Demens i Alzheimers sygdom

Primær degenerativ demens af Alzheimer-typen eller demens ved Alzheimers sygdom - den mest almindelige form for primær degenerativ demens af sent liv, med en gradvis start i præsenil eller senile steady progression hukommelsesforstyrrelser højere corticale funktioner, indtil total nedbrydning af intelligens og mental aktivitet hele og karakteristisk kompleks af neuropatologiske tegn.

Eksempler på formuleringen af diagnosen i lyset af ICD-10

Alzheimers sygdom med forsinket sygdom (senil demens af Alzheimers type) med andre symptomer, for det meste vrangforestillinger; stadium af mild demens.

Alzheimers sygdom med tidlig indtræden (presenil demens af Alzheimers type) uden yderligere symptomer; stadium af svær demens.

Alzheimers sygdom af blandet type (med tegn på vaskulær demens) med andre symptomer, mest depressive; stadium af mild (mild) demens.

[1], [2], [3],

Epidemiologi af demens i Alzheimers sygdom

Alzheimers sygdom er den mest almindelige årsag til demens hos ældre og ældre. Ifølge internationale undersøgelser, at forekomsten af Alzheimers sygdom efter alder 60 dobbeltværelser med hver femårsperiode, og nåede 4% i en alder af 75, 16% - 85% og 32 - 90 år og derover. Ifølge oplysningerne i Moskva epidemiologisk undersøgelse af ældres mentale sundhed, Alzheimers sygdom rammer 4,5% af befolkningen i alderen 60 år og derover, med aldersrelaterede incidensrater stiger med stigende alder af patienterne (i aldersgruppen 60-69 år, forekomsten af sygdommen var 0, 6%, i en alder af 70-79 år - op til 3,6% og i alderen 80 år og ældre - 15%). Alzheimers sygdom blandt ældre kvinder er signifikant højere end hos mænd i samme alder.

Alzheimers sygdom er den mest almindelige årsag til demens på den vestlige halvkugle, der tegner sig for mere end 50% af dets tilfælde. Udbredelsen af Alzheimers sygdom stiger med alderen. Hos kvinder er sygdommen mere almindelig end hos mænd. I USA er mere end 4 millioner patienter med Alzheimers sygdom. De årlige direkte eller indirekte omkostninger forbundet med sygdommen nå op på 90 milliarder dollars.

Alzheimers sygdom blandt personer i alderen 65,75 og 85 år er henholdsvis 5, 15 og 50%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Årsager til demens i Alzheimers sygdom

Genetisk bestemte ("familie") former for Alzheimers sygdom tegner sig for højst 10% af tilfældene. Tre gener, der er ansvarlige for deres udvikling, er blevet identificeret. Kromosom 21 indeholder amyloidprecursorgenet: kromosom 14-presenilin-1 og kromosom 1-presenilin-2.

Mutationer i genet for amyloid precursor ansvarlig for 3-5% af alle tilfælde af præsenil familiære former af Alzheimers sygdom (arv forekommer i en autosomal dominant måde), mutationer i presenilin-1 detekteret i 60-70% (for mutationer i dette gen er karakteriseret ved fuldstændig penetrans, sygdommen skal manifestere sig i en alder af 30 til 50 år). Mutationer i presenilin-2-genet opdages ekstremt sjældne, og de er ansvarlige for udviklingen af både tidlige og sene former af sygdommen familie (ufuldstændig penetrans er typisk for dem).

Den rolle, mutationer eller polymorfier presenilin gener under udviklingen af sporadiske tilfælde af sen Alzheimers sygdom (senil demens af Alzheimer-typen) stadig utilstrækkelig uklar. Den nyligt identificerede e4-isomorfe version af genet for apolipoprotein E betragtes nu som den vigtigste genetiske risikofaktor for udviklingen af sen Alzheimers sygdom.

Er udført til dato mange neurohistologiske og neurokemiske undersøgelser har identificeret adskillige kaskader af biologiske begivenheder på celleniveau, foreslået at være involveret i patogenesen af sygdommen: svækket nedbrydning af beta-amyloid, og phosphorylering af T-protein. ændringer i glukosemetabolismen, excitotoksicitet og aktivering af lipidperoxidationsprocesser. Det foreslås, at hver af disse faser af patologiske begivenheder, eller deres kombination i sidste ende kan føre til strukturelle ændringer, der ligger til grund for degeneration af neuroner og ledsaget af udvikling af demens. 

Demens i Alzheimers sygdom - Hvad sker der?

[12], [13], [14], [15], [16]

Tegn på demens i Alzheimers sygdom

I overensstemmelse med de diagnostiske anbefalinger udarbejdet af de internationale ekspertgrupper og i overensstemmelse med ICD-10 godkendt af WHO, er livstidsdiagnosen af Alzheimers sygdom baseret på tilstedeværelsen af flere obligatoriske tegn.

Obligatoriske intravitaldiagnostiske tegn på Alzheimers sygdom:

• Syndrom af demens.
• Flere underskud på kognitive funktioner - en kombination af hukommelsesforstyrrelser (forværring af at huske ny og / eller reproduktion af tidligere erhvervet information) og tegn på mindst en af følgende kognitive svækkelser:
  • afasi (krænkelse af talefunktion);
  • apraksii (nedsat evne til at udføre motoraktivitet på trods af bevarede motorfunktioner);
  • agnosia (manglende evne til at genkende eller identificere objekter på trods af den vedholdende sanseopfattelse);
  • krænkelser af intellektuel aktivitet (planlægning og programmering, abstraktion, etablering af årsagssammenhænge relationer mv.). 
• Reduktion af patientens sociale eller faglige tilpasning i forhold til tidligere niveau på grund af hukommelsessvigt og kognitive funktioner.
• Den subtile start og stabil udvikling af sygdommen.
• I en klinisk undersøgelse bør udelukke andre CNS sygdomme (for eksempel cerebrovaskulær sygdom, Parkinsons sygdom eller Picks, Huntingtons chorea, subduralt hæmatom, hydrocephalus et al.), Eller andre sygdomme, som kan forårsage demens-syndrom (fx hypothyroidisme, vitamin B12-mangel, eller folinsyre, hypercalcæmi, neurosyphilis, HIV-infektion, svær organ patologi et al.), samt toksicitet, inklusive medicin.
• Tegnene på ovennævnte kognitive svækkelser bør afsløres uden for tilstande af forvirring af bevidsthed.
• Anamnestiske data og kliniske forsøgsdata udelukker forening af kognitiv svækkelse med enhver anden psykisk lidelse (fx depression, skizofreni, mental retardation osv.).

Brugen af disse diagnostiske kriterier vil forbedre nøjagtigheden af levetiden kliniske diagnose af Alzheimers sygdom op til 90-95%, men signifikant bekræftelse af diagnosen er kun muligt ved hjælp af data neuromorphological (normalt post mortem) hjerneforskning.

Det skal understreges, at pålidelige objektive oplysninger om udviklingen af sygdommen spiller en meget vigtigere rolle i sammenligning med mange laboratorie- og / eller instrumentelle undersøgelsesmetoder. Imidlertid har ingen af de livstidsparakliniske undersøgelser, herunder CT / MR-data, høj specificitet og utvivlsom diagnostisk betydning.

Neuromorfologi af Alzheimers sygdom er nu blevet undersøgt i detaljer.

Typiske morfologiske tegn på Alzheimers sygdom:

• atrofi af hjernens substans
• tab af neuroner og synapser;
• grauulovokuliarna degeneration; 
• gliose;
• tilstedeværelsen af senile (neuritiske) plaques og neurofibrillære tangles;
• amyloid angiopati.

Imidlertid betragtes kun senile plaques og neurofibrillære tangles som vigtige neuromorfologiske tegn på diagnostisk betydning.

Af klager fra patienten eller dennes pårørende til hukommelsessvækkelse og andre intellektuelle funktioner, samt data om tilsyneladende patient tilpasningsproblemer i faglige aktiviteter og / eller daglige liv bør få en læge til at udføre en række på hinanden følgende handlinger for at bestemme deres hypotetisk karakter.

Kun kombinationen af betydelige sygehistorie, kliniske træk ved sygdommen, den dynamiske overvågning af sit løb med udelukkelse af andre mulige årsager til demens kliniske og parakliniske metoder [somatiske, neurologiske, laboratorie- og neyrointraskopicheskoe (CT / MR) eksamen] gør det muligt at sætte antemortem diagnosticering af Alzheimers sygdom.

Spørgsmål, at en læge skal spørge en slægtning eller anden person, som kender patienten, vedrører primært nedskrivninger hos patienter med forskellige kogninitivnyh funktioner, primært hukommelse, sprog, orientering, skrivning, tælle og ordentlig intellektuelle funktioner, samt udføre de sædvanlige typer af professionelle og hverdagen aktiviteter mv.

Forstyrrelser i patienternes funktionelle aktivitet

Overtrædelser i instrumentelle aktiviteter:

• faglig aktivitet
• finansiering;
• husholdning;
• håndtering af korrespondance
• uafhængig rejse (rejse);
• brug af husholdningsapparater;
• hobbyer (spillekort, skak osv.).

Forstyrrelser i selvbetjening:

• udvælgelse af passende tøj og ornamenter
• påklædning
• hygiejniske procedurer (toilet, frisør, barbering osv.).

Når du spørger en person, der kender patienten godt, skal du også være opmærksom på at identificere tegn på psykopatologiske og adfærdsmæssige lidelser, der ledsager demens på et eller andet stadium af dens udvikling. Find ud af oplysninger om tilstedeværelsen af forskellige manifestationer af sygdommen skal være i mangel af patienten, da slægtninge kan skjule disse oplysninger på grund af frygt for at forårsage en patient et psykologisk traume.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Psykopatologiske og adfærdsmæssige lidelser i Alzheimers sygdom

Psykopatologiske lidelser:

• affektive lidelser (ofte depressive);
• hallucinationer og vrangforestillinger:
• angst og frygt;
• tilstand af amnestisk forvirring.

Adfærdssygdomme:

• aspontannost;
• skødesløshed;
• aggressivitet;
• disinhibition af drev;
• ophidselse; vandre;
• forstyrrelse af rytmen af "søvnvågnethed".

Den resulterende information og data af den primære undersøgelse af patienten mulighed for differentiering af primær demens syndrom - sondringen mellem demens til depressive pseudodemens og mellem demens og delirium, der gør det muligt at planlægge den videre håndtering af patienter. Socket anamnese og kliniske diagnostiske tegn på depression patienten skal sendes i høring hos psykiater til diagnosticering og antidepressiv. Hvis du har mistanke om en forvirring eller delirium Patienten skal hurtigst muligt indlagt for at identificere mulige årsager til delirium (mulig forgiftning, herunder medicin, akut eller forværring af kronisk somatisk sygdom, subaraknoidal blødning, og andre.) Og akut lægehjælp.

Efter at have udelukket forringelse af bevidsthed, eller depression bør foretage en mere detaljeret vurdering af kognitive patientens evne - til at udføre et par simple neuropsykologiske tests (fx at vurdere den mentale tilstand af MMSE skalaen og tegning test ur, der gør det muligt at identificere overtrædelser af optiske-rumlige aktiviteter - en af de mest karakteristiske og tidlig manifestationer af demenssyndrom af Alzheimers type). Detaljeret neuropsykologisk undersøgelse er nødvendig, som regel kun på et tidligt stadium, hvor det er nødvendigt at skelne Alzheimers sygdom fra let (blød) eller kognitiv tilbagegang forbundet med aldrende glemsomhed.

I den indledende diagnostiske trin også skal have en fælles fysisk og neurologisk undersøgelse og til at udføre nødvendige minimum laboratorieundersøgelser: blodtælling, blodkemi (glucose, elektrolytter, creatinin og urinstof, bilirubin og transaminase), at bestemme indholdet af vitamin B12 og folsyre, skjoldbruskkirtelhormoner kirtler, erythrocytsedimenteringshastighed, for at gennemføre undersøgelser for diagnose af syfilis, infektion med human immunodeficiency virus (HIV).

Neurologisk undersøgelse af patienter på scenen med mild og endog mild demens afslører normalt ikke patologiske neurologiske tegn. På stadium af moderat alvorlig og alvorlig demens er afsløret af oral automatisme, nogle symptomer på parkinsonisme syndrom (ammi, shuffling gang), hyperkinesi osv. Afsløret.

Hvis mistanken for Alzheimers sygdom forbliver efter afslutningen af den diagnostiske undersøgelse og en revurdering af kognitive funktioner, skal patienten fortrinsvis henvises til konsultation til specialister i psyko- og neuro-geriatri.

Instrumentdiagnostik

Af de instrumentelle metoder til diagnose af Alzheimers sygdom er de mest anvendte CT og MR. De er inkluderet i diagnosticeringsstandarden, når man undersøger patienter, der lider af demens, da de kan identificere sygdomme eller hjerneskade, som kan være årsagen til dens udvikling.

Til diagnostisk CT / MRI-featured, bekræfte diagnosen af Alzheimers demens, indbefatter diffus (fronto-temporo-parietal eller i de tidlige stadier - temporo-parietale) atrofi (reduktion i volumen) af hjernen stof. Ved senil demens, Alzheimers typen detekteres også tab af hvide substans i hjernen i periventricular zone og semi-ovale area centre.

Diagnostisk signifikant lineær CT / MRI tegn, der skelner Alzheimers fra aldersrelaterede ændringer:

• øget interhairafstand i forhold til aldersnorm; udvidelse af peri-hypocampale slidser;
• et fald i volumenet af hippocampus er et af de tidlige diagnostiske tegn på Alzheimers sygdom.
• De mest diagnostisk signifikante funktionelle egenskaber ved hjernestrukturer i Alzheimers sygdom:
• Bilateral reduceret blodgennemstrømning i temporo-parietal regioner af cortex ifølge den single-computeriseret tomografi (SPECT): tindingelappen atrofi og et fald i blodgennemstrømningen i temporo-parietal regioner af cortex ved CT og SPECT.

Demens i Alzheimers sygdom - Diagnose

Klassifikation

Den moderne klassifikation af Alzheimers sygdom er baseret på aldersprincippet.

• Alzheimers sygdom med en tidlig (op til 65 år) start (type 2 Alzheimers sygdom, presenil demens af Alzheimers type). Denne form svarer til den klassiske Alzheimers sygdom, og i litteratur kaldes den undertiden som "ren" Alzheimers sygdom.
• Alzheimers sygdom med sen (efter 65 års) start (type 1 Alzheimers sygdom, senil demens af Alzheimers type).
• Atypisk (kombineret) Alzheimers sygdom.

De vigtigste kliniske former for sygdommen adskiller sig ikke kun i patienternes alder ved sygdomsbegyndelsen (især da alderen af udseendet af de første symptomer normalt ikke kan bestemmes nøjagtigt), men de har betydelige forskelle i det kliniske billede og fremskridtene ved progressionen.

Atypisk Alzheimers sygdom, demens af blandet type eller, kendetegnet ved en kombination af manifestationer er karakteristiske for Alzheimers sygdom og vaskulær demens, Alzheimers sygdom og Parkinsons sygdom eller Alzheimers sygdom og demens med Lewy-legemer.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Demens muligheder

• Alzheimers demens
• Vaskulær demens
• Demens med Levy-kroppe
• SPID demens
• Demens i Parkinsons sygdom
• Frontal temporal demens
• Demens i syge toppe
• Demens pågår overpopulært lammet
• Demens i syge entistoner
• Demens med Kreuzfeligg-Jakob sygdom
• Demens med normotensive hydrocephalus
• Demens forårsaget af giftige stoffer
• Demens i hjernetumorer
• Demens i endokrinopatier
• Demens i manglende spørgsmål
• Demens i ikke-syfilis
• Demens i Cryptococcus
• Med demens i multipel sklerose
• Demens med Gallervorden-Spatz sygdom

[29], [30]

Psykologisk korrektion (kognitiv træning)

Denne type terapi er meget vigtig for at forbedre eller opretholde patienternes kognitive evner og opretholde niveauet af deres daglige aktiviteter.

Organisering af pleje af patienter med Alzheimers sygdom og andre former for demens i senere liv

Det er anerkendt i de fleste økonomisk udviklede lande som et af de vigtigste sundhedsproblemer og socialhjælpssystem. Dette var med til at skabe et system af at yde omsorg til patienter med demens og deres familier, de vigtigste elementer er at understøtte kontinuitet for patienten og hans familie på alle stadier af sygdommen og uløselige samspil af forskellige former for medicinsk behandling og sociale ydelser. Denne hjælp begynder at blive leveret af en læge, så sendes patienterne til forskellige ambulante diagnostiske enheder. Om nødvendigt indlægges de i diagnostiske afdelinger af kortvarigt ophold på psyko-geriatriske, geriatriske eller neurologiske hospitaler. Efter diagnosen er etableret og behandlingen ordineres, modtager patienten den nødvendige behandling på ambulant basis, nogle gange i et daghospital under tilsyn af en psykiater eller neurolog. For et længere ophold af patienter indlagt på et psykiatrisk hospital kun i tilfælde af udvikling af produktive psykopatologiske lidelser er ikke behandles på en ambulant basis (svær depression, vrangforestillinger, hallucinationer, delirium, forvirring). Hvis patienten på grund af grove overtrædelser af kognitiv og social udstødelse ikke kan leve på egen hånd (eller hvis familiemedlemmer ikke klare den omhu), de er placeret i psykogeriatrisk sygepleje konstant lægebehandling.

Desværre er der i Rusland ikke et sådant system til at yde medicinsk og social bistand til patienter, der lider af demens. Patienter kan undersøges i psykiatriske eller neurologiske (sjældent i specialiserede psyko-geriatriske) klinikker eller hospitaler samt i disse institutioners ambulante konsulentafdelinger. Ambulant langtidspleje ydes i psykiatriske dispensarer, og indlæggelsespleje ydes i geriatriske afdelinger på psykiatriske hospitaler eller i psyko-neurologiske boarding schools. I Moskva og nogle byer i Rusland organiseret et rådgivende og psykogeriatrisk lægebehandling i den primære sundhedssektor, geriatriske værelser med polustatsionarom i en psykiatrisk klinik og ambulant rådgivende-diagnostiske enhed på grundlag af et psykiatrisk hospital.

I den indledende periode af sygdommen kan patienter være farlige for andre på grund af desinfektion af trang eller på grund af vildledende lidelser. Med udviklingen af svær demens er de farlige både for andre og for sig selv (utilsigtet brandstiftelse, åbning af gaskraner, uhygiejniske forhold osv.). Ikke desto mindre anbefales det at give patienter med Alzheimers sygdom så længe som muligt i det sædvanlige hjemmemiljø med mulighed for at yde pleje og vejledning. Behovet for at tilpasse patienter til en ny, herunder hospitalsindstilling, kan føre til dekompensation af tilstanden og udviklingen af amnestisk forvirring.

På hospitalet er der lagt særlig vægt på at sikre korrekt behandling af patienter og pleje dem. Pleje af patienter med maksimal aktivitet (herunder ergoterapi, fysioterapi) er med til at kæmpe med forskellige komplikationer (lungesygdom, kontrakturer, appetitløshed), og den rette hudpleje og omsorg for renholdelse af patienter kan forebygge tryksår.

Demens i Alzheimers sygdom - Behandling

Differentiel diagnose af demens i Alzheimers sygdom

I den afsluttende fase af diagnostikprocessen præciseres den nosologiske karakter af demenssyndromet. Differential diagnose mellem Alzheimers sygdom og aldersrelateret hukommelsestab syndrom eller blød (let) kognitiv tilbagegang ( "tvivlsom demens"), andre primære neurodegenerative processer (Parkinsons sygdom, demens med Lewy legemer, multisystem degeneration, frontallapsdemens (sygdom Peak), Creutzfeldt-Jakobs sygdom, progressiv supranukleær parese, etc.). Det er også nødvendigt at udelukke sekundær til den underliggende sygdom i demens. Ifølge forskellige kilder er der 30 til 100 mulige årsager til udviklingen af kognitiv svækkelse hos ældre (sekundær demens).

De mest almindelige årsager til sekundær demens er:

• cerebrovaskulær sygdom;
• Pick's sygdom (temporomandibulær demens);
• hjerne tumor;
• normotensive hydrocephalus;
• TBI (subarachnoid blødning);
• kardiopulmonal, nyre, leverinsufficiens;
• metaboliske og toksiske lidelser (kronisk hypothyroidisme, vitamin B12-mangel, folinsyre);
• onkologiske sygdomme (ekstra cerebral);
• infektionssygdomme (syfilis, HIV-infektion, kronisk meningitis);
• forgiftning (herunder medicin).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Vaskulær demens

Alzheimers sygdom skal oftest differentieres fra vaskulær demens. Af særlig betydning i denne sag er analysen af objektive anamnesiske oplysninger. Akut udbrud af sygdommen, før fremførsel af transiente cerebrale kredsløbslidelser med forbigående neurologiske lidelser eller forbigående episoder med uklarhed af bevidsthed, trin-lignende stigning i demens samt ændringen i sværhedsgraden af hendes symptomer over en relativt kort periode (selv for en dag) indikerer sandsynlig vaskulær genese af sygdommen. Påvisningen af objektive tegn på cerebral vaskulær sygdom og fokale neurologiske symptomer øger sandsynligheden for denne diagnose. Vaskulær demens er også karakteriseret ved ujævnheder i nederlag højere kortikale og subkortikale funktioner brud.

At anerkende vaskulær demens og skelne den fra Alzheimers sygdom er nyttigt at anvende de passende diagnostiske skalaer (især den iskæmiske skala af Hachinsky). Et skøn på mere end 6 point på Khachinskii skalaen indikerer en høj sandsynlighed for en vaskulær etiologi af demens, mindre end 4 point til fordel for Alzheimers sygdom. Men den væsentligste hjælp i differentialdiagnose med vaskulær demens er CT / MR-undersøgelse af hjernen. For multi-infarcted vaskulær demens er en kombination af fokalændringer i tætheden af hjernens substans og en dårligt udtrykt ekspansion af både ventrikler og subarachnoide rum karakteristiske; for vaskulær demens med encephalopati Binswanger er karakteriseret ved CT / MRI tegn på udtalt hvide stof læsioner i hjernen (leukoaraiosis).

Pick's sygdom

Afgrænsning fra Pick's sygdom (temporomandibulær demens) er baseret på visse kvalitative forskelle i strukturen af demenssyndromet og dens udvikling. I modsætning til Alzheimers sygdom i Pick's sygdom ændrer den tidlige personlige udvikling med aspiration, svækkelse af verbal og motorisk aktivitet eller dumhed og desinfektion. Såvel som stereotype former for aktivitet. Samtidig de basale kognitive funktioner (hukommelse, opmærksomhed, orientering, og på bekostning af andre.) Lang forblive intakt, selv om den sværeste side af mental aktivitet (generalisering, abstraktion, kritik) brydes på et tidligt udviklingsstadie sygdom.

Kortikale fokalforstyrrelser har også visse egenskaber. Taleovergreb overvejer ikke kun obligatorisk, men også tidlige manifestationer af sygdommen. Det er en gradvis forarmelse, reduceret stemme aktivitet til "tilsyneladende dumhed" eller synes verbale stereotyper, stereotype udtalelser eller historier om "stående omsætningstal", som i de senere stadier af sygdommen er den eneste form for tale. I de senere faser af Picks sygdom er karakteriseret ved den fuldstændige ødelæggelse af talen funktion (total afasi), mens apraxia symptomer vises meget sent og normalt ikke når den alvorlige grad, der er karakteristisk for Alzheimers sygdom. Neurologiske symptomer (med undtagelse af amyma og mutisme) er normalt fraværende selv i de sene stadier af sygdommen.

Neurokirurgiske sygdomme

Lægger stor vægt på rettidig afgrænsning af Alzheimers sygdom på en række neurokirurgiske sygdomme (volumetrisk hjerne dannelse, normalt tryk hydrocephalus), da en fejlagtig diagnose af Alzheimers sygdom i disse tilfælde ikke tillader rettidig brug kun muligt at redde patientens kirurgisk behandling.

Hjernens tumor. Behovet for afgrænsning af Alzheimers sygdom fra en hjernetumor sædvanligvis opstår i tilfælde i de tidlige stadier af sygdommen er domineret af visse corticale lidelser, oversteg satserne for progression af svækket hukommelse og intellektuel aktivitet selv. For eksempel bør det passende differentialdiagnose udføres, hvis ved relativt uudtalt demens opstår udtrykt taleforstyrrelser, mens andre højere kortikale funktioner forbliver stort set intakt og kan påvises kun med særlig neuropsykologisk undersøgelse, og hvis ikke skarpt udtalt taleforstyrrelser og mild kognitiv en klar overtrædelse af brevet, tæller, læsning og / eller agnostiske symptomer forekommer (overvejende parietal-occipitale læsioner cing hjerneregioner).

Når differentialdiagnose tages i betragtning, er der med Alzheimers sygdom ingen cerebrale lidelser (hovedpine, opkastning, svimmelhed osv.) Og fokale neurologiske symptomer. Fremkomsten af cerebrale og fokale neurologiske symptomer eller epileptiske anfald i de tidlige stadier af sygdommen gør diagnosen Alzheimers sygdom tvivlsom. I dette tilfælde er det nødvendigt at udføre neurovisualiserende og andre parakliniske undersøgelser for at udelukke neoplasma.

Hydrocephalic demens, normaltrykshydrocephalus eller - den mest udbredte form for demens hærdes ved hvilken rettidig bypass-operation har en høj terapeutisk virkning og næsten halvdelen af tilfældene eliminerer symptomerne på demens.

For sygdommen kendetegnet ved en triade af sygdomme: langsomt fremadskridende demens, gangforstyrrelser og urininkontinens, med de to sidste optræder symptomer, i modsætning Alzheimers sygdom, selv ved relativt tidlige stadier af sygdommen. Men i nogle tilfælde kan ikke alle symptomer på "triaden" præsenteres jævnt. Som regel intellektuelle psykiske lidelser hos normotensive hydrocephalus forekomme opbevaring og nedsat hukommelse i de seneste begivenheder, samt nedskrivning af orientering, mens det i Alzheimers sygdom, de er som regel mere samlet karakter (påvirker ikke kun opbevaring og hukommelse til de seneste begivenheder, men også forbi viden og erfaring).

I modsætning til den følelsesmæssige sikkerhed hos patienter med Alzheimers sygdom med tidlig indtræden er ligegyldighed, følelsesmæssig sløvhed og undertiden disinhibition typiske for patienter med normotensive hydrocephalus. Hos patienter med normotensive hydrocephalus er der normalt ingen forstyrrelser i praxis og tale, der opstår en ejendommelig ganggang (langsomt, på stive, vidt adskilte ben).

Indikationer for høring af andre specialister bestemmes afhængigt af patientens samtidige sygdomme. Hvis du har mistanke om en hjerne tumor, er normotensive hydrocephalus, subarachnoid blødning, en neurosurgeons høring nødvendig.

Efter afslutning af den diagnostiske undersøgelse er nødvendig for at bestemme den funktionelle trin (sværhedsgrad), demens forårsaget af Alzheimers sygdom, ved anvendelse af for eksempel vurdering af alvorligheden af demens skala eller omfanget generel forringelse af de kognitive funktioner. Efter at udvikle patientens management taktik og frem for alt vælge den mest hensigtsmæssige og økonomisk overkommelige for ham form for medicinsk behandling, samt vurdere muligheden for at anvende rehabilitering teknikker (kognitiv og funktionel træning, oprettelsen af "terapeutisk miljø", og andre.).

Behandling af demens i Alzheimers sygdom

Da der indtil nu ikke er konstateret etiologi af de fleste tilfælde af Alzheimers sygdom, er etiotropisk terapi ikke blevet udviklet. Følgende hovedretninger af terapeutisk effekt kan udpeges:

• kompenserende (substitutions) terapi, som sigter mod at overvinde neurotransmittermangel;
• Neuroprotektiv terapi - brug af lægemidler med neurotrofe egenskaber og neuroprotektorer; korrektion af krænkelser af fri radikale processer samt calcium og andet stofskifte
• anti-inflammatorisk terapi;
• psykofarmakoterapi af adfærdsmæssige og psykotiske lidelser;
• psykologisk korrektion (kognitiv træning).

Kompenserende (substitutions) behandling

Kompenserende terapeutiske fremgangsmåder er baseret på forsøg på at genopbygge neurotransmittermangel, som er tildelt en ledende rolle i patogenesen af hukommelsessvigt og kognitive funktioner.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Cholinerg terapi

Den mest effektive tilgang til den cholinerge behandling af Alzheimers sygdom er baseret på anvendelsen af acetylcholinesterasehæmmere.

Ipidacrin er en hæmmer af acetylcholinesterase, som også har evnen til at aktivere ledningsevnen af nervefibre. Fremstilling forbedrer intellektuelt-mnestic funktioner (ifølge evalueringen test) forøger spontan aktivitet af patienten, mens den positive indvirkning på tilrettelæggelsen af adfærd, reducerer symptomer på irritabilitet, nervøsitet, og nogle patienter - viser også amnestisk forvirring. Den indledende daglige dosis er 20 mg (i to doser), så øges den i 2-4 uger til terapeutisk (40-80 mg / dag i to doser). Varigheden af kursusbehandling skal være mindst 3 måneder. Det er nødvendigt at kontrollere hjertefrekvensen på grund af muligheden for at udvikle en bradykardi.

Rivastigmin - en ny generation acetylcholinesteraseinhibitorer - psevdoobratimy acetylcholinesteraseinhibitor af carbamattypen, har en selektiv virkning på acetylcholinesterase i centralnervesystemet. Lægemidlet anbefales til behandling af patienter med mild og moderat demens af Alzheimers type. Et særligt træk ved lægemidlet er udvælgelsen af den optimale individuelle terapeutiske dosis (den maksimale dosis tolereres i området fra 3 til 12 mg / dag i to doser). Den optimale terapeutiske dosis udvælges ved en trinvis månedlig forøgelse (3 mg pr. Måned) af den indledende dosis, som er 3 mg / dag (1,5 mg om morgenen og om aftenen). Lægemidlet kan kombineres med andre lægemidler, ofte nødvendige ældre patienter. Varigheden af behandlingen bør være mindst 4-6 måneder, men i de fleste tilfælde (med god tolerance og effekt) er det nødvendigt med et langtidsindtagelse af lægemidlet.

For øjeblikket registreret i USA, Canada og i et dusin lande i Europa for første gang en ny doseringsformular for kolinesterasehæmmere - Excelo-lappen (transdermalt terapeutisk system, der indeholder rivastigmin).

Brug af Excelon-plasteren muliggør opretholdelse af en stabil koncentration af lægemidlet i blodet, mens tolerabiliteten af behandlingen forbedres, og flere patienter kan modtage lægemidlet ved terapeutiske doser, hvilket igen fører til forbedret effektivitet. Patchen klistres på huden på ryggen, brystet og skulderbæltet, hvilket giver en gradvis indtrængning af lægemidlet gennem huden i kroppen i 24 timer.

Sværhedsgraden og hyppigheden af bivirkninger fra mavetarmkanalen, ofte bemærket i anvendelsen af cholinesteraseinhibitorer stoffer, ved brug af plasteret Exelon væsentligt reduceret: Antallet af forekomst af meddelelser kvalme eller opkastning i tre gange mindre end med Exelon kapsler. Virkning patch Exelon sammenlignelig med den ved anvendelsen af Exelon kapsler i en maksimal dosis, target dosis (9,5 mg / 24 timer) var veltolereret af patienterne.

Et unikt lægemiddelleveringssystem giver en meget enklere måde at administrere lægemidlet til både patienten og plejeren, og det hjælper med at forbedre effektiviteten ved hurtigt at nå en effektiv dosis med minimal bivirkninger. Når du bruger en patch, kan du nemt styre processen med at opnå patientens behandling, og patienten fortsætter med at føre en almindelig livsstil.

Galantamin er en acetylcholinesterasehæmmer med en dobbelt virkningsmekanisme. Det forbedrer virkningerne af acetylcholin ikke kun gennem reversibel inhibering af acetylcholinesterase, men også gennem forstærkningen af nikotinacetylcholinreceptorer. Lægemidlet er registreret til behandling af patienter med mild og moderat demens i Alzheimers sygdom. De anbefalede terapeutiske doser er 16 og 24 mg / dag i to doser. Den indledende dosis - 8 mg / dag (4 mg om morgenen og om aftenen) er ordineret i 4 uger. Med god tolerance fra 5. Uge øges den daglige dosis til 16 mg (8 mg om morgenen og om aftenen). Med utilstrækkelig effektivitet og god tolerance fra den 9. Behandlingsuge kan den daglige dosis øges til 24 mg (12 mg om morgenen og om aftenen). Varigheden af behandlingen skal være mindst 3-6 måneder.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Anvendelsen af reminol (galantamin) til behandling af demens

Galantamin (Reminyl) er en ny generation acetylcholinesteraseinhibitor (AChE) med et unikt dobbelt virkningsmekanisme, som involverer inhiberingen af AChE og allosterisk modulation af nikotin-cholinerge receptorer, hvilket forøger virkningen af acetylcholin på nicotinreceptorerne.

Eksperimentelle undersøgelser har vist, at galantamin har neuroprotektive egenskaber, som realiseres gennem a-nicotinacetylcholinreceptorer. Det beskytter neuroner mod de neurotoksiske virkninger af glutamat og beta-amyloid in vitro og øger deres resistens overfor anoxi.

Galantamin (Reminil) forårsager en positiv terapeutisk effekt i Alzheimers sygdom og blandet demens. I indenlandske og udenlandske kliniske forsøg har stoffet vist sig at forbedre kognitiv funktion og adfærd hos patienter med mild til moderat demens.

Virkningen af galantamin i blandet demens blev evalueret i adskillige forsøg. Der er også vist god tolerance for galantamin og relativ stabilitet af kognitiv svækkelse under langvarig terapi (24-36 måneder) hos ældre patienter med blandet demens. Der er tegn på, at den primære forbedring i kognitive funktioner fortsætter i mindst et år.

I et dobbelt placebokontrolleret forsøg viste M. Raskind et al. (2004) i at studere effekten af galantamin hos patienter med Alzheimers sygdom under betingelser med langtidsbehandling (36 måneder) fandt, at ved demens og mild til moderat grad i 80% af tilfældene af demens progression tempo bremses med omkring 50% sammenlignet med placebogruppen. Således forsinker galantamin signifikant progressionen af Alzheimers sygdom.

Jo før behandling med demens med galantamin begynder, desto bedre er prognosen, hvilket tyder på betydningen af dens rettidige diagnose. I forskellige undersøgelser blev det bemærket, at hos patienter, der får kontinuerlig farmakologisk behandling fra sygdomsbegyndelsen, er den overordnede langsigtede prognose bedre.

Det er også bevist, at efter 5 måneders behandling med galantamin, forbedrer den daglige aktivitet hos patienter på ADL-skalaen betydeligt, og dette afhænger ikke af det oprindelige niveau af demens.

Galantaminbehandling forbedrer ikke kun patienternes livskvalitet, men letter også omsorg for dem, mindsker byrden, herunder psykologisk, på vogteren. Dataene understøttes af resultaterne af arbejdet, hvor effekten af galantamin på adfærdsmæssige lidelser blev analyseret. Det er blevet konstateret, at galantaminbehandling forsinker udviklingen af Alzheimers sygdom og blandet demens. Han tolereres godt af patienterne, hvilket gør det muligt at reducere byrden på patientens slægtninge, der er forbundet med at passe ham, og reducere omkostningerne ved behandlingen. Han anses for rimeligt som det første valg af lægemiddel til behandling af Alzheimers demens. 

Donepezil - et derivat af piperidin - er meget specifikt, en hæmmer af central acetylcholinesterase med høj biotilgængelighed "og en lang halveringstid, som gør det muligt at ordinere lægemidlet en gang om dagen. Dens effektivitet blev bekræftet i multicenter, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser hos patienter med mild til moderat demens. Behandlingen begynder med en dosis på 5 mg 1 gang om dagen (aften), med god tolerabilitet efter 4 uger, øges den daglige dosis til 10 mg (en gang om aftenen). Varigheden af behandlingen bør være 3 måneder eller mere før "udtømning" af den terapeutiske virkning.

Glutamatergisk behandling

I de senere år er det forudsat klare beviser for involvering i den neurodegenerative proces bag Alzheimers sygdom, ikke kun cholinerge, men også andre neurotransmittersystemer, primært glutamaterge.

Memantin er en modulator af det glutamatergiske system, som spiller en vigtig rolle i læring og hukommelsesprocesser, som har neuroprotektiv aktivitet. Han bestod vellykket kliniske forsøg i Rusland, såvel som i USA og flere europæiske lande. Lægemidlet er indiceret til behandling af patienter med mild til moderat og alvorlig demens i nærvær af Alzheimers sygdom. Ud over at forbedre kognitive funktioner har lægemidlet en positiv effekt på motoriske lidelser, fører til en stigning i patientens spontane aktivitet, forbedring af koncentrationen og øget tempo af intellektuel aktivitet.

Patienter med svær demens forbedrer deres selvbetjeningsfærdigheder (bruger toilettet, spiser, tager sig af sig selv), reducerer sværhedsgraden af adfærdsmæssige lidelser (aggression, angst, apati). En god tolerance for stoffet og ingen alvorlige bivirkninger er blevet fastslået. Dens daglige dosis er 20 mg (10 mg om morgenen og om eftermiddagen). Behandlingen begynder med en dosis på 5 mg (en gang om morgenen), hver 5. Dag øges den daglige dosis med 5 mg (i to doser), indtil den terapeutiske dosis er nået. Behandlingsforløbet skal være mindst 3 måneder.

Nootropica

Ved brug af piracetam, pyritinol, forbedre stofskiftet i hjernen og kognitive funktioner som følge af stimulering af frigivelsen af acetylcholin, ingen signifikante positive resultater i behandling af demens af Alzheimer-typen. Desuden kan administrationen af store doser af disse lægemidler have en negativ effekt på grund af mulig udtømning af neurotransmitter.

Vaskulære lægemidler

Der var ingen pålidelige data om de terapeutiske virkninger af vaskulære lægemidler indtil for nylig. Men i studiet af den kliniske effekt af nicergolin i Alzheimers sygdom fundet en statistisk signifikant forbedring hos patienter i form af tre forskellige skalaer efter 6 og 12 måneder efter dets modtagelse. Den terapeutiske virkning af lægemidlet er forbundet med dets evne til at forøge cerebral blodgennemstrømning og forbedre energi metabolisme i den sultne hjerne. Standarddosis (30 mg / dag, 10 mg 3 gange dagligt) lægemidlet ikke forårsage alvorlige bivirkninger, nicergolin anbefales som et middel til at tildele en supplerende behandling i patienter med den mest fremskreden alder og tilstedeværelsen af samtidig Alzheimers sygdom og vaskulær demens.

Neurotrope lægemidler

På baggrund af resultaterne i det seneste årti, den primære engagement i patogenesen af neurodegenerative sygdomme (især Alzheimers sygdom), neurotrofisk vækstfaktorer mangel udviklet neurotrofisk terapi strategi. Da det er blevet konstateret, at nerven vækstfaktor og nogle andre neurotrofiske vækstfaktorer hindrer udviklingen af apoptose af hjerneceller, brug af neurotrofe narkotika lægger stor vægt på den neuroprotektive behandling af Alzheimers sygdom. De forbedrer på den ene side den funktionelle aktivitet og beskyttelse af stadig intakte neuroner og synapser og på den anden side forbedrer kognitive funktioner. På trods af væsentlige eksperimentelle fremskridt inden for dette område er der ingen tilgængelige lægemidler til perifer administration indeholdende neurale vævsvækstfaktor og i stand til at trænge ind i blod-hjernebarrieren.

Tserebrolyzyn

Opdagelsen af de neurotrofiske virkninger af Cerebrolysin, svarende til aktiviteten af nervevækstfaktor, ført til fornyet interesse i lægemidlet, som i mange år været meget anvendt i neurologi til behandling af slagtilfælde og andre former for cerebrale vaskulære sygdomme. Cerebrolysin består af aminosyrer og biologisk aktive neuropeptider med lav molekylvægt. Det regulerer hjernens metabolisme, viser neuroprotektive egenskaber og unik neuron-specifik aktivitet. Lægemidlet forsinker unormal amyloidogenese forhindrer celleaktivering neuroglia og produktion af inflammatoriske cytokiner, inhiberer apoptose af hjerneceller og bidrager til dannelsen af stamceller (neuroner prækursorer) væksten af dendritter og dannelse af synapser, hvilket forhindrer realiseringen af patogenetiske mekanismer, der fører til neurodegeneration og neuronal død i Alzheimers sygdom.

Modsætning nervevækstfaktor oligopeptider cerebrolysin let krydser blod-hjerne-barrieren, som har en direkte virkning på neuronal og synaptiske system i hjernen i form af perifer indgivelse.

Virkningsgraden cerebrolysin terapiforløb til behandling af Alzheimers sygdom, når de indgives intravenøst 20-30 ml af produktet i 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning (med en hastighed på 20 infusioner). Den indledende dosis af lægemidlet er 5 ml pr. 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning; i løbet af de næste 3 dage øges den gradvist (med 5 ml dagligt) til den anbefalede terapeutiske dosis. Udveksling behandling cerebrolysin 1-2 gange i et år på den komplekse co-patogenetisk terapi for patienter med let til moderat demens ved Alzheimers sygdom i kombination med cholinerge og glutamaterge narkotika.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antioxidanter

Oxidativ stress anses nu for at være en af hovedårsagerne til udviklingen af forskellige neurodegenerative processer, herunder Alzheimers. Ved udviklingen af antioxidantbehandling i Alzheimers sygdom er der to alternative retninger: brugen af "eksterne" antioxidanter (eksogen eller endogen oprindelse) og stimulering af intracellulære antioxidantsystemer. Undersøgelsen af effektiviteten af en række "eksterne" antioxidanter (E-vitamin og dets syntetiske analoger, ekstrakt af bladene af ginkgo bilobat, selegilin osv.) Førte ikke til entydige resultater.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Anti-amyloid terapi strategier

Anti-amyloidbehandling rettet mod den centrale patogenetiske mekanisme af Alzheimers sygdom (unormal amyloidogenese) er i øjeblikket stadig under udvikling eller klinisk forskning.

De vigtigste retninger for terapi:

• reduktion af beta-amyloiddannelse fra precursorproteinet;
• bremse overgangen af beta-amyloid fra opløselig til aggregeret (neurotoksisk) form;
• eliminering af beta-amyloidaggregater med neurotoksiske egenskaber.

Grundlaget for udviklingen af en helt ny retning antiamiloidnogo behandling af Alzheimers sygdom på idéen om at reducere indholdet af beta-amyloid i hjernen ved gentagen immunisering af APP transgene mus med et serum indeholdende det humane beta amyloid. En sådan immunisering fører til fremstilling af antistoffer mod beta-amyloid, som kan bidrage til fjernelse af aflejringer af dette protein fra hjernen. En anden fremgangsmåde er forbundet med perifer administration af anti-beta-amyloidpeptidantistoffer (passiv immunisering).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Anti-inflammatorisk og hormon erstatningsterapi

Anti-inflammatoriske (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) og hormonudskiftningsterapi (østrogenpræparater) er stadig i fase med klinisk undersøgelse. Grundlaget for udvikling af passende former for terapi var den epidemiologiske beviser for, at i mennesker, der tager langsigtede anti-inflammatoriske (ikke-steroid) eller estrogennnye narkotika betydeligt mindre opstået Alzheimers sygdom.

På grund af produktive psykopatologiske lidelser og adfærdsmæssige lidelser kan der opstå vanskeligheder ved undersøgelse af patienter, udførelse af terapeutiske og rehabiliteringsforanstaltninger og pasning af patienter, så deres behandling bliver særlig vigtig.

Psykopatologiske og adfærdsmæssige symptomer er mere sandsynlige end kognitiv svækkelse for at tjene som en indikation for indlæggelse af patienter med Alzheimers sygdom. Adfærdssygdomme (formålsløs aktivitet, forsøg på at gå hjem, aggression osv.) Forringer livskvaliteten hos både patienter og plejere signifikant og øger også statistisk signifikant omkostningerne ved opretholdelse af patienter.

Ved behandling af patienter med demens er det ekstremt vigtigt at korrekt vurdere oprindelsen af psykotiske symptomer, især forvirringsstaten. Delirium, forvirring og andre psykotiske tilstande exogent typen opstår normalt i patienter, der lider af demens med ekstra effekter, oftest i interkurrente somatiske sygdomme eller forværring af kroniske sygdomme, og som et resultat af lægemiddel eller anden forgiftning. Hvert tilfælde af sygdomme af eksogen type kræver en obligatorisk grundig (med de nødvendige kliniske og laboratorieundersøgelser) for at fastslå årsagen og dens eliminering ved passende medicinske foranstaltninger.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diagnose af psykiske lidelser og behandling af patienter

I Alzheimers sygdom bør psykofarmakologiske lægemidler anvendes med stor omhu. Forkert udnævnelse af psykofarmaka kan give symptomer på demens vægtning og selv udviklingen af amnestisk forvirring. Hyppigst sådanne virkninger ledsaget af brugen af stoffer med antkholinergicheskim handling [fx tricykliske antidepressiva (TA)] og neuroleptika, beta-blokkere, benzodiazepiner og sedative hypnotika, således undgås (hvis muligt) bestemmelsesstedet for sådanne lægemidler er et af principperne for medicinsk behandling af Alzheimers sygdom .

Neuroleptika bør kun anvendes til patienter med alvorlige adfærdsmæssige eller psykotiske symptomer, og det er muligt at ordinere lægemidler, der ikke har en cholinerge virkning. TA-patienter er kontraindiceret, og benzodiazepinderivater, herunder hypnotika, kan ordineres i en kort periode. Kun med udtalte aggressivitet neuroleptika anvendes: 20-100 mg / dag af thioridazin ordineres som monoterapi eller i kombination med serotonin reuptake hæmmere. Kortvarig udnævnelse af haloperidol (2,5 mg intramuskulært 2 gange dagligt) er kun mulig på hospitalet med en udpræget excitation og aggression (højst 3-5 dage).

Atypiske antipsykotika har betydelige fordele i forhold til traditionelle antipsykotika, da de ikke forårsager ekstrapyramidale og kolinerge bivirkninger ved lave, men klinisk effektive doser til ældre patienter.

Risperidon ordineres i en dosis på 0,5 mg til 1 mg / dag. Om nødvendigt kan dosis øges til 1,5-2 mg / dag (i 2 doser). Quetiapin ordineres i en dosis på 25 til 300 mg / dag (den optimale dosis er fra 100 til 200 mg / dag) i to doser. (Morgen, aften).

Disse lægemidler ordineres i 3-4 uger, efter ophør af psykotiske og adfærdsmæssige lidelser gradvist (i 1-2 uger) reducerer deres doser, og derefter annulleres. Hvis de psykotiske symptomer på baggrund af afbrydelsen eller reduktionen af dosen fremkommer igen eller øges, fortsættes behandlingen ved den tidligere terapeutiske dosis.

[80], [81],

Hvordan forebygger demens i Alzheimers sygdom?

Forebyggelse af Alzheimers sygdom er for øjeblikket ikke udviklet. Risikofaktorerne for dets udvikling omfatter sen alder, sekundære tilfælde af ældre demens hos familien, tilstedeværelsen af genapolipoproteinet E; til de mulige faktorer - TBI og skjoldbruskkirtel sygdom, lavt uddannelsesniveau og sen alder hos moderen ved fødslen af patienten; til de presumptive faktorer - en langvarig påvirkning af stressfaktorer, en stigning i koncentrationen af aluminium i drikkevand.

Rygning, langvarig brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og østrogener samt regelmæssigt forbrug af alkohol i små doser kan virke som faktorer, der reducerer sandsynligheden for sygdommen.

Kurset og prognosen for demens i Alzheimers sygdom

Det naturlige forløb af Alzheimers sygdom er præget af et stabilt fald i kognitive og "ikke-kognitive" funktioner. Fra diagnose af sygdommen til døden, i gennemsnit 9 år, men denne indikator er ekstremt variabel. I sidste ende er patienten sengetid og kræver fuldstændig pleje. Døden kommer ofte fra sammenfaldende sygdomme (for eksempel lungebetændelse). Hurtigere dødsfald forekommer hos ældre, mænd, patienter med en mere alvorlig forstyrrelse af dagliglivets aktivitet, mere alvorlig demens og med mere alvorlig afasi. Race, civilstand, uddannelsesniveau har ingen signifikant effekt på overlevelse. Algoritmer er blevet udviklet, der baseret på kliniske data kan forudsige forventet levetid eller det tidspunkt, hvor en patient skal placeres i en plejeanlæg. De gør det også muligt at vurdere effekten af farmakoterapi på patientens overlevelse og livskvalitet.