Delirium - diagnose

Diagnosen delirium er baseret på data fra undersøgelse af patienten over en vis periode, der er tilstrækkelig til at opdage ændringer i bevidsthedsniveauet og kognitiv svækkelse. For en hurtig vurdering af kognitive funktioner direkte ved patientens seng anvendes den korte orienterings-hukommelses-koncentrationstest for kognitiv svækkelse. For at vurdere orientering bedes patienten om at angive sit navn, sted, dato og tidspunkt på dagen. For at vurdere korttidshukommelsen bedes patienten huske et navn og en adresse, som gentages, indtil patienten kan navngive dem. Koncentrationen kontrolleres ved at tjekke nedtællingen fra 20 til 1 og derefter opliste årets måneder i omvendt rækkefølge. Endelig bedes patienten gentage det navn og den adresse, han huskede. Vurderingen er baseret på antallet af fejl. Testen kan gentages helt eller delvist flere gange om dagen eller over flere dage for at opdage udsving i dens præstation. Mini-Mental State Examination (MMSE) kan også bruges til at vurdere orientering, koncentration, hukommelse og genkaldelse, praksis, navngivning, gentagelse og udførelse af kommandoer. Der er foreslået forskellige screeningstests for delirium, men de mangler pålidelighed, validitet og brugervenlighed. Mange fokuserer på kognitiv funktion og ignorerer de ikke-kognitive manifestationer af delirium.

Da patienter med delirium ikke kan give pålidelige oplysninger til lægen, bør lægen forsøge at indhente oplysninger om den præmorbide tilstand og tidligere symptomer fra patientens slægtninge og venner samt fra sundhedspersonale. Lægejournaler kan indeholde nyttige oplysninger om søvnens varighed og kvalitet, tilstedeværelsen af forvirring og perceptionsforstyrrelser.

Søvnforstyrrelser, især forstyrrelser i søvn-vågenhedscyklussen, er almindelige hos patienter med delirium. Patienterne er ofte bange, når de vågner, og rapporterer ofte livagtige drømme og mareridt. "Sundowing", en stigning i adfærdsforstyrrelser om natten, er en anden almindelig manifestation af delirium. Selvom forekomsten af "sundowing" hos indlagte patienter ikke er blevet undersøgt, er det rapporteret at forekomme hos én ud af otte patienter, der er indlagt på plejehjem.

Perceptuelle forstyrrelser kan vurderes ved at stille åbne spørgsmål, såsom hvordan patienten er blevet behandlet tidligere, og om der er forekommet usædvanlige hændelser. Dette kan efterfølges af mere målrettede spørgsmål om tilstedeværelsen af hallucinationer, såsom: "Nogle gange opstår der ved denne lidelse en særlig bevidsthedstilstand, hvor en person hører stemmer (eller ser genstande), som han eller hun normalt ikke hører (eller ser). Er dette nogensinde sket for dig?" Patienter med hallucinationer eller vrangforestillinger kan gemme sig under dynen eller trække lagnerne over sig. Nogle gange taler de med sig selv eller drejer hovedet eller øjnene til siden under påvirkning af indre stimuli.

Affektive lidelser, især depression, kan vurderes ved hjælp af Hamilton Depression Rating Scale eller Geriatric Depression Rating Scale. Hamilton Depression Rating Scale er baseret på en læges scoring af depressive symptomer. Geriatric Depression Rating Scale kræver, at patienten selv vurderer symptomerne. Den vurderer dog ikke symptomer, der kan være forbundet ikke kun med depression, men også med en somatisk eller neurologisk lidelse, såsom søvn- eller appetitforstyrrelser. Jung Mania Rating Scale kan bruges til at vurdere maniske symptomer. Brugen af standardiserede skalaer under en patientundersøgelse giver mere pålidelige og valide data end en rutinemæssig klinisk undersøgelse. Derudover giver disse skalaer en mere objektiv kvantitativ vurdering af eksisterende lidelser. Som et supplement til en klinisk undersøgelse kan skalaerne bruges dynamisk til at vurdere behandlingens effektivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiske kriterier for delirium

• A. Bevidsthedsforstyrrelse (f.eks. ufuldstændig bevidsthed om omgivelserne) med begrænset evne til at fokusere, opretholde og flytte opmærksomheden
• B. Nedsat kognitiv funktion (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsat opfattelsesevne, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af en tidligere, etableret eller udviklende demens
• B. Forstyrrelserne udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og har tendens til at svinge i løbet af dagen.
• G. Data fra anamnesen, fiskal undersøgelse eller yderligere forskningsmetoder bekræfter, at lidelserne er en direkte fysiologisk konsekvens af en generel sygdom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostiske kriterier for forgiftningsdelirium

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (f.eks. ufuldstændig bevidsthed om omgivelserne) med begrænsninger i evnen til at fokusere, opretholde og flytte opmærksomheden
• B. Nedsat kognitiv funktion (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsat opfattelsesevne, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af en tidligere, etableret eller udviklende demens
• B. Forstyrrelserne udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og har tendens til at svinge i løbet af dagen.
• D. Anamnese, fysisk undersøgelse eller yderligere testning bekræfter (1) eller (2):
  • symptomerne angivet i kriterier A og B udvikler sig i løbet af beruselsesperioden
  • lidelser er ætiologisk forbundet med brugen af stoffer

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiske kriterier for abstinensdelirium

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (f.eks. ufuldstændig bevidsthed om omgivelserne) med begrænsninger i evnen til at fokusere, opretholde og flytte opmærksomheden
• B. Nedsat kognitiv funktion (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsat opfattelsesevne, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af en tidligere, etableret eller udviklende demens
• B. Forstyrrelserne udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og har tendens til at svinge i løbet af dagen.
• D. Anamnese, fysisk undersøgelse eller yderligere testning bekræfter, at symptomerne identificeret i kriterier A og B udviklede sig under eller kort efter abstinenser.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiske kriterier for delirium af flere ætiologier

• A. Bevidsthedsforstyrrelser (f.eks. ufuldstændig bevidsthed om omgivelserne) med begrænsninger i evnen til at fokusere, opretholde og flytte opmærksomheden
• B. Nedsat kognitiv funktion (hukommelsestab, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsat opfattelsesevne, der ikke bedre kan forklares ved tilstedeværelsen af tidligere, etableret eller udviklende demens
• B. Forstyrrelserne udvikler sig over en kort periode (normalt timer eller dage) og har tendens til at svinge i løbet af dagen.
• D. Anamnesen, den fysiske undersøgelse eller yderligere undersøgelser bekræfter, at delirium er forårsaget af mere end én årsag (for eksempel en kombination af flere almindelige sygdomme eller en kombination af en af sygdommene med virkningen af et giftigt stof eller en bivirkning af et lægemiddel)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Yderligere forskningsmetoder

Laboratoriedata er nyttige til at bestemme ætiologien for delirium. Efter en grundig anamnese og fysisk undersøgelse udføres en serumtest, herunder et komplet blodtal, elektrolytter (inklusive calcium og magnesium), glukose, folat, vitamin B12, nyrefunktionstest, leverfunktionstest, skjoldbruskkirtelfunktionstest, serologiske test for syfilis og HIV-infektion samt ESR. Det tilrådes at inkludere en komplet urinanalyse, urintoksicitetstest, blodgastest samt et røntgenbillede af thorax og EKG. Derudover kan EEG, lumbalpunktur, kropsvæskekulturer og neuroimaging være nødvendige i nogle tilfælde. Der findes ikke et standardsæt af tests, der rutinemæssigt bruges til at fastslå ætiologien for delirium. Jo mere omfattende testen er, desto mere information giver den, men desto dyrere er den. Den praktiserende læge kan inddrage en konsulent for at hjælpe med at bestemme det nødvendige omfang af testen og den optimale behandling.

• Klinisk blodprøve med bestemmelse af formel og ESR
• Elektrolytter
• Nyrefunktion
• Leverfunktion
• Glukose
• Skjoldbruskkirtelfunktion
• Serologiske tests for syfilis
• HIV-test
• Kalcium
• Magnesium
• Folsyre
• Generel urinanalyse
• Urin toksikologisk test
• Arterielle blodgasser
• Røntgen af brystkassen
• EKG
• EEG
• Lumbalpunktur
• Neurovisualisering

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentelle metoder til diagnosticering af delirium

Elektroencefalografi. EEG kan være nyttigt i diagnosticeringen af delirium. For omkring 50 år siden fandt Romano en sammenhæng mellem nedsat årvågenhed, baggrundsfrekvens og desorganisering af EEG. De opfandt senere udtrykket "akut cerebral insufficiens" for at beskrive den tilstand, vi nu kalder delirium. Kvantitativ EEG kan være nyttigt i differentialdiagnosen af delirium og demens hos ældre patienter med uklare diagnoser. Øget theta-aktivitet er forbundet med en korrekt diagnose af delirium i 89% af tilfældene og en falsk negativ diagnose af demens i kun 6%.

Neurobilleddannelse

Hos patienter, der tager antidepressiva, og som har en højere risiko for at udvikle delirium, viser MR-scanning strukturelle ændringer i basalganglierne. Moderate eller alvorlige skader på den hvide substans øger sandsynligheden for at udvikle delirium under elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter med delirium viste CT oftere fokale ændringer i associationsområderne i højre hjernehalvdel, kortikal atrofi og ventrikelforstørrelse end i kontrolgruppen.

Differentialdiagnose af delirium

DSM-IV identificerer varianter af delirium afhængigt af dens ætiologi. Differentialdiagnosen for delirium falder sammen med differentialdiagnosen for psykotiske lidelser. Delirium kan være forårsaget af demens, skizofreni, affektive lidelser med psykotiske manifestationer, generelle sygdomme, forgiftninger og abstinenssyndromer. Ofte er udviklingen af delirium forårsaget af flere årsager.

Hukommelsesnedsættelse er almindeligt forekommende ved både demens og delirium. En patient med tidlig demens bevarer dog normalt klar bevidsthed uden udsving i årvågenhedsniveauet. Da patienter med demens er disponerede for at udvikle delirium, bør det tages i betragtning, at forværret opmærksomhedsunderskud og andre kognitive svækkelser ikke kun kan være forbundet med selve sygdommen, der forårsager demens. I dette tilfælde bør patientens demenspatients tilstand analyseres for mulig udvikling af delirium. Ofte er disse patienter ikke i stand til at rapportere akut ubehag, der kan opstå på grund af en forværring af en kronisk somatisk sygdom eller en tilføjelse af en infektion. Hos en patient med demens kan årsagen til adfærdsforstyrrelser være delirium. Hvis delirium udvikler sig, bør patienten gennemgå en fysisk undersøgelse, det er nødvendigt at udføre en blodserum- og urinprøve, røntgenbillede af thorax, EKG, da årsagen kan være en alvorlig interkurrent sygdom. Derudover bør der tages en omhyggelig anamnese, da medicin, som patienten tager for at behandle komorbiditeter eller adfærdsforstyrrelser forbundet med demens, kan være en årsag til delirium.

I nogle tilfælde fungerer delirium som en slags forløber for demens eller henleder opmærksomheden på udviklingen af kognitive svækkelser, der tidligere ikke var blevet bemærket. Den korte periode, hvor delirium udvikler sig, adskiller det fra demens.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skizofreni

En velindsamlet anamnese hjælper ofte med differentialdiagnosen af delirium med skizofreni eller skizofreniforme psykoser. For eksempel adskiller nedsat koncentrationsevne og opmærksomhed delirium fra skizofreni. Derudover er skizofreni ikke karakteriseret ved hukommelses- og orienteringsforstyrrelser. Nogle gange udvikler demens sig hos en patient med skizofreni. Ved diagnosticering af sådanne situationer tages de tidligere nævnte punkter i betragtning. Ved differentialdiagnosen mellem delirium og skizofreni er det vigtigt at overveje forholdet mellem delirium og brug af visse lægemidler, samtidige sygdomme, forgiftninger eller abstinenser. Delirium ved delirium har normalt ikke en så bizar og systematisk karakter som ved skizofreni. Derudover udelukker skizofreni og delirium ikke hinanden, da en patient med skizofreni kan udvikle delirium.

Neuroleptika, der anvendes til behandling af skizofreni, kan forårsage delirium. Bivirkninger af neuroleptika forbundet med delirium omfatter malignt neuroleptikasyndrom, en medicinsk nødsituation og akatisi, en subjektiv følelse af rastløshed, der normalt ledsages af psykomotorisk agitation. Tegn på malignt neuroleptikasyndrom omfatter feber, rigiditet, autonom hyperaktivitet, forhøjet CPK og leukocytose. Derudover har mange neuroleptika antikolinerg aktivitet, som kan bidrage til udviklingen af delirium.

Affektive lidelser med psykotiske manifestationer

Affektive lidelser som depression eller mani ledsaget af psykotiske manifestationer (affektive psykoser) kan forveksles med delirium og omvendt. Det er vigtigt at differentiere korrekt mellem disse tilstande, da deres prognose og behandling er ret forskellig. Uopdaget og ubehandlet depression er forbundet med øget sygelighed, invaliditet, øgede sundhedsudgifter og øget dødelighed. Mani er også forbundet med invaliditet og øget sygelighed. Humørsvingninger ved delirium er ikke så udtalte som ved affektive lidelser, selvom patienter med delirium kan have dysfori, ekspansivt humør eller affektiv labilitet. Patienter med en historie med affektive lidelser er mere tilbøjelige til at have humørsvingninger. Indholdet af psykotiske forstyrrelser hos patienter med affektive lidelser er ofte af depressiv eller manisk karakter, herunder vrangforestillinger om selvbebrejdelse, selvmordstanker og nedsættende tanker ved depression eller storhedsvanvid ved mani. Samtidig har delirium ved delirium en mere fragmenteret karakter. Vedvarende humørsvingninger er mere typiske for affektive lidelser end for delirium. Påvisning af opmærksomhedsunderskud og andre kognitive funktioner under neuropsykologisk undersøgelse hjælper også med differentialdiagnosen af delirium og affektiv lidelse med psykotiske manifestationer. Depression med psykotiske lidelser behandles normalt godt med antidepressiva og neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter med bipolar lidelse er den maniske fase med psykotiske manifestationer modtagelig for behandling med normothymiske lægemidler, neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Samtidig vil delirium, der fejlagtigt diagnosticeres som affektiv psykose, forværres ved brug af disse lægemidler - fordi de kan øge forvirringen, og årsagen til delirium, som forbliver uopdaget, ikke korrigeres i overensstemmelse hermed.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]