Obstetrisk blødning

Obstetriske blødninger er blødninger i anden halvdel af graviditeten, under og efter fødslen. Tidlige postpartumblødninger er blødninger, der opstår i de første 2 timer, sene blødninger er blødninger, der opstår mere end 2 timer efter fødslen.

ICD-10-kode

• O44.1 Placenta previa med blødning
• O45.0 For tidlig placentaabruption med blødningsforstyrrelse
  • O45.8 Anden for tidlig separation af placenta
  • O45.9 For tidlig separation af placenta, uspecificeret
• O46.0 Blødning før fødslen med koagulationsforstyrrelse
  • O46.8 Anden blødning før fødslen
  • O46.9 Blødning før fødslen, uspecificeret
• O67.0 Intrapartum blødning med koagulationsforstyrrelse
  • O67.8 Anden blødning under fødslen
  • O67.9 Blødning under fødsel, uspecificeret
• O69.4 Fødsel kompliceret af vasa praevia
  • O71.0 Livmoderruptur før fødselsstart
  • O71.1 Livmoderruptur under fødsel
  • O71.2 Postpartum eversion af livmoderen
  • O71.3 Obstetrisk ruptur af livmoderhalsen
  • O71.4 Obstetrisk ruptur af kun øvre vagina
  • O71.7 Obstetrisk bækkenhæmatom
• O72.0 Blødning i tredje fase af fødslen
  • O72.1 Anden blødning i den tidlige periode efter fødslen
  • O72.2 Sen eller sekundær postpartumblødning
• O75.1 Stød under eller efter fødsel

Årsager obstetrisk blødning

Årsagerne til blødning under graviditet og fødsel anses for at være for tidlig løsning af en normalt og lavtliggende placenta, placenta previa, livmoderruptur og velamentøs tilhæftning af navlestrengen. Årsagerne til blødning i den tredje periode af fødslen og den tidlige periode efter fødslen er hypotension og atoni i livmoderen, placentadefekter, stram tilhæftning og rotation af placenta, traume i fødselskanalen, udeversion af livmoderen og blodstørkningsforstyrrelser. Det foreslås at definere årsagerne til postpartumblødning som 4 "T":

• tone,
• tekstil,
• skade,
• trombin.

Hvert år dør cirka 125.000 kvinder på verdensplan af fødselsrelateret blødning. Mødredødeligheden som følge af obstetrisk blødning i Den Russiske Føderation varierede i perioden 2001-2005 fra 63 til 107 pr. 100.000 levendefødte, eller 15,8-23,1 % af mødredødelighedsstrukturen.

Fysiologisk blodtab betragtes som blodtab under fødsel inden for 300-500 ml eller 0,5% af kropsvægten. Blodtab under et kejsersnit er 750-1000 ml, under et planlagt kejsersnit med hysterektomi - 1500 ml, under en akut hysterektomi - op til 3500 ml.

Massiv obstetrisk blødning defineres som et tab af mere end 1000 ml blod, eller mere end 15% af basalcellekarcinomet eller mere end 1,5% af kropsvægten. Alvorlig, livstruende blødning betragtes som:

• tab af 100% af BCC inden for 24 timer eller 50% af BCC inden for 3 timer
• blodtab med en hastighed på 150 ml/min eller 1,5 ml/(kg x min) (i en periode på mere end 20 minutter)
• engangsblodtab på mere end 1500-2000 ml eller 25-35 % af BCC'en.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenese

Blodtab på mere end 15% af BCC fører til en række kompenserende reaktioner, herunder stimulering af det sympatiske nervesystem på grund af reflekser fra baroreceptorerne i carotis sinus-området, store intrathorakale arterier, aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet med frigivelse af katekolaminer, angiotensin, vasopressin og ADH. Dette fører til spasmer i arteriolerne, øget tonus i venøse kar (øget venøs tilbageløb og preload), øget hjertefrekvens og -kraft, nedsat udskillelse af natrium og vand i nyrerne. På grund af det faktum, at det hydrostatiske tryk i kapillærerne reduceres i større grad end i interstitiet, sker der fra den første time og op til 40 timer efter blodtab en langsom bevægelse af intercellulær væske ind i det vaskulære leje (transkapillær genopfyldning). Reduceret blodgennemstrømning i organer og væv fører til ændringer i syre-basebalancen i arterielt blod - en stigning i laktatkoncentrationen og en stigning i baseunderskud (BE). For at opretholde normal pH, når acidæmi påvirker kemoreceptorerne i respirationscentret i hjernestammen, øges minutventilationen, hvilket fører til et fald i paCO2.

Ved blodtab på mere end 30% af BCC forekommer dekompensation, udtrykt i arteriel hypotension, dvs. et fald i systolisk blodtryk til under 90 mm Hg. Samtidig kan dette niveau ved tidligere hypertension være 100 mm Hg, og ved svær gestose - selv normale systoliske blodtryksværdier. Yderligere frigivelse af stresshormoner forårsager glykogenolyse, lipolyse med moderat hyperglykæmi og hypokaliæmi. Hyperventilation giver ikke længere normal pH i arterielt blod, hvilket resulterer i, at acidose udvikles. Yderligere reduktion i vævsblodgennemstrømningen fører til øget anaerob metabolisme med øget sekretion af mælkesyre. Som følge af progressiv metabolisk mælkesyreacidose falder pH i væv, og vasokonstriktion blokeres. Arterioler udvides, og blod fylder mikrocirkulationslejet. Der er en forringelse af hjertets minutvolumen, og der kan udvikles skader på endotelceller, efterfulgt af DIC-syndrom.

Ved blodtab på mere end 40% af BCC og et fald i systolisk blodtryk til under 50 mm Hg på grund af CNS-iskæmi, forekommer yderligere stimulering af det sympatiske nervesystem med dannelsen af det såkaldte andet blodtryksplateau i nogen tid. Uden kraftig intensiv behandling går chok over i et irreversibelt stadie, der er karakteriseret ved udbredt celleskade, multipelt myokardieinfarkt, forringelse af myokardiekontraktiliteten op til hjertestop. Det antages, at der efter en stigning i blodtrykket og genoprettelse af blodgennemstrømningen observeres mere udtalt organskade end under hypotensionsperioden. På grund af aktivering af neutrofiler, deres frigivelse af iltradikaler og frigivelse af inflammatoriske mediatorer fra iskæmisk væv forekommer skader på cellemembraner, en stigning i permeabiliteten af det pulmonale endotel med mulig udvikling af ARDS, mosaik intralobulær leverskade med en øjeblikkelig stigning i niveauet af transaminaser i plasmaet. Spasmer af de afferente arterioler i renal glomeruli med udvikling af akut tubulær nekrose og akut nyresvigt er mulige. Tilførslen af energisubstrater til hjertet og hjernen kan forstyrres på grund af et fald i leverens glukoseudskillelse, forstyrrelse af leverens ketonproduktion og hæmning af perifer lipolyse.

Fysiologiske ændringer i slutningen af graviditeten

Kompenserende ændringer i hæmodynamik, åndedrætssystemet og gasudveksling, der opstår i slutningen af graviditeten, påvirker diagnosen og implementeringen af intensiv behandling i tilfælde af massiv blødning.

Under graviditeten stiger BCC med 30-50%. Plasmavolumenet og antallet af erytrocytter stiger uforholdsmæssigt, hvilket skaber fysiologisk hæmodilution. CO stiger med 30-50%, primært i første og andet trimester på grund af slagvolumen og i mindre grad i tredje trimester på grund af en stigning i hjertefrekvensen på 15-20%. CVP og PCWP ændrer sig ikke signifikant, på trods af en signifikant stigning i intravaskulært volumen. Dette sker som følge af et fald i den samlede perifere og pulmonale vaskulære modstand. I størst grad er der et fald i vaskulær modstand og en stigning i blodgennemstrømningen i livmoderen og nyrerne.

Det onkotisk tryk falder til 18 mm Hg i gennemsnit (med 14%). Risikoen for OL under infusionsbehandling øges på grund af et fald i den onkotisk tryk/PCWP-gradient.

Under graviditeten forstørres alle fire hjertekamre, og væggen i venstre ventrikel fortykkes. Der er en prædisposition for udvikling af ventrikulære og supraventrikulære rytmeforstyrrelser. Mere end 90% af raske gravide kvinder har tegn på trikuspidal regurgitation, og en tredjedel har mindre mitral regurgitation. Størrelsen af kamrene i venstre atrium og ventrikel vender gradvist tilbage til normale værdier 2 uger efter fødslen, og tykkelsen af venstre ventrikelvæg - 24 uger.

Der forekommer også ændringer i åndedrætssystemet. En stigning i iltforbruget på 20 % er et resultat af øgede metaboliske behov hos mor og foster. En stigning i minutventilation og tidalvolumen på 40 % fører til kompenseret respiratorisk alkalose med et fald i paCO2 til 27-32 mm Hg. Der er ingen signifikant ændring i pH på grund af et fald i plasmabikarbonatkoncentrationen i nyrerne til 18-21 mmol/l. Et fald i plasmabikarbonatkoncentrationen kan begrænse bufferkapaciteten under graviditet. Disse ændringer bør tages i betragtning ved fortolkning af data om blodets syre-basebalance hos en patient med shock. Det antages, at fysiologisk hyperventilation under graviditet skyldes en stigning i blodets progesteronniveauer, hvis koncentration falder hurtigt efter fødslen.

Symptomer obstetrisk blødning

Tegn på hypovolæmisk shock uden for graviditet viser sig ved et blodtab på 15-20% af BCC. Praktisk anvendelse af sværhedsgradsskemaet for hypovolæmisk shock under graviditet og i den tidlige postpartumperiode kan være vanskelig, da patienter på grund af en stigning i BCC og CO, ung alder og god fysisk tilstand er i stand til at tolerere betydeligt blodtab med minimale ændringer i hæmodynamikken indtil et meget sent stadium. Derfor er indirekte tegn på hypovolæmi, udover at tage højde for blodtabet, af særlig betydning.

Hovedtegnet på nedsat perifer blodgennemstrømning er kapillærfyldningstesten eller symptomet på den "hvide plet". Den udføres ved at trykke på neglelejet, løfte tommelfingeren eller en anden del af kroppen i 3 sekunder, indtil en hvid farve fremkommer, hvilket indikerer ophør af kapillær blodgennemstrømning. Efter trykket er ophørt, bør den lyserøde farve være genoprettet på mindre end 2 sekunder. I tilfælde af nedsat mikrocirkulation ses en stigning i den tid, det tager at genoprette den lyserøde farve på neglelejet på mere end 2 sekunder.

Et fald i pulstrykket er et tidligere tegn på hypovolæmi end systolisk og diastolisk blodtryk, der vurderes separat.

Shockindeks er forholdet mellem hjertefrekvens og systolisk blodtryk. Normale værdier er 0,5-0,7.

Hæmoglobin- og hæmatokritkoncentrationer bruges ofte til at bestemme mængden af blodtab. Et signifikant fald i hæmoglobin- og hæmatokritkoncentrationer indikerer et større blodtab og kræver øjeblikkelig handling for at finde kilden og stoppe blødningen. Efter blødning på 1000 ml, eller 15 % af CBV, eller 1,5 % af kropsvægten, er der ingen signifikant ændring i disse værdier i mindst 4 timer. Ændringer i hæmoglobin- og hæmatokritkoncentrationer, der opstår efter dette tidsrum, kræver op til 48 timer. Intravenøs infusion kan resultere i et tidligere fald i hæmoglobin- og hæmatokritkoncentrationer.

Et fald i diuresen med hypovolæmi går ofte forud for andre tegn på kredsløbsforstyrrelser. Tilstrækkelig diurese hos en patient, der ikke får diuretika, indikerer tilstrækkelig blodgennemstrømning i de indre organer. For at måle diuresens hastighed er 30 minutter tilstrækkeligt.

• Utilstrækkelig diurese (oliguri) - mindre end 0,5 ml/(kg time).
• Nedsat diurese - 0,5-1 ml/(kg/t).
• Normal diurese er mere end 1 ml/(kg/t).

Obstetriske blødninger opdeles normalt i 4 klasser afhængigt af mængden af blodtab. Det er nødvendigt at følge de kliniske tegn, der svarer til blodtab, for at kunne vurdere det groft og bestemme den nødvendige infusionsmængde.

Patienter med grad 1 blødning har sjældent volumenunderskud. Grad 2 blødning præsenterer sig ofte med klager over uforklarlig rastløshed, en følelse af kulde, åndenød eller utilpashed. De tidligste symptomer er mild takykardi og/eller takypnø.

Øget respirationsfrekvens er en uspecifik reaktion på nedsat cirkulerende blodvolumen og et relativt tidligt tegn på dets milde underskud, som ofte forbliver ubemærket. Patienter med grad 2 blødning kan have ortostatiske ændringer i blodtrykket, perifere kredsløbsforstyrrelser i form af en positiv kapillær refilltest. Et andet tegn på grad 2 blødning er et fald i pulstrykket til 30 mm Hg eller mindre.

Grad 3 blødning er karakteriseret ved tegn på hypovolæmisk shock: svær hypotension, takykardi og takypnø. Perifere kredsløbsforstyrrelser er mere udtalte. Huden kan være kold og fugtig.

Ved blødning grad 4 er patienterne i dybt shock, der kan være ingen pulsering i de perifere arterier, uopdageligt blodtryk, oliguri eller anuri. I mangel af tilstrækkelig volumenerstatende infusionsbehandling kan man forvente kredsløbskollaps og hjertestop.

Diagnosticering obstetrisk blødning

Forskellige metoder anvendes til at estimere mængden af blodtab. Den udbredte visuelle vurdering er subjektiv og fører til en undervurdering af det gennemsnitlige, ofte forekommende blodtab på 30-50%. Samtidig overvurderes et volumen mindre end gennemsnittet, og et stort volumen af blodtab undervurderes betydeligt. Kvantitative metoder er mere avancerede, men de er ikke fri for mangler. Brugen af en målebeholder gør det muligt at tage højde for det blod, der er spildt, i betragtning, men tillader ikke at måle det blod, der er tilbage i moderkagen (ca. 153 ml). Unøjagtighed er mulig, når blod blandes med fostervand og urin.

Gravimetrisk metode - bestemmelse af forskellen i materialets vægt før og efter brug. Servietter, kugler og bleer skal være af standardstørrelse. Metoden er ikke fri for fejl i nærvær af fostervand.

Den mest præcise er syre-hæmatin-metoden - bestemmelse af plasmavolumen ved hjælp af radioaktive isotoper, ved hjælp af mærkede erytrocytter, men den er mere kompleks og kræver yderligere udstyr.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling obstetrisk blødning

Massiv obstetrisk blødning er et komplekst problem, der kræver koordinerede handlinger, der bør være hurtige og, om muligt, samtidige. Intensiv pleje (genoplivningsassistance) udføres i henhold til ABC-skemaet: luftveje, vejrtrækning og kredsløb.

Efter vurdering af patientens vejrtrækning og påbegyndelse af iltindånding foretages der underretning og mobilisering til det kommende fælles arbejde mellem fødselslæger-gynækologer, jordemødre, kirurgiske sygeplejersker, anæstesiologer-genoplivningssygeplejersker, anæstesisygeplejersker, akutlaboratorium og blodtransfusionstjeneste. Om nødvendigt tilkaldes en karkirurg og angiografispecialister.

Det vigtigste trin er at sikre pålidelig venøs adgang. Det foretrækkes at bruge to perifere katetre - 14G (315 ml/min) eller 16G (210 ml/min). Men selv et fungerende 20G kateter (65 ml/min) giver mulighed for yderligere assistance. Hvis perifere vener er kollapsede, er venesektion eller central venekateterisation indiceret.

Ved installation af et venekateter er det nødvendigt at tage en tilstrækkelig mængde blod til at bestemme koagulogrammets indledende parametre, hæmoglobinkoncentration, hæmatokrit, blodpladetælling og udføre kompatibilitetstest for mulig blodtransfusion.

Kateterisering af blæren bør udføres, og minimal hæmodynamisk monitorering (EKG, pulsoximetri, ikke-invasiv blodtryksmåling) bør foretages. Alle ændringer bør dokumenteres. Blodtab bør tages i betragtning.

Metoder til at stoppe obstetrisk blødning

Når blødningen stopper under graviditeten, er akut fødsel og brug af lægemidler, der øger myometriumtonus, indiceret. Hvis det ikke virker, skal følgende foranstaltninger iværksættes:

• selektiv embolisering af livmoderarterier (hvis muligt),
• hæmostatisk sutur ifølge B-Lynch, eller hæmostatisk "firkantet" sutur ifølge Cho, og/eller ligering af livmoderarterierne,
• ligering af hovedkarrene (en hypogastrisk svulst),
• hysterektomi.

For at stoppe blødning efter fødslen skal følgende anvendes i den anførte rækkefølge:

• udvendig massage af livmoderen,
• uterotoniske midler,
• manuel undersøgelse af livmoderen,
• suturering af brud på fødselskanalen.

Efter manuel undersøgelse kan intrauterin ballontamponade (tamponadetest) anvendes. Hvis der ikke er nogen effekt, er alle ovennævnte kirurgiske (herunder angiografiske) metoder til at stoppe blødning indiceret.

Kunstig ventilation af lungerne

Indikationen for kunstig ventilation er normalt begyndelsen på generel anæstesi, når blødningen stoppes kirurgisk. I en kritisk situation - med symptomer på ARF, nedsat bevidsthed, er kunstig ventilation indiceret.

• Brug af kunstig ventilation:
• forhindrer aspiration i tilfælde af nedsat bevidsthed,
• forbedrer iltningen,
• er en terapeutisk foranstaltning til akut respirationssvigt,
• hjælper med at korrigere metabolisk acidose,
• reducerer vejrtrækningsarbejdet, øger iltforbruget med 50-100% og reducerer cerebral blodgennemstrømning med 50%.

Generel anæstesi omfatter syreneutraliserende profylakse (omeprazol 20 mg og metoclopramid 10 mg intravenøst), præoxygenering, hurtig sekvensinduktion med cricoidtryk og trakeal intubation. Anæstesi gives med ketamin i en reduceret dosis på 0,5-1 mg/kg eller etomidat 0,3 mg/kg, afslapning gives med suxamethoniumchlorid 1-1,5 mg/kg efterfulgt af brug af ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Hos patienter i svær shocktilstand med maksimal stimulering af det sympatiske nervesystem kan ketamin have en depressiv effekt på myokardiet. I denne situation er det foretrukne lægemiddel etomidat, som sikrer hæmodynamisk stabilitet. Indtil tilstrækkelig BCC er genoprettet, bør lægemidler, der forårsager perifer vasodilatation, undgås. Anæstesiforløbet opretholdes normalt ved fraktioneret administration af små doser ketamin og narkotiske analgetika.

Når der udføres mekanisk ventilation hos en patient med shock, er PEEP-indstilling nødvendig for at forhindre alveolær kollaps, der fører til ventilations-perfusionsforstyrrelser og hypoxæmi.

Hvis regional anæstesi påbegyndes før massiv blødning, kan den fortsættes indtil blødningen er stoppet og hæmodynamisk stabilitet opnås. I ustabile situationer er tidlig overgang til generel anæstesi indiceret.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funktioner ved infusionsbehandling

Under infusionsbehandling prioriteres genopretning og vedligeholdelse af:

• BCC,
• tilstrækkelig ilttransport og vævsiltning,
• hæmostasesystemer,
• kropstemperatur, syre-base- og elektrolytbalance.

Fordelen ved kolloider eller krystalloider ved volumenopfyldning er ikke fastslået. Krystalloider erstatter ekstracellulært vand mere effektivt sammenlignet med kolloider, mens 80% bevæger sig ind i det interstitielle rum. Kolloidale opløsninger bevarer intravaskulært volumen og mikrocirkulation mere effektivt, øger CO2, ilttilførsel og blodtryk ved cirka 3 gange mindre infusionsvolumener end krystalloider. Alle syntetiske kolloider i in vitro-studier, som er bekræftet klinisk, påvirker hæmostasen, hvilket forårsager en tendens til hypokoagulation i faldende rækkefølge: dextraner, hydroxyethylstivelse 200/0,5, hydroxyethylstivelse 130/0,42, 4% modificeret gelatine. Dextraner anbefales i øjeblikket ikke til brug. Ved volumenopfyldning på baggrund af blødning foretrækkes hydroxyethylstivelse 130/0,42 og 4% modificeret gelatine.

Albumin har begrænset anvendelse ved hæmoragisk shock og er indiceret:

• som et yderligere middel til at nå den maksimale dosis af syntetiske kolloider,
• med hypoalbuminæmi mindre end 20-25 g/l.

En rationel tilgang er en afbalanceret behandling med krystalloider og kolloider. Ved blodtab på op til 30 % af BCC (blødningsklasse 1 eller 2) og ophørt blødning vil erstatning med krystalloider i et volumen tre gange blodtabet være tilstrækkeligt. Hvis blødningen fortsætter, eller blodtabet er 30 % af BCC eller mere (blødningsklasse 3 eller 4), er en kombination af krystalloider og kolloider med minimal effekt på hæmostasen nødvendig. En mulig mulighed for initial BCC-udskiftning i tilfælde af blødningsklasse 3-4 med blodtab på 30-40 % af BCC kan være en infusion af 2 liter krystalloider og 1-2 liter kolloider. Specielle apparater kan være nødvendige for at fremskynde infusionen.

Indledende genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen udføres med en hastighed på 3 l i 5-15 minutter under kontrol af EKG, blodtryk, mætning, kapillærfyldningstest, blodets syre-basebalance og diurese. Det er nødvendigt at stræbe efter systoliske blodtryksværdier på mere end 90 mm Hg eller, i tilfælde af tidligere hypertension, mere end 100 mm Hg. Ved tilstande med reduceret perifer blodgennemstrømning og hypotension kan ikke-invasiv blodtryksmåling være unøjagtig eller fejlagtig (op til 25% af observationerne). Den mest nøjagtige metode er invasiv blodtryksmåling, som også muliggør undersøgelse af arterielle blodgasser og syre-basebalance. Puls og blodtryk afspejler ikke tilstanden af vævsblodgennemstrømningen, hvis genoprettelse er det endelige mål med infusionsbehandling. Normale værdier for pulsoximetri, kapillærfyldningstest og diurese indikerer infusionsbehandlingens tilstrækkelighed. Baseunderskud mindre end 5 mmol/l, laktatkoncentration mindre end 4 mmol/l er tegn på shock, deres normalisering indikerer genoprettelse af vævsperfusion. En timebaseret diureseværdi på mindre end 0,5 ml/(kg xt) eller mindre end 30 ml/t efter initial genopfyldning af cirkulerende blodvolumen kan indikere utilstrækkelig vævsblodgennemstrømning. En natriumkoncentration i urinen på mindre end 20 mmol/l, et osmolaritetsforhold mellem urin og plasma på mere end 2 og en osmolalitet på mere end 500 mOsm/kg indikerer nedsat renal blodgennemstrømning og prerenal nyresvigt. Men genoprettelsen af diuresehastigheden kan være langsom i forhold til genoprettelsen af blodtryk og vævsperfusion ved svær gestose og udvikling af akut nyresvigt. Diurese er en relativ afspejling af vævsblodgennemstrømningen, hvis vurdering skal bekræftes af andre tegn (kapillærfyldningstest, pulsoximetri, blodets syre-basebalance).

I tilfælde af hæmoragisk shock eller blodtab på mere end 40% af det cirkulerende blodvolumen er central venekateterisation indiceret, hvilket sikrer:

• yderligere intravenøs adgang til infusion,
• kontrol af central hæmodynamik under infusionsbehandling. Et kateter (helst multilumen) kan indsættes i en af de centrale vener.

Den foretrukne metode er kateterisering af den indre halsvene, men ved hypovolæmi kan dens identifikation være vanskelig. Ved tilstande med nedsat blodkoagulation foretrækkes adgang gennem vena cubitalis.

Negative CVP-værdier indikerer hypovolæmi. Sidstnævnte er også muligt med positive CVP-værdier, så responsen på volumenbelastning er mere informativ, hvilket udføres ved infusion med en hastighed på 10-20 ml/min i 10-15 minutter. En stigning i CVP over 5 cm H2O eller PCWP over 7 mm Hg indikerer hjertesvigt eller hypervolæmi, en lille stigning i CVP, PCWP eller fravær heraf indikerer hypovolæmi.

Ved hæmoragisk shock øges den venøse tonus, og den venøse kapacitet mindskes, så det kan være vanskeligt at erstatte tabet af cirkulerende blodvolumen. Hurtig intravenøs infusion af de første 2-3 liter (over 5-10 minutter) betragtes som sikker. Yderligere behandling kan udføres enten diskret med 250-500 ml over 10-20 minutter med en vurdering af hæmodynamiske parametre eller med kontinuerlig monitorering af CVP. Ret høje CVP-værdier (10 cm H2O og højere) kan være nødvendige for at opnå tilstrækkeligt fyldningstryk i venstre hjertekamre til at genoprette vævsperfusion. I sjældne tilfælde, når lav vævsblodgennemstrømning fortsætter med positive CVP-værdier, bør venstre ventrikels kontraktilitet vurderes. Inden for andre områder af medicin anvendes pulmonalarteriekateterisation, som ekstremt sjældent anvendes i obstetrik og har en række alvorlige komplikationer, som en standardteknik til dette formål. Alternativer omfatter pulskonturanalyse under radialarteriekateterisation, vurdering af centrale hæmodynamiske parametre og intrathorakale volumenindekser under transpulmonal termodilution (RICCO-metoden) og transøsofageal ekkokardiografi.

Laktatclearance og blandet venøs blodmætning anvendes til at vurdere vævsperfusion. Laktatclearance kræver bestemmelse af blodets syre-basebalance to eller flere gange. Hvis laktatkoncentrationen ikke falder med 50 % inden for den første time af intensiv behandling, bør der gøres yderligere bestræbelser på at forbedre den systemiske blodgennemstrømning. Intensiv behandling bør fortsættes, indtil laktat falder til under 2 mmol/L. Hvis laktatkoncentrationen ikke normaliseres inden for 24 timer, er prognosen tvivlsom.

Blandet venøs iltmætning afspejler balancen mellem ilttilførsel og -forbrug og korrelerer med hjerteindekset. Der bør tilstræbes blandede venøse iltmætningsværdier (central venøs iltmætning) på 70 % eller mere.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Funktioner ved behandling af blodtab ved svær gestose

Hos patienter med svær gestose forekommer der ofte ikke en beskyttende stigning i det cirkulerende blodvolumen under graviditet. Antihypertensive lægemidler, der anvendes til behandling, kan påvirke evnen til kompenserende vaskulære spasmer i tilfælde af blødning. Der er også en højere sandsynlighed for at udvikle venstre ventrikel dysfunktion under infusionsbehandling på grund af øget kapillær permeabilitet, hypoalbuminæmi og venstre ventrikel dysfunktion.

Genoprettelse af blodets ilttransportfunktion

Ilttransport er produktet af CO og iltindholdet i arterielt blod. Normalt overstiger ilttransporten VO2 i hvile med 3-4 gange. Der er et kritisk niveau for ilttransport, under hvilket VO2 ikke tilføres, og der opstår vævshypoksi. Iltindholdet i arterielt blod består af ilt bundet til hæmoglobin og opløst i plasma. Derfor kan iltindholdet i arterielt blod og dets transport øges:

• stigning i SV,
• øger mætningen af hæmoglobin med ilt,
• ved at øge koncentrationen af hæmoglobin.

Transfusion af røde blodlegemer kan øge iltindholdet i arterielt blod betydeligt og udføres normalt, når hæmoglobinkoncentrationen er mindre end 60-70 g/L. Transfusion af røde blodlegemer er også indiceret, når blodtabet overstiger 40 % af hæmoglobinkoncentrationen (CBV), eller når hæmodynamisk ustabilitet fortsætter på trods af vedvarende blødning og infusion af 2 liter krystalloider og 1-2 liter kolloider. I disse situationer kan man forvente et fald i hæmoglobinkoncentrationen til mindre end 60 g/L eller lavere.

Hos en patient, der vejer 70 kg, øger én dosis rød blodlegememasse hæmoglobinkoncentrationen med cirka 10 g/l og hæmatokrit med 3%. For at bestemme det nødvendige antal doser rød blodlegememasse (p) med igangværende blødning og en hæmoglobinkoncentration på mindre end 60-70 g/l, er en omtrentlig beregning ved hjælp af formlen bekvem:

P = (100- [Hb])/15,

Hvor n er det nødvendige antal doser af røde blodlegemer, og [Hb] er hæmoglobinkoncentrationen.

Til transfusion anbefales det at bruge et system med et leukocytfilter, hvilket hjælper med at reducere sandsynligheden for immunreaktioner forårsaget af leukocyttransfusion.

Alternativer til transfusion af røde blodlegemer. Følgende metoder er blevet foreslået som alternativer til transfusion af røde blodlegemer: autodonation, akut normo- og hypervolæmisk hæmodilution.

En anden mulighed er intraoperativ hardwareblodreinfusion, som består i at indsamle blod under operationen, vaske de røde blodlegemer og derefter transfundere den autologe røde blodlegemesuspension. En relativ kontraindikation for brugen er tilstedeværelsen af fostervand. For at fjerne det anvendes en separat kirurgisk sugeanordning til at fjerne væsken, vaske de røde blodlegemer med en dobbelt mængde opløsning og bruge et leukocytfilter, når de røde blodlegemer returneres. I modsætning til fostervand kan føtale røde blodlegemer trænge ind i den autologe røde blodlegemesuspension. Hvis en nyfødt er Rh-positiv, skal en Rh-negativ mor derfor gives en øget dosis humant immunoglobulin anti-Rho [D].

Vedligeholdelse af blodkoagulationssystemet

Under behandling af en patient med blødning kan hæmostasesystemets funktioner oftest forstyrres på grund af:

• påvirkning af infusionsmedicin,
• fortyndende koagulopati,
• DIC-syndrom.

Fortyndingskoagulopati er klinisk signifikant, når mere end 100% af det cirkulerende blodvolumen erstattes, og manifesterer sig primært ved et fald i koncentrationen af plasmakoagulationsfaktorer. I praksis er det vanskeligt at skelne det fra DIC-syndrom, hvis udvikling er mulig:

• i tilfælde af placentaabruption, især i kombination med intrauterin fosterdød,
• fostervandsemboli,
• hæmoragisk shock med acidose, hypotermi.

Hypokoagulationsfasen ved DIC-syndrom manifesterer sig ved et hurtigt fald i koncentrationen af koagulationsfaktorer og antallet af blodplader (koagulationsfaktorer er mindre end 30% af normen, protrombintid og APTT øges med mere end halvanden gange fra det oprindelige niveau). Klinisk bekræftes diagnosen ved fravær af blodpropper i det spildte blod med vedvarende blødning.

Indledningsvis kan hæmostasens tilstand vurderes ved hjælp af Lee-White-koagulationstiden, hvor 1 ml venøst blod placeres i et lille reagensglas med en diameter på 8-10 mm. Hvert 30. sekund skal reagensglasset vippes 50°.

Det øjeblik, hvor blodniveauet ophører med at indtage en vandret position, bestemmes. Testen udføres bedst ved 37 °C. Normen er 4-10 minutter. Efter at koaglet er dannet, kan dets tilbagetrækning eller lysis observeres. Efterfølgende bør diagnosen og behandlingen af DIC-syndrom udføres med laboratorieovervågning af koagulogramparametre og bestemmelse af aktiviteten af koagulationsfaktorer, herunder antithrombin III, tromboelastogram, koncentration og aggregation af blodplader.

Friskfrossen plasma (FFP)

Indikationen for transfusion af FFP er erstatning af plasmakoagulationsfaktorer i følgende situationer:

• protrombintid og APTT steg mere end halvanden gange fra baseline-niveauet med vedvarende blødning,
• Ved blødning grad 3-4 kan det være nødvendigt at påbegynde transfusion af FFP, før koagulogramværdier opnås.

Det er nødvendigt at tage højde for, at optøning tager omkring 20 minutter. Den initiale dosis er 12-15 ml/kg eller 4 pakker FFP (ca. 1000 ml), gentagne doser er 5-10 ml/kg. Der er data om, at FFP-doser på mere end 30 ml/kg er effektive i hypokoagulationsfasen af DIC-syndrom. Transfusionshastigheden for FFP bør være mindst 1000-1500 ml/t, og med stabilisering af koagulationsparametrene reduceres hastigheden til 300-500 ml/t. Formålet med at bruge FFP er at normalisere protrombintid og APTT. Det tilrådes at bruge FFP, der har gennemgået leukoreduktion.

Kryopræcipitat indeholdende fibrinogen og koagulationsfaktor VIII er indiceret som supplerende behandling af hæmostaseforstyrrelser med fibrinogenniveauer på over 1 g/L. Den sædvanlige dosis er 1-1,5 enheder pr. 10 kg kropsvægt (8-10 pakker). Målet er at øge fibrinogenkoncentrationerne til over 1 g/L.

Trombokoncentrat

Muligheden for blodpladetransfusion bør overvejes, hvis der er kliniske manifestationer af trombocytopeni/trombocytopati (petechialt udslæt), såvel som blodpladetallet:

• mindre end 50x10 ⁹ /l på baggrund af blødning,
• mindre end 20-30x109 ^/ l uden blødning.

Én dosis trombocytkoncentrat øger trombocyttallet med cirka 5x109 ^/ l. Typisk anvendes 1 enhed pr. 10 kg kropsvægt (5-8 pakker).

Antifibrinolytika

Tranexaminsyre og aprotinin hæmmer plasminogenaktivering og plasminaktivitet. Indikationen for brug af antifibrinolytika er patologisk primær aktivering af fibrinolyse. For at diagnosticere denne tilstand anvendes en euglobulin-koagellysetest med streptokinaseaktivering eller en 30-minutters lysetest med tromboelastografi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Antitrombin III-koncentrat

Hvis aktiviteten af antitrombin III falder til under 70%, er genoprettelse af antikoaguleringssystemet indikeret ved transfusion af FFP eller antitrombin III-koncentrat. Dets aktivitet skal opretholdes på et niveau på 80-100%.

Rekombinant faktor VIla blev udviklet til behandling af blødning hos patienter med hæmofili A og B. Som et empirisk hæmostatikum begyndte lægemidlet dog at blive effektivt anvendt under forskellige tilstande forbundet med alvorlig, ukontrolleret blødning. På grund af et utilstrækkeligt antal observationer er rekombinant faktor VIlas rolle i behandlingen af obstetrisk blødning ikke endeligt fastlagt. Lægemidlet kan anvendes efter standard kirurgiske og medicinske metoder til at stoppe blødning. Brugsbetingelser:

• hæmoglobinkoncentration - mere end 70 g/l, fibrinogen - mere end 1 g/l, blodpladetælling - mere end 50x109 ^/ l,
• pH - mere end 7,2 (korrektion af acidose),
• opvarmning af patienten (ønskeligt, men ikke nødvendigt).

Mulig anvendelsesprotokol:

• initial dosis - 40-60 mcg/kg intravenøst,
• Hvis blødningen fortsætter, gentag doser på 40-60 mcg/kg 3-4 gange hvert 15.-30. minut,
• Hvis dosis når 200 mcg/kg, og der ikke er nogen effekt, skal brugsbetingelserne kontrolleres, og der skal foretages justeringer om nødvendigt.
• Først efter korrektion kan den næste dosis (100 mcg/kg) administreres.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Opretholdelse af temperatur, syre-base- og elektrolytbalance

Enhver patient med hæmoragisk shock bør få målt sin kernetemperatur ved hjælp af en øsofagus- eller svælgsensor. Ved en kernetemperatur på 34 °C kan der udvikles atriearytmi, inklusive atrieflimren, og ved en temperatur på 32 °C er ventrikelfelt sandsynlig. Hypotermi forringer trombocytfunktionen og reducerer hastigheden af blodkoagulationskaskadereaktioner med 10 % for hver 1 °C fald i kropstemperaturen. Derudover forringes det kardiovaskulære system, ilttransporten (forskydning i oxyhæmoglobin-dissociationskurven til venstre) og leverens lægemiddeleliminering. Derfor er det ekstremt vigtigt at opvarme både de intravenøse opløsninger og patienten. Kernetemperaturen bør holdes på et niveau over 35 °C.

Ekstracellulært kalium kan tilføres ved transfusion af røde blodlegemer. Den lave pH-værdi i bevarede røde blodlegemer kan også forværre metabolisk acidose. Konsekvenserne af acidæmi inkluderer en forskydning mod højre i oxyhæmoglobin-dissociationskurven, nedsat følsomhed af adrenerge receptorer og yderligere forringelse af blodkoagulationen. Acidose korrigeres normalt med forbedret organ- og vævsperfusion. Imidlertid kan alvorlig acidose med en pH-værdi på mindre end 7,2 korrigeres med natriumbicarbonat.

Under massiv transfusion kommer en betydelig mængde citrat ind med plasmaet og erytrocytmassen, som absorberer ioniseret calcium. Forebyggelse af forbigående hypocalcæmi bør udføres ved intravenøs administration af 5 ml calciumgluconat efter hver pakke FFP eller erytrocytmasse.

På intensiv afdeling bør hyperkapni, hypokaliæmi, væskeophobning og overdreven korrektion af acidose med natriumbicarbonat undgås.

Placering af operationsbordet

Ved hæmoragisk shock er bordets vandrette position optimal. Den omvendte Trendelenburg-position er farlig på grund af muligheden for en ortostatisk reaktion og et fald i MC, og i Trendelenburg-positionen er stigningen i CO kortvarig og erstattes af et fald på grund af en øget afterload.

Adrenerge agonister

Adrenerge agonister anvendes ved shock, i tilfælde af blødning under regional anæstesi og sympatisk blokade, når der er behov for tid til at etablere yderligere intravenøse linjer, i tilfælde af hypodynamisk hypovolæmisk shock.

Humorale faktorer, der frigives under vævsiskæmi, kan have en negativ inotrop effekt ved alvorligt shock. Betingelsen for brug af adrenomimetika ved hypodynamisk shock er tilstrækkelig erstatning af BCC.

Parallelt med genopfyldningen af BCC kan intravenøs administration af efedrin 5-50 mg være indiceret, gentaget om nødvendigt. Det er også muligt at anvende 50-200 mcg phenylephrin, 10-100 mcg adrenalin. Det er bedre at titrere effekten af adrenomimetika ved intravenøs infusion af dopamin - 2-10 mcg/(kg x min) eller mere, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x min), phenylephrin - 1-5 mcg/(kg x min), adrenalin - 1-8 mcg/(kg x min). Brug af lægemidler indebærer en risiko for forværring af vaskulære spasmer og organisk iskæmi, men kan være berettiget i en kritisk situation.

[ 26 ]

Diuretika

Loop- eller osmotiske diuretika bør ikke anvendes i den akutte fase under intensiv pleje. Den øgede urinproduktion forårsaget af deres anvendelse vil reducere værdien af at monitorere diuresen under volumenopbygning. Desuden øger stimulering af diuresen sandsynligheden for udvikling af akut nyresvigt. Af samme grund er brugen af glukoseholdige opløsninger uønsket, da betydelig hyperglykæmi efterfølgende kan forårsage osmotisk diurese. Furosemid (5-10 mg intravenøst) er kun indiceret til at accelerere starten på væskemobilisering fra det interstitielle rum, hvilket bør forekomme cirka 24 timer efter blødning og operation.

Postoperativ behandling af obstetrisk blødning

Efter blødningen er stoppet, fortsættes intensiv behandling, indtil tilstrækkelig vævsperfusion er genoprettet. Målene med behandlingen er:

• opretholdelse af systolisk blodtryk over 100 mm Hg (med tidligere hypertension over 110 mm Hg),
• opretholdelse af hæmoglobin- og hæmatokritkoncentrationer på niveauer, der er tilstrækkelige til ilttransport,
• normalisering af hæmostase, elektrolytbalance, kropstemperatur (mere end 36 °C),
• diurese mere end 1 ml/(kg time),
• stigning i SV,
• reversering af acidose, reduktion af laktatkoncentrationen til normal.

De udfører forebyggelse, diagnose og behandling af mulige manifestationer af PON.

Kriterier for at stoppe mekanisk ventilation og overføre patienten til uafhængig vejrtrækning:

• problemet, der forårsagede den kunstige ventilation, er blevet løst (blødningen er stoppet, og blodgennemstrømningen til væv og organer er genoprettet),
• iltningen er tilstrækkelig (pO2 over 300 med PEEP 5 cm H2O og FiO2 0,3-0,4),
• hæmodynamikken er stabil, dvs. der er ingen arteriel hypotension, infusionen af adrenerge midler er ophørt,
• patienten er ved bevidsthed, følger kommandoer, administration af beroligende midler er ophørt,
• muskeltonus er blevet genoprettet,
• der er et forsøg på at inhalere.

Trakeal ekstubation udføres efter overvågning af patientens tilstrækkelighed af uafhængig vejrtrækning i 30-120 minutter.

Ved yderligere forbedring af tilstanden til moderat sværhedsgrad kan tilstrækkeligheden af BCC-opfyldningen kontrolleres ved hjælp af den ortostatiske test. Patienten ligger stille i 2-3 minutter, hvorefter blodtryk og puls måles. Patienten bedes rejse sig (muligheden med at stå op er mere præcis end at sidde op på sengen). Hvis der opstår symptomer på cerebral hypoperfusion, dvs. svimmelhed eller præsynkope, skal testen stoppes, og patienten lægges ned. Hvis der ikke er sådanne symptomer, måles blodtryk og puls efter et minut. Testen betragtes som positiv, hvis pulsen stiger med mere end 30, eller der er symptomer på cerebral hypoperfusion. På grund af betydelig variabilitet tages der ikke højde for ændringer i blodtrykket. Den ortostatiske test kan påvise et BCC-underskud på 15-20%. Den er unødvendig og farlig at udføre i tilfælde af hypotension i vandret position eller tegn på shock.