Delirium: diagnose

Diagnosen delirium er baseret på patientens undersøgelsesdata i en vis periode, tilstrækkelig til at påvise ændringer i niveauet af bevidsthed og kognitive lidelser. For en hurtig vurdering af kognitive funktioner anvendes en kort orientering-hukommelseskoncentrationstest (kort orientering-hukommelseskoncentrationstest af kognitiv nedsættelse) direkte på patientens sengeplads. For at vurdere orienteringen af patienten bliver bedt om at navngive sit navn, sted, dato, tidspunkt på dagen. For at vurdere patientens kortvarige hukommelse, bedes du huske navn og adresse, som gentages, indtil patienten kan navngive dem. Koncentrationen kontrolleres ved at tjekke nedtællingen fra 20 til 1 og derefter overføre i omvendt rækkefølge af årets måneder. Endelig bliver patienten bedt om at gentage navnet og adressen, de husker. Estimatet er baseret på antallet af fejl. Testen kan gentages helt eller delvist flere gange om dagen eller i flere dage for at detektere udsving i dens præstationer. En kort undersøgelse af den mentale status (Mini-Mental State Examination - MMSE) kan også bruges til at vurdere orientering, koncentration, memorisering og reproduktion, praksis, evne til at navngive, gentage og udføre kommandoer. Til screeningsdiagnosen af delirium er forskellige teknikker blevet foreslået, men de er ikke pålidelige nok, gyldige og nemme at bruge. Mange af dem fokuserer på tilstanden af kognitive funktioner, mens de ikke-vejledende manifestationer af delirium ignoreres.

Da patienter med delirium ikke kan give lægen pålidelige oplysninger, bør de forsøge at indhente de nødvendige oplysninger om premorbid tilstanden og tidligere symptomer fra familiemedlemmer og venner fra patienten samt fra medicinsk personale. Lægejournaler kan indeholde nyttige oplysninger om søvnvarighed og kvalitet, forvirring og opfattelse af lidelser.

Hos patienter med delirium er søvnforstyrrelser almindelige, primært forstyrrelser i søvn og vågencyklus. Patienter er ofte bange for opvågnen og rapporterer ofte om lyse drømme og mareridt. Twilight syndrom (sundowing) - stigningen i adfærdsmæssige lidelser om natten er en anden hyppig manifestation af delirium. Selv om forekomsten af twilight syndrom ikke blev undersøgt hos indlagte patienter, blev det bemærket, at det blev påvist i hver otte patienter, der blev anbragt i plejeinstitutioner.

Perceptuelle lidelser kan vurderes ved at stille patienten åbne spørgsmål, for eksempel om hvordan han blev behandlet tidligere, og om der opstod usædvanlige hændelser. Herefter kan du stille mere fokuserede spørgsmål om tilstedeværelsen af hallucinationer, for eksempel: "Sommetider opstår en særlig bevidsthedstilstand, når en person hører stemmer (eller ser objekter), som han normalt ikke hører (eller ikke kan se). Er det sket for dig? ". Patienter med hallucinationer eller illusioner kan gemme sig under et tæppe eller trække på et ark. Nogle gange taler de til sig selv eller vend hovedet eller øjnene til siden under påvirkning af nogle interne stimuli.

Affektive lidelser, især depression, kan vurderes ved brug af Hamilton Depression Scale eller Geriatric Depression Scale. Graden af depression af Hamilton er baseret på en scoring af symptomer på depression af en læge. Den Geriatric Depression Scale giver mulighed for vurdering af symptomer af patienten selv. Dog vurderer hun ikke symptomerne, som kan være forbundet ikke kun med depression, men også med en somatisk eller neurologisk sygdom, som f.eks. En drøm eller en appetitlidelse. For at vurdere maniske symptomer kan Young Mania Scale anvendes. Anvendelsen af standardiserede skalaer i undersøgelsesprocessen gør det muligt at opnå mere pålidelige og pålidelige data end en rutinemæssig klinisk undersøgelse. Derudover giver disse skalaer en mere objektiv kvantificering af eksisterende lidelser. Som supplement til klinisk undersøgelse kan skalaer anvendes i dynamik for at vurdere effektiviteten af behandlingen.

[1], [2], [3], [4]

Kriterier for diagnosticering af delirium

• A. Bevidsthedsforstyrrelse (fx ufuldstændig bevidsthed om miljøet) med begrænset evne til at fokusere, vedligeholde og skifte opmærksomhed
• B. Krænkelse af kognitive funktioner (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelse) eller en opfattelsesforstyrrelse, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af tidligere etablerede eller udviklingsmæssige demens
• C. Forstyrrelser udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og er tilbøjelige til udsving i løbet af dagen
• D. Data om anamnese, skatteundersøgelse eller yderligere forskningsmetoder bekræfter, at lidelserne er en direkte fysiologisk konsekvens af den generelle sygdom

[5], [6], [7], [8], [9]

Kriterier for diagnose af forgiftning delirium

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (fx ufuldstændig bevidsthed om miljøet) med begrænset evne til at fokusere, vedligeholde og skifte opmærksomhed
• B. Krænkelse af kognitive funktioner (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelse) eller en opfattelsesforstyrrelse, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af tidligere etablerede eller udviklingsmæssige demens
• C. Forstyrrelser udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og er tilbøjelige til udsving i løbet af dagen
• D. Anamnese, fysisk undersøgelse eller yderligere forskningsmetoder understøttes af (1) eller (2):
  • Symptomer angivet i kriterierne A og B udvikles under forgiftning
  • Overtrædelserne er etiologisk relateret til brugen af medicin

[10], [11], [12], [13], [14],

Kriterier for diagnosticering af abstinenssymptomer

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (fx ufuldstændig bevidsthed om miljøet) med begrænset evne til at fokusere, vedligeholde og skifte opmærksomhed
• B. Krænkelse af kognitive funktioner (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelse) eller en opfattelsesforstyrrelse, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af tidligere etablerede eller udviklingsmæssige demens
• C. Forstyrrelser udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og er tilbøjelige til udsving i løbet af dagen
• D. Anamnese, fysisk undersøgelse eller yderligere forskningsmetoder bekræfter, at symptomerne identificeret i kriterierne A og B udviklet under eller kort efter tilbagetrækningssyndrom

[15], [16],

Kriterier for diagnose af delirium af multipel ætiologi

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (fx ufuldstændig bevidsthed om miljøet) med begrænset evne til at fokusere, vedligeholde og skifte opmærksomhed
• B. Krænkelse af kognitive funktioner (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelse) eller perceptionsforstyrrelse, som ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af en tidligere, etableret eller udviklingsmæssig demens
• C. Forstyrrelser udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og er tilbøjelige til udsving i løbet af dagen
• G. Data historie, bekræfter fysisk undersøgelse eller yderligere metoder undersøgelser, at delirium udvikles under indvirkning af mere end én årsag (for eksempel en kombination af flere almindelige sygdomme en kombination af en af de sygdomme med virkningen af det toksiske stof eller lægemiddel bivirkning)

[17], [18], [19]

Yderligere forskningsmetoder

Laboratoriedatahjælp til bestemmelse af deliets etiologi. Efter en omhyggelig historie og fysisk undersøgelse udført undersøgelse serum herunder komplet blodtælling, bestemmelse af elektrolytter plan (herunder calcium og magnesium), glucose, folinsyre, vitamin B12, tests på nyrefunktion, lever, skjoldbruskkirtel, serologiske test for syfilis og HIV-infektion, ESR. Den komplekse undersøgelse hensigtsmæssigt at inkludere urinanalyse, test for giftige stoffer i urinen, bestemmelse af blodgasser og røntgen af thorax og EKG. Endvidere i nogle tilfælde kan det være nødvendigt EEG, lumbalpunktur, afgrøder kropsvæsker, Neuroimaging. Der er ikke noget standard sæt af tests, der løbende vil blive brugt til at fastslå deliets ætiologi. Jo bredere undersøgelsen er, desto flere oplysninger giver den, men samtidig kræver det flere betydelige omkostninger. En praktiserende læge kan rekruttere en konsulent til at bestemme det krævede omfang af undersøgelsen og den optimale behandling.

• Klinisk blodprøve med bestemmelse af formlen og ESR
• elektrolytter
• Nyrefunktion
• Leverfunktion
• glucose
• Skjoldbruskkirtelfunktion
• Serologiske test for syfilis
• HIV test
• calcium
• magnesium
• Folinsyre
• Generel analyse af urin
• Toksikologisk undersøgelse af urin
• Gasser af arterielt blod
• Bryst røntgen
• EKG
• EEG
• lumbalpunktur
• Neyrovieualizatsiya

[20], [21], [22], [23],

Instrumentale metoder til deliriumdiagnose

Elektroentsefalotsshfiya. EEG kan være nyttigt ved diagnosticering af delirium. For cirka 50 år siden, Romano vorestk korrelation mellem sænke niveauet af vågenhed, baggrundsfrekvens og disorganisering af EEG. Senere foreslog de udtrykket "akut cerebral insufficiens" for at bestemme staten, som vi nu kalder delirium. EEG med kvantitativ analyse kan anvendes i differential diagnose af delirium og demens hos ældre patienter med en uklar diagnose. En stigning i repræsentationen af theta-aktiviteten i 89% af tilfældene gør det muligt at diagnosticere delirium korrekt og kun i 6% giver et falsk negativt resultat, der består i den fejlagtige diagnose af demens.

Neuroimaging

Hos patienter, der tager antidepressiva, som har en højere risiko for delirium, afslører MRI strukturelle ændringer i de basale ganglier. Moderat eller alvorligt hvidt stofskader øger sandsynligheden for, at delirium udvikler sig under elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter, der har gennemgået delirium, afslørede CT hyppigere fokalændringer i de associative zoner på højre halvkugle, kortikalokrofi, ventrikulær ekspansion end i kontrolgruppen.

Differentiel diagnose af delirium

DSM-IV skelner mellem varianter af delirium afhængigt af dets ætiologi. Differentialdiagnosen af delirium falder sammen med differentialdiagnosen af psykotiske lidelser. Åriret til delirium kan være demens, skizofreni, affektive lidelser med psykotiske manifestationer, almindelige sygdomme, forgiftninger og abstinenssymptomer. Ofte er udviklingen af delirium forårsaget af flere årsager.

Hukommelsesforstyrrelser observeres ofte i både demens og delirium. Imidlertid bevarer en patient med en indledende fase af demens sædvanligvis en klar bevidsthed uden udsving i niveauet af vågenhed. Da patienter med demens er tilbøjelige til at udvikle delirium, skal det bemærkes, at forværringen af krænkelser af opmærksomhed og andre kognitive forstyrrelser kan være forbundet ikke blot med selve sygdommen, der forårsager demens. I dette tilfælde skal tilstanden hos patienten med demens analyseres for mulig deliriumudvikling. Ofte kan disse patienter ikke rapportere om den akutte udvikling af ubehag, hvilket kan opstå som følge af forværring af en kronisk medicinsk tilstand eller infektion. I en patient med demens kan årsagen til adfærdsforstyrrelser være delirium. Med udviklingen af delirium patienten skal gennemgå fysisk undersøgelse, er det nødvendigt at gennemføre en undersøgelse af blod serum og urin, røntgen af thorax, EKG, fordi dens årsag kan være alvorlige samtidige sygdomme. Derudover er det nødvendigt at indsamle medicinsk historie omhyggeligt, da medicinerne, som patienten tager for at behandle co-morbiditeter eller adfærdsmæssige lidelser forbundet med demens, kan forårsage delirium.

I nogle tilfælde virker delirium som en slags forgænger af demens eller gør opmærksom på at udvikle kognitive svækkelser, som tidligere var ubemærket. Kortsigtet periode, hvor der udvikles delirium, skelner det fra demens.

[24], [25], [26], [27], [28]

Skizofreni

En godt indsamlet medicinsk historie hjælper ofte med differentieret diagnose af delirium med skizofreni eller skizofreniform psykose. For eksempel skelner en krænkelse af evnen til at koncentrere og skifte opmærksomhed delirium fra skizofreni. Desuden er skizofreni ikke karakteriseret ved hukommelses- og orienteringsforstyrrelser. Sommetider udvikler demens hos en patient med skizofreni. Ved diagnosen af sådanne situationer tages der hensyn til de punkter, der er angivet tidligere. I differentialdiagnosen mellem delirium og skizofreni er det vigtigt at overveje forholdet mellem delirium og indtagelsen af visse lægemidler, samtidig sygdomme, forgiftninger eller abstinenssymptomer. Delirium vrangforestillinger har normalt ikke sådan en bizar og systematiseret karakter som i skizofreni. Desuden udelukker ikke skizofreni og delirium hinanden, da en patient med skizofreni kan udvikle delirium.

Neuroleptika, der anvendes til behandling af skizofreni, kan forårsage delirium. Bivirkninger af antipsykotika, der er forbundet med delirium omfatter neuroleptisk malignt syndrom, som er en medicinsk nødsituation, og akatisi, den subjektive følelse af angst er normalt ledsaget af psykomotorisk agitation. Tegn på et malignt neuroleptisk syndrom er feber, stivhed, hyperaktivitet i det autonome nervesystem, forhøjelse af niveauet af CK, leukocytose. Derudover har mange antipsykotika anticholinerg aktivitet, som kan bidrage til udviklingen af delirium.

Affektive lidelser med psykotiske manifestationer

Affektive lidelser, såsom depression eller mani, ledsaget af psykotiske manifestationer (affektive psykoser) kan forveksles med delirium og omvendt. Disse stater er vigtige for at differentiere korrekt, fordi deres prognose og behandling er meget forskellige. Uigenkendt og ubehandlet depression er forbundet med øget sygelighed, invaliditet, øgede sundhedsomkostninger, øget dødelighed. Mani er også forbundet med invaliditet og øget sygelighed. Ændring af stemningsbakgrunden for delirium er ikke så udtalt som i affektive lidelser, selvom patienter med delirium kan opleve dysfori, ekspansiv stemning eller affektiv labilitet. Hos patienter med affektive lidelser er en historie med humørsvingninger hyppigere. Indholdet af psykotiske lidelser hos patienter med affektive lidelser er ofte depressiv eller manisk, herunder vrangforestillinger af selvkriminalitet, selvmords- og nedsættende ideer i depression eller vildfarelse af storhed i mani. Samtidig har delirium delirium en mere fragmenteret karakter. Permanent vedholdende humørsvingninger er mere karakteristiske for affektive lidelser end af delirium. Påvisning af neuropsykologisk undersøgelse af opmærksomhedsfejl og andre kognitive funktioner hjælper også med differentieret diagnose af delirium og affektiv lidelse med psykotiske manifestationer. Depression med psykotiske lidelser behandles sædvanligvis godt med antidepressiva og neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter med bipolar lidelse kan maniske fase med psykotiske manifestationer behandles med normotimiske midler, neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Samtidig, delirium, fejlagtigt diagnosticeret som affektiv psykose, vil forværres under behandling med disse lægemidler - på grund af det faktum, at de er i stand til at forbedre den forvirring, og årsagen til delirium, forbliver ukendt, er ikke korrigeret korrekt.

[29], [30], [31], [32], [33]