Diagnosticering af forstyrrelser i den seksuelle udvikling

Hovedprincippet i diagnostiske undersøgelser af medfødt patologi i seksuel udvikling er at bestemme den anatomiske og funktionelle tilstand af alle de led, der udgør begrebet køn.

Undersøgelse af kønsorganerne. Ved fødslen bestemmer lægen barnets køn baseret på strukturen af de ydre kønsorganer ("obstetrisk køn"). I tilfælde af gonadal agenesi og fuldstændig testikelfeminisering er strukturen af de ydre kønsorganer altid kvindelig, så spørgsmålet om at vælge det kvindelige civile køn afgøres entydigt, uanset det genetiske og gonadale køn, som i sidstnævnte tilfælde vil være mandligt. Ved testikelfeminiseringssyndrom kan diagnosen i nogle tilfælde stilles i præpubertær alderen ved tilstedeværelse af testikler i de "store kønslæber" eller lyskebrok. Palpation af de ekstraabdominale testikler giver os mulighed for at bestemme deres størrelse, konsistens og antage muligheden for tumorændringer.

Ved abdominal kryptorkisme hos drenge og alvorlige former for medfødt dysfunktion af binyrebarken hos børn med kvindeligt genetisk og gonadalt køn kan penisstrukturen være normal, hvilket ofte fører til en fejlagtig vurdering af en nyfødt pige som en dreng med kryptorkisme. Ved Klinefelters syndrom er strukturen af de ydre kønsorganer ved fødslen normal mandlig, hvilket ikke tillader en diagnose baseret på en rutinemæssig undersøgelse. Den interseksuelle struktur af de ydre kønsorganer hos en nyfødt kræver en mere dybdegående undersøgelse for at fastslå patologiens form og vælge kønnet. Undersøgelse af vagina (urogenital sinus) giver os mulighed for at identificere dens fravær eller skarpe forkortelse ved testikelfeminiseringssyndrom og ufuldstændig maskulinisering. Undersøgelse af vagina er nødvendig i alle tilfælde af primær amenoré for at udelukke dens aplasi. Rektal digital undersøgelse giver mulighed for at fastslå tilstedeværelsen og størrelsen af livmoderen, hvilket bestemmes i tilfælde af agenesi og dysgenesi af gonader, samt medfødt dysfunktion af binyrebarken hos piger og fraværende i tilfælde af ufuldstændig maskulinisering og testikelfeminisering. Ultralydsundersøgelse giver mulighed for at afklare tilstanden af livmoderen og kønskirtlerne.

Somatisk undersøgelse omfatter identifikation af karakteristiske tegn på udvikling af skelettet, muskelsystemet og fedtvævet. Allerede ved fødslen gør undersøgelsen det muligt at identificere karakteristiske tegn på Shereshevsky-Turner syndrom (kort statur, pterygoide hudfolder på halsen, forkortelse af IV-V metakarpale og metatarsale knogler, hævelse (lymfostase) i ekstremiteterne osv.).

Høj statur i puberteten med dannelse af eunuchoide proportioner i skelettet er et af tegnene på hypogonadisme. Tværtimod dannes en karakteristisk skeletstruktur ved tidlig mætning af barnets krop med en utilstrækkelig stor mængde kønshormoner: forkortelse af lemmernes rørformede knogler skaber indtryk af "kondrodystrofiske" proportioner. En sådan skeletstruktur er karakteristisk for medfødt dysfunktion af binyrebarken. I puberteten er udviklingen af sekundære seksuelle karakteristika af særlig betydning. Tidlig manifestation af mandlige seksuelle karakteristika med en ubestemt struktur af de ydre kønsorganer bekræfter diagnosen af medfødt dysfunktion af binyrebarken hos en pige. Fraværet af kønsbehåring og menstruation med rettidig udvikling af brystkirtlerne og feminine figurtræk er karakteristisk for testikelfeminiseringssyndrom. Utilstrækkelig kønsbehåring ved falsk mandlig hermafroditisme indikerer graden af insufficiens af testiklernes androgene funktion (eller vævsufølsomhed over for androgener). Udvikling af brystkirtler hos drenge er almindelig ved Klinefelter syndrom. Det skal huskes, at nogle former for medfødt patologi i seksuel udvikling ledsages af karakteristiske misdannelser af indre organer. Således er der ved testikelfeminiseringssyndrom udviklingsanomalier i nyrerne og urinlederne, ved Shereshevsky-Turner syndrom - medfødte misdannelser i hjertet og blodkarrene, nyrerne.

Fraværet af gonader i agenesi eller deres utilstrækkelighed i dysgenesi allerede fra puberteten, ifølge princippet om "feedback", forårsager aktivering af hypothalamus-hypofysesystemet, hvilket ofte fører til udvikling af hypothalamuspatologi af typen "kastrationssyndrom" (vegetativ-vaskulær dystoni, metaboliske forstyrrelser, trofisme). Derfor kræver sådanne patienter systematisk overvågning af udsving i blodtryk, kropsvægt, tegn på forekomst af dystrofiske "striber" på huden. Om nødvendigt ordineres en elektroencefalografisk undersøgelse. Normalisering af hypothalamus-hypofysesystemet er en indirekte indikator for kompensation for mangel på kønshormoner.

Genetisk testning er nødvendig, og i den nyfødte periode er det en af de vigtigste diagnostiske metoder. Indførelsen af kønskromatin (SC) bestemmelse i praksis for alle nyfødte vil gøre det muligt at identificere sygdomme som Klinefelter syndrom, ren gonadal agenesi med mandligt genetisk køn, testikulært feminiseringssyndrom, Shereshevsky-Turner syndrom allerede ved fødslen, og vil gøre det muligt at differentiere medfødt dysfunktion af binyrebarken og idiopatisk intrauterin virilisering af de ydre kønsorganer hos piger (positiv SC) fra abdominal kryptorkisme hos drenge og former for falsk mandlig hermafroditisme (negativ SC). Undersøgelsen af Y-kromatin ved hjælp af fluorescensmetode gør det muligt at detektere tilstedeværelsen af Y-kromosomet, hvilket er særligt vigtigt for at løse problemet med at fjerne rudimenterne af de intraperitonealt placerede gonader hos patienter med Shereshevsky-Turner syndrom (mosaikform) og "ren" gonadagenesi, da deres rudimenter hos patienter med XY-karyotypen er særligt farlige med hensyn til onkologi. I tvivlstilfælde er det nødvendigt at bestemme kromosomsættet (karyotypen).

Røntgen- og ultralydsundersøgelse. Dynamisk røntgen af hænder med håndledsled gør det muligt at overvåge hastigheden af skeletmodning og vurdere tilstrækkeligheden af erstatningsterapi, og afslører også karakteristiske anomalier i skeletudviklingen (forkortelse af metakarpalknoglerne, Madelungs deformitet osv.). Røntgen af kraniet og sella turcica gør det muligt at karakterisere hypofysens tilstand, identificere endokraniose eller symptomer på forhøjet intrakranielt tryk, osteoporose af kranieknoglerne. Røntgenkontrastmetoder (pneumopelvigrafi, sinusvaginografi, intravenøs pyelografi) er nødvendige for at afklare kønsorganernes tilstand og udelukke samtidige misdannelser i urinsystemet. Samtidig er ultralydsundersøgelse også meget informativ.

Hormonel undersøgelse af indholdet af 17-ketosteroider (17-KS) og 17-hydroxykortikosteroider (17-OCS), 17-hydroxyprogesteron (17-OP) er nødvendig, hvis der er mistanke om medfødt dysfunktion af binyrebarken: et forhøjet niveau af 17-KS og 11-OP med et normalt eller reduceret indhold af 17-OCS taler for denne patologi. En test med undertrykkelse af binyrebarkens funktion med dexamethason og samtidig stimulering af gonaderne med choriongonadotropin giver os mulighed for at bestemme deres kilde (binyre eller gonadal), vurdere gonadernes evne til at reagere på stimulering og give visse oplysninger til diagnose af tumorprocesser i binyrerne eller gonaderne. Sidstnævntes funktionelle aktivitet er karakteriseret ved resultaterne af en undersøgelse af testosteron og østradiol.

Undersøgelsen af gonadotropiner (LH og FSH i blod og/eller urin) gør det muligt at differentiere hypo- og hypergonadotrop hypogonadisme fra primære gonadale læsioner (agenesi, dysgenesi). I puberteten og efter puberteten er en stigning i niveauet af gonadotrope hormoner, især FSH, typisk.

Histologisk undersøgelse af gonaderne er den sidste fase af undersøgelsen. Det er nødvendigt at udelukke tumorændringer i gonaderne, som ofte findes i medfødte patologier i den seksuelle udvikling. Dette er især vigtigt ved identifikation af Y-kromosomet hos patienter med "ren" agenesi af gonaderne, med Shereshevsky-Turner syndromer og gonadal biseksualitet, samt med alle former for falsk mandlig hermafroditisme med intraperitoneal placering af gonaderne. Derudover giver det en klar idé om prognosen for gonadens funktionelle aktivitet.

Differentialdiagnostik af forstyrrelser i seksuel udvikling

Differentialdiagnostik af Shereshevsky-Turner syndrom udføres med et fænotypisk lignende Noonan syndrom, beskrevet i 1963, som normalt forekommer uden grove kromosomafvigelser. Noonan syndrom forekommer hos patienter af begge køn. Det karakteristiske symptomkompleks hos mandlige patienter blev tidligere kaldt Shereshevsky-Turner syndrom hos mænd. Det antages, at sygdommen er forårsaget af en autosomal genmutation, der overføres dominant. Der er observationer af familiære former af sygdommen i flere generationer, især med transmission gennem den mandlige linje. Noonan syndrom er karakteriseret ved alle de anomalier i den somatiske udvikling, der observeres ved Shereshevsky-Turner syndrom, men den seksuelle udvikling er ikke nedsat hos de fleste patienter. Nogle gange kan fertiliteten bevares. Nogle patienter har en karyotype på 46,XX/45,X eller 46,XY/45,X, nogle gange - en deletion af den korte arm af X-kromosomet. Dette ledsages af manifestationer af ovarie- eller testikulær dysgenese af varierende sværhedsgrad, kryptorkisme osv.

Turners syndrom skal også differentieres fra den "Turneroide" form af testikeldysgenesissyndrom ved tilstedeværelsen af en normal mandlig karyotype eller 46,XY/45,X-mosaik (hvilket er sjældent ved Turners syndrom), tilfredsstillende udvikling af testiklerne og som regel en mere udtalt maskulinisering af de ydre kønsorganer.

"Ren" gonadal agenesi adskiller sig fra hypogonadotropisk hypogonadisme ved niveauet af gonadotropiner (forhøjet i den første og nedsat i den anden form for patologi), fra den eunuchoide form af testikeldysgenesissyndrom og ufuldstændig maskulinisering ved tilfredsstillende udvikling af testiklerne, og fra syndromet med ufuldstændig maskulinisering - også ved fraværet af Müller-derivater i sidstnævnte.

Den vigtigste metode til diagnose og differentialdiagnose af ægte hermafroditisme - den sjældneste form for patologi for seksuel udvikling - er histologisk bevis for gonadal biseksualitet.

Differentialdiagnostik af ufuldstændig maskuliniseringssyndrom udføres ved testikulært dysgenesissyndrom og medfødt dysfunktion af binyrebarken. I modsætning til testikulært dysgenesissyndrom mangler livmoderen ved ufuldstændig maskuliniseringssyndrom, og vaginaen er en forkortet blind sæk. I modsætning til medfødt dysfunktion af binyrebarken hos piger har patienter med ufuldstændig maskuliniseringssyndrom negativ kønskromatin, mangler livmoder og æggestokke, og i puberteten er deres knoglealder ikke foran den faktiske alder, men bagud, og de udvikler mandlige sekundære seksuelle karakteristika.

Differentialdiagnostik af testikelfeminiseringssyndrom bør udføres ved ufuldstændig maskuliniseringssyndrom, testikeldysgenesissyndrom og medfødt aplasi i vagina og livmoder (Rokitansky-Küster-Meyer syndrom). I præpuberteten er det klinisk umuligt at skelne de to første syndromer fra hinanden. I modsætning til ufuldstændig maskuliniseringssyndrom er testikelfeminisering i puberteten dog karakteriseret ved spontan udvikling af brystkirtlerne. Det primære differentialdiagnostiske tegn på testikeldysgenesissyndrom er fraværet af livmoderen. Ved Rokitansky-Küster-Meyer syndrom er vagina og livmoder fraværende, kvindelige sekundære seksuelle karakteristika udvikler sig spontant og rettidigt, der er positiv kønskromatin og normale æggestokke.

Idiopatisk medfødt virilisering af de ydre kønsorganer skal differentieres fra medfødt dysfunktion i binyrebarken hos piger: i begge tilfælde er det genetiske, gonadale køn og de indre kønsorganer kvindelige, mens de ydre kønsorganer er kønsubestemte. Kun hormonel diagnostik (overskydende binyrebarkandrogener, 11-OP, forhøjede niveauer af 17-KS i urin) og, i ældre alder, accelereret skeletmodning og for tidlig seksuel udvikling af den heteroseksuelle (mandlige) type tillader differentialdiagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]