Symptomer på nedsat seksuel udvikling

Kliniske karakteristika for de vigtigste former for medfødt patologi af seksuel udvikling

Når man identificerer en klinisk form som en specifik nosologisk enhed, skal det altid tages i betragtning, at der mellem patologityper, der er tæt placeret på skalaen af stadier af embryogenese, kan være mellemliggende typer, der i nogle træk bærer karakteristikaene fra tilstødende former.

De vigtigste kliniske tegn på medfødt patologi.

1. Patologi for dannelsen af gonader: fuldstændig eller ensidig fravær, forstyrrelse af deres differentiering, tilstedeværelsen af gonadale strukturer hos begge køn hos et individ, degenerative forandringer i gonader, nedsunkne testikler.
2. Patologi for dannelsen af indre kønsorganer: samtidig tilstedeværelse af derivater af Müller- og Wolffian-kanalerne, fravær af indre kønsorganer, uoverensstemmelse mellem gonaders køn og strukturen af de indre kønsorganer.
3. Patologi for dannelsen af de ydre kønsorganer: uoverensstemmelse mellem deres struktur og det genetiske og gonadale køn, kønsubestemt struktur eller underudvikling af de ydre kønsorganer.
4. Forstyrrelse i udviklingen af sekundære seksuelle karakteristika: udvikling af sekundære seksuelle karakteristika, der ikke svarer til det genetiske, gonadale eller civile køn; fravær, utilstrækkelighed eller for tidlig udvikling af sekundære seksuelle karakteristika; fravær eller forsinkelse af menarche.

I klinisk praksis skelnes der mellem følgende hovednosologiske former for intrauterine lidelser i seksuel udvikling.

Gonadal agenesi er fravær af gonadeudvikling. Ifølge embryogenesens love bevarer patienter med oprindeligt fraværende gonader Müllerske strukturer (livmoder, ledere, vagina) og en kvindelig ("neutral") type ydre kønsorgansstruktur. Gonadal agenesi kan være forårsaget af både kromosomale abnormiteter (fravær eller unormal struktur af et af kønskromosomerne) og eventuelle skadelige faktorer (forgiftning, bestråling), der forhindrer gonocytmigration til det primære nyreområde og gonadedannelse med en normal karyotype. Hvis vi analyserer hovedkomponenterne i gonadal agenesi køn, kan det genetiske køn enten være ubestemt eller mandligt eller kvindeligt; gonadalt køn og hormonelt køn er fraværende; somatisk, civilt og mentalt køn er kvindeligt.

Klinisk skelnes der mellem to former for gonadal agenesi: "ren" agenesi uden åbenlyse kromosomale abnormiteter og somatiske deformiteter, og Shereshevsky-Turner syndrom, en genetisk bestemt patologi med defekter i kønskromosomer og flere somatiske deformiteter.

"Ren" agenesi af gonaderne. Alle patienter i gruppen, uanset genetisk baggrund, har civil kvindelig kønsstruktur fra fødslen, bestemt i overensstemmelse med strukturen af de ydre kønsorganer. Kønskromatin kan være både negativ og positiv (med et normalt eller lavt antal Barr-legemer). Karyotype - 46,XY; 46,XX; mosaikvarianter. Gonader er fraværende, bindevævstråde findes i deres sted. Indre kønsorganer - rudimentær livmoder og æggeledere, infantil vagina. Ydre kønsorganer er kvindelige, infantile. Sekundære seksuelle karakteristika udvikles ikke spontant. Højden er normal eller høj, uden somatiske misdannelser - deraf udtrykket "ren". Ved puberteten dannes eunuchoide træk uden behandling. Somatiske anomalier er fraværende. Patienter søger kun lægehjælp i sen pubertet på grund af fraværet af sekundære seksuelle karakteristika og menstruation. Der er irreversibel primær infertilitet. Skeletdifferentiering halter kun en smule bagefter aldersnormen. Hos ubehandlede patienter kan manifestationer af hypothalamiske reguleringsforstyrrelser udtrykkes både i fedme og i udmattelse. Førstnævnte forekommer ofte uden trofiske lidelser. Der ses tegn på akromegaloidisering og forbigående arteriel hypertension.

Behandling udføres med kvindelige kønshormoner (østrogener eller østrogener og progestiner) med imitation af kvindens seksuelle cyklusser, i lang tid, startende fra puberteten (11-12 år) og gennem hele den fødedygtige alder. På grund af varigheden foretrækkes behandling med orale lægemidler (skemaer er angivet nedenfor). Behandlingen forhindrer udviklingen af eunuchoide kropsproportioner, fører til udtalt feminisering, udvikling af seksuelle og sekundære seksuelle karakteristika, starten på induceret menstruation, sikrer muligheden for seksuelt liv, forhindrer udvikling af hypothalamiske lidelser.

Turner-Shereshevsky syndrom (TS) er agenesi eller dysgenesi af gonaderne med karakteristiske somatiske udviklingsdefekter og lav statur. Kønskromatin er ofte negativ eller med et lavt indhold af Barr-legemer, undertiden med reduceret eller øget størrelse. Karyotype - 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, strukturel defekt på X-kromosomet, gonader er ofte fraværende, i deres sted - bindevævsstrenge. I mosaikvarianter af syndromet forekommer underudviklet (dysgenetisk) gonadalvæv (æggestok eller testikel). Indre kønsorganer - rudimentær livmoder og æggeledere, vagina. Ydre kønsorganer er kvindelige, infantile, undertiden med klitorishypertrofi.

Sidstnævnte bør altid give anledning til bekymring vedrørende tilstedeværelsen af testikelelementer i kønskirtlerne, som udgør en onkologisk risiko. I nogle tilfælde observeres kraurose-lignende forandringer i vulva. Sekundære seksuelle karakteristika er normalt fraværende hos ubehandlede patienter. De mest typiske somatiske udviklingsdefekter i faldende rækkefølge efter hyppighed (vores egne data): lav statur - 98%; generel dysplasticitet - 92%; tøndeformet brystkasse - 75%; fravær af brystkirtler, stor afstand mellem brystvorterne - 74%; forkortet hals - 63%; lav hårvækst på halsen - 57%; høj "gotisk" gane - 56%; pterygoide folder i halsområdet - 46%; deformation af ørerne - 46%; forkortelse af metakarpale og metatarsale knogler, aplasi af phalanges - 46%; deformation af neglene - 37%. valgusdeformitet af albueleddene - 36%; flere pigmenterede fødselsmærker - 35%; mikrognatisme - 27%; lymfostase - 24%; ptose - 24%; epicanthus - 23%; hjertefejl og store kar - 22%; vitiligo - 8%.

Differentieringen af skelettet i puberteten halter markant bagefter aldersnormen, begynder derefter at udvikle sig og svarer i puberteten til den faktiske alder eller er foran den.

Stimulering af den fysiske udvikling hos patienter med Shereshevsky-Turner syndrom begynder i præpubertæralderen med brugen af anabolske steroider. Det skal understreges, at nogle af disse patienter, især dem med kromosomal mosaicisme 45,X/46,XY og nogle patienter med karyotypen 45,X, ofte har træk ved virilisering af de ydre kønsorganer, selv før behandlingsstart. Patienter med Shereshevsky-Turner syndrom er følsomme over for både østrogener og androgener. Brugen af anabolske steroider med en vis androgen aktivitet kan føre til en stigning eller forekomst af tegn på virilisering.

Denne egenskab bestemmer behovet for at bruge anabolske steroider i strengt fysiologiske doser: methandrostenolon (nerobol, dianabol) - 0,1-0,15 mg pr. dag pr. 1 kg kropsvægt oralt, i forløb på 1 måned med pauser på 15 dage; nerobolil - 1 mg pr. 1 kg kropsvægt pr. måned intramuskulært (den månedlige dosis deles i to og administreres efter 15 dage); retabolil eller silabolin - 1 mg pr. 1 kg kropsvægt en gang om måneden intramuskulært. Under behandling med anabolske steroider har patienter brug for regelmæssig gynækologisk overvågning. Hvis der opstår tegn på androgenisering, forlænges pauserne mellem behandlingsforløbene. Ved vedvarende tegn på virilisering afbrydes behandlingen med anabolske steroider.

Spontan udvikling af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika, menarche og fertilitet ved Shereshevsky-Turners syndrom er sjælden og kun ved mosaicisme med prævalens af klon 46,XX. I sådanne tilfælde udvikles dysgenetiske æggestokke med varierende grader af skade på hormonelle og generative funktioner. Ved gonadal agenesi er både hormonelle og generative funktioner naturligt fraværende. Derfor er det primære hjælpemiddel østrogenbehandling, som i tilfælde af lav statur ordineres fra puberteten (tidligst 14-15 år) og udføres gennem hele den fødedygtige alder. I den indledende behandlingsperiode ordineres østrogener i små doser for at skåne de epifysære vækstzoner. Afhængigt af graden af forsinkelse i den seksuelle udvikling er to behandlingsregimer mulige. 1. - i tilfælde af alvorlig underudvikling ordineres østrogener i en lang periode (6-18 måneder) uden afbrydelse for at øge proliferative processer i myometrium, endometrium, vaginale epitel og udvikling af sekundære seksuelle karakteristika. Efter en sådan østrogenpræparat kan man skifte til den sædvanlige mulighed - cyklisk østrogenbehandling, der imiterer en normal seksuel cyklus. For det andet - hos patienter med moderat forsinket seksuel udvikling kan behandlingen straks påbegyndes med cyklisk administration af østrogener. Når tilstrækkelig udvikling af livmoder og brystkirtler er opnået, og regelmæssig induceret menstruation forekommer, kan østrogener kombineres med gestagener. Kombinerede østrogen-progestogen-lægemidler med syntetiske progestiner (infecundin, bisecurin, non-ovlon, rigevidon) er blevet anvendt med succes i de senere år.

Under behandlingen opnås feminisering af fænotypen, kvindelige sekundære seksuelle karakteristika udvikles, kraurose-lignende ændringer i vulvaen forsvinder oftest, induceret menstruation opstår, og muligheden for seksuel aktivitet sikres.

Gonadal dysgenese. Ægte hermafroditisme (gonadal biseksualitetssyndrom) er tilstedeværelsen af kønskirtler fra begge køn hos én person. Kønskromatin er normalt positiv. Karyotype - 46.XX dominerer, nogle gange - mosaikvarianter, sjældnere - 46.XY. Gonader fra begge køn, enten placeret separat: på den ene side - æggestokken, på den anden - testiklen (den såkaldte laterale form for ægte hermafroditisme), eller med tilstedeværelsen af væv og æggestok og testikel i den ene gonade (ovotestis). Indre og ydre kønsorganer er biseksuelle. Sekundære seksuelle karakteristika - oftere kvindelige, spontan menstruation er ikke ualmindelig.

Behandling. Efter valg af det civile køn - kirurgisk og om nødvendigt hormonel korrektion. Oftere er der en funktionel prævalens af den kvindelige del af gonaden, så det er mere tilrådeligt at vælge det kvindelige køn. Den mandlige del af gonaden fjernes (hvis gonaderne er placeret separat) eller ovotestis fjernes (at efterlade de mandlige elementer af gonaden i bughulen er farligt med hensyn til onkologi), efterfulgt af plastisk rekonstruktion af de ydre kønsorganer i henhold til den kvindelige type. Østrogenbehandling er ikke nødvendig, hvis ovarievævet bevares. Det ordineres kun i tilfælde af kastration i henhold til den sædvanlige ordning. Ved valg af det mandlige køn fjernes den kvindelige del af gonaden og livmoderen, penis rettes, og om muligt udføres urethral plastikkirurgi. I tilfælde af utilstrækkelig androgenfunktion i den testikelformede del af gonaden anvendes understøttende androgenbehandling. Pålidelige tilfælde af fertilitet ved gonadal biseksualitetssyndrom er ikke beskrevet.

Behandlingen afhænger af valget af køn og bestemmes af karakteristikaene for spontan udvikling. Ved den eunuchoide type testikeldysgenesi tildeles de fleste patienter kvindeligt køn ved fødslen. Kirurgisk korrektion består i at fjerne testiklerne fra bughulen og om nødvendigt feminiserende korrektion af de ydre kønsorganer; spørgsmålet om at fjerne testiklerne opstår kun ved en stigning i deres androgene aktivitet under puberteten eller ved tilstedeværelsen af tumordegeneration (ifølge vores data er tumorer i dysgenetiske testikler meget almindelige og forekommer i 30% af tilfældene). Patienter gennemgår østrogenbehandling i hele deres fødedygtige alder for at udvikle sekundære kvindelige seksuelle karakteristika, opnå induceret menstruation og sikre muligheden for seksuel aktivitet i det valgte køn. Resultaterne af langvarig østrogenbehandling indikerer en forholdsvis høj følsomhed hos disse patienter over for østrogener. Ved den androide type opdrages nogle patienter som drenge fra fødslen, andre som piger. I denne form er det mest hensigtsmæssigt at vælge et mandligt civilt køn. Kirurgisk korrektion består i sådanne tilfælde af fjernelse af testiklerne fra bughulen, plastisk rekonstruktion af kønsorganerne efter den mandlige type med udretning af penis og plastikkirurgi af urinrøret.

Ved android-type testikeldysgenesi i ungdomsårene er androgenbehandling normalt ikke nødvendig. Patienterne er sterile på grund af dyb skade på testiklernes germinalapparat. I voksenalderen, især hos patienter, der er seksuelt aktive, er der undertiden behov for yderligere administration af androgener for at forbedre den seksuelle potens. De fleste af disse patienter er i stand til normal seksuel aktivitet. Ifølge indikationerne kan behandling med choriongonadotropin udføres (1000-1500 IE 2 gange om ugen intramuskulært, 15-20 injektioner pr. behandling). Om nødvendigt gentages behandlingsforløbene.

I tilfælde af tumorforandringer i testiklerne er kastration påkrævet. I sådanne tilfælde er det mere fordelagtigt at vælge det kvindelige køn med passende kirurgisk og hormonel korrektion.

Nogle patienter med den "turnoide" form tildeles kvinde ved fødslen, andre - mand. Valget afhænger af forekomsten af visse træk i strukturen af de ydre kønsorganer, hvilket ville give mere gunstige muligheder for seksuelt liv. I modsætning til den androide form er det dog i grænsetilfælde bedre at hælde mod at vælge det kvindelige køn, da patienterne normalt er lave. Ved valg af sidstnævnte er kastration, feminiserende plastikkirurgi af de ydre kønsorganer og østrogenbehandling nødvendige, ved valg af det mandlige køn - fjernelse af testiklerne fra bughulen, maskuliniserende plastikkirurgi og behandling med choriongonadotropin. Indikationer, varighed og intensitet af androgenbehandling individualiseres afhængigt af de kliniske data.

Rokitansky-Küster-Meyer syndrom er en medfødt aplasi i vagina og livmoder med genetiske og gonadale kvindelige kønskarakteristika, kvindelige ydre kønsorganer og kvindelige sekundære seksuelle karakteristika. Det patogenetiske grundlag for udvikling er embryonal involution af Müllerske derivater. Årsagen er endnu ikke fastslået, men det kan antages, at embryonale æggestokke udskiller et peptid, der ligner anti-Müllersk hormon. Æggestokkene har, på trods af bekræftelse af deres ovulatoriske evner, ofte træk ved Stein-Leventhal syndrom, og har nogle gange en tendens til at migrere til bækkenvæggene og endda til lyskekanalerne, ligesom testiklerne. Oftest diagnosticeres dette syndrom i puberteten på grund af manglende menarche med normal udvikling af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika.

Behandling - dannelsen af en kunstig vagina for at sikre muligheden for seksuelt liv. Naturligvis kan patienter med denne patologi ikke have menstruation eller graviditet, da de ikke har en livmoder.

Klinefelter syndrom er en form for kromosomal medfødt patologi i den seksuelle udvikling, der bestemmes ved befrugtning. Det diagnosticeres normalt kun i puberteten. Det er karakteriseret ved infertilitet, moderat hypogonadisme og progressiv hyalinose af sædkanalerne med degeneration af testiklernes germinale elementer med alderen. Kønskromatin er positiv, nogle patienter har to eller flere Barr-legemer i én cellekerne. Karyotype - 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Gonader er reduceret i størrelse, testiklerne er kompakte, normalt placeret i pungen. Histologisk - hyalinose af sædkanalerne af varierende sværhedsgrad, degeneration eller fravær (hos voksne patienter) af germinale elementer. De indre kønsorganer er af den mandlige type, prostata er af normal størrelse eller let reduceret. De ydre kønsorganer er mandlige. Penis er af normal størrelse eller let underudviklet. Pungen er korrekt dannet. Testiklerne er placeret i pungen, sjældnere i lyskekanalerne, og er reducerede i størrelse. Sekundære seksuelle karakteristika er underudviklede, hårvæksten er sparsom, oftere af den kvindelige type. Mere end halvdelen af patienterne har ægte gynækomasti. Patienternes højde er over gennemsnittet. Skelets differentiering svarer til alder eller halter lidt bagefter aldersnormen. Patienternes intellekt er ofte reduceret, og graden af dens svækkelse stiger proportionalt med antallet af yderligere X-kromosomer i karyotypen.

Behandling af patienter med Klinefelter syndrom er kun nødvendig i tilfælde af alvorlig androgenmangel ledsaget af impotens. I de fleste tilfælde kan hormonbehandling undgås. I betragtning af den nedsatte vævsfølsomhed over for androgener hos disse patienter bør disse lægemidler anvendes i tilstrækkelige doser som angivet. Ifølge nogle data er det tilrådeligt at kombinere dem med choriongonadotropin for at øge vævsfølsomheden over for androgener. Det skal huskes, at øgede endogene niveauer af gonadotropiner betragtes som en af årsagerne til progression af seminiferøs tubulus hyalinose hos disse patienter, så behandlingsforløb med choriongonadotropin bør være korte, og de anvendte doser bør være små.

Ufuldstændig maskuliniseringssyndrom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af begge testikler, anatomisk korrekt dannede, placeret ekstraabdominalt: i lyskekanalerne, ofte ved deres ydre åbninger eller i pungens kløft (labia majora). Kønskromatin er negativ. Karyotypen er 46.XY. De indre kønsorganer er mandlige (epididymis, sædleder, sædblærer). Prostata og Müller-derivater er fraværende (testiklernes anti-Müller-aktivitet bevares under embryogenesen). De ydre kønsorganer er biseksuelle med varianter fra at ligne kvinden til at ligne manden. Penis er underudviklet, urinrøret åbner ind i den urogenitale sinus, og der er en mere eller mindre udtalt "blind" vaginal processus. Ufuldstændig maskulinisering i dette syndrom afhænger af utilstrækkelig androgen aktivitet i testiklerne både under embryogenesen og puberteten. Der er også tegn på utilstrækkelig følsomhed i målvævene over for androgener af varierende sværhedsgrad.

Testikelfeminiseringssyndrom (TFS) er karakteriseret ved manglende følsomhed i målvævet hos patienter med genetisk og gonadalt mandligt køn over for androgener med god følsomhed over for østrogener. Syndromets patogenetiske essens er fraværet eller forringelsen af reaktionen af målorganreceptorer på androgener, samt en defekt i vævsenzymet 5a-reduktase, som omdanner testosteron til dets aktive form - 5a-dihydrotestosteron. Absolut androgenmangel er også vigtig i syndromets patogenese. Det adskiller sig fra ufuldstændig maskuliniseringssyndrom ved manifestationer af fænotypefeminisering i puberteten. Kønskromatin er negativ. Karyotypen er 46,XY. Gonader er anatomisk korrekt dannede testikler, der oftest er placeret ekstraabdominalt: i lyskekanalerne eller i "labia majora", men nogle gange i bughulen. De indre kønsorganer er repræsenteret af epididymis og sædlederen. Prostata er fraværende. De ydre kønsorganer er af kvindelig struktur, undertiden med hypotrofi af "klitoris" og en uddybning af vaginal vestibulum ligesom den urogenitale sinus. Der er en mere eller mindre udtalt "blind" vaginal processus. Alle patienter med testikulært feminiseringssyndrom har kvindelig civil sex fra fødslen.

Klinisk kan denne gruppe opdeles i 2 former afhængigt af sværhedsgraden af feminiseringen.

1. Fuldstændig (klassisk), som er karakteriseret ved god udvikling af kvindelige sekundære seksuelle karakteristika (fysik, brystkirtler, stemme), fravær af sekundær hårvækst ("hårløse kvinder"), kvindelige ydre kønsorganer og en ret dyb "blind" vagina.
2. Ufuldstændig - med en interseksuel kropstype, kvindelig hårvækst, underudviklede brystkirtler, med moderat maskulinisering af de ydre kønsorganer og en kort vagina.

I den komplette form (STFP) er følsomhed over for androgener fraværende, derfor forbliver de ydre kønsorganer i den embryonale udvikling, på trods af tilstedeværelsen af androgenaktive testikler, af kvindelig ("neutral") struktur. Anti-Müllersk aktivitet i testiklerne bevares, derfor reduceres de Müllerske tubuli, og der dannes derivater af de Wolfske tubuli - epididymis, sædlederen, sædblærerne. Ved fødslen giver det kvindelige køn hos et barn med STFP ikke anledning til tvivl, kun i nogle tilfælde tyder påvisning af testikler i lyskebrok eller delte "labia majora" på diagnosen. I puberteten, på trods af binyrernes normale aktivitet, forekommer der ingen pubertet, og kønsbehåring er fuldstændig fraværende. Samtidig udvikler mælkekirtlerne sig smukt, figuren får udtalte feminine træk. Hvis testiklerne er i bughulen, opstår tanken om udviklingspatologi kun i puberteten på grund af fraværet af menstruation og kønsbehåring. Taktikken for korrigerende terapi for STFP består af biopsi og ventrofiksering af begge testikler (de fjernes kun i tilfælde af onkologiske fund under biopsien for at undgå udvikling af postkastrationssyndrom og behovet for hormonbehandling), og i tilfælde af en forkortet vagina, som er til stede i de fleste tilfælde, i kirurgisk kolpopoiese.

Den ufuldstændige form (STFn) før puberteten er klinisk umulig at skelne fra syndromet med ufuldstændig maskulinisering: kønsmæssigt tvetydig struktur af de ydre kønsorganer, fravær af livmoderen, forkortet vagina, testikler i lyskekanalerne (sjældnere - i bughulen og de store kønslæber). Men under puberteten, sammen med udviklingen af kønsbehåring (kvindelig type, nogle gange let forøget), opstår feminisering af figuren og dannelsen af brystkirtler. Som i alle tilfælde af hermafroditisme kan det være vanskeligt at fastslå køn ved fødslen, men normalt er maskuliniseringen af de ydre kønsorganer ved STFn lille, så det er vanskeligt at antage funktionel implementering i voksenalderen. Derfor vælges i de fleste tilfælde den kvindelige korrektionsretning. Testiklerne ventrofikseres før puberteten. Hvis deres uønskede androgene aktivitet manifesterer sig under puberteten, hvilket forårsager en grovere stemme og overdreven behåring, fjernes de fra under maveskindet, hvor de tidligere var fikseret.

Medfødt viriliserende dysfunktion i binyrebarken (adrenogenital syndrom) hos piger

Idiopatisk medfødt ekstraføtal virilisering af de ydre kønsorganer hos piger er en ejendommelig patologi, hvis ætiologi ikke er klarlagt, men patogenetisk er det muligt at antage androgeners (kilde uklar) effekt på dannelsen af de ydre kønsorganer i perioden mellem 12. og 20. uge af fosterets intrauterine liv. Genetisk og gonadalt køn er kvindeligt, der er en normalt udviklet livmoder, kun de ydre kønsorganer er seksuelt ubestemte.

I puberteten udvikles kvindelige sekundære seksuelle karakteristika rettidigt, menarche indtræffer, og kvinder er fertile. Rehabilitering består af feminiserende plastikkirurgi af de ydre kønsorganer. Hormonkorrektion er ikke nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]