Behandling af demens

Det første skridt i behandlingen af adfærdsforstyrrelser er at bestemme deres natur, mulige årsager og komplikationer. Behandlingen planlægges ud fra intensiteten, varigheden og hyppigheden af adfærdsændringer. Adfærdsforstyrrelser kan forværres af den måde, hvorpå omsorgspersoner kommunikerer. For eksempel forstår patienten muligvis ikke komplekse sætninger. I dette tilfælde bør omsorgspersonen opfordres til at bruge kortere, enklere sætninger, hvilket kan eliminere adfærdsproblemer og gøre andre metoder unødvendige. Upassende adfærd kan tiltrække opmærksomhed og reducere patientens isolation. Hvis omsorgspersonen indser, at patientens upassende adfærd utilsigtet forstærkes af øget opmærksomhed, er der behov for andre metoder til at reducere patientens isolation.

Hvis det er muligt, bør patientens adfærd analyseres ud fra patientens basale behov. Hvis patienten for eksempel konstant spørger, om det er tid til frokost (uanset det faktiske tidspunkt), kan dette let forklares med, at han er sulten. Det er vanskeligere at forstå patientens ønske om at forrette sine behov i en potte med planter, men det kan for eksempel forklares med patientens frygt for toilettet, da han, når han kommer ind der og ser sit spejlbillede i spejlet, tror, at der er en anden på toilettet.

Upassende adfærd kan også være forårsaget af en samtidig somatisk sygdom. Hos patienter med demens kan forværring af tilstanden forklares med smerter, forstoppelse, infektion og medicinering. Patienter med demens er ofte ude af stand til at beskrive deres klager og udtrykke deres ubehag ved at ændre deres adfærd. Upassende adfærd hos en patient med demens kan også være forårsaget af en samtidig psykisk sygdom.

Tilgange til behandling af adfærdsforstyrrelser kan sigte mod at ændre patientens stimuleringsniveau. Patienten kan tales om sin fortid, som han normalt husker godt på grund af den relative bevarelse af langtidshukommelsen. Neuropsykologisk undersøgelse eller et grundigt klinisk interview vil afsløre de bevarede neuropsykologiske funktioner, og forsøg på at beskæftige patienten bør baseres på de funktioner, der stadig er stærke. Adfærdsforstyrrelser reduceres ofte, når patientens daglige aktiviteter udføres i overensstemmelse med en streng daglig rutine. Patientens aktivitet bør kontrolleres på en sådan måde, at et optimalt stimuleringsniveau sikres. Ud fra dette synspunkt, som erfaringen viser, kan ergoterapi være en effektiv metode til at korrigere adfærdsforstyrrelser hos ældre.

Psykotiske lidelser hos patienter med demens kan manifestere sig som vrangforestillinger eller hallucinationer. Patientens vrangforestillinger involverer ofte "folk, der stjal ting". En mulig årsag til denne patologiske nærighed er, at patienterne forsøger at finde en forklaring på deres problemer forårsaget af hukommelsestab ved konfabulering. Hvis for eksempel søgningen efter en genstand har været frugtesløs, konkluderer patienten, at genstanden blev stjålet. Identifikationsforstyrrelse er en anden almindelig lidelse hos patienter med demens. Den kan manifestere sig i den patologiske overbevisning om, at "dette hus er ikke mit" eller "min ægtefælle er faktisk en fremmed". Når patienterne ser på tv'et eller ser deres spejlbillede i spejlet, kan de hævde, at "der er andre mennesker i rummet". Identifikationsforstyrrelse kan forklares med visuelt-rumlige forstyrrelser, der findes hos patienter med Alzheimers sygdom. Systematiske vrangforestillinger er sjældne hos patienter med demens, da de antyder relativ bevarelse af kognitive funktioner, især evnen til at tænke abstrakt. Visuelle hallucinationer er mere almindelige ved Alzheimers sygdom end auditive.

Depressivt syndrom. Tidligere eksisterende depression kan intensiveres i forbindelse med udviklingen af demens. Depressive symptomer opstår dog ofte efter udviklingen af demens. Under alle omstændigheder er det vigtigt at genkende symptomerne på depression, da behandlingen kan forbedre patienternes og deres omsorgspersoners livskvalitet. Depression kan manifestere sig som dysfori, irritabilitet, angst, negativisme og ukontrollerbar gråd. Selvom affektive lidelser muligvis ikke når et niveau, der giver mulighed for samtidig alvorlig depression, bipolar lidelse eller en anden formel diagnose i henhold til DSM-IV-kriterierne, kan disse symptomer forværre patienternes og deres omsorgspersoners tilstand. I dette tilfælde bør der ordineres et antidepressivt middel, en stemningsstabilisator eller et angstdæmpende middel.

Søvn- og vågenhedsforstyrrelser. Søvn- og vågenhedsforstyrrelser kan være en anden faktor, der påvirker patientens og plejepersonalets livskvalitet negativt. Hvis patienten ikke sover, udvikler patienten og de omkring ham/hende træthed, hvilket fører til en stigning i andre adfærdssymptomer.

Hos patienter med søvn-vågenhedsforstyrrelser kan ikke-farmakologiske foranstaltninger, herunder søvnhygiejneforanstaltninger og fototerapi, være effektive. En grundig undersøgelse kan afsløre en underliggende årsag, der kræver specifik behandling, såsom rastløse bens syndrom eller søvnapnø. Søvnhygiejneforanstaltninger omfatter at undgå lure om dagen og kun bruge sengen til søvn og sex. Soveværelset bør holdes ved en behagelig temperatur og fri for ekstern støj og lys. Hvis patienten ikke kan falde i søvn inden for 30 minutter, bør patienten rådes til at stå ud af sengen, forlade soveværelset og kun vende tilbage til sengen, når vedkommende er døsig igen. Varm mælk eller et varmt bad før sengetid kan hjælpe med at fremskynde søvn. Patientens medicin bør gennemgås omhyggeligt, og stimulanser, såsom koffein, bør udelukkes eller tages om morgenen. Hvis patienten tager et hypnotikum, bør det tages om aftenen. Diuretika bør ordineres i første halvdel af dagen. Derudover bør patienten begrænse mængden af væske, der indtages om natten. Det tilrådes at gå i seng og stå op på samme tidspunkt hver dag, uanset søvnens varighed.

Fototerapi kan også have en vis gavnlig effekt i behandlingen af søvnforstyrrelser. I et pilotstudie blev 10 indlagte patienter med Alzheimers sygdom, som led af desorientering i tusmørket og søvnforstyrrelser, udsat for stærkt lys i 2 timer dagligt i 1 uge. Der blev observeret forbedring i kliniske skalaer hos 8 af disse patienter.

Farmakologisk behandling af søvn-vågenhedsforstyrrelser kan involvere brug af ethvert traditionelt søvnmiddel, hvor valget af lægemiddel baseres på bivirkningsprofilen. Det ideelle middel bør virke hurtigt og kortvarigt, uden at forårsage døsighed den næste dag, uden at påvirke den kognitive funktion negativt og uden at forårsage afhængighed.

Angst. Angst hos patienter med demens kan være en manifestation af somatiske sygdomme, bivirkninger af medicin eller depression. Efter en grundig undersøgelse og analyse af den medicin, patienten tager, kan spørgsmålet om at ordinere et angstdæmpende eller antidepressivt middel afgøres. I nogle tilfælde er det muligt at anvende et normothymisk middel.

Vandring. En særlig type adfærdsforstyrrelse, hvis fare i høj grad afhænger af patientens opholdssted. Det er ekstremt farligt, at en patient vandrer uden opsyn i bymidten nær travle motorveje. Men den samme patient på et plejehjem kan vandre rundt i haven under opsyn stort set uden risiko. Vandring skal ses i sammenhæng med dens årsager. Det kan være en bivirkning af visse lægemidler. Andre patienter forsøger blot at følge folk, der går forbi huset. Nogle forsøger at se på en dør eller andre genstande, der fanger deres øje på afstand. Det er vigtigt at forstå årsagerne til patientens adfærd i planlægningen af behandlingen. Ikke-farmakologiske behandlinger for vandring omfatter opsyn for at sikre patientens sikkerhed og brug af identifikationsarmbånd ("sikker tilbagevenden"), som er tilgængelige gennem Alzheimers sygdomsforening. En anden behandlingsmetode er afhængig af patientens bevarede adfærdsmønstre. Stoplys eller kopier af skilte placeret på eller i nærheden af udgangsdøren kan forhindre vandring. For at opnå det samme mål kan man udnytte de visuelt-rumlige forstyrrelser, der udvikler sig hos patienter - særlige markeringer på gulvet (for eksempel mørke striber) nær udgangen kan fejlagtigt opfattes af patienter som en fordybning eller et hul, der bør undgås. Derudover bør udgangsdøre låses med låse, som patienterne ikke vil kunne åbne. Distraktion kan have en midlertidig effekt - patienten kan tilbydes mad eller en anden aktivitet, der kan bringe ham glæde. Musik kan også have en lignende distraherende effekt.

Medicin anvendes, når ikke-medicinske foranstaltninger ikke har været effektive nok. Medicin fra enhver klasse af psykotrope lægemidler kan have en vis gavn. Den rigtige medicin skal ofte vælges ved forsøg og fejl. Neuroleptika bør anvendes med forsigtighed, da disse lægemidler kan øge vandring og forårsage akatisi. Beroligende midler øger risikoen for fald hos urolige patienter. Ifølge foreløbige data reducerer kolinesterasehæmmere formålsløs vandring hos patienter med Alzheimers sygdom.

Apati/anergi. Apati og anergi observeres også hos patienter med demens. I det sene stadie synes patienterne næsten fuldstændig distancerede på grund af hukommelses- og talevanskeligheder og fuldstændig manglende evne til at tage vare på sig selv. Under undersøgelsen er det nødvendigt først at udelukke reversible årsager til anergi, såsom delirium. Når delirium eller andre tilstande, der kan behandles hurtigt, er det næste skridt at afgøre, om årsagen til anergi eller apati er depression, som kan reagere på behandling med psykostimulerende midler. I dette tilfælde er antidepressiva også effektive, men de virker langsommere end psykostimulerende midler.

Udvælgelse af lægemidler til korrektion af adfærdsforstyrrelser.

Neuroleptika. Schneider et al. (1990) udførte en metaanalyse af en række studier om neuroleptikas effektivitet i behandlingen af adfærdsforstyrrelser hos indlagte patienter med forskellige typer demens. I gennemsnit oversteg effekten af neuroleptika effekten af placebo med 18% (p < 0,05). Disse resultater bør dog tages med forsigtighed - på grund af det faktum, at de analyserede studier blev udført på heterogene patientprøver (inklusive patienter med forskellige organiske hjerneskader), samt placebos høje effektivitet. Der er udført adskillige studier om neuroleptikas effektivitet i behandlingen af adfærdsforstyrrelser hos ambulante patienter med demens. Værdien af mange af studierne er dog begrænset, da de ikke havde en kontrolgruppe af patienter, der fik placebo, og patientprøverne var også heterogene.

De eksisterende data tillader ikke at træffe et videnskabeligt forsvarligt valg af et neuroleptikum til korrektion af adfærdsforstyrrelser. I denne henseende styres valget af et lægemiddel primært af bivirkningsprofilen, som er forskellig for forskellige lægemidler. Neuroleptika med lavt potentiale forårsager oftere beroligende og antikolinerge virkninger samt ortostatisk hypotension. Antikolinerg virkning kan forværre kognitive defekter, fremkalde urinretention og øge forstoppelse. Ved brug af neuroleptika med højt potentiale er der en højere risiko for at udvikle Parkinsonisme. Ved brug af neuroleptika kan der udvikles tardiv dyskinesi. Som vist i individuelt kontrollerede studier kan neuroleptika af den nye generation, såsom risperidon, clozapin, olanzapin og quetiapin, være nyttige til korrektion af adfærdsforstyrrelser og tolereres muligvis bedre end traditionelle lægemidler, men de er ikke uden bivirkninger.

Der findes ingen videnskabeligt baserede anbefalinger til valg af den optimale dosis neuroleptika til korrektion af adfærdsforstyrrelser ved demens. Som regel anvendes lavere doser hos geriatriske patienter, og dosis titreres langsommere. Erfaring viser, at behandling med haloperidol hos patienter med demens og psykotiske lidelser bør startes med en dosis på 0,25-0,5 mg dagligt. Hos nogle patienter forårsager selv denne dosis dog alvorlig parkinsonisme. I den forbindelse er det nødvendigt med omhyggelig overvågning af patientens tilstand i de første uger efter behandlingsstart eller ændring af lægemidlets dosis. Behandling af psykose hos en patient med demens tager som regel fra 6 til 12 uger (Devenand, 1998).

Normotimiske midler. Effekten af carbamazepin i behandlingen af adfærdsforstyrrelser hos patienter med demens understøttes af data fra åbne og dobbeltblinde, placebokontrollerede studier udført på plejehjem. I et dobbeltblindet, placebokontrolleret studie var carbamazepin effektivt ved en gennemsnitlig dosis på 300 mg/dag, hvilket generelt var veltolereret. Varigheden af den terapeutiske fase i dette studie var 5 uger. Forfatterne rapporterede, at lægemidlet gav positive resultater ved efterfølgende brug.

Valproinsyre er en anden stemningsstabilisator, der kan være nyttig til behandling af adfærdsforstyrrelser hos demenspatienter. Dens effekt er dog kun blevet påvist i ukontrollerede forsøg i heterogene patientpopulationer. Dosis af valproinsyre i disse studier varierede fra 240 til 1500 mg/dag, med blodkoncentrationer på op til 90 ng/L. Sedation kan begrænse lægemidlets dosis. Leverfunktion og kliniske blodtal bør overvåges under behandling med valproinsyre.

Selvom det er rapporteret, at lithium har en gavnlig effekt på adfærdsforstyrrelser hos nogle patienter med demens, har det været ineffektivt i langt de fleste tilfælde. Potentialet for alvorlige bivirkninger kræver forsigtighed ved brug af lægemidlet til geriatriske patienter generelt og til patienter med demens i særdeleshed. Lithiumsalte anbefales generelt ikke til patienter med demens, medmindre de har bipolar lidelse.

Anaksiolytika. Benzodiazepiners effekt og sikkerhed hos patienter med demens med adfærdsforstyrrelser er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Disse lægemidler kan forårsage afhængighed, døsighed, hukommelsestab, hæmningsløshed og fald. Samtidig kan de være nyttige i behandlingen af angst og søvnforstyrrelser. Lorazepam og oxazepam bør foretrækkes, da de ikke danner aktive metabolitter i kroppen.

Buspiron er et ikke-benzodiazepinbaseret angstdæmpende middel, der ikke er vanedannende, men kan forårsage hovedpine og svimmelhed. Der er ikke udført kontrollerede studier af buspiron hos patienter med demens med adfærdsforstyrrelser. Én undersøgelse sammenlignede effekten af haloperidol (1,5 mg/dag) og buspiron (15 mg/dag) hos 26 patienter med agitation på et plejehjem. Buspiron reducerede angst og spændinger. Begge grupper viste en tendens til adfærdsnormalisering, men der var ingen placebo-kontrolgruppe i undersøgelsen.

Zolpidem er et ikke-benzodiazepinhypnotikum. Lave doser er blevet rapporteret at reducere agitation hos patienter med demens (Jackson et al., 1996). Der er dog ikke udført kontrollerede forsøg med zolpidem til behandling af adfærdsforstyrrelser.

Antidepressiva. Trazodon, en alfa2-adrenerg receptor- og 5-HT2-receptorantagonist, anvendes almindeligvis som et antidepressivt middel. Flere rapporter har bemærket, at lægemidlet ved doser op til 400 mg dagligt kan reducere agitation og aggression. Et dobbeltblindet sammenlignende studie af trazodon og haloperidol viste begge lægemidlers effekt. Trazodon var mere effektivt end haloperidol til at reducere sværhedsgraden af negativisme, stereotypi og verbal aggression. Patienter, der tog trazodon, frafaldt studiet sjældnere end patienter, der tog haloperidol. Studiet havde ikke en placebo-kontrolgruppe. Derudover udviklede der sig delirium hos nogle patienter, der tog trazodon. Andre bivirkninger, såsom ortostatisk hypotension, døsighed og svimmelhed, begrænser også brugen af trazodon.

SSRI'er. Selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er) anvendes i vid udstrækning til at korrigere adfærdsforstyrrelser hos patienter med demens. Deres evne til at reducere agitation er blevet særligt velundersøgt. Studier har vist effektiviteten af alapracolat, citalopram og sertralin i behandlingen af adfærdsforstyrrelser. Samtidig er effektiviteten af fluvoxamin og fluoxetin i behandlingen af adfærdsforstyrrelser hos patienter med demens ikke blevet bevist i studier. Yderligere undersøgelser af lægemidler i denne gruppe er nødvendige for at afklare deres rolle i behandlingen af adfærdsforstyrrelser.

Betablokkere. Åbne studier har vist, at propranolol i en dosis på op til 520 mg dagligt kan reducere sværhedsgraden af agitation ved organisk hjerneskade. Bradykardi og arteriel hypotension kan dog forhindre lægemidlet i at opnå en effektiv dosis. Ifølge nogle data kan gastsolol være lige så effektivt som propranolol, men har ikke disse bivirkninger. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte denne effekt af betablokkere. De kan dog i øjeblikket anbefales til korrektion af agitation hos patienter med demens.

Hormoner: Et lille, åbent studie af mænd med demens viste, at konjugeret østrogen og medroxyprogesteronacetat kunne reducere aggressiv adfærd.