Delirium: årsager og patogenese

Årsagerne til delirium

Afklaringen af årsagen til delirium er baseret på den kliniske fortolkning af de data, der blev opnået. De vigtigste kategorier af lidelser, der skal udelukkes, omfatter infektioner, stofskifte- og endokrine lidelser, skader, ernæringsmæssige eller eksogene virkninger, neoplasmer, lægemiddelvirkninger eller stofmisbrug. I DSM-IV kendetegnes følgende kategorier af tilstande, der forårsager delirium: generelle sygdomme, forgiftning eller afholdenhed, delirium af multipel ætiologi, der skyldes flere årsager. Ofte afhænger udviklingen af delirium af en kombination af mange provokerende faktorer. Ikke alle årsager til delirium er reversible eller bliver kendt.

Delirium forårsaget af forgiftning eller tilbagetrækning af psykoaktive stoffer

Intoxisk delirium diagnosticeres, når det opstår som følge af administration af et lægemiddel eller andet kemisk stof. Formålet med behandlingen i dette tilfælde er at fjerne dette stof fra kroppen. Stoffet, der forårsagede delirium, kan bestemmes ud fra anamnese, fysisk undersøgelse eller laboratorieundersøgelse, f.eks. Toksikologisk screening. Det kan være vigtigt at lære de mest almindelige forgiftningssyndrom at kende, da det vil gøre det muligt at foretage en laboratorieundersøgelse mere specifikt, især at inddrage en undersøgelse for yderligere midler i screeningsprogrammet. Høring kan fås hos det lokale toksikologisk center, som har en database om reaktioner på de hyppigste lægemidler, kemikalier, planter. Efter identifikation af det mistænkte middel, der forårsagede delirium, kan en passende behandling påbegyndes. Der udviklet fremgangsmåder til behandling af overdoser stoffer såsom acetaminophen, aspirin, organiske opløsningsmidler, ethylenglycol, opioider, benzodiazepiner, barbiturater, anticholinergika. Lægen bør også være bekendt med de mest almindelige stoffer, der misbruges og kan forårsage delirium. Disse omfatter kokain, phencyclidin, heroin, alkohol, nitrousoxid, spid, marihuana, ecstasy. Delirium forårsaget af opioider kan stoppes af naloxon, en antagonist af opioidreceptorer. Virkningen af lægemidlet er ofte midlertidig og kan udløse et abstinenssyndrom. Under delirium eller forgiftning har patienter, der misbruger opioider, en øget risiko for at indgå HIV ved hjælp af generelle nåle eller gennem seksuel kontakt.

Intoxikation med benzodiazepiner kan også udløse delirium. Ud over støtteforanstaltninger kan behandling i dette tilfælde omfatte administration af en benzodiazepinreceptorantagonist til flumenese. Ved behandling af en overdosis benzodiazepiner, alkohol eller opioider er det vigtigt at undgå udviklingen af et abstinenssyndrom, da det selv kan være årsag til delirium. Behandling bør omfatte kontrolleret afgiftning for at forhindre stigning i delirium eller endog død, som kan være forbundet med udvikling af abstinenssymptomer.

Med tilbagetrækning af alkohol og benzodiazepin udskiftes det middel, der forårsagede delirium, benzodiazepin, og dosis af lægemidlet reduceres gradvist. Dosis af benzodiazepiner bør bringes til et niveau, der forhindrer hyperaktivitet i det autonome nervesystem. Derudover skal patienten med fortrydelse af alkohol foreskrive thiamin, folsyre og multivitaminer. Benzodiazepin afgiftning udføres ofte langsommere end afgiftning af alkohol. Opioidudtagningssyndrom manifesterer sig som influenzalignende symptomer og kan ledsages af delirium. I tilfælde af at man gradvist trækker opioidet tilbage eller udskifter det med et langtidsvirkende opioid, for eksempel methadon. Behandling af afhængighed af psykoaktive stoffer omfatter også ikke-medicinske foranstaltninger. Et eksempel er "12 trin" -programmet, der anvendes af Society of Anonymous Alcoholics og Society of Anonym Drug Addicts.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patogenesen af delirium

Hoth delirium blev først beskrevet i medicinsk litteratur for mindst 2500 år siden, patogenesen af dette syndrom forbliver uklart, selv om der er flere teorier af dets oprindelse.

Neurokemiske ændringer

Da det kolinerge system deltager i processer med opmærksomhed, vågenhed, hukommelse, søvn med hurtige øjenbevægelser, kan et fald i dets aktivitet være en faktor i patogenesen af delirium. Desuden er det blevet påvist, at antikolinergiske lægemidler svækker hukommelse og koncentration af opmærksomhed og er i stand til at forårsage delirium, og ved delirium øges deres serumniveau og reduceres ved dets opløsning. Indførelsen af atropin til laboratoriedyr forårsager adfærdsændringer og EEG, hvilket indikerer den vigtige rolle det kolinerge system spiller i udviklingen af delirium. Kognitiv svækkelse forårsaget af antikolinerge lægemidler kan stoppes af acetylcholinesterasehæmmere-physostigmin, donepisyl eller ENA-713.

Dopaminerge system kan også spille en rolle i patogenesen af delirium. Neuroleptika blokerer aktiviteten af det dopaminerge system og reducerer symptomerne på delirium. Midler, der forbedrer dopaminerg aktivitet, såsom levodopa, buproprion og amantadin, kan forårsage delirium som en bivirkning. Hypoxi, som også kan forårsage delirium, øger det ekstracellulære niveau af dopamin.

I cerebrospinalvæske er niveauet af somatostatinlignende reaktivitet og beta-endorphin hos patienter med delirium lavere end hos raske individer i samme alder. Dette fald i proteinkoncentrationen fortsatte i det følgende år. Men da disse patienter blev diagnosticeret med en grad af demens, er det denne faktor, der kan forårsage et fald i niveauet af beta-endorphin og somatostatin i cerebrospinalvæsken.

Skader på neuroner

Ændringer i oxidativ metabolisme kan føre til neuronale skader. I en rapport blev ændringer i EEG forbundet med delirium regresseret hos patienter med hypoxi på baggrund af oxygenbehandling, hos patienter med hypoglykæmi efter glukoseadministration og hos patienter med anæmi efter blodtransfusion. I efterfølgende studier blev der ikke udført direkte undersøgelse af processerne for oxidativ metabolisme i delirium. Hypoxi og hypoxæmi reducerer syntesen og frigivelsen af acetylcholin, som kan forklare forholdet mellem ændringen i oxidativ metabolisme og delirium.

Ændringer i glukemisk transmission i hjernen kan føre til udvikling af apoptose og skade på neuroner. Således forårsager overdreven aktivering af NMDA-receptorer celledød, og phencyclidin er i stand til at forårsage delirium ved at blokere disse receptorer. Ketamin, der også blokkerer NMDA-receptorer, påvirker bevidsthedsniveauet. I fremtiden kan der anvendes agonister af glutamat-NMDA-receptorer til behandling af delirium.

Skader på blodhjernebarrieren kan også føre til neuronskader og delirium. Intraventricular administration af interleukin-1 til forsøgsdyr resulterede i udvikling af kliniske og EEG delirium manifestationer. Delirium forekommer ofte hos patienter, som behandles med interleukin-2-kemoterapi, lymfokinaktiverede dræberceller eller alpha-interferon. Formentlig er mekanismen for deliriumudvikling forbundet med beskadigelse af endotelet i kapillærerne og blod-hjernebarrieren.

En undersøgelse af mekanismerne for deliriumudvikling i hepatisk encefalopati kan bidrage til at belyse patogenesen af denne tilstand. Disse omfatter akkumulering af ikke-metaboliseret ammoniak, produktion af falske neurotransmittere, aktivering af GABA-receptorer, ændringer i cerebral metabolisme og Na + / K + / ATPase-aktivitet. En bestemt rolle kan også spille deponering af mangan i den basale ganglia, zinkmangel, ændringer i urinstofcyklusenzymernes aktivitet. Den mest effektive metode til behandling af hepatisk encephalopati er at øge ammoniakmetabolismen eller reducere produktionen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]