Forstyrrelse af kønsudviklingen - informationsoversigt

Køn er et komplekst begreb, der består af flere sammenkoblede led i reproduktionssystemet: kønscellens genetiske struktur (genetisk køn), kønskirtlernes morfologiske struktur (gonadisk køn), balancen af kønshormoner (hormonelt køn), kønsorganernes struktur og sekundære seksuelle karakteristika (somatisk køn), psykosocial og psykoseksuel selvbestemmelse (mentalt køn), en bestemt rolle i familien og samfundet (socialt køn). I sidste ende er køn en biologisk og socialt bestemt rolle for subjektet i familien og samfundet.

Dannelsen af menneskeligt køn sker i flere stadier under ontogenesen.

• Fase I. Den fremtidige organismes køn bestemmes i befrugtningsøjeblikket og afhænger af kombinationen af kønskromosomer i zygoten: XX-sættet svarer til det kvindelige køn, XY - til det mandlige køn. Aktiviteten af genaktivatoren af HY-gener, der bestemmer udviklingen af den primære gonade i den mandlige retning, er forbundet med Y-kromosomet. De udløser syntesen af HY-antigenet og receptorproteiner til det, hvis gener er lokaliseret i andre kromosomer. Et andet system af gener i Y-kromosomet sikrer udviklingen af bitestiklen, sædblærerne, sædlederen, prostata, de ydre kønsorganer i den mandlige retning, samt involutionen af Müller-derivaterne.
• I kønscellerne i den primære gonade (både XY- og XX-kromosomsættene) er der receptorer for HY-antigenet, mens de i somatiske celler kun er til stede i XY-sættet; strukturen af somatiske receptorer for HY-antigenet inkluderer en særlig type beta-mikroglobulin, mens receptorerne i kønsceller for HY-antigenet (både XY og XX) ikke er associeret med dette specifikke protein. Dette forklarer sandsynligvis den primære gonades bipotentialitet.
• Stadium II. Mellem den 7. og 10. uge af den intrauterine udvikling sker dannelsen af kønskirtlerne i overensstemmelse med sættet af kønskromosomer.
• Stadium III. Mellem den 10. og 12. uge af embryogenesen dannes de indre kønsorganer. Funktionelt komplette testikler udskiller i denne periode et specielt peptidhormon, der forårsager resorption af Müllerske derivater. I mangel af testikler eller i tilfælde af deres patologi med en overtrædelse af produktionen af anti-Müllersk hormon udvikles de indre kvindelige kønsorganer (livmoder, æggeledere, vagina), selv i et embryo med et genetisk mandligt køn (46.XY).
• Stadium IV. Mellem den 12. og 20. uge af embryogenesen dannes de ydre kønsorganer. Den afgørende rolle i den mandlige udvikling på dette stadie spilles af androgener (uanset deres oprindelse) - testikel, binyre, der kommer fra moderens krop (i nærvær af androgenproducerende tumorer hos moderen eller i forbindelse med indtagelse af androgene lægemidler). I fravær af androgener og med en krænkelse af receptorfølsomheden over for dem dannes de ydre kønsorganer i henhold til den kvindelige ("neutrale") type, selv i nærvær af en 46,XY karyotype og normal funktion af de embryonale testikler. Udvikling af mellemliggende varianter (ufuldstændig maskulinisering) er også mulig.
• Stadium V. Testiklernes nedstigning i pungen. Forekommer mellem 20. og 30. uge af embryogenesen. Mekanismen, der forårsager eller forstyrrer testiklernes fremskridt, er ikke helt klar. Det er dog sikkert, at både testosteron og gonadotropiner er involveret i denne proces.
• Den sjette fase af seksuel differentiering forekommer allerede i puberteten, når forbindelserne i hypothalamus-hypofyse-gonadesystemet endelig dannes, gonadernes hormonelle og generative funktion aktiveres, og den sociale og seksuelle selvbevidsthed konsolideres, hvilket bestemmer subjektets rolle i familien og samfundet.

Årsager og patogenese af forstyrrelser i den seksuelle udvikling. Ifølge ætiologi og patogenese kan medfødte former for forstyrrelser i den seksuelle udvikling opdeles i gonadale, ekstragonadale og ekstraføtale; blandt de to første falder en stor andel på genetisk patologi. De vigtigste genetiske faktorer i ætiologien af former for medfødt patologi i den seksuelle udvikling er fraværet af kønskromosomer, deres overskydende antal eller deres morfologiske defekter, som kan opstå som følge af forstyrrelser i den meiotiske deling af kromosomer (oogenese og spermatogenese) i forældrenes krop eller med en defekt i delingen af det befrugtede æg (zygote) i de første stadier af spaltningen. I sidstnævnte tilfælde forekommer "mosaik"-varianter af kromosomal patologi. Hos nogle patienter manifesterer genetiske defekter sig i form af autosomale genmutationer og genkendes ikke ved lysmikroskopi af kromosomer. I gonadale former forstyrres gonadens morfogenese, hvilket ledsages af både patologi af testiklernes anti-Müllerske aktivitet og gonadens hormonelle (androgene eller østrogene) funktion.

Årsager og patogenese af forstyrrelser i seksuel udvikling

Kliniske karakteristika for de vigtigste former for medfødt patologi af seksuel udvikling

Når man udpeger en klinisk form som en specifik nosologisk enhed, skal man altid tage højde for, at der mellem patologityper, der er tæt placeret på skalaen af stadier af embryogenese, kan være mellemliggende typer, der i nogle træk bærer karakteristika fra tilstødende former.

De vigtigste kliniske tegn på medfødt patologi.

1. Patologi for dannelsen af gonader: fuldstændig eller ensidig fravær, forstyrrelse af deres differentiering, tilstedeværelsen af gonadale strukturer hos begge køn hos et individ, degenerative forandringer i gonader, nedsunkne testikler.
2. Patologi for dannelsen af indre kønsorganer: samtidig tilstedeværelse af derivater af Müller- og Wolffian-kanalerne, fravær af indre kønsorganer, uoverensstemmelse mellem gonaders køn og strukturen af de indre kønsorganer.
3. Patologi for dannelsen af de ydre kønsorganer: uoverensstemmelse mellem deres struktur og det genetiske og gonadale køn, kønsubestemt struktur eller underudvikling af de ydre kønsorganer.
4. Forstyrrelse i udviklingen af sekundære seksuelle karakteristika: udvikling af sekundære seksuelle karakteristika, der ikke svarer til det genetiske, gonadale eller civile køn; fravær, utilstrækkelighed eller for tidlig udvikling af sekundære seksuelle karakteristika; fravær eller forsinkelse af menarche.

Symptomer på seksuelle udviklingsforstyrrelser

Diagnostik af forskellige former for medfødt patologi i seksuel udvikling

Hovedprincippet i diagnostiske undersøgelser af medfødt patologi i seksuel udvikling er at bestemme den anatomiske og funktionelle tilstand af alle de led, der udgør begrebet køn.

Undersøgelse af kønsorganerne. Ved fødslen bestemmer lægen barnets køn baseret på strukturen af de ydre kønsorganer ("obstetrisk køn"). I tilfælde af gonadal agenesi og fuldstændig testikelfeminisering er strukturen af de ydre kønsorganer altid kvindelig, så spørgsmålet om at vælge det kvindelige civile køn afgøres entydigt, uanset det genetiske og gonadale køn, som i sidstnævnte tilfælde vil være mandligt. Ved testikelfeminiseringssyndrom kan diagnosen i nogle tilfælde stilles i præpubertær alderen ved tilstedeværelse af testikler i de "store kønslæber" eller lyskebrok. Palpation af de ekstraabdominale testikler giver os mulighed for at bestemme deres størrelse, konsistens og antage muligheden for tumorændringer.

Ved abdominal kryptorkisme hos drenge og alvorlige former for medfødt dysfunktion i binyrebarken hos børn med kvindeligt genetisk og gonadalt køn kan penisstrukturen være normal, hvilket ofte fører til en fejlagtig vurdering af en nyfødt pige som en dreng med kryptorkisme. Ved Klinefelters syndrom er strukturen af de ydre kønsorganer ved fødslen normal mandlig, hvilket ikke tillader en diagnose baseret på en rutinemæssig undersøgelse.

Diagnose af forstyrrelser i seksuel udvikling

Behandling af medfødte patologier i den seksuelle udvikling består af flere aspekter. Hovedproblemet er at fastslå patientens civile køn, der er tilstrækkeligt til hans biologiske og funktionelle data, under hensyntagen til prognosen for muligheden for seksuelt liv.

I tilfælde af underudviklede kønsorganer svarende til et bestemt køn, fravær eller kirurgisk fjernelse af kønskirtler, samt vækstforstyrrelser, er det nødvendigt at udføre hormonel korrektion af udviklingen, danne en fænotype, der nærmer sig normen, og sikre et normalt niveau af kønshormoner.

Kirurgisk kønsskifte involverer dannelsen af ydre kønsorganer afhængigt af det valgte køn (feminiserende eller maskuliniserende rekonstruktion), samt beslutningen om kønskirtlernes skæbne (fjernelse af dem, fjernelse fra bughulen eller nedsættelse af testiklerne i pungen). Når man vælger det mandlige køn hos patienter med testikeldysgenesi, er fjernelse af den rudimentære livmoder fra vores synspunkt ikke nødvendig, da dens tilstedeværelse ikke forårsager komplikationer i fremtiden. Nogle patienter med ufuldstændig maskuliniseringssyndrom og testikelfeminisering kræver oprettelse af en kunstig vagina.

Behandling af forstyrrelser i seksuel udvikling