Delirium - oversigt over information

Delirium er en akut, forbigående, normalt reversibel, fluktuerende forstyrrelse af opmærksomhed, perception og bevidsthedsniveau. Delirium kan være forårsaget af stort set enhver sygdom, forgiftning eller farmakologiske virkninger. Diagnosen stilles klinisk ved hjælp af kliniske, laboratorie- og billeddiagnostiske undersøgelser for at bestemme årsagen til delirium. Behandling involverer korrigering af årsagen til delirium og understøttende behandling.

Delirium kan udvikle sig i alle aldre, men er mere almindeligt hos ældre mennesker. Mindst 10 % af ældre patienter, der indlægges på hospitaler, har delirium; 15 % til 50 % har haft delirium under tidligere hospitalsindlæggelser. Delirium forekommer også ofte hos patienter, der plejes i hjemmet af sundhedspersonale. Når delirium udvikler sig hos yngre mennesker, er det normalt et resultat af medicinbrug eller en manifestation af en systemisk livstruende tilstand.

DSM-IV definerer delirium som "en bevidsthedsforstyrrelse og ændringer i kognitive processer, der udvikler sig over en kort periode" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium er karakteriseret ved let distraherbarhed hos patienter, nedsat koncentration, hukommelsessvækkelse, desorientering og talevanskeligheder. Disse kognitive lidelser kan være vanskelige at vurdere på grund af patienternes manglende evne til at koncentrere sig og hurtige udsving i symptomer. Associerede symptomer omfatter affektive lidelser, psykomotorisk agitation eller retardation samt perceptuelle lidelser såsom illusioner og hallucinationer. Affektive lidelser under delirium er ekstremt variable og kan repræsenteres af angst, frygt, apati, vrede, eufori, dysfori, irritabilitet, som ofte erstatter hinanden inden for kort tid. Perceptuelle lidelser er især ofte repræsenteret af visuelle hallucinationer og illusioner, sjældnere er de af auditiv, taktil eller olfaktorisk karakter. Illusioner og hallucinationer er ofte belastende for patienter og beskrives normalt som fragmentariske, vage, drømmeagtige eller mareridtsagtige billeder. Forvirring kan ledsages af adfærdsmæssige manifestationer såsom udtrækning af intravenøse linjer og katetre.

Delirium klassificeres afhængigt af niveauet af vågenhed og psykomotorisk aktivitet. Den hyperaktive type er karakteriseret ved udtalt psykomotorisk aktivitet, angst, årvågenhed, hurtig ophidselse, høj og insisterende tale. Den hypoaktive type er karakteriseret ved psykomotorisk langsommelighed, ro, distancering, svækkelse af reaktivitet og taleproduktion. Hos en "voldelig" patient, der tiltrækker andres opmærksomhed, er delirium lettere at diagnosticere end hos en "stille" patient, der ikke generer andre patienter eller medicinsk personale. Da delirium indebærer en øget risiko for alvorlige komplikationer og død, er det vanskeligt at overvurdere vigtigheden af rettidig genkendelse og tilstrækkelig behandling af "stille" delirium. På den anden side kan behandlingen hos voldelige patienter være begrænset til undertrykkelse af ophidselse ved hjælp af farmakologiske midler eller mekanisk fiksering af patienten, mens der ikke udføres en passende undersøgelse, der kan fastslå årsagen til delirium.

Årsagen til delirium kan ikke med sikkerhed bestemmes ud fra aktivitetsniveauet. Patientens aktivitetsniveau under en episode kan variere eller falde muligvis ikke ind under nogen af ovenstående kategorier. Hyperaktivitet observeres dog oftere ved forgiftning med antikolinerge lægemidler, alkoholabstinenser og tyreotoksikose, mens hypoaktivitet er mere typisk for hepatisk encefalopati. Disse typer skelnes på baggrund af fænomenologi og svarer ikke til specifikke ændringer i EEG, cerebral blodgennemstrømning eller bevidsthedsniveau. Delirium er yderligere opdelt i akut og kronisk, kortikal og subkortikal, anterior og posterior kortikal, højre og venstre kortikal, psykotisk og ikke-psykotisk. DSM-IV klassificerer delirium efter ætiologi.

Vigtigheden af problemet med delirium

Delirium er et presserende helbredsproblem, fordi dette meget almindelige syndrom kan forårsage alvorlige komplikationer og død. Patienter med delirium opholder sig længere på hospitalet og overflyttes oftere til psykiatriske institutioner. Adfærdsforstyrrelser kan forstyrre behandlingen. I denne tilstand nægter patienter ofte at konsultere en psykiater.

Delirium og retspsykiatri

Dette er en tilstand af nedsat bevidsthed med forvirring, desorientering, muligvis med delirium, livagtige hallucinationer eller vrangforestillinger. Det kan have mange organiske årsager. Det medicinske forsvar er dog baseret på sindstilstanden, ikke på, hvad der forårsagede den. Det er ekstremt sjældent, at nogen begår en forbrydelse, mens de er i en tilstand af organisk delirium. Rettens beslutning om at indlægge en sådan lovovertræder til passende tjenester vil afhænge af personens kliniske behov. Valget af forsvar vil også afhænge af individets situation. Det kan være passende at erklære sig ikke skyldig på grund af manglende forsæt eller at anmode om en kendelse om hospitalsindlæggelse (eller en anden form for behandling) på grund af psykisk sygdom eller (i meget alvorlige tilfælde) at erklære sig sindssyg i henhold til McNaughten-reglerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af delirium

Blandt indlagte patienter er forekomsten af delirium 4-10% af patienterne om året, og prævalensen er fra 11 til 16%.

Ifølge en undersøgelse forekommer postoperativ delirium oftest hos patienter med hoftebrud (28-44%), sjældnere hos patienter, der har gennemgået hofteudskiftning (26%) og myokardierevaskularisering (6,8%). Forekomsten af delirium afhænger i høj grad af patientens og hospitalets karakteristika. For eksempel observeres delirium oftere på hospitaler, hvor komplekse kirurgiske indgreb udføres, eller på specialiserede centre, hvor særligt alvorlige patienter henvises. I regioner med en højere forekomst af HIV-infektion er delirium forårsaget af komplikationer af HIV-infektion eller dens behandling mere almindeligt. Forekomsten af stofmisbrug, en anden almindelig årsag til delirium, varierer meget i forskellige samfund, hvilket sammen med stoffernes egenskaber og patienternes alder påvirker hyppigheden af delirium betydeligt. Delirium blev observeret hos 38,5% af patienter over 65 år, der var indlagt på et psykiatrisk hospital. Samtidig blev delirium påvist hos 1,1% af personer over 55 år, der var registreret hos East Baltimore Mental Health Service.

Delirium er mere almindeligt hos patienter indlagt på psykiatrisk hospital fra plejehjem (64,9%) end hos patienter, der levede i den generelle befolkning før indlæggelsen (24,2%). Dette er ikke overraskende, da patienter indlagt på plejehjem normalt er ældre og har mere alvorlige sygdomme. Aldersrelaterede ændringer i lægemidlers farmakokinetik og farmakodynamik kan delvist forklare den høje forekomst af delirium hos ældre.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvad forårsager delirium?

En række forskellige tilstande og medicin (især antikolinergika, psykofarmaka og opioider) kan forårsage delirium. Hos 10-20% af patienterne kan årsagen til delirium ikke fastslås.

Mekanismerne bag deliriumudvikling er ikke fuldt ud klarlagt, men kan være ledsaget af reversible forstyrrelser i den cerebrale redoxmetabolisme, forskellige ændringer i udvekslingen af neurotransmittere og produktionen af cytokiner. Stress og eventuelle omstændigheder, der fører til aktivering af det sympatiske nervesystem, et fald i parasympatiske påvirkninger og en forstyrrelse af den kolinerge funktion, bidrager til udviklingen af delirium. Hos ældre mennesker, der er særligt følsomme over for et fald i kolinerg transmission, øges risikoen for at udvikle delirium. Det er naturligvis også umuligt at undgå at tage højde for forstyrrelsen af den funktionelle aktivitet i hjernehalvdelene og thalamus samt et fald i påvirkningen af hjernestammen, der aktiverer retikulær dannelse.

Differentialdiagnose af delirium og demens

Tegn	Delirium	Demens
Udvikling	Pludselig, med evnen til at bestemme tidspunktet for symptomernes debut	Gradvis og gradvis, med et usikkert tidspunkt for symptomernes debut
Varighed	Dage eller uger, men det kan være længere.	Normalt konstant
Årsag	Normalt er det altid muligt at identificere en årsagssammenhæng (herunder infektion, dehydrering, brug eller seponering af medicin)	Normalt er der en kronisk hjernesygdom (Alzheimers sygdom, Lewy-legeme-demens, vaskulær demens)
Flyde	Normalt reversibel	Langsomt progressiv
Sværhedsgraden af symptomer om natten	Næsten altid mere udtalt	Ofte mere udtalt
Opmærksomhedsfunktion	Væsentligt forringet	Ændrer sig ikke, før demensen bliver alvorlig
Sværhedsgraden af forstyrrelser i bevidsthedsniveauet	Varierer fra langsom til normal	Ændrer sig ikke, før demensen bliver alvorlig
Orientering i tid og sted	Det kan være anderledes	Overtrådt
Tale	Langsom, ofte afkoblet og upassende i situationen	Nogle gange er der vanskeligheder med at vælge ord
Hukommelse	Tøver	Overtrådt, især i lyset af de seneste begivenheder
Behov for lægehjælp	Umiddelbar	Nødvendigt, men mindre presserende

Forskellene er normalt betydelige og hjælper med at fastslå diagnosen, men der er undtagelser. For eksempel opstår traumatisk hjerneskade pludseligt, men kan føre til alvorlig, irreversibel demens; hypothyroidisme kan føre til langsomt progressiv demens, der er fuldstændig reversibel med behandling.

Årsager til delirium

Kategori	Eksempler
Lægemidler	Alkohol, antikolinergika, antihistaminer (herunder diphenhydramin), antihypertensiva, antiparkinsonmedicin (levodopa), antipsykotika, antispasmodika, benzodiazepiner, cimetidin, glukokortikoider, digoxin, hypogene lægemidler, muskelafslappende midler, opioider, beroligende midler, tricykliske antidepressiva, generelle tonika
Endokrine lidelser	Hyperparatyreoidisme, hypertyreoidisme, hypothyroidisme
Infektioner	Forkølelse, hjernebetændelse, meningitis, lungebetændelse, sepsis, systemiske infektioner, urinvejsinfektioner (UVI'er)
Metaboliske lidelser	Syre-base-ubalance, ændringer i vand-elektrolytbalancen, hepatisk eller uræmisk encefalopati, hypertermi, hypoglykæmi, hypoksi, Wernickes encefalopati
Neurologiske sygdomme	Post-hjernerystelsessyndrom, tilstand efter epileptisk anfald, forbigående iskæmi
Organiske sygdomme i nervesystemet	Hjerneabscesser, hjerneblødning, hjerneinfarkt, primære eller metastatiske hjernetumorer, subarachnoidalblødning, subduralt hæmatom, vaskulær okklusion
Vaskulære/kredsløbsforstyrrelser (kredsløbsforstyrrelser)	Anæmi, hjertearytmi, hjertesvigt, volæmi, shock
Vitaminmangel	Thiamin, vitamin B12
Abstinenssyndromer	Alkohol, barbiturater, benzodiazepiner, opioider
Andre grunde	Miljøændringer, forlænget forstoppelse, forlænget ophold på intensiv afdeling (ICU), postoperative tilstande, sensorisk deprivation, søvnmangel, urinretention

Prædisponerende faktorer omfatter sygdom i centralnervesystemet (f.eks. demens, slagtilfælde, Parkinsons sygdom), højere alder, nedsat opfattelse af omgivelserne og flere komorbiditeter. Udløsende faktorer omfatter brug af ≥3 nye lægemidler, infektion, dehydrering, immobilitet, underernæring og brug af urinkateter. Nylig brug af anæstesi øger også risikoen, især hvis anæstesien var langvarig, og der blev anvendt antikolinergika under operationen. Nedsat sensorisk stimulering om natten kan være en udløsende faktor for delirium hos risikopatienter. Ældre patienter på intensivafdelinger har en særlig høj risiko for delirium (intensivpsykose).

Delirium - Årsager og patogenese

Diagnose af delirium

Diagnosen er klinisk. Alle patienter med kognitiv svækkelse kræver en formel vurdering af den mentale tilstand. Opmærksomhed bør vurderes først. Enkle tests omfatter gentagelse af navnene på 3 objekter, cifferspændvidde (evnen til at gentage 7 cifre fremad og 5 cifre bagud) og navngivning af ugedagene fremad og bagud. Uopmærksomhed (patienten opfatter ikke kommandoer eller andre oplysninger) skal skelnes fra korttidshukommelsessvækkelse (dvs. når patienten opfatter information, men hurtigt glemmer den). Yderligere kognitiv testning er ubrugelig hos patienter, der ikke husker information.

Efter en indledende vurdering anvendes standarddiagnostiske kriterier, såsom Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) eller Confusion Assessment Method (CAM). De diagnostiske kriterier er en akut udviklende tankeforstyrrelse med udsving i dagtimerne og natten, opmærksomhedsforstyrrelser (nedsat fokus og opmærksomhedsstabilitet) plus yderligere træk: ifølge DSM - nedsat bevidsthed; ifølge CAM - enten ændringer i bevidsthedsniveauet (dvs. agitation, døsighed, stupor, koma) eller uorganiseret tænkning (dvs. hop fra en tanke til en anden, irrelevante samtaler, ulogisk tankestrøm).

Interview med familiemedlemmer, omsorgspersoner og venner kan afgøre, om ændringer i mental status er nylige eller har forekommet tidligere. Anamneseoptagelse hjælper med at skelne psykiatriske lidelser fra delirium. Psykiatriske lidelser forårsager, i modsætning til delirium, næsten aldrig uopmærksomhed eller bevidsthedsudsving, og deres debut er normalt subakut. Anamnesen bør også omfatte information om alkohol- og illegale stofmisbrug, håndkøbsmedicin, receptpligtig medicin, særlig opmærksomhed på medicin, der påvirker centralnervesystemet, lægemiddelinteraktioner, seponering af medicin og ændringer i dosering, herunder overdosis.

Ved den fysiske undersøgelse bør der være fokus på tegn på skade eller infektion i centralnervesystemet (herunder feber, meningismus, Kernigs og Brudzinskis tegn). Tremor og myoklonus tyder på uræmi, leversvigt eller lægemiddelforgiftning. Oftalmoplegi og ataksi tyder på Wernicke-Korsakoff syndrom. Fokale neurologiske symptomer (herunder kranienerveparese, motoriske eller sensoriske underskud) eller papilledem tyder på organisk (strukturel) skade i centralnervesystemet.

Undersøgelsen bør omfatte måling af blodglukose, vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen, toksikologisk screening, plasmaelektrolytmåling, urinanalyse, mikrobiel dyrkning (især urin) og kardiovaskulær og lungeundersøgelse (EKG, pulsoximetri, røntgen af thorax).

CT- eller MR-scanning bør udføres, hvis den kliniske undersøgelse tyder på en CNS-læsion, eller hvis den indledende evaluering ikke afslører en årsag til delirium, især hos patienter over 65 år, da de har større sandsynlighed for at have en primær CNS-læsion. Lumbalpunktur kan være indiceret for at udelukke meningitis, encephalitis eller SAH. Hvis der er mistanke om ikke-konvulsiv status epilepticus, hvilket er sjældent (baseret på sygehistorie, subtile motoriske trækninger, automatismer eller vedvarende, men mindre intens døsighed og forvirring), bør der udføres en EEG.

Delirium - Diagnose

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af delirium

Behandlingen består i at eliminere årsagen og eliminere provokerende faktorer (dvs. seponering af medicinering, eliminering af infektiøse komplikationer), støtte til patienter fra familiemedlemmer og korrigere angst for at sikre patientsikkerheden. Tilstrækkelig væske og ernæring bør gives, og i tilfælde af ernæringsmangel bør vitaminmangel korrigeres (herunder thiamin og vitamin B12 ₎.

Miljøet bør være stabilt, roligt og imødekommende og indeholde visuelle signaler (kalender, ur, familiebilleder). Regelmæssig patientorientering og patientberoligning fra sundhedspersonale eller familiemedlemmer kan også være nyttigt. Sensoriske underskud hos patienter bør minimeres (herunder regelmæssig udskiftning af batterier i høreapparater, beroligelse for patienter, der har brug for briller og høreapparater, i forbindelse med brugen af dem).

Behandlingsmetoden bør være tværfaglig (med involvering af en læge, ergoterapeut, sygeplejersker og socialrådgiver) og bør omfatte strategier til at øge mobilitet og bevægelsesomfang, behandle smerter og ubehag, forebygge hudskader, lindre urininkontinensproblemer og minimere risikoen for aspiration.

Patienters uro kan være farlig for patienten, plejepersonalet og personalet. Forenkling af medicineringen og undgåelse af intravenøs medicin, Foley-katetre og aktivitetsrestriktioner (især under langvarige hospitalsophold) kan forhindre patientens uro og reducere risikoen for skader. Under visse omstændigheder kan aktivitetsrestriktioner dog forhindre skader på patienten og personerne omkring patienten. Aktivitetsrestriktioner bør kun anvendes under opsyn af uddannet personale, som bør skiftes mindst hver 2. time for at forhindre skader og eliminere dem så hurtigt som muligt. Brug af hospitalspersonale (sygeplejersker) som konstante observatører kan hjælpe med at undgå behovet for aktivitetsrestriktioner.

Medicin, normalt lavdosis haloperidol (0,5 til 1,0 mg oralt eller intramuskulært), reducerer angst og psykotiske symptomer, men korrigerer ikke den underliggende årsag og kan forlænge eller forværre delirium. Anden generations atypiske antipsykotika (herunder risperidon 0,5 til 3,0 mg oralt hver 12. time, olanzipin 2,5 til 15 mg oralt én gang dagligt) kan anvendes i stedet; de har færre ekstrapyramidale bivirkninger, men øger risikoen for slagtilfælde, når de anvendes langvarigt hos ældre voksne.

Disse lægemidler gives normalt ikke intravenøst eller intramuskulært. Benzodiazepiner (inklusive lorazepam i en dosis på 0,5-1,0 mg) har en hurtigere indsættende virkning (5 minutter efter parenteral administration) end antipsykotika, men fører normalt til forværret desorientering og sedation hos patienter med delirium.

Generelt er både antipsykotika og benzodiazepiner lige effektive til behandling af angst hos patienter med delirium, men antipsykotika har færre bivirkninger. Benzodiazepiner foretrækkes hos patienter med delirium til behandling af sedative abstinenser og hos patienter, der ikke tåler antipsykotika godt (herunder dem med Parkinsons sygdom, Lewy-legeme-demens). Doserne af disse lægemidler bør reduceres hurtigst muligt.

Delirium - Behandling

Prognose for delirium

Morbiditet og dødelighed er højere hos patienter, der er indlagt med delirium, og hos dem, der udvikler delirium under indlæggelse.

Nogle årsager til delirium (f.eks. hypoglykæmi, forgiftning, infektion, iatrogene faktorer, lægemiddelforgiftning, elektrolytubalance) forsvinder ret hurtigt under behandlingen. Imidlertid kan helingen være forsinket (med dage og endda uger eller måneder), især hos ældre, som følge af langvarig hospitalsindlæggelse på grund af stigende komplikationer, øgede behandlingsomkostninger og vedvarende utilpasning. Nogle patienter genopretter ikke deres tilstand fuldt ud efter at have udviklet delirium. I løbet af de næste 2 år øges risikoen for kognitiv og funktionel svækkelse, hvilket omdanner dem til organiske forandringer, og risikoen for død stiger.

Forløb og udfald af delirium

Hvis delirium udvikler sig på hospitalet, sker det i omkring halvdelen af tilfældene på den tredje dag af indlæggelsen, og ved udskrivelse fra hospitalet kan symptomerne fortsætte. I gennemsnit har hver sjette patient symptomer på delirium i 6 måneder efter udskrivelse fra hospitalet. I løbet af den efterfølgende toårige observation havde sådanne patienter en højere risiko for død og mistede hurtigere deres uafhængighed i hverdagen.