Behandling af forstyrrelser i den seksuelle udvikling

Behandling af medfødte patologier i den seksuelle udvikling består af flere aspekter. Hovedproblemet er at fastslå patientens civile køn, der er tilstrækkeligt til hans biologiske og funktionelle data, under hensyntagen til prognosen for muligheden for seksuelt liv.

I tilfælde af underudviklede kønsorganer svarende til et bestemt køn, fravær eller kirurgisk fjernelse af kønskirtler, samt vækstforstyrrelser, er det nødvendigt at udføre hormonel korrektion af udviklingen, danne en fænotype, der nærmer sig normen, og sikre et normalt niveau af kønshormoner.

Kirurgisk kønsskifte involverer dannelsen af ydre kønsorganer afhængigt af det valgte køn (feminiserende eller maskuliniserende rekonstruktion), samt beslutningen om kønskirtlernes skæbne (fjernelse af dem, fjernelse fra bughulen eller nedsættelse af testiklerne i pungen). Når man vælger det mandlige køn hos patienter med testikeldysgenesi, er fjernelse af den rudimentære livmoder fra vores synspunkt ikke nødvendig, da dens tilstedeværelse ikke forårsager komplikationer i fremtiden. Nogle patienter med ufuldstændig maskuliniseringssyndrom og testikelfeminisering kræver oprettelse af en kunstig vagina.

Valget af køn afhænger, som i alle tilfælde af hermafroditisme, af graden af maskulinisering af de ydre kønsorganer og testiklernes androgenproducerende kapacitet. På grund af faldet i vævsfølsomhed over for androgener giver androgenerstatningsterapi ikke altid den ønskede effekt. Kirurgisk korrektion i mandlig retning lettes af, at testiklerne oftest er placeret ekstraabdominalt, så der er ikke behov for laparotomi. En biopsi af begge testikler er nødvendig, ikke kun for onkologiske indikationer, men også for at forudsige deres funktionelle evner.

Kirurgisk korrektion i den kvindelige retning kompliceres af vaginaens funktionelle underlegenhed: Ud over feminisering af plastikkirurgi af de ydre kønsorganer og fjernelse af testiklerne er det i de fleste tilfælde nødvendigt at udføre en operation for at skabe en kunstig vagina. De seneste års arbejde har vist berettigelsen af et-trins korrigerende kirurgiske foranstaltninger i barndommen. Ved hjælp af metoden med sigmoid colpopoiesis har de bevist dens effektivitet ikke kun med hensyn til funktionelle evner til seksuelt liv i fremtiden, men også den enorme deontologiske betydning af fuldstændig tidlig korrektion.

Taktikken vedrørende testikler før puberteten er ensartet: Hvis der ikke er tumorændringer, bliver de ventrofikseret. I puberteten kan testiklerne udvise uønsket androgen aktivitet, hvilket forårsager en grovere stemme, hirsutisme. Derefter fjernes de fra undersiden af maveskindet, hvor de blev fikseret.

Hormonkorrektion ved valg af kvindelig udviklingsretning er substitutionel, men adskiller sig fra medfødt patologi i den seksuelle udvikling med bevarede derivater af Müller-derivater. På grund af fraværet af livmoderen er menstruationsfunktionen uerstattelig, så der er ikke behov for cyklisk administration af kvindelige kønshormoner; de gives konstant, dagligt i hele den periode, der svarer til den fertile alder. Dette opnår udviklingen af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika, hvilket supplerer kirurgisk rehabilitering.

Hormonbehandling til kvindelige patienter

I tilfælde af agenesi eller i tilfælde, hvor det kvindelige køn er valgt i testikelformer af hermafroditisme, og testiklerne skal fjernes af onkologiske indikationer eller for at undgå uønsket androgenisering, er der behov for behandling med kvindelige kønshormoner. Denne behandling er af substitutionskarakter (den kompenserer for manglen på endogene østrogener). Derfor fortsætter behandlingen fra puberteten i hele perioden svarende til den reproduktive alder. Målet med behandling med kvindelige kønshormoner er at fremme den korrekte dannelse af den kvindelige fænotype, udviklingen af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika og kønsorganer og at forhindre manifestationen af kastrationssyndrom. Hos patienter med fravær af gonader stiger indholdet af gonadotropiner kraftigt fra puberteten, hvilket afspejler en overbelastning af hypothalamus-hypofysesystemet. Bevis for tilstrækkeligheden af erstatningsbehandling med kvindelige kønshormoner er et fald i niveauet af gonadotropiner i blodet til det normale.

Hos patienter, der indlægges til observation i præpubertær alder, anbefales østrogenbehandling at påbegyndes tidligst i perioden svarende til fysiologisk pubertet, under hensyntagen til barnets vækst og graden af forsinkelse i knoglealder i forhold til den faktiske pubertet. Ved høj statur og en kraftig forsinkelse i knoglealder (som oftere observeres ved "ren" gonadal agenesi og den eunuchoide form af ufuldstændig maskuliniseringssyndrom) bør østrogenbehandling påbegyndes allerede i 11-12-årsalderen. Dette fremmer hurtigere modning af skelettet og forhindrer udvikling af subgigantisme og eunuchoide kropsproportioner. Ved lav statur ("turneroid"-former) og en let forsinkelse i knoglealder i forhold til den faktiske pubertet bør behandlingen fortrinsvis påbegyndes i 14-16-årsalderen, så lukningen af "vækstzonerne" sker så sent som muligt.

Da behandlingen er langvarig, foretrækkes det at ordinere oral medicin. Kun i tilfælde, hvor deres anvendelse af en eller anden grund er uønsket (dårlig tolerance, lav effektivitet), er det nødvendigt at ty til parenteral administration af østrogene lægemidler med forlænget frigivelse (østradioldipropionat, østradiolbenzoat osv.). Normalt forsøger man under østrogenbehandling at efterligne en gradvis stigning i deres niveau under puberteten. Behandlingen kan startes enten umiddelbart efter et cyklisk (intermitterende) skema eller initialt kontinuerligt, indtil induceret menstruation opstår. Vi foretrækker den kontinuerlige type østrogenbehandling, da menstruationslignende blødninger normalt optræder på denne baggrund, hvilket efter vores mening afspejler patientens egne hypothalamiske cyklusser. Ved at "tilpasse" sig de identificerede cyklusser kan yderligere behandling udføres efter et cyklisk skema fra den 5. til den 26. cyklus. Naturligvis er forekomsten af induceret menstruation kun mulig hos patienter med bevarede Müller-derivater, dvs. med gonadal agenesi og testikulær dysgenesis syndrom. Hos andre patienter er der ikke behov for at skifte til denne behandlingsregime.

Biohormonal behandling med østrogener og gestagener udføres senere, når udviklingen af østrogenafhængige målorganer (brystkirtler, ydre og indre kønsorganer) bliver tilstrækkelig, og naturlige tofasede cyklusser imiteres. I betragtning af psyken hos patienter, der er tvunget til at gennemgå behandling i mange år, bør ordningerne forenkles så meget som muligt. Den bedste effekt opnås ved erstatningsterapi med biohormonale østrogen-gestagen-lægemidler, der er meget anvendt hos raske kvinder til prævention (infecundin, bisecurin, non-ovlon osv.). Østrogenindholdet i dem er tilstrækkeligt til at forårsage induceret menstruation og yderligere udvikling af sekundære seksuelle karakteristika. Gestagenkomponenten forhindrer patologiske manifestationer af relativ hyperøstrogenisme (hyperplastiske processer i endometriet og brystkirtlerne).

Vi observerede en god effekt af kombinationen af syntetiske østrogener med introduktion af en 12,5% opløsning af oxyprogesteroncapronat, 1 ml intramuskulært på den 17. dag af den inducerede cyklus. Vi anser afbrydelser i erstatningsterapi med kvindelige kønshormoner hos patienter med gonadal agenesi og efter kastration for at være kategorisk kontraindiceret: seponering af hormonbehandling fører øjeblikkeligt til en stigning i hypofysens gonadotropiske aktivitet i henhold til typen af postkastrationssyndrom og bidrager til udviklingen af endokrine udvekslings- og vaskulære lidelser, der er karakteristiske for det. Et højt niveau af gonadotropiner kan stimulere forekomsten af metastaser i gonadale tumorer. Samtidig fører østrogenerstatningsterapi ved gonadal agenesi og kastration, i modsætning til brugen af disse hormoner med bevarede æggestokke (for eksempel som prævention eller ved klimakterieforstyrrelser), ikke til risiko for at udvikle endometriecancer eller brystkræft, da doserne af østrogenlægemidler ikke kombineres med endogene østrogener og ikke giver en høj mætning af kroppen med disse hormoner.

I tilfælde af utilstrækkelig udvikling af kønsbehåring er yderligere administration af androgener, såsom methyltestosteron (5-10 mg sublingualt i 3-4 måneder fra 5. til 26. cyklus, imiteret af østrogenpræparater), i nogle tilfælde berettiget. Med bevaret følsomhed over for androgener udvikles tilfredsstillende udvikling af kønsbehåring i denne periode, selvom udviklingen af mælkekirtlerne kan være hæmmet. Vores observationer af denne gruppe har varet i omkring 30 år. Den omfatter flere hundrede patienter med forskellige former for præpubertal fravær af æggestokke og i postkastrationstilstande.

De opnåede resultater giver grundlag for at tale om høj effektivitet af princippet om substitutionsterapi med præparater af kvindelige kønshormoner valgt af os. Som regel opnås fuldstændig feminisering af fænotypen: vegetative lidelser, der er karakteristiske for kastrationssyndrom, elimineres; mindreværdskomplekset forårsaget af manglende seksuel udvikling forsvinder; patienten kan stifte familie.

Kontraindikationer for erstatningsterapi med sådanne lægemidler i denne patientgruppe er meget begrænsede: individuel intolerance og alvorlig leversygdom.

Efter fjernelse af gonaderne på grund af gonocytom, dysgerminom, er der ingen kontraindikationer for postoperativ erstatningsterapi med kvindelige kønshormoner. Tværtimod er disse tilstande grundlaget for forbedret behandling, da gonadale tumorer er hormonafhængige, og øget gonadotrop aktivitet efter kastration er uønsket.

Komplikationer under hormonbehandling var begrænset til individuel intolerance over for lægemidlet, hvilket krævede udskiftning eller overgang til parenteral administration af østrogener. Sjældne fænomener med relativ hyperøstrogenisering (mastopati, forlænget menoragi) blev observeret. Som regel eliminerede tilsætning af gestagener disse fænomener.

Hormonbehandling af patienter med mandligt civilt køn. Hvis patienter med forskellige former for hermafroditisme vælger mandligt køn, og udviklingen af mandlige sekundære seksuelle karakteristika er langsom eller utilstrækkelig, der er en forsinkelse i "knoglealderen" fra den faktiske, der er risiko for at udvikle eunuchoidisme og lidelser som kastrationssyndrom, der er klager over seksuel svaghed, er det nødvendigt at ty til behandling med androgene lægemidler.

I modsætning til patienter med gonadal dysgenese med en kvindelig fænotype, som kræver konstant østrogenbehandling på grund af fraværet af gonader, vælges det mandlige køn normalt i tilfælde, hvor der er grund til at antage tilstedeværelsen af androgen aktivitet i deres egne testikler. Terapi hos disse patienter er ikke kun substitution. Nogle gange er det nødvendigt at stimulere funktionen af deres egne gonader med gonadotropiner. Det skal huskes, at overdrevent aktiv androgenbehandling kan forårsage uønsket undertrykkelse af endogen gonadotrop aktivitet og som følge heraf et fald i funktionen af allerede defekte testikler. Derfor er det bedre at begrænse sig til minimumsdoser af androgener for en given patient og administrere dem i intermitterende forløb. I nogle tilfælde er alternerende behandling med androgener og gonadotropinpræparater berettiget. Ifølge litteraturen og vores observationer stimulerer choriongonadotropin ikke kun Leydig-celler, men øger også følsomheden af målvæv over for androgeners virkning. Høje doser af gonadotropiner kan dog bidrage til udviklingen af hyalinose i sædkanalerne.

Omtrentlige ordninger for hormonbehandling.

• Kontinuerlig erstatningsterapi (for kvindelig fænotype):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablet) dagligt i 3-6-12 måneder;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) dagligt kontinuerligt;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) dagligt konstant, 12,5% opløsning af oxyprogesteroncapronat 1 ml intramuskulært hver 10. dag i 3-6 måneder (hvis mastopati opstår hos patienter uden afledte Müllerske strukturer).
• Cyklisk erstatningsterapi (til kvindelig fænotype):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) dagligt fra den 1. til den 20. dag i hver måned eller fra den 5. til den 26. dag i cyklussen;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) dagligt fra den 1. til den 15. dag i hver måned eller fra den 5. til den 20. dag i cyklussen, pregnin 0,01 g (1 tablet) 3 gange dagligt sublingualt fra den 16. til den 21. dag eller fra den 21. til den 26. dag i cyklussen;
  • c) infekundin (bisecurin, non-ovlon osv.), 1 tablet dagligt fra den 1. til den 21. i hver måned eller fra den 5. til den 26. i cyklussen;
  • d) infekundin (bisecurin, non-ovlon), 1 tablet dagligt fra den 1. til den 21. i hver måned eller fra den 5. til den 26. dag i cyklussen, 12,5% opløsning af oxyprogesteroncapronat, 1 ml intramuskulært på den 16. dag efter administration af infekundin;
  • d) methyltestosteron 0,005 g 1-2 gange dagligt fra den 1. til den 21. eller fra den 5. til den 26. dag i cyklussen i 3-4 måneder under tungen (til udvikling af sekundær hårvækst).
• Androgenisering (i mandlig fænotype):
  • a) methyltestosteron 0,005-0,01 g 2-3 gange dagligt sublingualt i 1 måned. Pauser mellem kurene - 2-4 uger;
  • b) humant choriongonadotropin (choriogonin) 500-1500 IE intramuskulært 2-3 gange om ugen, i et forløb på 10-20 injektioner, 2-3 forløb om året;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskulært én gang om måneden, konstant (i tilfælde af svær testikelinsufficiens som erstatningsbehandling);
  • d) 10% testenatopløsning, 1 ml intramuskulært én gang hver 10.-15. dag kontinuerligt (substitutionsbehandling).

En lægeundersøgelse af patienter med medfødt patologi i seksuel udvikling er en nødvendig betingelse for behandling. I præpubertær alderen bør hyppigheden af lægebesøg ikke være mere end én gang om året. Medicinsk observation er af særlig betydning i præpubertet og puberteten, når spørgsmålet om hormonel korrektion af fysisk og seksuel udvikling opstår. Fra 7-8-årsalderen er årlig røntgenundersøgelse af hænder og håndled nødvendig for at vurdere dynamikken i skeletmodningen. Hvis knoglealderen halter betydeligt bagud i forhold til den faktiske alder, bør hormonbehandling påbegyndes tidligere. Dynamikken i knoglealderen er af særlig betydning hos patienter med væksthæmning, der får anabolske eller sexmedicin: ved hurtig modning af skelettet er en reduktion i dosis eller seponering af behandlingen nødvendig. På baggrund af indtagelse af kønshormoner i puberteten bør patienter undersøges mindst 3-4 gange om året, i postpuberteten og voksenalderen - 2-3 gange om året.

Psykologisk og sexologisk observation spiller en vigtig rolle i observation på apoteket. Sådanne patienter har svært ved at skifte læge og kommunikere med andre specialister. Fortrolig kontakt med deres sædvanlige behandlende læge er særligt vigtig for dem. Det skal understreges, at det er nødvendigt at opretholde streng lægelig fortrolighed omkring diagnosen: ufrivillig afsløring af den kan føre til alvorlige overgreb fra patienternes side, herunder selvmordstanker.

Ambulant overvågning bør udføres af en endokrinolog med deltagelse af en gynækolog, urolog og neuropsykiater.

Livsprognosen er gunstig. Med hensyn til social tilpasning bestemmes den af det korrekte kønsvalg (under interseksuelle forhold), tilstrækkeligheden af substitutions- og/eller stimulerende hormonbehandling, som sikrer udviklingen af den fænotype, der svarer til det valgte køn, muligheden for tilpasning i samfundet, normalt sexliv og familiedannelse. Prognosen for stimulerende fertilitet er hos det absolutte flertal af patienterne ugunstig. Patienter, der bevarer fertiliteten, er en sjælden undtagelse.

Patienters arbejdsevne med medfødte patologier i den seksuelle udvikling er utvivlsomt begrænset på grund af den absolutte eller relative utilstrækkelighed af kønshormonernes anabolske virkning. Med systematisk og tilstrækkelig behandling forbedres den. Mere betydelige begrænsninger observeres undertiden ved kromosomale sygdomme, Shereshevsky-Turner og Klinefelter syndromer, "Turneroid"-formen af testikeldysgenesissyndrom. Nogle af disse patienter har defekter ikke kun i somatiske, men også i mental udvikling, hvilket kræver valg af et speciale svarende til deres evner. Disciplin, flid og samvittighedsfuldhed, der er karakteristisk for de fleste af disse patienter, sikrer dog som regel deres tilpasning til arbejdet. Kun individuelle patienter, på grund af deres mentale tilstands særlige forhold, skal overføres til handicap.