Symptomer på en krænkelse af seksuel udvikling

Kliniske egenskaber ved de vigtigste former for medfødt patologi af seksuel udvikling

De kliniske former som en specifik sygdom enheder, bør altid være opmærksom på, at mellem tætliggende På en skala stadier af embryogenese typer af patologi kan eksistere mellemliggende former, i form af separate bærende tegn på tilstødende former.

Vigtigste kliniske tegn på medfødt patologi.

1. Gonaddannelsens patologi: fuldstændig eller ensidig fravær, krænkelse af deres differentiering, tilstedeværelsen af en enkelt gonadal struktur af begge køn, degenerative ændringer i gonader, testikler uden optagelse.
2. Patologi af indvendigt kønsorganer: samtidig tilstedeværelse af derivater og mullerian volfovyh bevæger sig, fraværet af interne genitalier mismatch gonadale sex struktur interne genitalier.
3. Patologi af dannelsen af ydre genitalier: En mismatch af deres struktur med det genetiske og gonadale køn, den seksuelt definerede struktur eller underudvikling af de eksterne genitalier.
4. Overtrædelse af udviklingen af sekundære seksuelle karakteristika: udvikling af sekundære seksuelle egenskaber, der ikke svarer til det genetiske, gonadale eller civile køn, fravær, utilstrækkelighed eller for tidlig udvikling af sekundære seksuelle karakteristika, fravær eller forsinkelse af menarche.

I klinisk praksis adskilles følgende hovednosologiske former for intrauterin forstyrrelse af seksuel udvikling.

Agoniserende gonader er manglen på udvikling af gonader. Ifølge lovgivningen i embryogenese, patienter med oprindeligt fraværende gonader fastholde mullerian struktur (uterus, rør vagina) og kvindelige ( "neutral") type struktur af ydre kønsorganer. Årsagen agenesi gonadedosis kan enten være kromosomale abnormaliteter (fravær eller forstyrrelse af strukturen af en af kønskromosomerne), og eventuelle skadelige faktorer (forgiftning, bestråling), der vanskeliggør migrationen gonocytes i primær nyre-regionen og dannelsen af gonaden under normal karyotype. Hvis analyse af de vigtigste komponenter i gonadal køn agenesis kan gulvet være genetiske eller usikker, enten mand eller kvinde; gonadalt sex og hormonalt køn fraværende; somatisk, civilt og psykologisk køn af kvinder.

Klinisk skelne to former af gonadal agenesis: en "ren" agenesis uden tydelige somatiske kromosomabnormiteter og deformiteter, og Turners syndrom, genetisk bestemt patologi med sex kromosomfejl og flere somatiske deformiteter.

"Ren" gonadgenesis. Alle syge grupper, uanset genetisk, har et kvindelig køn fra fødslen, bestemt i overensstemmelse med strukturen af de eksterne genitalier. Seksuel chromatin er både negativ og positiv (med et normalt eller lavt antal Barrs kroppe). Karyotype - 46, XY; 46, XX; mosaikvarianter. Gonader er fraværende, i deres sted findes bindevævstrenger. De indre kønsorganer er det rudimentære livmoder og rørene, den infantile vagina. Eksterne kønsorganer er kvindelige, infantile. Sekundære seksuelle egenskaber udvikler sig ikke spontant. Vækst - normalt eller højt, uden somatiske misdannelser - dermed udtrykket "ren". Ved puberteten dannes ubehandlede, euchinodale træk. Somatiske anomalier er fraværende. Patienter konsulterer kun en læge i sen pubertalalder på grund af manglende sekundære seksuelle karakteristika og menstruation. Der er en irreversibel primær infertilitet. Forskellen mellem skeletet ligger lidt efter aldersnormen lidt. Hos ubehandlede patienter kan manifestationer af hypotalamiske reguleringsforstyrrelser udtrykkes både i fedme og i udmattelse. Den første forekommer oftere uden trofiske forstyrrelser. Der er tegn på akromegaloidisering, forbigående arteriel hypertension.

Behandling udføres af kvindelige kønshormoner (østrogener eller progestiner og østrogener) med efterligning af kvindelige seksuelle cyklusser, langsigtet, da ungdomsårene (11-12 år), og i løbet af fødedygtige år. I forbindelse med varigheden foretrækkes oral terapi (ordningerne er angivet nedenfor). Behandlingen forhindrer udvikling eunuchoid kroppens proportioner, fører til en udtalt feminisering af seksuel udvikling og sekundære seksuelle karakteristika, stødende induceret menstruation, sexliv tillader, forhindrer udviklingen af hypothalamus lidelser.

Syndrome Shereshevsky-Turner (CST) - agenese eller dysgenese af gonader med karakteristiske defekter af somatisk udvikling og stunted. Genitalkromatin er oftere negativt eller med lavt indhold af Barra-kroppe, nogle gange med reducerede eller forstørrede størrelser. Karyotype - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturelle mangler i X-kromosomet, er gonader ofte fraværende, i deres sted - bindestofstrenger. I mosaikversioner af syndromet er der underudviklet (dysgenetisk) gonadvæv (ovarie eller testikel). Interne kønsorganer - rudimentær livmoder og rør, vagina. Eksterne kønsorganer er kvindelige, infantile, nogle gange med hypertrofi af klitoris.

Sidstnævnte bør altid være alarmerende over forekomsten af testosteronelementer i gonadalkanalerne, hvilket repræsenterer en kræftrisiko. I en række tilfælde er der krauroidlignende ændringer i vulvaen. Sekundære seksuelle karakteristika hos ubehandlede patienter er normalt fraværende. De mest karakteristiske misdannelser af somatisk udvikling er i faldende rækkefølge i frekvens (egne data): kort statur - 98%; generel dysplasticitet - 92%; tønde brystet - 75%; fravær af brystkirtler, bred afstand mellem brystvorter - 74%; Halsforkortelse - 63%; lav hårvækst på nakken - 57%; høj "gothic" gane - 56%; pterygoid fold i nakken - 46%; deformation af auriklerne - 46%; forkortelse metakarpalnyh og metatarsal knogler, aplasia phalanx - 46%; deformation af negle - 37%; valgus deformitet af albue leddene - 36%; multiple pigmentmoles - 35%; mikrognatisme - 27%; lymphostasis - 24%; ptosis - 24%; epicanthus - 23%; hjertefejl og store skibe - 22%; vitiligo - 8%.

Differentiering af skelettet ved pubertetsalderen ligger markant bag aldersnormen, så begynder den at udvikle sig og svarer til eller overstiger den faktiske alder i pubertalperioden.

Stimuleringen af den fysiske udvikling af patienter med Shereshevsky-Turner syndromet begynder i prepubertalalderen ved brug af anabolske steroider. Det skal understreges, at nogle af disse patienter, især dem med kromosomal mosaicisme 45, X / 46, XY, og hos nogle patienter med karyotype 45, X, ofte endda før initiering af behandlingen, der er karakteristiske træk ved virilisering af ydre kønsorganer. Sensibiliteten hos patienter med Shereshevsky-Turner syndrom og østrogener og til androgener er høj. Anvendelsen af anabolske steroider, der besidder visse androgener, kan føre til en intensivering eller udseende af tegn på virilisering.

Denne funktion bestemmer behovet for strengt anabolske steroider i fysiologiske doser: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0,1 til 015 mg per dag per 1 kg legemsvægt oralt, på kurser, en måned intermitterende i 15 dage; nerobolil - 1 mg pr. 1 kg kropsvægt pr. Måned intramuskulært (den månedlige dosis er delt i halvdelen og indført efter 15 dage); retabolil eller silobolin - 1 mg pr. 1 kg legemsvægt en gang om måneden intramuskulært. Under behandlingen med anabolske steroider skal patienter have regelmæssig gynækologisk kontrol. Når der er tegn på androgenering, forlænges pauser mellem behandlingskurser. Hvis der er vedvarende tegn på virilisering, annulleres behandling med anabolske steroider.

Spontan udvikling af kvindelige sekundære seksuelle egenskaber, menarche og fertilitet i Shereshevsky-Turner syndromet er sjældne og kun i mosaik med prævalensen af klon 46, XX. I sådanne tilfælde udvikler de dysgenetiske æggestokke med forskellige grader af skade på de hormonelle og generative funktioner. Med gonadgenese er naturligvis både hormonelle og generative funktioner fraværende. Derfor er de vigtigste hjælpemidler østrogenerstatningsterapi, som med en lille vækst er ordineret fra puberteten (ikke tidligere end 14-15 år) og udføres gennem hele den fødedygtige alder. I den indledende behandlingsperiode foreskrives østrogener i små doser for at ryste epifysale vækstzoner. Afhængig af graden af forsinkelse i seksuel udvikling er to behandlingsmuligheder mulige. 1. - med en skarp underudvikling af østrogener administreres i lang sigt (6-18 måneder) uden afbrydelse for at øge de proliferative processer i myometrium, endometrium, epitelet i vagina, udvikling af sekundære seksuelle karakteristika. Efter et sådant østrogent præparat kan man fortsætte med den sædvanlige variant - cyklisk østrogenbehandling, som simulerer en normal seksuel cyklus. 2 nd - hos patienter med en moderat forsinkelse i seksuel udvikling kan behandlingen påbegyndes straks med cyklisk administration af østrogener. Med tilstrækkelig udvikling af livmoderen og brystkirtlerne og udseendet af regelmæssigt induceret menstruation kan østrogener kombineres med gestagener. Anvendt succesfuldt i de seneste år kombineres østrogen-progestogenpræparater med syntetiske progestiner (infecondin, bisekurin, non-ovilon og Rigevidon).

På baggrund af behandlingen opnås feminisering af fænotypen, udviklingen af kvinders sekundære seksuelle karakteristika, oftest forsvinder kraurozopodobnye ændringer i vulvaen, der er induceret menstruation, giver mulighed for seksuelt liv.

Gonadal dysgenese. Ægte hermafroditisme (et syndrom af en gonadal tohule) - Tilstedeværelse hos en person af seksuelle kirtler af begge køn. Sexchromatin er ofte positiv. Karyotype - råder over 46, XX, nogle gange - mosaikvarianter, sjældnere - 46.XY. Kønskirtlerne af begge køn, eller anbragt separat på den ene side æggestok på den anden - Ægget (såkaldt lateral tvekønnethed formular sand) eller til tilstedeværelsen af væv og ovarie og testikel én gonade (ovotestis). Interne og eksterne kønsorganer er bisexuelle. Sekundære seksuelle karakteristika er ofte kvindelige, ofte spontane påbegyndelser af menstruation.

Behandling. Efter valget af den civile kønkirurgiske og om nødvendigt hormonelle korrektion. Den funktionelle forekomst af gonads kvindedel er oftere observeret, hvorfor det er mere hensigtsmæssigt at vælge et kvindelig køn. Produceret fjerne de mandlige gonader (gonadale på separat sted) eller fjernelse ovotestisa (forlader kønskirtlerne mandlige elementer i bughulen mod farlig i cancer), og derefter - plast genopbygning af de ydre genitalier huntypen. Behandling med østrogen, mens bevarelse af æggestokvæv er ikke påkrævet. Den er kun tildelt i tilfælde af kastration i henhold til den sædvanlige ordning. Når hanen vælges, fjernes den kvindelige del af gonaden og livmoderen, penis er retret, og om muligt er urinrøret plasteret. Hvis androgenfunktionen af testikeldelen er utilstrækkelig, anvender gonaderne til støttende androgenbehandling. Autentiske tilfælde af fertilitet i syndromet af gonadal bipartisme er ikke beskrevet.

Behandling afhænger af valg af køn og bestemmes af egenskaberne ved spontan udvikling. Med eunuchoid type dysgenese af testikler er størstedelen af patienterne ved fødslen kvindelig. Kirurgisk korrektion består i at fjerne testikler fra bukhulen og om nødvendigt feminisere korrektion af de eksterne genitalier; spørgsmålet om fjernelse af testiklerne forekommer kun med en stigning i deres androgen aktivitet ved puberteten, eller tilstedeværelsen af malign transformation (ifølge vores data, i disgenetichnyh testikler tumorer er meget hyppige og forekommer i 30% af tilfældene). Patienter undergår østrogenudskiftningsterapi gennem hele den fødedygtige alder for at udvikle sekundære kvindelige seksuelle egenskaber for at modtage induceret menstruation for at sikre muligheden for seksuel livslangelse på det valgte område. Resultaterne af langvarig østrogenbehandling vidner om disse patienters høje følsomhed over for østrogener. I android typen er nogle patienter opdraget fra fødslen som drenge, andre som piger. Med denne formular er det mest hensigtsmæssigt at vælge et mandligt civilt køn. Kirurgisk korrektion i sådanne tilfælde består i udskillelse af testikler fra bukhulen, genopbygning af kønsorganerne i henhold til den mandlige type med retning af penis og plastik i urinrøret.

I android-typen af dysgenese af testikler i ungdomsår er androgenudskiftningsterapi generelt ikke påkrævet. Patienterne er sterile på grund af en dyb læsion af testiklernes hermetiske apparat. I voksenalderen, især hos patienter, der lever med et seksuelt liv, er der nogle gange et behov for yderligere androgen administration for at forbedre seksuel styrke. De fleste af disse patienter er i stand til et normalt seksuelt liv. Ifølge indikationerne kan en chorionisk gonadotropin behandles (1000-1500 enheder 2 gange om ugen intramuskulært 15-20 injektioner pr. Kursus). Om nødvendigt gentages behandlingsforløbet.

Med tumorændringer i testiklerne skal du fortsætte med kastration. I sådanne tilfælde er det mere rentabelt at vælge et kvindelig køn med den passende kirurgiske og hormonelle korrektion.

Dele af patienter med en "turnaround" form er tildelt ved fødsel, kvinde, dele - han. Valget af det afhænger af forekomsten af visse træk i strukturen af de eksterne kønsorganer, hvilket ville give gunstigere muligheder for seksuel aktivitet. Imidlertid er det i modsætning til androidformen bedre at læne sig mod kvindens valg, da patienterne normalt er lave. Ved valg sidstnævnte nødvendige kastration, plast feminiseret ydre kønsorganer og østrogen, når de vælger han - fjernelse af testiklerne fra bughulen, maskulinisering plast og Choriogonadotropin behandling. Indikationer, varighed og intensitet af androgenbehandling er individualiseret afhængigt af de kliniske data.

Rokitansky-Küster-Mayer syndrom - medfødt aplasi i vagina og livmoder på det genetiske og gonadale kvindelige felt, kvindelige ydre kønsorganer og kvindelige sekundære seksuelle egenskaber. Det patogenetiske grundlag for udvikling er den embryonale involution af Müllerian-derivaterne. Årsagen er endnu ikke blevet belyst, men det kan antages, at embryonale æggestokke kan isoleres fra et peptid svarende til antimulylerovymhormon. Æggestokke, på trods af bekræftelsen af deres ovulatoriske muligheder, har ofte træk ved Stein-Leventhal syndrom, nogle gange har tendens til at migrere til bækkenvæggen og endda ind i indgangskanalerne, som testikler. Oftest diagnostiseres dette syndrom i pubertalalderen på grund af den manglende forekomst af menarche med den normale udvikling af kvinders sekundære seksuelle egenskaber.

Behandling - dannelsen af en kunstig vagina for at sikre muligheden for seksuelt liv. Naturligvis kan menstruation og graviditet ikke have patienter med denne patologi, da de ikke har livmoder.

Klinefelters syndrom er en form for kromosomal medfødt patologi af seksuel udvikling, bestemt under befrugtning. Diagnostiseres normalt kun i pubertetperioden. Det er karakteriseret ved infertilitet, moderat hypogonadisme og progressiv hyalinose af de seminøse tubuler med alderen, med degenerering af de germicide elementer af testiklerne. Sekskromatin er positiv, i nogle patienter er der to eller flere Burr-kroppe i en kerne. Karyotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonads reduceret i størrelse, komprimerede testikler, som normalt er placeret i pungen. Histologisk - hyalinose af de forskellige rør i forskellige grader, degeneration eller fravær (hos voksne patienter) af germinale elementer. Interne kønsorganer af mandlig type, prostatakirtlen af normal størrelse eller lidt reduceret. Eksterne kønsorganer er mænd. Penis er af normal størrelse eller lidt bagud under udvikling. Skrotumet er dannet korrekt. Testiklerne er placeret i skrotum, mindre ofte i indgangskanalerne, reduceret i størrelse. Sekundære seksuelle karakteristika er ikke udviklet nok, hårdhed er mager, oftere kvindelig. Mere end halvdelen af patienterne har ægte gynækomasti. Vækst hos patienter er over gennemsnittet. Skelettens differentiering svarer til alderen eller lidt bag aldersnormen. Patiens intellekt reduceres ofte, og graden af overtrædelse stiger i forhold til antallet af yderligere X-kromosomer i karyotypen.

Behandling af patienter med Klinefelters syndrom er kun nødvendig i tilfælde af udtalt androgenmangel ledsaget af impotens. I de fleste tilfælde kan du undvære hormonbehandling. I betragtning af faldet i disse patienters vævsfølsomhed overfor androgener, bør disse lægemidler ifølge indikationer anvendes i tilstrækkelige doser. Ifølge nogle rapporter er det tilrådeligt at kombinere dem med choriongonadotropin for at øge følsomheden af væv til androgener. Det bør erindres, at det forøgede niveau af endogene gonadotropiner betragtes som en af årsagerne til progression Hyalinosis sædkanaler hos disse patienter, så behandling af humant choriongonadotropin kurser skal være korte og brugte doser - lille.

Ufuldstændig virilisering syndrom - kendetegnet ved tilstedeværelsen af begge testikler, anatomisk korrekt udformet, anbragt Extra-: ingvinale kanaler ofte - ved deres ydre åbninger eller opdelingen i pungen (store skamlæber). Seksuel chromatin er negativ. Karyotype - 46.XY. Interne kønsorganer er han (epididymis, vas deferens, sædvæske). Prostata og Müllerianderivater er fraværende (antimulleraktiviteten af testikler i embryogenese bevares). Eksterne kønsorganer bisexuelle med varianter fra ligner kvinder til mere tæt på maskulin. Penis er underudviklet, urinrøret åbner i den urogenitale sinus, der er en mere eller mindre udtalt "blind" vaginal proces. Ufuldstændig maskulinisering i dette syndrom afhænger af testiklernes utilstrækkelige androgen aktivitet i både embryogenese og puberteten. Der er også data om målvævets utilstrækkelige følsomhed over for androgener af forskellig sværhedsgrad.

Syndromet testikulær feminisering (STF) er karakteriseret ved følelsesløshed tkaney- "mål" af patienter med genetiske og gonadal androgen hankøn, med god følsomhed over for østrogener. Patogenetisk essens syndrom eller lidelse er en mangel på receptorer reaktion gennemførelsesorganer "mål" androgen samt vævsdefekt 5a-reduktase enzym, der omdanner testosteron til den aktive form - 5a-dihydrotestosteron. I patogenesen af syndromet påvirker absolut androgenmangel også. Det afviger fra syndromet af ufuldstændig maskulinisering ved manifestationer af feminisering af fænotypen i puberteten. Seksuel chromatin er negativ. Karyotype - 46, XY. Gønader - anatomisk korrekt dannede testikler, der ofte findes ekstra abdominale: i indinale kanaler eller i "store labia", men nogle gange i bukhulen. De interne kønsorganer er repræsenteret af epididymis, vas deferens. Prostatakirtlen er fraværende. Ekstern kønsorganer i den kvindelige struktur, undertiden med "clitoris" -hypotrofi og uddybning af vaginale vestibulet ved den type urogenitale sinus. Der er en mere eller mindre udtalt "blind" vaginal proces. Alle patienter med testikel feminiseringssyndrom har et kvindelig civilkøn siden fødslen.

Klinisk kan denne gruppe, afhængigt af sværhedsgraden af feminisering, opdeles i 2 former.   

1. Komplet (klassisk), som er karakteriseret ved god udvikling af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika (krop, bryster, voice), fraværet af en sekundær kropshår ( "nøgen kvinder"), de eksterne kvindelige kønsorganer, temmelig dyb, "blind" vagina.
2. Ufuldstændig - med interseksuel fysik, kvindetype hår, underudvikling af brystkirtlerne, med moderat maskulinisering af de eksterne genitalier, kort vagina.

Når fulde form (STFp) følsomhed over for androgener er derfor ikke af fosterudviklingen, på trods af tilstedeværelsen af androgenoaktivnyh testikler, ydre kønsorganer er kvinder ( "neutral") struktur. Antimyullerova aktivitet bibeholdt testikler, så mullerian kanaler er reduceret og dannede derivater Wolffian tubuli - bitestiklen, vas deferens, seminal blærer. Ved fødslen af en kvindelig barn gulv STFp ingen tvivl om, men i nogle tilfælde testiklerne detektion i lyskebrok eller split 'big skamlæber' antyder diagnosen. I pubertalet, på trods af binyrens normale aktivitet, kommer ikke pubarche, seksuelt hår er helt fraværende. Samtidig udvikler brystkirtlerne meget godt, figuren erhverver udtalte feminine træk. Hvis testiklerne er i bughulen, på udviklingen af patologi troede det kun opstår i puberteten på grund af fraværet af menstruation og seksuelle organ hår. Taktik korrigerende terapi på STFp er biopsi og ventrofixation begge testikler (fjern dem kun i tilfælde af cancer på biopsi resultater, for at undgå udvikling af postcastration syndrom og behovet for hormonsubstitutionsbehandling), mens eksisterende i de fleste tilfælde forkortede vagina - det operationelle colpopoiesis.

Ufuldstændigt (STFn) før puberteten syndrom klinisk ikke kan skelnes fra ufuldstændig maskulinisering: polovoneopredelennoe struktur af ydre kønsorganer, fraværet af livmoderen, forkortet vagina, testikler hos ingvinalkanalen (mindst - i maven og labia læber). Men i puberteten, sammen med udviklingen af den seksuelle kropshår (huntype, undertiden lidt udvidet) feminisering tal vises, dannelsen af mælkekirtler. Som i alle tilfælde af tvekønnethed, etablering af køn ved fødslen er svært, men det er som regel lille, så det er svært at antage en funktionel realisering i voksenalderen, når STFn maskulinisering af ydre kønsorganer. Derfor vælges i de fleste tilfælde en kvindelig korrektionsretning. Testiklerne er ventrofixeret til pubertal. Hvis puberteten manifesteret deres uønskede androgen aktivitet, der forårsager uddybning af stemme og overdreven behåring, fjernes de fra under huden på maven, hvor de tidligere havde været fast.

Medfødt viriliserende dysfunktion af binyrebarken (adrenogenital syndrom) hos piger

Idiopatisk medfødt ekstrafetalnaya virilisering af de ydre kønsorganer hos piger - en slags patologi, ætiologi er ikke klart, men det kan antages patogenetiske effekt af androgener (kilde usikker) på dannelsen af de ydre kønsorganer i perioden mellem den 12. Og 20. Uge af fosterlivet. Genetisk og gonadal sex er feminin, der er en normalt udviklet livmoder, kun eksterne kønsorganer er seksuelt vage.

I pubertet udvikler kvinder sekundære seksuelle karakteristika rettidigt, menarcheangreb, kvinder er frugtbare. Rehabilitering består i den feminiserende plastik af de eksterne genitalier. Hormonal korrektion er ikke nødvendig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]