlige observationsdata tydede på, at HIV-inficerede kvinder med PID var mere tilbøjelige til at kræve kirurgisk indgreb. Efterfølgende, mere omfattende gennemgange af HIV-inficerede kvinder med PID bemærkede, at selvom symptomerne var mere alvorlige end hos HIV-negative kvinder, var parenteral antibiotikabehandling vellykket. I et andet forsøg var de mikrobiologiske fund ens hos HIV-inficerede og ikke-inficerede kvinder, bortset fra højere forekomster af samtidig klamydial- og HPV-infektion og HPV-associerede celleændringer. Immunkompromitterede HIV-inficerede kvinder med PID kræver mere aggressiv behandling ved hjælp af en af de parenterale antimikrobielle behandlinger, der er beskrevet i denne retningslinje.