Jod mangelforstyrrelser og endemisk goiter

Jod mangelsygdomme (endemisk struma) - en tilstand, der findes i visse geografiske områder med jodmangel i miljøet og er præget af udvidelsen af skjoldbruskkirtlen (struma sporadisk udvikler sig i mennesker, der bor uden for endemiske struma områder). Denne form for goiter er udbredt i alle lande.

[1]

Epidemiologi

Ifølge WHO er der mere end 200 millioner patienter med endemisk goiter i verden. Sygdommen spredes i det bjergrige (Alperne, Altai, Himalaya, Kaukasus, Karpaterne, Cordillera, Tien Shan) og almindelig områder (Central Afrika, Sydamerika, Østeuropa). De første oplysninger om endemisk goiter i Rusland er tilgængelige i Lezhnevs værk "Goiter i Rusland" (1904). Forfatteren citerede ikke kun data om dens udbredelse i landet, men foreslog også, at det er en sygdom af hele organismen. I det tidligere USSR endemisk struma findes i de centrale områder i Rusland, i det vestlige Ukraine, Hviderusland, Kaukasus, Centralasien, Trans-Baikal, i dalene af store floder i Sibirien, Uralbjergene, Fjernøsten. Terrænet anses for endemisk, hvis mere end 10% af befolkningen har kliniske tegn på goiter. Kvinder er oftere ramt af dem, men også hos mænd med alvorlige endemier.

Forekomsten af sygdommen bestemmes af antallet af kvinder der lider, graden af stigning i skjoldbruskkirtelpasienter, hyppigheden af nodulære former for goiter og forholdet mellem mænd og kvinder med goiter (Lenz-Bauer-indekset). Endæmi betragtes som alvorlig, hvis forekomsten af befolkningen er over 60%, er Lenz-Bauer-indekset 1 / 3-1 / 1, og nodular-goiter-frekvensen er højere end 15%, der er tilfælde af kretinisme. En indikator for dens alvorlighed kan tjene som en undersøgelse af indholdet af jod i urinen. Dens resultater beregnes i μg%. Normen er 10-20 μg%. I områder med udtalt endæmi er jodniveauet under 5 μg%. Med mild endæmi er forekomsten af befolkningen over 10%, Lenz-Bauer-indekset er 1/6, nodalformerne findes i 5% af tilfældene.

Til evaluering af goiter endæmi anvendes indikatoren foreslået af MG Kolomiytseva også. I sit grundlag (intensitetskoefficienten for goiter endemi) ligger forholdet mellem antallet af initialer af goiter (I-II grad) til antallet af tilfælde af dets efterfølgende former (klasse III-IV) udtrykt i procent. Der opnås en multipelværdi, der viser, hvor mange gange den oprindelige grad af udvidelsen af skjoldbruskkirtlen er dominerende over de efterfølgende. Hvis Kolomiytseva koefficienten er mindre end 2, er endemien med stærk spænding mellem 2 og 4 gennemsnitlig mere end 4 - svag.

Internationale Råd for Kontrol af jodmangel sygdomme, ved hjælp af data om forekomsten og kliniske manifestationer af jodmangel, anbefaler tildele tre grader af sværhedsgraden af jodmangel. Mild struma fra 5 til 20% af befolkningen, det gennemsnitlige niveau af iod udskillelse ug 5-9,9% forekomst af medfødt hypothyroidisme fra 3 til 20%.

Den gennemsnitlige grad af sværhedsgrad er karakteriseret ved en goiter-frekvens på 20-29%, jodudskillelsen er 2-4,9%, hyppigheden af medfødt hypothyroidisme er 20-40%. I alvorlige tilfælde er forekomsten af goiter mere end 30%, udskillelsesniveauet af jod med urin under 2 μg%, forekomsten af medfødt hypothyroidisme er over 40%. Kretinisme opstår med en frekvens på op til 10%.

[2], [3], [4],

Årsager jod-mangel sygdomme (endemisk goiter)

I midten af XIX århundrede. Chatin og Prevost fremsatte en teori om, at årsagen til endemisk goiter er jodmangel. I efterfølgende år, takket være forskere fra andre videnskabsmænd, blev teorien om jodmangel modtaget yderligere bekræftelse og er nu universelt accepteret.

Udover jodmangel i udviklingen af endemiske struma spiller en vigtig rolle indtag af goitrogenic stoffer (tiotsinaty og thio-oksizolidony indeholdt i visse typer grøntsager), iod utilgængelig for absorption form af genetiske sygdomme intrathyroid jod metabolisme og biosyntese af skjoldbruskkirtelhormoner, autoimmune mekanismer. I forekomsten af sygdommen er afgørende i biosfæren reducerede indhold af sporelementer såsom cobalt, kobber, zink, molybdæn, som har vist sig i undersøgelser i detaljer VN Vernadskii og Vinogradov og helminthiske og bakteriel forurening af miljøet. Forholdet nederlag struma og struma ved høj frekvens enæggede sammenlignet med dizygote på tilstedeværelsen af genetiske faktorer.

Som reaktion, organismen i det lange og tunge jodmangel struma, omfattede en række adaptive mekanismer, hvoraf de vigtigste som - øger thyroxin clearance uorganisk iod,  thyroid hyperplasi, syntese reduktion thyroglobulin modifikation ioderet aminosyrer i kirtlen, den øgede syntese af skjoldbruskkirtlen triiodthyronin forøge omdannelsen af T ₄  til T ₃  i perifere væv og thyreoideahormon produktion.

Øget metabolisme af jod i kroppen afspejler stimulering af skjoldbruskkirtlen ved hjælp af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon. Imidlertid afhænger mekanismerne til regulering af syntesen af thyroidhormoner generelt af intracythroid-koncentrationen af iod. Hos hypofyse-ectomiserede rotter, der opbevares på en diæt med utilstrækkelig iod, var der en stigning i thyreoideabsorptionen  ¹³¹ 1.

Hos nyfødte og børn i endemiske områder noteres epithelial hyperplasi af skjoldbruskkirtlen uden cellehypertrofi og relativt fald i follikler. I regionerne med moderat jodmangel hos voksne er der parenkymalkrabber med dannelse af knuder på en hyperplastisk basis. Et progressivt fald i iodindholdet registreres, tilsvarende en stigning i forholdet mellem monoiodotyrosin og diiodotyrosin (MIT / DIT) og reduktion af iodothyroniner. Et andet vigtigt resultat af nedsættelsen af iodkoncentrationen er at øge syntese af T ₃  og vedligeholdelse af sit niveau i serum, trods en reduktion i niveauet af T ₄. I dette tilfælde kan niveauet af TSH også øges, nogle gange meget signifikant.

G. Stockigt mener, at der er en direkte sammenhæng mellem størrelsen på goitre og indholdet af TSH.

[5], [6], [7], [8]

Patogenese

Med endemisk goiter opstår følgende morfologiske varianter af goiter.

Diffus parenchymal goiter forekommer hos børn. Udvidelsen af kirtlen udtrykkes i varierende grad, men oftere er dens masse 1,5-2 gange større end vægten af skjoldbruskkirtlen af et sundt barn i den tilsvarende alder. Kirtlen er en kirtle med en homogen struktur, blød-elastisk konsistens. Kirtlen er dannet af små tæt beliggende follikler foret med kubisk eller flad epithelium; Kolloidet akkumuleres som regel ikke i follikelens hulrum. Interlokale øer findes i separate lobuler. Kirtlen er voldsomt vaskulariseret.

Diffus colloid goiter - jern vejer 30-150 gram og mere med en glat overflade. På skæret er stoffet af gul gul farve, skinnende. Nemt at skelne er store, diametre fra et par millimeter til 1-1,5 cm, kolloide indeslutninger omgivet af fine fibrøse tråde. Mikroskopisk findes store langstrakte follikler foret med flad epithelium. Deres hulrum er fyldt med et lille eller ikke-resorberbart oxyfilt kolloid. På områderne resorption er epitelet hovedsagelig kubisk. Blandt de store follikler er foci af små funktionelt aktive follikler foret med et kubisk, til tider spredende epitel. Jodning af thyroglobulin i de største follikler.

Nodulær kolloid struma - kan være ensomt, og multisite konglomerat når intimt noder modsætning multisite loddet sammen. En sådan craw kan nå 500 g eller mere. Glandets overflade er ujævn, dækket af en tæt fibrøs kapsel. Diameterne på knuderne varierer fra nogle få millimeter til flere centimeter. Deres antal varierer, nogle gange erstatter de hele kirtlen. Nodler er normalt placeret i det ændrede skjoldbruskkirtelsvæv. De er dannet af forskellige kaliberfollikler foret med epitel af forskellige højder. Store knuder forårsage kompression af det omgivende thyreoideavæv og vaskulatur med iskæmisk nekrose, interstitiel fibrose, og så videre .. I foci af nekrose og er en del af de follikulære celler belastet med hæmosiderin. På områderne kalkaflejring kan observeringen observeres. I folliklerne findes ofte friske og gamle blødninger, atheromer. Lokal skade fremkalder i sin tur hyperplasi af folliklerne. Således er basisen for den patologiske proces i nodulær colloid goiter processerne for degenerering og regenerering. I de senere år er lymfoid infiltration af stroma af noderne og især af det omgivende thyroidvæv med de ændringer, der observeres i autoimmun thyroiditis, blevet et hyppigt fænomen.

På baggrund af nodular goitre i knudepunkterne selv og / eller i deres omgivende væv forekommer dannelse af adenocarcinomer, oftest mikrofragmenter af stærkt differentierede kræftformer, i ca. 17-22% af tilfældene. Således, nodulær struma større komplikationer er akutte blødninger, undertiden med en pludselig stigning i bryst, lymfoide infiltration med autoimmune fænomener strumita, mere fokal og udvikling af cancere.

Family goiter er en af varianterne af endemisk goiter med autosomal recessiv arv. Denne form for sygdommen er verificeret histologisk. Det er karakteriseret af samme type, oftere af mediumkaliberfollikler foret med kubisk epitel, udtrykt hygroskopisk vakuolisering af cytoplasma, nukleær polymorfisme; bemærkede ofte øget follikeldannelse. Kolloidvæske med mange parietale vakuoler. Tilfælde med tegn på kræft er hyppige: områder af glandularvæv fra anaplastiske celler, fænomener angioinvasi og penetration af glandulær kapsel, psammomlegemer.

Specielt udtalte disse ændringer med medfødt goiter med en krænkelse af jodorganisationen. Denne kirtel har en lille lobet struktur. Lobler er dannet af tråde og akkumuleringer af store atypiske epithelceller med polymorfe, ofte grimme kerner, embryonale og mindre ofte foster- eller follikulære strukturer. Follikulære celler med udtalt hygroskopisk vakuolisering af cytoplasma og kerne - polymorf, ofte hyperkromisk. Disse goiter kan genoptages (med delvis thyroidektomi).

[9], [10], [11], [12]

Symptomer jod-mangel sygdomme (endemisk goiter)

Symptomer på endemisk goiter bestemmes af formen, størrelsen af goiter, den funktionelle tilstand af skjoldbruskkirtlen. Patienter er bekymrede over generel svaghed, træthed, hovedpine, ubehag i hjertet. Med store størrelser af goiter er der symptomer på pres på nærliggende organer. Ved kompression af luftrøret kan der være angreb af kvælning, tør hoste. Nogle gange er der vanskeligheder med at sluge på grund af kompression af spiserøret.

Skelne mellem diffuse, nodulære og blandede former for goiter. Ved konsistens kan det være blødt, tæt, elastisk, cystisk. I områder med alvorlig endæmi forekommer knudepunkter tidligt og findes hos 20-30% af børnene. Ofte, især hos kvinder, er skjoldbruskkirtlen repræsenteret af flere steder, og der er et markant fald i syntesen af skjoldbruskkirtelhormoner med udseende af kliniske tegn på hypothyroidisme.

I endemiske struma observerede stigning absorption af skjoldbruskkirtlen  ¹³¹ 1. Når prøven detekteres med triiodthyronin absorption undertrykkelse I, der angiver autonomi skjoldbruskkirtlen knuder. I regionerne med moderat endæmi i diffus goiter blev fraværet af et respons af et thyrotropt hormon til administration af tyroliberin påvist. Nogle gange i områder med jodmangel, patienter med uprøvet skjoldbruskkirtlen, forhøjet thyroid clearance  ¹³¹ 1 og yderligere vækst efter TSH-administration er fundet. Mekanismen for udvikling af skjoldbruskkirtel er stadig ukendt.

I de områder af udtrykt endæmi er den mest typiske manifestation af endemisk goiter hypothyroidisme. Udseende af patienterne (oppustede blege ansigt, svær tør hud, hårtab), træthed, bradykardi, ustemte hjerte toner, hypotension, amenoré, forsinket tale - alle beviser ind for at reducere skjoldbruskkirtel funktion.

En manifestation af hypothyroidisme hos endemisk goiter, især i alvorlige tilfælde, er kretinisme, hvis frekvens varierer fra 0,3 til 10%. Det tætte forhold mellem endemisk goiter, døvmute og kretinisme i en lokalitet tyder på, at hovedårsagen til sidstnævnte er jodmangel. Gennemførelse af jodprofylax i endemiske områder fører til et klart fald i dens frekvens. Kretinisme er forbundet med en dyb patologi, der begynder i den intrauterine periode fra den tidligste barndom.

Dens karakteristiske træk: markeret mental og fysisk tilbagegang, lille vækst med uforholdsmæssig udvikling af individuelle dele af bagagerummet, alvorlig mental underlegenhed. Kretiner er trægte, inaktive, med koordination af bevægelser, de er vanskelige at komme i kontakt med. McKarrison identificeret to former for kretinisme "myxødem" kretinisme med svær billede af hypothyroidisme og defekt vækst og den mindre almindelige "nervøs" kretinisme med patologi af det centrale nervesystem. Karakteristiske tegn på begge typer er mental insufficiens og døvdæmpning. I endemiske områder i Centralafrika er mere almindelige "myxødem" og atireogenny kretinisme, mens der i de bjergrige områder i Amerika og Himalaya mere almindelige form for "nervøs" kretinisme.

I "myxedematøse" cretiner er det kliniske billede præget af alvorlige tegn på  hypothyroidisme, mental retardation, vækstfejl og forsinket modning af knogler. Skjoldbruskkirtlen er normalt ikke håndgribelig, mens scanning - dens resterende væv på den sædvanlige placering. Der er et lavt indhold af plasma T3, T4, signifikant øget niveauet af TSH.

Kliniske manifestationer af "nervøs" kretinisme er beskrevet i detaljer af R. Norna-brook. Der er en indledende bremsning af neuromuskulær modning, en forsinkelse i udviklingen af ossifikationskerner, hørelse og taleforstyrrelser, strabismus, intellektuel tilbagestående. De fleste har goiter, den funktionelle tilstand af skjoldbruskkirtlen er euthyroid. Patienter med normal kropsvægt.

[13], [14], [15]

Diagnosticering jod-mangel sygdomme (endemisk goiter)

Diagnosen af endemisk goiter er baseret på en klinisk undersøgelse af personer med en stigning i skjoldbruskkirtlen, information om sygdommens masse karakter og bopæl. For at bestemme omfanget af skjoldbruskkirtlen, udføres dens struktur ved hjælp af ultralyd. Funktionel tilstand af skjoldbruskkirtlen er vurderet ifølge ¹³¹ 1-diagnostiske data  , TSH og thyroidhormonindhold.

Differentiel diagnose bør udføres med autoimmun thyroiditis, thyroid cancer. Ved diagnosticering med autoimmun thyroiditis kan en øget thyroidtæthed, en stigning i titer af antithyroid antistoffer, et "flettet" billede på en scanning og en punkteringsbiopsi muligvis hjælpe.

Hurtig og ujævn udvikling af tumoren, knudepunktets ujævne kontur, tuberøsitet, bevægelsesbegrænsning, vægttab kan være mistænkelig for skjoldbruskkirtlen. I vidtrækkende tilfælde er der en stigning i regionale lymfeknuder. For den korrekte og rettidige diagnose er resultaterne af punkteringsbiopsi, skanning af kirtel, ultralydsekografi vigtig.

[16], [17]

Behandling jod-mangel sygdomme (endemisk goiter)

Til behandling af euthyroid struma af jod præparater anvendes til børn og unge under fysiologiske doser på 100-200 mg dagligt. Behandlingen med iod er en reduktion og normalisering af skjoldbruskkirtel størrelse. Hos voksne, der er en fremgangsmåde til behandling 3: I-thyroxin monoterapi i en dosis på 75-150 mikrogram per dag, monoterapi med iod (kaliumjodid i en dosis på 200 mikrogram per dag) og kombineret behandling med iod levothyroxin (yodtiroks indeholder 100 mg T ₄  og 100 mcg af iod, 1 tablet om dagen ;. Thyreocombum - 70 mikrogram T ₄  og 150 ug iod). Reduktion af skjoldbruskkirtlen er normalt 6-9 måneder fra starten af behandlingen. Behandlingens varighed bør være fra 6 måneder til 2 år. Følgende, til forebyggelse af tilbagefald foreskrevne modtagelse profylaktiske doser på 100-200 mcg iodpræparater. Kontroller er udført med intervaller på 3-6 måneder (måling af halsen omkreds, palpering at opdage struma knob, ultralyd).

Patienter med tegn på nedsat thyreoideafunktion behandles med skjoldbruskkirtelhormoner i doser, der er tilstrækkelige til at kompensere for tilstanden. Behandling også være patienter, som viste forbedring TSH, reduktion T3, T4, forøget antistoftiter mod thyroglobulin t. E. Der er subklinisk hypothyroidisme og autoimmun thyroiditis.

Med nodular goiter, dens store størrelse og symptomer på kompression af omgivende organer, er patienter vist kirurgisk indgreb.

Forebyggelse

Siden 30-årene i vores land er der etableret et netværk af anti-TB-dispensarer, hvis aktiviteter er rettet mod at organisere aktiviteter til forebyggelse og behandling af endemisk goiter. Den mest hensigtsmæssige metode til massejodprofylax er brugen af iodiseret salt. Det videnskabelige grundlag for jodprofylax blev først foreslået i 1921 af D. Marine og S. Kimball. I Sovjetunionen blev et stort bidrag til løsningen af problemet med endemisk goiter lavet af OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. X. Turakulov og mange andre.

I 1998 vedtog Rusland en ny standard for iodiseret salt, hvilket indebærer indførelse af 40 ± 15 mg jod pr. 1 kg salt i form af et stabilt salt - kaliumiodat. Kontrol af indholdet af kaliumiodid i iodiseret salt udføres af sundheds-epidemiologiske stationer. Den obligatoriske levering af iodiseret salt af befolkningen i berørte områder er blevet organiseret.

På grund af utilstrækkelig opmærksomhed på iodprofylax har der i de seneste år været en tendens i vores land til at øge forekomsten. Så ifølge VV Talantov er frekvensen af endemisk goiter i I-II grad 20-40%, III-IV grad - 3-4%.

Udover masseprofylakse udføres gruppe- og individuel jodprofylax i endemiske områder. Den første - en anti-ultramin (1 tablet indeholder 0,001 g kaliumjodid) eller kaliumiodid 200, 1 bord. Dagligt - udføres i organiserede grupper af børn, gravide og ammende kvinder, under hensyntagen til de øgede behov i den voksende organisme af skjoldbruskkirtelhormoner under kontrol bestemme jod udskillelse i urinen, som pålideligt afspejler mængden ind i kroppen af jod. Individuel jod profylakse indgives til personer, der har gennemgået operation for endemisk goiter; patienter, der ikke kan behandles for nogen indikation Personer, der midlertidigt opholder sig i områder af goitre endemi.

I de tropiske lande i verden er forebyggelse af jodmangelforstyrrelser ved anvendelse af iodiseret olie meget udbredt. Påfør lipidol - et præparat af iodiseret olie i kapsler til modtagelse pr os eller ampuller til intramuskulær injektion.

I 1 ml iodiseret olie (1 kapsel) indeholder 0,3 g jod, hvilket sikrer kroppens behov for et år.

[18], [19], [20],