Intestinal obstruktion

Tarmobstruktion er en alvorlig patologi, der består i fuldstændig overtrædelse af indholdets gennemtrængning gennem tarmen. Symptomer på intestinal obstruktion omfatter spasmodiske smerter, opkastning, oppustethed og gasretention. Diagnosen er klinisk, bekræftet af røntgenorganernes radiografi. Behandling af intestinal obstruktion består i intensiv infusionsterapi, nasogastrisk aspiration og i de fleste tilfælde fuldstændig obturation, kirurgisk indgreb.

[1], [2], [3], [4]

Årsager intestinal obstruktion

lokalisering	grunde
Tyktarmen	Tumorer (sædvanligvis i hjørnet af milt eller sigmoid colon), diverticulosis (sædvanligvis i sigmoid colon) sigmoid tarmslyng eller coecum, coprostasia Hirschsprung sygdom
duodenum
Voksne	Kræft i duodenum eller bugspytkirtlen
Nyfødte	Atresia, krumning, ledninger, ringformet pancreas
Jejunum og ileum
Voksne	Hernier, spikes (ofte), tumorer, fremmedlegeme, Meckel's diverticulum, Crohns sygdom (sjælden), invasion af ascarider, invertering af tarmen, invagination i tumoren (sjældent)
Nyfødte	Meconiumobstruktion, inversion eller intestinal malrotation, atresi, intussusception

[5], [6]

Patogenese

Generelt er hovedårsagerne til mekanisk obturation klæbemidlet i bukhulen, brok og tumor. Andre årsager er diverticulitis, fremmedlegemer (herunder gallesten), opkastning (drej tarm omkring mesenteri), intussusception (indsættelse af en tarm i en anden) og coprostasis. Visse områder af tarmen påvirkes forskelligt.

På mekanismen af intestinal obstruktion er opdelt i to typer: dynamisk (og spastisk lammelse) og mekanisk (obstruktive - med obstruktion af lumen i colontumorer, fækale eller galde sten og strangulering, komprimering af blodkar, nerver, tarm mesenterium for tilsidesættelse, turn-up, dannelse af knuder). Når klæbende sygdom og intussusception ileus forekommer blandet type, eftersom de forekommer som tætning og kvælning. Efter grad - til fuld og delvis.

Med simpel mekanisk obstruktion forekommer obturation uden en vaskulær komponent. Indtastning af tarmvæsken og mad, fordøjelseshemmeligheder og gas ophobes over obturationen. Tarmens proximale del udvides, og den distale del falder sammen. Smerte- og absorptionsfunktionerne i slimhinden reduceres, og tarmvæggen bliver edematøs og stillestående. Signifikant udstrækning af tarmene udvikler sig konstant, stigende forstyrrelser af peristaltisk og sekretion og øger risikoen for dehydrering og udvikling af strangulationsobstruktion.

Strangulation intestinal obstruktion er obstruktion med kredsløbssvigt; dette observeres hos næsten 25% af patienter med tyndtarmobstruktion. Dette er normalt forbundet med brok, forstuvninger og invaginationer. Strangulation intestinal obstruktion kan udvikle sig til udvikling af et hjerteanfald og gangren på mindre end 6 timer. I starten er der en krænkelse af venøs blodgennemstrømning, efterfulgt af en krænkelse af den arterielle blodgennemstrømning, hvilket fører til hurtig iskæmi i tarmvæggen. Den iskæmiske tarm bliver hævet og gummy, hvilket fører til gangren og perforering. Ved kolonisk obstruktion forekommer strangulering sjældent (bortset fra en krumning).

Perforering kan forekomme i tarmens iskæmiske område (typisk for tyndtarmen) eller med signifikant forstørrelse. Risikoen for perforering er meget høj, hvis cecum er dilateret i diameter> 13 cm. På obturationsstedet kan perforering af tumoren eller divertikulum forekomme.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer intestinal obstruktion

Symptomerne er polymorfe, de afhænger af tarmens type og højde (jo højere, jo lysere billedet og jo hurtigere ændres stadierne), sygdomsfasen.

Det vigtigste symptom er smerter: veer, snarere skarpe, konstant voksende, først i området af intestinal obstruktion, men må ikke have en permanent placering og derefter hele underlivet, bliver konstant og matte, i slutfasen næsten forsvinder.

Flatulens (flatulens) er mere udtalt i obstruktiv form, selvom der forekommer i alle former, det definerer underlivet asymmetri under inspektionen: den dynamiske form af tyktarmen - hævelse ensartet rundt om maven, tyndtarmen - ofte i det samme abdominale område (høj - i øverste etage med et twist - i midterdelen med invagination - i højre halvdel). Latens afføring og gas i begyndelsen af sygdommen kan ikke manifesteres, især ved stor ileus, eftersom stol og gasser følge den distale tarm, undertiden på egen hånd, eller udfører lavementer. Tværtimod, opkastning er mere almindelig i høj intestinal obstruktion, ser det ud hurtigere og mere intens. Opkast gastrisk indhold begynder med galden, så er indholdet, og endelig opkast erhverve fækal lugt. Udseendet af kontinuerlig opkastning, som ikke bringer lindring, er mere typisk for obturation og klæbemiddelform.

Peristalsis afhænger af form og stadium. I obturation og blandede former observeres hyperperistalsis først, undertiden hørbar på afstand og synlig for øjet, ledsaget af øget smerte. Når lokaliseringsprocessen i tyndtarmen den forekommer tidligt, sammen med smerte, hyppige, korte, tykke - bliver peristaltik forbedret senere, undertiden på andendagen, angreb er sjældne, lange eller har en bølgelignende natur. Specielt klart peristalsis bestemmes ved auskultation af maven. Gradvist falder peristaltikken, og med udbrud af forgiftning kommer intet og er ikke bestemt selv med auskultation. En indikation af overgangen af neuro-refleksstadiet til forgiftning er udseendet af tørhed i tungen, nogle gange med en "lak" lys rød skygge på grund af dehydrering og chloropeni.

Symptomer på tarmobstruktion forekommer kort efter sygdomsbegyndelsen: Spastiske smerter forekommer i navle- eller epigastriske områder, opkastning og i tilfælde af fuldstændig obstruktion opblødning. Patienter med delvis obstruktion kan opleve diarré. Stærk, konstant smerte forudsætter udviklingen af et strangulationssyndrom. I fravær af strangulation er smertsyndrom ikke udtrykt i palpation. Karakteristisk hyperaktiv, højfrekvent peristalsis med perioder, der falder sammen med spastiske angreb. Nogle gange er forstørrede tarmsløjfer palperbare. Med udviklingen af myokardie mave bliver smertefulde og auskultation peristaltisk lyde bliver hørt om de er skarpt svækket. Udviklingen af chok og oliguri er et ugunstigt symptom, der tyder på forsømt obstruktiv obstruktion eller strangulering.

Tegn på tarmobstruktion af tyktarmen er mindre udtalt og udvikles gradvist i sammenligning med intestinal obstruktion. Typisk gradvis afføring, hvilket medfører fuld forsinkelse og oppustethed. Der kan opkastes, men det er ikke typisk (normalt flere timer efter påbegyndelsen af andre symptomer). Spastiske smerter i maven er refleks og skyldes akkumulering af fækale masser. Under en fysisk undersøgelse bestemmes en karakteristisk hævet mave med højt rumbling. Morbiditet er fraværende ved palpation, og endetarm er normalt tom. Du kan palpere den volumetriske uddannelse i underlivet, hvilket svarer til tumorobservationszonen. De generelle symptomer er moderat udtrykt, og manglen på væske og elektrolytter er ubetydelig.

Snoet har ofte en skarp begyndelse. Smerten er kontinuerlig, nogle gange som en type kolik bølget.

[13], [14], [15], [16], [17]

Niveauer

I dynamikken skelnes der tre faser: neuro-refleks, der manifesteres af syndromet i "akut mave"; forgiftning, ledsaget af en overtrædelse af vandelektrolyt, syrebasestater, chloropeni, en krænkelse af mikrocirkulationen som følge af fortykkelse af blodet i større grad i portalblodstrømssystemet; bughindebetændelse.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Forms

Obturation intestinalt obstruktion er opdelt i en tyndtarm obturation (inklusiv duodenum) og colon obturation. Obturation kan være delvis eller fuldstændig. Ca. 85% af tilfælde af delvis tarmobstruktion er løst ved konservative foranstaltninger, mens ca. 85% af tilfælde af fuldstændig enterisk obstruktion kræver operation.

I klinisk forløb varierer akutte, subakutiske og kroniske former.

[24], [25], [26], [27],

Diagnosticering intestinal obstruktion

Obligatorisk radiografi i patientens stilling på bagsiden og i lodret stilling tillader normalt at diagnosticere en obturation. Imidlertid kan kun med laparotomi endelig diagnosticere strangulation; En fuldstændig konsistent klinisk og laboratorieundersøgelse (f.eks. En generel blodprøve og biokemisk analyse, herunder lactatniveauer) giver rettidig diagnostik.

I diagnosen spilles en stor rolle af specifikke symptomer.

• Symptom-Mathieu Sklyarova - palpation, under forsigtig omrystning bugvæggen, detekterede støj, sprøjt væske akkumuleres i sløjfen af strakte gut, - karakteristisk obstruktiv ileus.
• Symptom Shimana-Dansa - er typisk for ileocecal intussusception - med palpation bliver den højre iliac fossa tom.
• Chugaevs symptom - når man sidder på ryggen med benene gemt på maven, er et dybt tværgående bånd afsløret på maven - typisk for strangulationsformen.
• Symptom Schlange - med palpation af maven markerede en kraftig stigning i peristaltikken i den indledende fase af obturation og blandede former.
• Auskultation af maven med samtidig percussion kan detektere symptomer Kivulya (metallisk lyd) Spasokukotsky (støj af faldende dråber), Vilsa (støj bristede).

Når endetarmen undersøgelse og det nødvendigvis alle tilfælde af abdominal patologi, er det muligt at identificere tumor tilstedeværelse af væske i bækkenet, symptom Obukhovskoy hospital (ampulla af rektum udvidet anus Gapes - karakteristisk obstruktive eller strangulering form), Golds symptom (palpering definition oppustet tarmens sløjfer). Ved udførelse lavementer kan identificere symptom Tsege-Manteifel - når ileus sigmoid colon i det direkte undlader at indtaste mere end 500 ml vand; Granny symptom - typisk for intussusception - med primær blod lavement i vaskevandet har, efter en fem minutters abdominal palpering efter gentagne vaske sifon lavement har form af "kød vaskevand".

Hvis der er mistanke om intestinal obstruktion, er det nødvendigt at kontrollere tilstanden af alle herniale porte for at forhindre overtrædelse. Den anden obligatoriske undersøgelse, selv før enemaen, er en undersøgelse af bukhulen. Patognomoniske for ileus omfatter: Klojber skål, buer, tværgående riller gasser blæst tyndtarmen (bedst detekteres i rygleje som symptom Casey - danner en cirkulær rib ligner "sild skelet"). I flertydige tilfælde en radiografisk kontrast tarm undersøgelse (patient giver 100 ml barium suspension) med gentagne undersøgelser passage kontrast hver 2 h. Tegn er: en forsinkelse i kontrast i maven eller tyndtarmen mere end 4 timer. Med ufuldstændig tarmobstruktion kontrast passage kan spores tilbage til sin flytning til et sted af forældremyndigheden over forhindringer - det nogle gange tager op til to dage. Når intestinal obstruktion af tyktarmen er det ønskeligt at udføre en koloskopi. Hvis der er en dynamisk intestinal obstruktion, er det nødvendigt at identificere årsagen til en krampe eller lammelse: blindtarmsbetændelse, pancreatitis, mesenterium, mesenterisk trombose eller embolisme, blodkar og andre akutte abdominale patologi.

Ved konventionel røntgen kortlægning af en række hævede tarmslynger, der ligner en stige, typisk for den lille tarmobstruktion, men kan også observeres dette mønster ved obstruktion af den højre side af tyktarmen. Horisontale væskeniveauer i tarmsløjferne kan detekteres med patientens lodrette position. Lignende, men mindre udtalte radiologiske tegn kan også observeres med paralytisk tarmobstruktion ( intestinal parese uden obturation); Differentiel diagnose af intestinal obstruktion kan være svært. Hævede tarmsløjfer og væskeniveauer kan være fraværende ved høj jejunal obturation eller med en stramning af lukkede stænger (som kan forekomme ved drejning). En tarm ændret af et hjerteanfald kan skabe en volumen effekt på radiografien. Gas i tarmvæggen (tarmvægens pneumatose) indikerer gangren.

Ved tarmobstruktion i tarmkanalen afslører radiografien i bukhulrummet ekspansionen af tyktarmen proximalt til hindringszonen. Ved drejning af cecum kan en stor gasboble identificeres, der indtager midten af mavemuskelen eller den venstre øvre kvadrant i maven. Når man drejer blind- og sigmoid-kolonet ved hjælp af en røntgenkontrast-enema, kan man visualisere den deformerede obturationszone i form af et vridningssted som "fuglens næb"; denne procedure kan undertiden rent faktisk løse sigmoid tur. Hvis kontrastbruden ikke er mulig, kan kolonoskopi bruges til at dekomprimere sigmoid-kolonet, når det drejes, men denne procedure er sjældent effektiv, når den drejer cecum.

[28], [29],

Behandling intestinal obstruktion

Patienter med mistænkt tarmobstruktiv obstruktion bør indlægges. Behandling af intestinal obstruktion skal udføres samtidig med diagnosen. Kirurgen skal altid være involveret i denne proces.

Metabolisk terapi er påkrævet, og er som i tynd- eller obstruktiv colon obstruktion: nasogastrisk aspirat, intravenøs transfusion væske (0,9% saltvand eller lakteret Ringers opløsning for at genoprette intravaskulært volumen) og blære kateterisation til styring diurese. Elektrolytter transfusion bør overvåges ved laboratorieprøver, selv i tilfælde af gentagne opkastninger, Na og K serum er sandsynligvis blive reduceret. Hvis der er mistanke om intestinal iskæmi eller infarkt, behøver antibiotika (f.eks. Cephalosporin 3. Generation typen tsefotetan 2 g / in).

Specifikke aktiviteter

Ved obduktion af tolvfingertarmen hos voksne udføres resektion eller, hvis læsionen ikke kan fjernes, palliativ gastroeurostonomi.

Når fuldstændig tætning af tyndtarmen, fortrinsvis tidligt udførelse laparotomi, selv i tilfælde af dehydrering og oliguri operation kan være forsinket i 2 eller 3 timer for at korrigere væske- og elektrolytbalancen og urinproduktion. Zoner af specifik intestinal læsion bør fjernes.

Hvis årsagen til obturation var gallesten, kan cholecystektomi udføres samtidigt eller senere. Kirurgiske hjælpemidler bør udføres for at forhindre gentagelse af obturation, herunder plastbrød, fjernelse af fremmedlegemer og fjernelse af adhæsioner. Nogle patienter med symptomer på obstruktion eller tidlige postoperative tilbagevendende obstruktion forårsaget af adhæsion proces, i fravær af abdominale symptomer i stedet for enkle operationer intestinal intubering lang Tarmroret (standard mange mener kan foretages nasogastrisk intubation tarmen som den mest effektive).

Dissemineret kræft i bukhulen, som omgiver tyndtarmen, er hovedårsagen til dødeligheden hos voksne patienter med ondartede gastrointestinale sygdomme. Bypass anastomoser, kirurgisk eller endoskopisk stenting kan på kort sigt forbedre sygdommens forløb.

Kræftssygdomme, der omgiver tyktarmen, udsættes oftest for en en-fase resektion med indførelsen af en primær anastomose. Andre muligheder omfatter losning af ileostomi og distal anastomose. Nogle gange er lossning af kolostomi med forsinket resektion nødvendig.

Hvis obturationen skyldes en divertikulose, kommer der ofte en perforering. Fjernelse af det berørte område kan være ret vanskeligt, men det er angivet ved perforering og generel peritonitis. Resektion af tarmen og kolostomi uden anastomose udføres.

Coprostasis udvikler sig normalt i endetarmen og kan løses ved fingerforskning og ved hjælp af enemas. Imidlertid kræver dannelsen af enkelt- eller multikomponent-fækalsten (dvs. Med barium eller antacida), der forårsager fuldstændig obturation (sædvanligvis i sigmoid-kolon) laparotomi.

Behandling af blindhed i cecum består i resektion af det involverede sted og dannelse af en anastomose eller i fikseringen af cecum i sin normale stilling med kæstomi hos svækkede patienter. Når man drejer sigmoid-kolon med et endoskop eller et langt rektalrør, kan man ofte forårsage dekompression af sløjfen, og resektion og anastomose skal udføres i en forsinket periode i flere dage. Uden resektion genoptages intestinal obstruktion næsten uundgåeligt.