Demens: generel information

Demens er en kronisk, omfattende, normalt irreversibel svækkelse af kognitiv aktivitet.

Diagnosen af demens er etableret klinisk; laboratorie- og neuroimaging-undersøgelser anvendes til differentialdiagnose og påvisning af helbredende sygdomme. Behandling af demens er støttende. I nogle tilfælde forbedrer kolinesterasehæmmere midlertidigt kognitiv funktion.

Demens kan udvikle sig i alle aldre, men påvirker hovedsageligt de ældre (ca. 5% af dem i alderen 65-74 år og 40% - over 85 år). Mere end halvdelen af disse patienter har brug for lægehjælp udenfor. Mindst 4-5 millioner mennesker i USA har demens.

Ifølge den mest almindelige definition, som kan anvendes i praksis, er demens en hukommelsesforstyrrelse og i det mindste en yderligere kognitiv funktion. Kognitive funktioner omfatter: opfattelse (gnosis), opmærksomhed, hukommelse, konto, tale, tænkning. Det er kun muligt at tale om demens på betingelse af at disse krænkelser af kognitive funktioner fører til mærkbare vanskeligheder i hverdagen og i erhvervslivet.

Ifølge DSM-IV, diagnosticeret demens med hukommelsesforstyrrelser, hvilket fører til funktionelle defekter, og kombineres til mindst to af følgende forstyrrelser: afasi, apraxi, agnosi og højere regulatorisk overtrædelse (udøvende) funktioner. Tilstedeværelsen af delirium udelukker diagnosen demens (American Psychiatric Association, 1994).

[1], [3], [4],

Årsager til demens

Demens kan klassificeres på flere måder: isoleret og demens af Alzheimer-typen nealtsgeymerovskogo, subkortikale, potentielt irreversibel og reversibel, udbredt og selektiv. Demens kan være en primær neurodegenerativ lidelse eller kan opstå som følge af andre tilstande.

De mest almindelige er Alzheimers sygdom, vaskulær demens, demens med Lewy-legemer, frontotemporal (frontotemporal) demens, HIV-associeret demens. Andre tilstande forbundet med dementsiiey indbefatter Parkinsons sygdom, Huntingtons chorea, progressiv supranukleær lammelse, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, syndrom-Geretmanna Shtroysslera-Scheinkers sygdom, prionsygdom og andre neurosyphilis. Det er svært at bestemme årsagen til demens. Den endelige etablering af en diagnose kræver ofte postmortem patologisk anatomisk undersøgelse af hjernen. Patienterne kan have mere end 1 type demens (blandet demens).

Klassifikation af demens

Klassifikation	Eksempler
Primær neurodegenerativ (kortikal)	Alzheimers sygdom Front-Temporal demens Blandet demens med Alzheimers komponent
Vaskulær	Lacunar sygdom (fx Binswanger's sygdom) Multi-infarkt demens
Tilknyttet Levy-kroppe	Sygdom af diffuse Levi kroppe Parkinsonisme i kombination med demens Fremme af supranuklear parese Corticobasalanation af ganglionisk degeneration
Associeret med forgiftning	Demens forbundet med kronisk alkoholbrug Demens i forbindelse med langvarig eksponering for tungmetaller eller andre toksiner
Associeret med infektioner	Demens forbundet med en svampeinfektion (fx kryptokok) Demens forbundet med spirochete infektion (fx syfilis, lime-borreliosis) Demens forbundet med en viral infektion (fx HIV, postencephalitic)
Tilknyttet prionforurening	Creutzfeldt-Jakob sygdom
Associeret med strukturelle skader på hjernen	Tumorer i hjernen Normotenziv hydrocephalus Subdural hæmatom (kronisk)

Nogle organiske hjernesygdom (f.eks normaltrykshydrocephalus, subduralt kronisk hæmatom), metaboliske lidelser (herunder hypothyroidisme, mangel på vitamin B ₁₂ ) og forgiftning (fx bly) kan føre til forsinke tabet af kognitive funktioner, som imidlertid er forbedret under indflydelse terapi. Disse betingelser er undertiden omtales som en reversibel demens, men nogle eksperter begrænse brugen af udtrykket "demens" udelukkende til situationer med uoprettelige tab af kognitive funktioner. Depression kan efterligne demens (og ved formelle tegn blev der kaldt pseudodegning); disse to patologiske forhold sameksisterer ofte sammen. Ændringer i kognitiv aktivitet forekommer uundgåeligt i alderen, men de kan ikke betragtes som demens.

En hvilken som helst sygdom kan forværre kognitive underskud hos patienter med demens. Demens udvikler sig ofte hos demenspatienter. Lægemidler, især benzodiazepiner og anticholinerge lægemidler (Navnlig visse tricykliske antidepressiva, antihistaminer, antipsykotika, benztropin), kan midlertidigt forværre symptomerne på demens, kan det også være alkohol, selv i moderate doser. Den resulterende progressiv nyre- eller leversvigt, eller kan nedsætte clearance af lægemidler og føre til udvikling af lægemiddel forgiftning efter mange års brug af lægemidler i standard dosis (fx propranolol).

Årsager til demens

[7]

Symptomer på demens

Med demens, lider alle kognitive funktioner. Ofte kan tabet af korttidshukommelse være det eneste symptom. På trods af at symptomerne eksisterer i et bestemt tidsinterval, kan de opdeles i tidlige, mellemliggende og sene. Personlighed og adfærdsmæssige ændringer kan udvikle sig i det tidlige eller det sene stadium. Motor- og andre fokale neurologiske underskudssyndrom forekommer i forskellige stadier af sygdommen afhængigt af typen af demens; de fleste tidligt udvikler de sig med vaskulær demens og senere med Alzheimers sygdom. Frekvensen af konvulsive anfald er dels stigende i alle faser af sygdommen. Psykoser - hallucinationer, maniske tilstande eller paranoia - forekommer hos ca. 10% af patienter med demens, selv om en betydelig procentdel af patienterne oplever midlertidige symptomer.

Tidlige symptomer på demens

Tidligt udseende af tegn på hukommelsestab; Det bliver svært at træne og bevare nye oplysninger. Sprogproblemer (især i valg af ord), humørsvingninger, udvikling af personlige ændringer. Patienterne kan have progressive problemer med daglig pleje (manipulation af en checkbog, finde en rute, glemme placeringen af tingene). Abstrakt tænkning, indsigt, ræsonnement kan reduceres. Patienterne kan reagere på tab af uafhængighed og hukommelse ved irritation, fjendtlighed og ophidselse.

Agnosi (tab af evnen til at identificere objekter på sikkerheden sensorisk funktion), apraksi (tab af evnen til at udføre en på forhånd planlagt og velkendte motor handling, trods bevarelsen af motorisk funktion) eller afasi (tab af evnen til at forstå tale eller produkter) kan efterfølgende begrænse patientens funktionsevne.

Selvom de tidlige symptomer på demens måske ikke reducerer sociability, rapporterer familiemedlemmer usædvanlig adfærd blandt følelsesmæssig labilitet.

[10], [11], [12]

Mellemliggende symptomer på demens

Patienterne bliver ikke i stand til at lære og lære nye oplysninger. Hukommelse til fjerne begivenheder er reduceret, men ikke tabt i det mindste. Patienterne kan få brug for hjælp til at opretholde daglig livsaktivitet (herunder badning, spisning, dressing, fysiologiske behov). Personlige ændringer er stigende. Patienter bliver irritabel, aggressiv, koncentrerede sig om hans personlighed, kompromisløs og meget let at blive bitter, eller de bliver passive med den samme type reaktioner, depression, ude af stand til at gøre en endelig dom, mangel på initiativ og søger at komme væk fra social aktivitet. Adfærdssygdomme kan udvikle sig: patienter kan gå tabt eller pludselig uretmæssigt agiteret, fjendtligt, uforståeligt eller fysisk aggressivt.

På dette stadium af sygdommen mister patienterne tid og rum, da de ikke er i stand til effektivt at bruge det sædvanlige miljø og sociale signaler. Patienter er ofte tabt, de kan ikke selvstændigt finde deres soveværelse og badeværelse. De forbliver i gang, men med en øget risiko for fald, skader på grund af forskydning. Ændringer i opfattelse eller forståelse kan akkumulere og omdanne til psykose med hallucinationer og paranoia og mani. Rytmen af søvn og vågenhed er ofte uorganiseret.

Sen (alvorlige) symptomer på demens

Patienter kan ikke gå, spise eller udøve andre daglige aktiviteter, de udvikler urininkontinens. Kortsigtet og langsigtet hukommelse er helt tabt. Patienterne kan miste evnen til at synke. De udvikler en risiko for underernæring, lungebetændelse (især forårsaget af aspiration) og tryksår. Da de bliver helt afhængige af andres hjælp, bliver det absolut nødvendigt at placere dem på hospitaler for langvarig pleje. Til sidst udvikler mutisme.

Da sådanne patienter ikke er i stand til at rapportere eventuelle symptomer til sundhedspleje og på grund af det faktum, at der ofte hos ældre patienter ikke udvikler feber og leukocytose som reaktion på infektion, skal lægen stole på deres egne erfaringer og indsigt i de tilfælde, hvor patienten har tegn på en fysisk sygdom. I de sidste faser udvikler en koma, og døden kommer som regel fra en inficeret infektion.

Symptomer på demens

Diagnostisk demens

Diagnosen fokuserer på sondringen mellem delirium og demens og etablering af de områder af hjernen, der er blevet genstand for skade og en vurdering af sandsynlig reversibilitet af årsagen til sygdommen. Forskellen mellem demens og delirium er afgørende (da delirium symptomer med øjeblikkelig behandling normalt er reversible), men det kan være svært. Først og fremmest skal der lægges vægt på opmærksomheden. Hvis patienten er uopmærksom, vil der sandsynligvis forekomme delirium, selvom progressiv demens også kan ledsages af et markant tab af opmærksomhed. Andre tegn, der skelner delirium fra demens (for eksempel varigheden af kognitiv svækkelse) er specificeret i indsamling af anamnese, fysisk undersøgelse, vurdering af specifikke årsager til sygdommen.

Demens bør også adskilles fra aldersrelaterede hukommelsesproblemer; gamle mennesker har hukommelsessvigt (i form af informationsgengivelse) i forhold til yngre. Disse ændringer er ikke progressive og påvirker ikke daglige aktiviteter væsentligt. Hvis sådanne mennesker har tid nok til at lære nye oplysninger, forbliver deres intellektuelle effektivitet god. Moderat udtrykte kognitive svækkelser er repræsenteret ved subjektive hukommelsesklager; hukommelsen er svagere end aldersreferencegruppen, men andre kognitive sfærer og daglige aktiviteter krænkes ikke. Mere end 50% af patienter med mild kognitiv svækkelse udvikler demens inden for 3 år.

Demens bør også adskilles fra kognitiv svækkelse mod en baggrund for depression; Disse kognitive svækkelser er løst ved behandling af depression. Ældre patienter, der er deprimeret, viser tegn på kognitiv tilbagegang, men i modsætning til patienter med demens har de en tendens til at overdrive (undervurdere) hukommelsestab og sjældent glemme vigtige aktuelle begivenheder eller personlige referencepunkter.

Ved en neurologisk undersøgelse afsløres tegn på psykomotorisk forsinkelse. I undersøgelsesprocessen har patienter med depression en lille indsats for at reagere, mens patienter med demens ofte bruger en stor indsats, men de reagerer forkert. Med samtidig sameksistens hos en patient af depression og demens bidrager behandling af depression ikke til fuldstændig genopretning af kognitive funktioner.

Den bedste test til detektering af demens er at vurdere kortsigtet hukommelse (for eksempel at huske 3 fag og evnen til at navngive dem efter 5 minutter); patienter med demens glemmer de enkle oplysninger efter 3-5 minutter. En anden evalueringstest kan tjene som en vurdering af evnen til at navngive objekter fra forskellige kategoriske grupper (for eksempel en liste over dyr, planter, møbler). Patienter med demens har svært ved at navngive selv et lille antal objekter, de samme dem, for hvilke demens er fraværende, kan man nemt ringe flere af dem.

Ud over tabet af korttidshukommelsen diagnose af demens kræver etablering af tilstedeværelsen af mindst følgende kognitive forstyrrelser: afasi, apraxi, agnosi, eller et tab af evnen til at planlægge, organisere, observere sekvens af handlinger, eller at tænke abstrakt (strid med "udøvende" eller kontrol, regulatoriske funktioner). Hver type kognitiv mangel kan betydeligt påvirke tabet af funktionel aktivitet og repræsentere et betydeligt tab af eksisterende funktionsniveau. Desuden kan kognitiv svækkelse kun manifestere sig mod baggrunden for delirium.

Historie og fysisk undersøgelse er at være fokuseret på symptomer på systemiske sygdomme, der kan indikere en mulig årsag delirium eller helbredelige sygdomme, der kan forårsage kognitiv svækkelse (vitamin B12-mangel, der udvikler en syfilis, hypothyroidisme, depression).

En formaliseret undersøgelse af mental status bør udføres. Hvis der ikke er noget delirium, bekræfter scoren mindre end 24 demens korrektion til uddannelsesniveauet øger nøjagtigheden af diagnosen. Hvis der ikke er nogen tvivl om diagnosen demens, bør patienterne underkastes fuldstændig neuropsykologisk testning, hvilket vil bidrage til at identificere specifikke mangelsyndromer, der er forbundet med demens.

Undersøgelsen skal omfatte SHS, vurdering af leverfunktion og skjoldbruskkirtlenhormonniveau, vitamin B12-koncentration. Hvis den kliniske undersøgelse bekræfter forekomsten af specifikke lidelser, vises andre undersøgelser (herunder HIV-test, syfilis). Lumbal punktering udføres sjældent, men det kan angives, hvis der er en kronisk infektion eller hvis der er en mistanke om neurosyphilis. Andre undersøgelser kan bruges til at eliminere årsagerne til delirium.

CT eller MR skal udføres i begyndelsen af undersøgelsen af en patient med demens eller efter en pludselig ændring i kognitiv eller mental status. Neuroimaging kan afsløre reversible strukturændringer (nemlig normotensive hydrocephalus, hjernetumorer, subdural hæmatom) og metaboliske lidelser (herunder Galloworlden-Spatz-sygdom, Wilsons sygdom). Nogle gange er EEG nyttigt (for eksempel med periodiske fald og excentrisk, bizar opførsel). Funktionel MR eller enkeltfoton emission CT kan give information om cerebral perfusion og hjælpe med differentiel diagnose.

Diagnostisk demens

[14], [16], [17],

Prognose og behandling af demens

Demens har som regel et progressivt kursus. Progressionshastigheden varierer imidlertid meget og afhænger af en række grunde. Demens forkorter forventet forventet levetid, men overlevelsesscoren varierer.

Aktiviteter, der giver sikkerhed og leverer passende miljømæssige forhold i livet, er yderst vigtige i behandlingen såvel som plejepersonens pleje. Nogle lægemidler kan være nyttige.

Patientsikkerhed

Arbejdsterapi og fysioterapi bestemmer patientens sikkerhed i hjemmet; Formålet med disse foranstaltninger er at forebygge ulykker (især fald), håndtere adfærdsmæssige lidelser og planlægge korrigerende handlinger i tilfælde af progressiv demens.

Det bør vurderes, i hvilket omfang patienten kan fungere under forskellige omstændigheder (i køkkenet, i bilen). Hvis patienten ikke er i stand til at udføre disse handlinger, og han forbliver i den tidligere situation, kan nogle beskyttelsesforanstaltninger (herunder ikke gas / el-komfur, begrænsning af adgang til bilen, konfiskation af nøgler) være nødvendige. Nogle situationer kan kræve, at lægen informerer Department of Traffic Management om en patient med demens, fordi sådanne patienter under visse omstændigheder ikke længere kan fortsætte med at køre. Hvis patienten har en tendens til at gå hjem og vandre, er det nødvendigt at installere et overvågningsalarmsystem. I sidste ende kan det være nødvendigt med assistance (hjemmepersonale, hjemmepleje) eller miljøskift (der giver daglige aktiviteter uden trapper og trin, hjælpemidler, hjælp fra professionelle sygeplejersker).

Foranstaltninger til ændring af miljøet

Tilvejebringelse egnet til en patient med demens kan miljømæssige forhold medvirke til at få tillid til evnen til selvbetjening og i sin egen personlighed. Sådanne aktiviteter omfatter orienteringstræning i lokalet; lys belysning, lyst, velkendt miljø, minimering af nye påvirkninger og regelmæssig, med et lille antal belastninger, patientens aktivitet.

En stor kalender og ur skal blive den sædvanlige betingelse for daglig aktivitet og hjælp med orientering; Medicinsk personale skal have et stort registreret badge og gentages gentagne gange til patienten. Ændringer i patientens miljø, etableret (etableret) ordre skal omhyggeligt og enkelt forklares for patienten, samtidig med at man undgår nødprocedurer. Patienterne har brug for tid til at forstå og gøre sig bekendt med de ændringer, der har fundet sted. Forklarer patienten sekvensen af hans handlinger (for eksempel at besøge et bad eller spise mad) er nødvendigt for at forhindre modstand eller forkerte reaktioner. Ofte hjælper besøg af medicinsk personale og velkendte personer patienterne i en socialt tilpasset tilstand.

Værelset skal være tilstrækkeligt belyst og indeholde sensoriske stimuli (herunder radio, fjernsyn, natbelysning) for at hjælpe patienten med at holde fokus og koncentrere sin opmærksomhed. Det er nødvendigt at undgå tavshed, mørke og lægge patienten i isolerede rum.

Aktiviteten hjælper patienterne til at fungere bedre, dem med særlige interesser forud for demens har en mere gunstig prognose. Aktiviteten skal være sjov, understøttet af en bestemt stimulering, men involverer ikke for mange valgmuligheder (alternativer) og komplekse opgaver. Fysiske øvelser hjælper med at reducere overdreven motoraktivitet, svækket stabilitet og opretholde den nødvendige tone i det kardiovaskulære system og skal derfor udføres dagligt. Øvelser kan også hjælpe med at forbedre søvn og reducere adfærdssygdomme. Arbejdsterapi og musikterapi hjælper med at opretholde nøjagtig motorstyring og understøtter ikke-verbal stimulation. Gruppeterapi (i denne systemreminiscensbehandling, socialisering af aktivitet) kan bidrage til at opretholde konversations- og interpersonel erfaring.

Anti-dementia stoffer

Udelukkelsen fra brug eller begrænsning af doser af lægemidler, som påvirker centralnervesystemet, forbedrer ofte patientens funktionstilstand. Sedation og antikolinergika bør udelukkes, med tendens til at forværre dementens løbetid.

Cholinesteraseinhibitorer, såsom donepezil, rivastigmin og galanthamin i en vis udstrækning, er effektive til at forbedre kognitive funktioner hos patienter med Alzheimers sygdom eller demens med Lewy organer og kan være anvendelige til andre former for demens. Disse lægemidler, ved at hæmme acetylcholinesterase, øger niveauet af acetylcholin i hjernen. Sådanne nye lægemidler, såsom memantin, kan bidrage til at bremse udviklingen af moderat til svær demens og kan anvendes sammen med cholinesteraseinhibitorer.

Andre lægemidler (herunder antipsykotika) bruges til at kontrollere adfærdsmæssige lidelser. Patienter med demens og tegn på depression bør behandles med lægemidler fra gruppen af ikke-anticholinergiske antidepressiva, fortrinsvis fra gruppen af selektive serotoninreoptagelsesinhibitorer.

Hjælp sygeplejersken

De nærmeste familiemedlemmer har et stort ansvar for omsorg for en patient med demens. Plejepersonale og socialarbejdere kan træne dem og andre plejere, hvordan de bedre kan imødekomme patienternes behov (herunder hvordan man fordeler dagpleje og udfører økonomiske beregninger), uddannelse bør være kontinuerlig. Andre kilder (herunder supportgrupper, undervisningsmateriale, internettet) bør være tilgængelige. Sygeplejersker kan opleve situationsstress. Stress kan skyldes angst om at beskytte patienten og en følelse af frustration, udmattelse, vrede og vrede for at skulle tage så meget omhu for nogen. Lægehjælp bør være opmærksomme på de tidlige tegn på symptomer i pårørende stress og depression og om nødvendigt, støtte i at hjælpe specialister (herunder socialrådgivere, ernæringseksperter, sygeplejersker, hjemmepleje specialister). Hvis patienter med demens udvikler usædvanlige læsioner, er det nødvendigt at vurdere en eventuel mishandling af den ældre patient.

Enden af livet

På grund af det faktum, at kritik og tanke i patienter med demens har været støt forværret, kan det være nødvendigt at udpege et familiemedlem, værge eller advokat til at håndtere finansielle anliggender. I de tidlige stadier af demens, før patienten bliver uarbejdsdygtig, hans ønsker om forældremyndighed skal afklares og bringes i den ønskede rækkefølge af dets finansielle og juridiske forhold (herunder pålideligheden af advokat og pålideligheden af advokat, en førende medicinske tilfælde). Når disse dokumenter er underskrevet, skal patientens kapacitet vurderes, og resultaterne af denne vurdering er fastlagt.

Behandling af demens

Demens og retsmedicinsk psykiatri

Demens er defineret i ICD-10 som et syndrom forårsaget af en hjernesygdom, som normalt er kronisk eller progressiv. I dette tilfælde er der et karakteristisk underskud på en række højere corticalfunktioner, især hukommelse, tænkning, orientering, forståelse, tælling, læringsevne, sprog og vurderinger. Alt dette sker med et klart sind. Ofte er der parallelt en nedgang i social adfærd og følelsesmæssig kontrol. At reducere kognitive evner resulterer normalt i betydelige problemer i dagligdagen, især relateret til vask, dressing, spisning, personlig hygiejne og toilet. Klassificering af typerne af denne lidelse er baseret på sygdommens underliggende processer. To hovedtyper: Alzheimers sygdom og cerebrovaskulær sygdom. Blandt andet bør nævnes Pick's disease, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, Huntingtons sygdom, Parkinsons sygdom og hiv-relateret sygdom. Lishman definerer demens som "det almindelige nederlag for intellektet, hukommelsen og personligheden, men uden bevidsthedens nederlag." I modsætning til delirium eller forgiftning, med demens, bør bevidstheden ikke være oversvømmet. Der skal være tegn på en specifik organisk faktor, der er etiologisk forbundet med denne lidelse, eller en sådan organisk faktor kan antages.

[20], [21], [22]

Demens og lov

Virkning af demens kan manifestere i at forbedre irritabilitet emne, dets øgede aggressivitet eller mistanke (hvilket kan føre til vold), samt hæmninger (hvilket kan føre til sådanne forbrydelser som uønsket seksuel adfærd) eller glemsomhed (som et resultat kan være forbrydelser som butik stjålet af manglende sindet). Demens falder tydeligt under definitionen af psykisk sygdom, der er givet i mental sundhed loven 1983. Følgelig kan demens være grundlaget for anbefalinger til behandling i overensstemmelse med visse artikler i mental sundhed loven. Retten er interesseret i graden af demens, og også hvordan det påvirker overtrædelsens dom og adfærd. Sværhedsgraden af sygdommen er vigtig for at bestemme graden af formildende omstændigheder eller ansvar.

[24], [25], [26]