Fødselsblødning

Obstetrisk blødning - blødning i anden halvdel af graviditeten, under og efter fødslen. Tidlig postpartumblødning - blødning der opstod i de første 2 timer, sent - mere end 2 timer efter fødslen.

ICD-10 kode

• O44.1 Placenta previa med blødning
• O45.0 For tidlig abnormal placenta med blødningsforstyrrelser
  • O45.8 Anden for tidlig placentaabruption
  • O45.9 For tidlig abnormation af placenta, uspecificeret
• О46.0 Prænatal blødning med nedsat koagulering
  • О46.8 Anden prænatal blødning
  • О46.9 Prænatal blødning, uspecificeret
• O67.0 Blødning under arbejde med blodkoagulationsforstyrrelse
  • Andet blødning under arbejdskraft
  • O67.9 Blødning under levering, uspecificeret
• O69.4 Fødsler kompliceret af fartøjets præsentation (vasa praevia)
  • О71.0 livmoderbrud før arbejdsgang
  • O71.1 Brud i livmoderen under arbejdet
  • O71.2 Udlivning af postpartum uterin
  • Obstetrisk ruptur af livmoderhalsen uteri.
  • Obstetrisk ruptur kun på den øvre del af vagina.
  • A71.7 Obstetrisk bækken hæmatom
• O72.0 Blødning i tredje fase af arbejdet
  • O72.1 Andre blødninger i den tidlige postpartum periode
  • O72.2 Sen eller sekundær postpartumblødning
• O75.1 Stød under eller efter fødslen og levering

Årsager Fødselsblødning

Årsager til obstetriske blødninger

Årsagerne til blødning under graviditet og fødsel anses for tidlig frigørelse normalt og lavtliggende placenta, forliggende moderkage, uterusruptur, skallen fastgørelse af navlestrengen. Årsagerne til blødning i III fase af arbejdskraft og perioden umiddelbart efter fødslen - hypotension og atoni af livmoderen, placenta defekter stram vedhæftning og rotation af moderkagen, fødselskanalen skade, inversion af livmoderen, blødningsforstyrrelser. Det blev foreslået at bestemme årsagerne til blødning efter fødslen som 4 "T":

• tone
• klud
• skade
• thrombin.

Hvert år dør omkring 125.000 kvinder af blødninger relateret til fødslen. Mødredødeligheden fra obstetriske blødninger i Den Russiske Føderation i 2001-2005 var 63 til 107 pr. 100.000 levendefødte, eller 15,8-23,1% i strukturen af modernelødeligheden.

Fysiologisk blodtab i fødsel vurderes inden for 300-500 ml eller 0,5% kropsvægt. Blodtab ved kejsersnit er 750-1000 ml, med et planlagt kejsersnit hysterektomi - 1500 ml, på en nødsituation hysterektomi - til 3500 ml.

Massiv obstetrisk blødning defineres som tab af mere end 1000 ml blod eller mere end 15% af BCC eller mere end 1,5% af kropsvægten. Alvorlig, livstruende blødning overvejes:

• tab af 100% BCC i 24 timer eller 50% BCC i 3 timer,
• blodtab i en hastighed på 150 ml / min eller 1,5 ml / (kghmin) (over en periode på mere end 20 minutter)
• enkeltstadie blodtab mere end 1500-2000 ml eller 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogenese

Fysiologiske ændringer i sen graviditet

Kompenserende ændringer i hæmodynamik, åndedrætssystem, gasudveksling, der forekommer i slutningen af graviditeten, påvirker diagnosen og intensiv pleje med massiv blødning.

Under graviditeten forekommer en stigning i BCC med 30-50%. Volumenet af plasma og erythrocyttælling stiger uforholdsmæssigt, skaber fysiologiske blodfortyndingsprocedurer NE stiger med 30-50%, fortrinsvis i I og II trimester grund slagvolumen og i mindre grad - i III trimester på grund af stigningen i pulsen med 15-20% HPC og PCWP ikke er væsentligt varierer på trods af en signifikant stigning i intravaskulært volumen. Dette sker som følge af et fald i den totale perifere og pulmonale vaskulære resistens. Det største fald forekommer i vaskulær modstand og en stigning i blodgennemstrømningen i livmoderen og nyrerne.

Det onkotiske tryk i gennemsnit falder til 18 mm Hg (med 14%). Risikoen for OL i løbet af infusionsterapi øges på grund af et fald i onkotisk tryk / DZLK gradient.

Under graviditeten er der en stigning i alle fire kamre i hjertet, en fortykkelse af væggen i venstre ventrikel. Der er en forudsætning for udviklingen af ventrikulære og supraventriculære rytmeforstyrrelser. Mere end 90% af raske gravide kvinder har tegn på tricuspid regurgitation, en tredjedel note mindre mitral regurgitation. Dimensionerne af venstre atriale og ventrikulære kamre går gradvist tilbage til normale værdier 2 uger efter fødslen, og vægtykkelsen på venstre ventrikel er 24 uger senere.

Ændringer i systemet i åndedrætssystemet forekommer også. Forøgelse af iltforbruget med 20% skyldes øgede metaboliske behov hos moderen og fosteret. En stigning i minutventilation og respirationsvolumen med 40% fører til kompenseret respiratorisk alkalose med et fald i pCOO2 til 27-32 mm. Hg. Art. En signifikant ændring i pH forekommer ikke på grund af et fald i nyrekoncentrationen af bicarbonat i plasmaet til 18-21 mmol / l. Reduktion af plasmakoncentrationer af bicarbonater kan begrænse bufferkapaciteten under graviditeten. Disse ændringer bør tages i betragtning ved tolkning af blod-COC-data fra en patient med chok. Det foreslås, at fysiologisk hyperventilering under graviditeten skyldes en stigning i indholdet af progesteron i blodet, hvis koncentration hurtigt falder efter fødslen.

Patogenese

Blodtab på mere end 15% af bcc fører til en række af kompenserende reaktioner, der involverer stimulering af det sympatiske nervesystem på grund af refleksioner fra carotis sinus baroreceptors zone større thorax arterier, aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyre-system til frigivelse af catecholamin, angiotensin, vasopressin, ADH. Dette fører til spasmer i arterioler, øge tonen i venøse kar (venøst tilbageløb og forøget forbelastning), øge hyppigheden og styrken af kardiale kontraktioner, nedsat udskillelse af natrium og vand i nyrerne. Fordi det hydrostatiske tryk i kapillæret reduceres i højere grad end i interstitium, startende fra den første time og 40 timer efter blodtab, der er en langsom bevægelse af interstitielle væske i blodbanen (transkapillar genopfyldning). Nedsat blodgennemstrømning i organer og væv fører til ændringer CBS arterieblod - øgede koncentrationer af lactat og øget basis underskud (BE). For at opretholde en normal pH-værdi ved udsættelse acidæmi kemoreceptorer i det respiratoriske center i hjernestammen øget minut ventilation, hvilket fører til et fald i PaCO2.

Med blodtab mere end 30% af bcc er der en dekompensation udtrykt i arteriel hypotension, det vil sige et fald i systolisk blodtryk på mindre end 90 mm. Hg. Art. På samme tid, med tidligere hypertension, kan dette niveau være 100 mm Hg og med svær gestose - selv normal systolisk BP. Yderligere frigivelse af stresshormoner forårsager glycogenolyse, lipolyse med moderat hyperglykæmi og hypokalæmi. Hyperventilation giver ikke længere en normal pH i det arterielle blod, som følge heraf udvikler acidose. Yderligere nedgang i vævets blodgennemstrømning fører til en stigning i anaerob metabolisme med en stigning i mælkesyreproduktionen. Som et resultat af progressiv metabolisk mælkesyreose forekommer et fald i pH i væv, og vasokonstriktion er blokeret. Arterioles dilaterer, og blodet fylder mikrocirkulationssengen. Der er forværring af CB, beskadigelse af endotelceller med efterfølgende DVS-syndrom kan udvikle sig.

Når blodtab på over 40% BCC og reducere systolisk blodtryk under 50 mm Hg på grund af CNS iskæmi forekommer yderligere stimulering af det sympatiske nervesystem til dannelse i nogen tid såkaldte anden plateau AD. Uden kraftig intensiv terapi chok bliver irreversibel fase, karakteriseret ved udbredt skade på celler, OPA, forværrede myocardial kontraktilitet indtil hjertestop. Det antages, at efter stigning af blodtryk og genopretning af blodgennemstrømning observeres mere alvorlige organskader end i hypotensionstiden. Fordi aktivering af neutrofiler, frigivelse af oxygenradikaler og frigivelsen af inflammatoriske mediatorer fra iskæmiske væv forekommer, skader på cellemembraner, øget pulmonal endotelpermeabilitet med mulig udvikling af ARDS, mosaik intralobular leverskader en øjeblikkelig forøgelse af plasmaniveauet af transaminaser. Mulig spasme af arteriolærproducerende renal glomeruli med udvikling af akut tubulær nekrose og arthritis. Det kan blive forstyrret strømning af energisubstrater ind i hjertet og hjernen på grund af reduceret glucose frigivelse af leveren, forstyrrelse af liver produktion af ketoner og hæmning af perifer lipolyse.

Symptomer Fødselsblødning

Symptomer på obstetriske blødninger

Tegn på hypovolemisk shock uden for graviditeten manifesteres, når blodtab er 15-20% BCC. Praktisk anvendelse sværhedsgrad kredsløb hypovolæmiske chok under graviditet og tidlig postpartum periode kan være vanskeligt, fordi patienten på grund af stigningen i bcc og CB, en ung alder og god fysisk form stand til at modstå betydelige tab blod med minimale hæmodynamiske ændringer indtil meget sent. Derfor spiller der udover at regne for tabt blod indirekte tegn på hypovolemi en særlig rolle.

Hovedtegnet på et fald i perifer blodgennemstrømning er en kapillærfyldningstest eller et "hvidt punkt" -symptom. Udfør det ved at trykke neglens seng, hæve tommelfingeren eller anden del af kroppen i 3 sekunder før udseendet af hvid farvning, hvilket indikerer opsigelsen af kapillærblodstrømmen. Efter afslutningen af trykket skal den rosa farve genoprettes på mindre end 2 sekunder. Forøgelsen af genopretningstiden for neglens lyserøde farve bemærkes i mere end 2 sekunder, hvis mikrocirkulationen forstyrres.

Reduktion i pulstryk er et tidligere tegn på hypovolemi end systolisk og diastolisk blodtryk, vurderet separat.

Stødindeks - forholdet mellem hjertefrekvens og værdien af systolisk blodtryk. De normale værdier er 0,5-0,7.

Værdier af hæmoglobinkoncentration og hæmatokrit anvendes ofte til at bestemme størrelsen af blodtab. Et markant fald i koncentrationen af hæmoglobin og hæmatokrit betyder meget blodtab og kræver øjeblikkelig handling for at finde kilden og stoppe blødningen. Efter afblødning i et volumen på 1000 ml eller 15% af BCC, eller 1,5% af legemsvægt, er der ingen signifikant deres svingninger, i det mindste i 4 h. Til dette forekommer efter ændring i hæmoglobinkoncentrationen og hæmatokrit op til 48 timer er nødvendig. Intravenøs infusion kan føre til et tidligere fald i koncentrationen af hæmoglobin og hæmatokrit.

Mindsket diuresis med hypovolemi går ofte forud for andre tegn på kredsløbssygdomme. Tilstrækkelig diurese hos en patient, der ikke modtager diuretika, taler om tilstrækkelig blodgennemstrømning i indre organer. For at måle tempo diuresis 30 minutter er nok.

• Utilstrækkelig diurese (oliguri) - mindre end 0,5 ml / (kghh).
• Mindsket diurese - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normal diurese - mere end 1 ml / (kghh).

Obstetrisk blødning er opdelt i 4 klasser, afhængigt af størrelsen af blodtab. Det er nødvendigt at orienteres i kliniske tegn, der svarer til blodtab, til en omtrentlig evaluering og bestemmelse af mængden af nødvendig infusion.

Patienter med en blødningsklasse 1 oplever sjældent underskuddet af BCC. Ved blødning i klasse 2 er der ofte klager over uforklarlig angst, følelse af kulde, mangel på luft eller dårlig helbred. De tidligste symptomer er mild takykardi og / eller tachypnea.

Forøgelse af respirationshastigheden - et uspecifik svar på et fald i BCC og et relativt tidligt tegn på et let underskud - går ofte ubemærket. Patienter med blødning i 2. Klasse har ortostatiske ændringer i blodtryk, perifere cirkulationsforstyrrelser i form af en positiv kapillærfyldningstest. Et andet tegn på blødning af 2. Klasse er et fald i puls BP til 30 mm. Hg. Art. Og mindre.

Blødning af 3. Klasse er kendetegnet ved tegn på hypovolemisk shock fremkaldt af hypotension, takykardi og tachypnea. Krænkelser af perifer kredsløb er mere udtalt. Hud kan være kold og våd.

Med blødning af 4. Klasse er patienterne i dybt chok, der kan ikke være nogen pulsering i perifere arterier, der ikke bestemmes af blodtryk, oliguri eller anuria. I mangel af tilstrækkelig volumenbytende infusionsterapi kan man forvente udvikling af kredsløbssammenbrud og hjertestop.

Diagnosticering Fødselsblødning

Bestemmelse af volumen af blodtab

Forskellige metoder anvendes til at estimere størrelsen af blodtab. Den almindeligt anvendte visuelle vurdering er subjektiv og fører til en undervurdering af det gennemsnitlige, ofte forekommende blodtab med 30-50%. Samtidig overvurderes mængden mindre end gennemsnittet, og en stor mængde blodtab er signifikant undervurderet. Kvantitative metoder er mere perfekte, men de er ikke fri for mangler. Ved hjælp af en målebeholder gøres det muligt at tage hensyn til spildt blod, men tillader ikke at måle de resterende i moderkagen (ca. 153 ml). Unøjagtighed er mulig ved blanding af blod med fostervand og urin.

Gravimetrisk metode - bestemmelse af forskellen i materialets vægt før og efter brug. Servietter, bolde og bleer skal være standardstørrelse. Metoden er ikke fri for fejl i nærvær af fostervand.

Den mest præcise syre-hematin metode er bestemmelsen af plasmavolumen ved hjælp af radioaktive isotoper, brugen af mærket erythrocytter, men det er mere kompliceret og kræver ekstra udstyr.

[3], [4], [5], [6]

Behandling Fødselsblødning

Intensive Care med massiv obstetrisk blødning

Massiv obstetrisk blødning er et komplekst problem, der kræver koordinerede handlinger, som skal være hurtige og om muligt samtidig. Intensive terapi (reanimationshjælp) udføres i henhold til ABC-ordningen luftveje (luftvej), vejrtrækning (åndedræt) og blodcirkulation (cirkulation).

Efter at have vurderet patientens vejrtrækning og begyndte at producere ilt indånding alarm og mobilisere til den kommende samarbejde fødselslæge-gynækologer, jordemødre, der opererer sygeplejersker, anæstesilæge, sygeplejersker, anestezistok, nødsituation laboratorium, den blodtransfusion tjeneste. Hvis det er nødvendigt, forårsage en vaskulær kirurg og specialister i angiografi.

Det vigtigste skridt er at sikre pålidelig venøs adgang. Fortrinsvis anvendes to perifere katetre - 14G (315 ml / min) eller 16G (210 ml / min). Men selv et fungerende 20G kateter (65 ml / min) giver mulighed for yderligere assistance. Med de sovende perifere vener er venezuelansk vision eller kateterisering af den centrale vener indikeret.

Installation venekateter er nødvendigt at tage en tilstrækkelig mængde blod til bestemmelse af de oprindelige parametre for koagulation, hæmoglobinkoncentration, hæmatokrit, antal blodplader, af prøver for kompatibilitet med mulig transfusion.

Det er nødvendigt at lave en kateterisering af blæren og at give minimal overvågning af hæmodynamiske parametre for EKG, pulsokximetri, ikke-invasiv blodtryksmåling. Alle ændringer skal dokumenteres. Det er nødvendigt at overveje blodtab.

Metoder til obstetrisk obstetrik

Når blødningen stopper under graviditeten, vises nødsituation og brug af lægemidler, som forbedrer myometriumtonen. Hvis ineffektivitet går til følgende foranstaltninger:

• selektiv embolisering af livmoderarterier (hvis muligt),
• hæmostatisk sutur ved B-Lynch eller haemostatisk "kvadratisk" søm ifølge Cho og / eller ligering af livmoderarterier,
• ligering af hovedkarrene (en hypogastnca)
• hysterektomi.

For at stoppe blødning efter fødslen bør du anvende den angivne rækkefølge:

• ydre massage af livmoderen,
• livmodersammentraekkende midler,
• manuel undersøgelse af livmoderen,
• suture ruptures af fødselskanalen.

Efter en manuel undersøgelse er det muligt at anvende en intrauterin ballon tamponade (tamponade test). I fravær af virkning er anvendelsen af alle ovennævnte operative (herunder angiografiske) fremgangsmåder til standsning af blødning angivet.

Kunstig ventilation

Som et vidnesbyrd om ventilation, starter den generelle anæstesi normalt, når blødningen stopper operativt. I en kritisk situation - når ODN-fænomener opstår, vises en forstyrrelse af bevidstheden ved mekanisk ventilation.

• Anvendelse af ventilation:
• forhindrer håb i undertrykkelsen af bevidsthed,
• forbedrer iltning,
• er en helbredende foranstaltning for ODN,
• bidrager til korrektionen af metabolisk acidose,
• reducerer respirationsarbejdet, øget oxygenforbrug med 50-100%, og reducerer cerebral blodstrøm med 50%.

Generel anæstesi antacid indbefatter profylakse (20mg omeprazol og metoclopramid 10 mg intravenøst), præoxygenering, hurtig induktion overensstemmelse med pres på ringbrusk og luftrøret intubation. Ketamin anæstesi giver en reduceret dosis på 0,5-1 mg / kg eller etomidat 0,3 mg / kg, afslapning - suxamethonium chloride 1-1,5 mg / kg, efterfulgt af anvendelse af ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Hos patienter med svær shock, med maksimal stimulering af det sympatiske nervesystem, kan ketamin have en depressiv virkning på myokardiet. I denne situation er det valgte lægemiddel etimidat, som sikrer stabiliteten af hæmodynamikken. Indtil der er opnået tilstrækkelig kompensation for BCC, bør stoffer, der forårsager perifer vasodilation, undgås. Anæstesiforløbet understøttes sædvanligvis af fraktioneret administration af små doser af ketamin og narkotiske analgetika.

Når ventilation udføres, skal en patient med et chok for at forhindre alveolar sammenbrud, der fører til ventilation-perfusionsforstyrrelser og hypoxæmi, justere PEER.

Hvis regionalbedøvelse påbegyndes før massiv blødning, kan den fortsættes, indtil vellykket blødning stopper, hæmodynamisk stabilitet. I en ustabil situation er en tidlig overgang til generel anæstesi angivet.

[7], [8], [9], [10], [11]

Funktioner af infusionsterapi

Med infusionsterapi er det vigtigt at genoprette og vedligeholde:

• OCK,
• tilstrækkelig oxygentransport og iltning af væv,
• system af hæmostase,
• kropstemperatur, syre-base og elektrolytbalance.

Ved genopfyldning af BCC bestemmes ikke fordelene ved kolloider eller krystalloider. Krystalloider sammenlignet med kolloider mere effektivt kompensere for det ekstracellulære vand, dermed bevæger til 80% interstitielle rum. Kolloide opløsninger opretholder intravaskulært volumen og mikrocirkulationen mere effektivt øge NE, oxygen levering og blodtryk i omkring 3 gange mindre volumener infusion end krystalloider. Alle syntetiske kolloider i in vitro studier bekræftede klinisk virke på hæmostase, hvilket medfører en tendens til hypocoagulation i rækkefølge efter faldende dextraner, hydroxyethylstivelse 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% gelatine. Dextrans anbefales for øjeblikket ikke til brug. Ved genopfyldning af bcc mod blødningens baggrund foretrækkes hydroxyethylstivelse 130 / 0,42 og 4% modificeret gelatine.

Albumin med hæmoragisk shock har begrænset anvendelse, vist:

• som et yderligere værktøj til opnåelse af en maksimal dosis syntetiske kolloider,
• med hypoalbuminæmi mindre end 20-25 g / l.

En rationel tilgang er afbalanceret terapi med krystaloider og kolloider. Med blodtab på op til 30% BCC (blødning i 1. Eller 2. Klasse) og stoppet blødning vil erstatning med krystalloider i triplicat med hensyn til blodtab være tilstrækkeligt. Hvis blødningen fortsætter eller blodtab er 30% af BCC og mere (blødning i 3. Eller 4. Klasse), er en kombination af krystalloider og kolloider, der har minimal effekt på hæmostase, nødvendigt. En mulig mulighed for indledende kompensation for BCC ved blødning af 3.-4. Klasse med et blodtab på 30-40% BCC kan være infusion af 2 liter krystaloider og 1-2 liter kolloider. For at fremskynde infusionen kan der være behov for specielle enheder.

Første kompensation bcc udføres ved en hastighed på 3 l for 5-15 minutter under kontrol af EKG, blodtryk, iltmætning, kapillarfyldningsapparat test, blod og urin output skal søges CBS for systolisk blodtryk større end 90 mm Hg eller tidligere hypertension på mere end 100 mm. Hg. Art. Betingelserne for reduktion af perifer blodstrømning og hypotension ikke-invasiv blodtryksmåling kan være unøjagtige eller forkert (op til 25% af tilfældene). Den mest nøjagtige metode - invasiv måling af blodtryk, er det også muligt at foretage en undersøgelse af gasser og CBS hjertefrekvens og arterielt blodtryk afspejler ikke tilstanden af væv blodgennemstrømning, som er genoprettelsen - det ultimative mål for væsketerapi. Normale parametre for pulsokximetri, kapillærfyldningstest, diurese vidner for, at den infusionsbehandling, der udføres, er tilstrækkelig. Base underskud mindre end 5 mmol / l lactat koncentration mindre end 4 mmol / l - tegn på chok, foreslår deres normalisering genoprette vævsperfusion. Betydning time urinudskillelse mindre end 0,5 ml / (kghch) eller mindre end 30 ml / time, efter den første erstatning bcc kan indikere utilstrækkelig væv blodbanen. Koncentrationen af natrium i urinen på mindre end 20 mmol / L-forholdet osmolaritet urin / blodplasma er større end 2, mere urin osmolalitet på 500 mOsm / kg viste en reduktion i den renale blodgennemstrømning og renal prærenal svigt. Men recovery rate på diurese forsinkes i forhold til genoprettelse af blodtryk og vævsperfusion i alvorlig præeklampsi, akut nyresvigt udvikling. Diurese - refleksioner vævs relative blodstrøm, vurdering af hvilke skal bekræftes af andre tegn (kapillarfyldningsapparat test, pulsoximetri, blod CBS).

Med hæmoragisk chok eller blodtab vises mere end 40% af bcc kateterisering af den centrale ven, som giver:

• yderligere intravenøs infusion,
• kontrol af central hæmodynamik under infusionsterapi. Et kateter (bedre multilumen) kan indsættes i en af de centrale vener

Den valgte metode er kateterisering af den indre jugularven, men med hypovolemi kan dens identifikation være vanskelig. Under tilstande med forstyrrelse af blodkoagulation foretrækkes adgang gennem den cubitale vene.

Negative værdier af CVP taler om hypovolemi. Sidstnævnte er muligt og med positive værdier af CVP er responsen på volumenbelastningen, som udføres ved infusion med en hastighed på 10-20 ml / min i 10-15 minutter, mere informativ. Øget CVP mere end 5 cm vandsøjle eller PCWP større end 7 mm Hg indikerer hjertesvigt eller hypervolæmi ubetydelig stigning CVP værdier, PCWP eller dens fravær indikerer hypovolæmi.

Ved hæmoragisk shock er venøs tone forøget, og den venøse senges kapacitet reduceres, så erstatning af tabet af BCC kan være en vanskelig opgave. En hurtig intravenøs infusion af de første 2-3 l (inden for 5-10 minutter) betragtes som sikker. Yderligere terapi kan ske enten diskret for 250-500 ml i 10-20 minutter med en vurdering af hæmodynamiske parametre eller ved konstant overvågning af CVP. For at opnå tilstrækkeligt tryk til at genoprette vævsp perfusion, kan påfyldning af de venstre dele af hjertet kræve ret høje værdier af CVP (10 cm vand og højere). I sjældne tilfælde bør kontraktiviteten i venstre ventrikel evalueres, mens blodtryk med lav væv holdes med positive værdier af CVP. På andre områder af medicin anvendes kateterisering af lungearterien, som ekstremt sjældent anvendes i obstetrik og har en række alvorlige komplikationer, som standardteknik. Alternativer - pulskontur analyse på den radiale arterie kateterisation, evaluering parametre for de centrale hæmodynamik og intrathorakale volemic indikatorer i transpulmonær termofortynding (procedure RІSSO), transøsofag ekkokardiografi.

Til vurdering af vævsperfusion anvendes laktatklarering og mætning af blandet venøst blod. Klaring af lactat kræver bestemmelse af CBS-blod to eller flere gange. Hvis der ikke er noget fald i lactatkoncentrationen med 50% i den første time af intensivpleje, skal der gøres yderligere forsøg på at forbedre systemisk blodgennemstrømning. Intensiv terapi bør fortsættes, indtil lactatet er reduceret til mindre end 2 mmol / l. I mangel af normalisering af lactatkoncentration inden for 24 timer er prognosen tvivlsom.

Mætningen af blandet venøst blod afspejler balancen mellem iltforsyning og forbrug og korrelerer med hjerteindekset. Det er nødvendigt at stræbe efter værdierne af mætning af blandet venøst blod (blodmætning fra den centrale ven), der svarer til 70% eller derover.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Særlige egenskaber ved behandling af krakket tab i svær gestose

Hos patienter med svær gestose er der ofte ingen beskyttelsesforøgelse i BCC under graviditet. Antihypertensive stoffer, der anvendes til behandling, kan påvirke evnen til at kompensere vaskulær krampe ved blødning. Endvidere er sandsynligheden for AL-udvikling under infusionsterapi højere på grund af øget kapillærpermeabilitet, hypoalbuminæmi og venstre ventrikulær dysfunktion.

Genopretning af ilttransportfunktionen af blod

Oxygentransport er et produkt af CB og iltindhold i arterielt blod. Oxygentransport overstiger normalt VO2 i hvile med 3-4 gange. Det kritiske niveau for ilttransport er under hvilket VO2 ikke er tilvejebragt, og vævshypoxi forekommer. Oxygenindholdet i arterielt blod er sammensat af oxygen bundet til hæmoglobin og opløst i plasmaet. Derfor, for at øge iltindholdet i arteriel blod og dets transport kan være:

• en stigning i CB,
• en forøgelse af mætning af hæmoglobin med oxygen,
• ved at øge koncentrationen af hæmoglobin.

Transfusion af erythrocytmassen tillader en signifikant forøgelse af oxygenindholdet i arterielt blod og udføres sædvanligvis ved en hæmoglobinkoncentration på mindre end 60-70 g / l. Transfusion af pakkede røde blodceller vises også, når mere end 40% blodtab eller bcc opretholde hæmodynamisk ustabilitet grund af den igangværende blødning og 2 liter krystalloid infusion og 1-2 l kolloider. I disse situationer kan man forvente en reduktion af hæmoglobinkoncentrationen mindre end 60 g / l eller lavere.

Hos en patient, der vejer 70 kg, øger en enkeltdosis erytrocymemasse hæmoglobinkoncentrationen med ca. 10 g / l hæmatokrit - med 3%. For at bestemme det krævede antal doser erythrocytisk masse (n) med fortsat blødning og hæmoglobinkoncentration mindre end 60-70 g / l, er en omtrentlig beregning med formlen hensigtsmæssig:

N = (100- [Hb]) / 15,

Hvor n er det krævede antal doser erythromass, er [Hb] koncentrationen af hæmoglobin.

Til transfusion er det ønskeligt at anvende et system med et leukocytfilter, som hjælper med at reducere sandsynligheden for immunreaktioner forårsaget af transfusion af leukocytter.

Alternativer til erytrocytmassetransfusion. Som et alternativ til transfusion af erytrocytmasse foreslås følgende metoder: autodonoralitet, akut normo- og hypervolemisk hæmodilution.

En anden mulighed er intraoperativ hardwareblod reinfusion, som består i at samle blod under en operation, vaske røde blodlegemer ud og derefter transfusere den autologe røde blodcellesuspension. Relativ kontraindikation til dets anvendelse er tilstedeværelsen af fostervand. Til deres fjernelse anvendes en separat sugesugning til fjernelse af vand, vask af røde blodlegemer med to gange volumenet af opløsningen, anvendelsen af et leukocytfilter til tilbagesendelse af erythrocytter. I modsætning til fostervæske er indgangen af føtal erythrocytter i sammensætningen af en autolog suspension af røde blodlegemer mulig. For at bestemme den Rh-positive blodfaktor i den nyfødte, kræver det Rh-negative puerperium derfor indførelsen af en øget dosis humant immunglobulin, Rhre [D] antiresus.

Vedligeholdelse af blodets koagulationssystem

Under behandlingen af patienter med blødning kan funktionerne i det hæmatostatiske system oftest overtrædes på grund af:

• virkninger af lægemidler til infusion,
• coagulopati af fortynding,
• DIC.

Coagulopati med fortynding er af klinisk betydning, når man erstatter mere end 100% af BCC og manifesterer sig først og fremmest ved at reducere koncentrationen af plasmakoncentrationsfaktorer. I praksis er det svært at skelne det fra DVS-syndrom, hvis udvikling er mulig:

• med placentaabruption, især i forbindelse med intrauterin føtal død,
• emboli med fostervand,
• hæmoragisk shock med acidose, hypotermi.

Fase hypocoagulation DIC manifesterer et hurtigt fald i koncentrationen af koagulationsfaktorer og størkningsfaktorer i blodpladetælling på mindre end 30% af den normale, protrombintid, APTT steg mere end halvdelen af det oprindelige niveau. Klinisk bekræftes diagnosen ved fravær af koagulationsdannelse i blødende blod med fortsat blødning.

Indledningsvis kan tilstanden af hæmostase estimeres ved hjælp af Lee-White koagulationstid, hvor 1 ml venøst blod placeres i et lille rør med en diameter på 8-10 mm. Hvert 30 sekund skal testrøret vippes 50 °.

Bestem det øjeblik, hvor blodniveauet ophører med at indtage en vandret position. Det er bedre at prøve ved 37 ° C. Normen er 4-10 minutter. Efter dannelsen af blodproppen kan man observere sin tilbagetrækning eller lysis. I den efterfølgende diagnose og behandling af DIC bør udføres med laboratoriekontrol af koagulationsparametre og bestemmelse af aktiviteten af koagulationsfaktorer, herunder antithrombin III, thromboelastogram, koncentration og blodpladeaggregering.

Friskfrosset plasma (FFP)

Indikation for transfusion FFP - substitution af plasmafaktorer til blodkoagulering i følgende situationer:

• protrombintiden og APTT steg mere end en og en halv gange fra begyndelsesniveauet med fortsat blødning,
• med blødning af 3. Klasse, kan det være nødvendigt at begynde transfusion af FFP'en, indtil koagulogramværdierne opnås.

Det skal tages i betragtning, at afrimningen tager ca. 20 min. Den indledende dosis er 12-15 ml / kg eller 4 pack FFP (ca. 1000 ml), gentagne doser - 5-10 ml / kg. Der er tegn på, at doser af FFP over 30 ml / kg er effektive i hypokoagulationsfasen af DIC-syndromet. Hastigheden af transfusion af FFP skal være mindst 1000-1500 ml / time, med stabilisering af koagulationsindikatorer reduceres hastigheden til 300-500 ml / time. Formålet med anvendelsen af FFP er normalisering af protrombintid og APTTV. Det er ønskeligt at anvende FFP, der har gennemgået leukoremedia.

Et kryopræcipitat indeholdende fibrinogen og koagulationsfaktor VIII er vist som en yderligere behandling for hæmostaseforstyrrelser med et fibrinogenniveau på mere end 1 g / l. Den sædvanlige dosis er 1-1,5 enheder pr. 10 kg kropsvægt (8-10 pakker). Målet er at øge koncentrationen af fibrinogen mere end 1 g / l.

Trombosekoncentrat

Bør overvejes evne til blodpladetransfusioner når i de kliniske manifestationer af trombocytopeni / thrombocytopathy (petekkier udslæt), og antallet af blodplader:

• mindre end 50 x ^{10 9} / l mod blødning,
• mindre end 20-30 x ^{10 9} / l uden blødning.

En dosis tromboconcentrat øger blodpladens indhold med ca. 5x10 ⁹ / l. Anvend normalt 1 stk. Pr. 10 kg kropsvægt (5-8 pakker).

Antifibrinolytika

Tranexaminsyre og aprotinin hæmmer plasminogenaktivering og plasminaktivitet. Indikation for anvendelse af antifibrinolytiske midler er en patologisk primær aktivering af fibrinolyse. For at diagnosticere denne tilstand anvendes en test for lysis af euglobulinkolben med aktivering af streptokinase eller en 30-minutters lysis med tromboelastografi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antithrombin III Concentrate

Med et fald i antithrombin III-aktivitet på under 70% indikeres genoprettelse af antikoaguleringssystemet ved hjælp af en transfusion af FFP eller et antithrombin III-koncentrat. Dens aktivitet bør opretholdes på 80-100%.

Den rekombinante faktor VIla blev udviklet til behandling af blødning hos patienter med hæmofili A og B. Imidlertid blev lægemidlet effektivt anvendt som en empirisk hæmostat under forskellige betingelser forbundet med alvorlig, ukontrolleret blødning. På grund af det utilstrækkelige antal observationer er den rekombinante faktor VIla's rolle i behandlingen af fødselsblødninger ikke blevet bestemt til sidst. Lægemidlet kan anvendes efter standard kirurgisk og medicinsk middel til at standse blødning. Betingelser for brug:

• koncentrationen af hæmoglobin er mere end 70 g / l, fibrinogen er mere end 1 g / l, antallet af blodplader er mere end 50 x ^{10 9} / l,
• pH - mere end 7,2 (korrektion af acidose)
• Opvarmning af patienten (helst, men ikke nødvendigvis).

Mulig applikationsprotokol:

• initialdosis er 40-60 μg / kg intravenøst,
• med fortsættelse af blødning gentagne doser på 40-60 μg / kg 3-4 gange gennem 15-30 minutter,
• når dosis når 200 mcg / kg, og der ikke er nogen effekt, skal du kontrollere betingelserne for brug og foretage en korrektion, hvis det er nødvendigt
• først efter korrektionen kan den følgende dosis (100 μg / kg) indgives.

[24], [25], [26]

Vedligeholdelse af temperatur, syre-base og elektrolytbalance

Hver patient med hæmoragisk shock skal måle den centrale temperatur med en esophageal eller pharyngeal sensor. Ved en central temperatur på 34 ° C er atrielle rytmeforstyrrelser, herunder atrieflimren, mulige, og ved 32 ° C forekommer sandsynligheden for FH. Hypotermi forstyrrer blodpladefunktionen og reducerer blodproppens reaktionshastighed med 10% for hvert 1 ° C fald i kropstemperaturen. Derudover er der en forværring af det kardiovaskulære system, oxygentransport (forskydning af dissociationskoefficienten for oxyhemoglobin til venstre), eliminering af leverenes medicin. Derfor er det ekstremt vigtigt at opvarme begge intravenøse opløsninger og patienten. Den centrale temperatur skal opretholdes på mere end 35 ° C.

Ved transfusion af erythromass kan tilførslen af ekstracellulært kalium være forbundet. Desuden kan den lave pH af konserverede røde blodlegemer forværre metabolisk acidose. Konsekvenserne af acidæmi indbefatter forskydning af kurven for dissociation af oxyhemoglobin til højre, et fald i følsomheden af adrenoreceptorer, en yderligere krænkelse af blodkoagulering. Normalt sker korrektion af acidose med forbedring af perfusion af organer og væv. Ikke desto mindre kan alvorlig acidose med en pH på mindre end 7,2 korrigeres med natriumbicarbonat.

Ved massiv transfusion med plasma og erythromasse modtages en signifikant mængde citrat, som absorberer ioniseret calcium. Forebyggelse af forbigående hypocalcæmi bør udføres ved intravenøs injektion af 5 ml calciumgluconat efter hver pakke FFP eller erythrocytmasse.

Ved intensiv pleje bør hypercapnia, hypokalæmi, væskeoverbelastning og overdreven korrektion af acidose af natrium med carbonhydrid undgås.

Placering af driftstabellen

Med hæmoragisk shock er bordets vandrette placering optimalt. Den omvendte Trendelenburg-position er farlig på grund af muligheden for en ortostatisk reaktion og et fald i MK, mens Trendelenburg-positionen er stigningen i SW kortvarig og erstattes af dens fald som følge af en stigning i efterbelastningen.

Adrenomimetik

Adrenomimetika anvendes til chok, blødning under virkningen af regionalbedøvelse og sympatisk blokade, når tiden er nødvendig for at installere yderligere intravenøse linjer med hypodynamisk hypovolemisk shock.

De humorale faktorer, der frigives under vævs-iskæmi, kan have en negativ inotrop virkning ved alvorligt chok. Betingelsen for anvendelse af adrenomimetika ved hypodynamisk chok er en passende erstatning for bcc.

Parallelt med genopfyldning af BCC, intravenøs administration af efedrin 5-50 mg, om nødvendigt igen. Det er også muligt at anvende 50-200 μg phenylephrin, 10-100 μg adrenalin. Titrere agonister bedre virkning ved intravenøs infusion af dopamin - 2-10 mcg / (kghmin) eller mere, dobutamin - 2-10 mcg / (kghmin) Phenylephrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalin - 1-8 g / ( kghmin). Brugen af narkotika indebærer risiko for forværring af vasospasme og iskæmi af organer, men kan være hensigtsmæssigt i en nødsituation.

[27],

Vanddrivende

Loop eller osmotisk diuretika bør ikke anvendes i en akut periode under intensiv pleje. Øget vandladning forårsaget af deres brug vil reducere værdien af overvågningsdiurese ved genopfyldning af BCC. Desuden øges stimuleringen af diurese sandsynligheden for at udvikle arteriel hypertension. Af samme grund er anvendelsen af glukoseholdige opløsninger uønsket, da mærkbar hyperglykæmi senere kan forårsage osmotisk diurese. Furosemid (5-10 mg intravenøst) indikeres kun for at fremskynde starten af væskemobilisering fra det intercellulære rum, hvilket bør ske ca. 24 timer efter blødning og operation.

Postoperativ behandling af fødselsblødninger

Efter ophør af blødning fortsættes intensiv terapi, indtil tilstrækkelig vævsp perfusion er genoprettet. Terapiens mål:

• vedligeholdelse af systolisk blodtryk på mere end 100 mm Hg (med tidligere hypertension mere end 110 mm Hg)
• opretholdelse af koncentrationen af hæmoglobin og hæmatokrit på et niveau, der er tilstrækkeligt til transport af ilt,
• normalisering af hæmostase, elektrolytbalance, kropstemperatur (over 36 ° C)
• diurese mere end 1 ml / (kghh),
• stigning i CB,
• reversere udviklingen af acidose, reducere koncentrationen af lactat til normal.

Prophylax, diagnose og behandling af mulige manifestationer af PNS udføres.

Kriterier for ophør af ventilation og overførsel af patient til uafhængig vejrtrækning:

• løst det problem, der forårsagede ventilation (blødning stoppet og genoprettet blodgennemstrømning i væv og organer)
• Oxygenering er tilstrækkelig (p O2 er mere end 300 for PEEP 5 cm H2O og FiO2 0,3-0,4),
• hæmodynamik er stabil, der er ingen arteriel hypotension, infusion af adrenomimetik er ophørt,
• patient i bevidsthed, udfører kommandoer, ophørt sedering,
• genoprettet muskel tone,
• der er et inspirationsforsøg.

Ekstraubation af luftrøret udføres efter at have observeret tilstrækkeligheden af patientens selvånding i 30-120 minutter.

Med yderligere forbedring af tilstanden til de moderate kan tilstedeværelsen af BCC-tilskud kontrolleres ved anvendelse af en ortostatisk test. Patienten ligger roligt i 2-3 minutter, så er indikatorerne for blodtryk og puls noteret. Patienten tilbydes at komme op (muligheden for at komme op er mere præcis end at sidde på sengen). Når symptomer på cerebral hypoperfusion, te vertigo eller pre-okklusiv tilstand optræder, stop testen og læg patienten. Hvis disse symptomer ikke er til stede, et minut senere, indikatorerne for blodtryk og puls. Prøven anses for positiv med en stigning i hjertefrekvens på mere end 30 eller tilstedeværelsen af symptomer på cerebral hypoperfusion. På grund af den betydelige variabilitet tages der ikke hensyn til ændringer i blodtrykket. Ortostatisk test giver mulighed for at afsløre underskuddet af BCC 15-20%. Det er unødvendigt og farligt for hypotension i vandret stilling eller tegn på stød.