Cystometri

Cystometri - grundlæggende metode urodynamiske undersøgelser, hvorunder de to faser udforsker vandladningscyklussen - fyldning (ophobning) og tømning undersøgelse intravesikalt tryk afhængighed af fyldningsgraden af blæren. Cystometri giver dig mulighed for at vurdere detrusorens og urinrørets funktion i forskellige perioder. Så normalt i fyldningsfasen, er blæren ikke kontrakt og er passiv, og urinrøret er lukket (forkortet). I tømningsfasen lukker blæren kontrakter og urinrøret, hvilket sikrer en normal strøm af urin. Fyldning vurderes ud fra følsomhed, kapacitet, stabilitet i overensstemmelse og kompetence: det vil sige, undersøge både motor / motor og følsomme komponenter i urinrefleksen.

Cystometri er en invasiv undersøgelse. Før den gennemføres, skal du studere medicinsk historie, foretage en fysisk undersøgelse, vurdere dagboken for vandladning og resultaterne af en generel urintest. En fysisk undersøgelse af specificitet kan kaldes neuro-urologisk og urogynekologisk. Definer nogle reflekser (anal, bulbous-cavernous), kognitiv funktion. For kvinder kræves en vaginal undersøgelse, en vurdering af bækkenbundens muskler samt en Q-tip eller en direkte kateterprøve til bestemmelse af urethralmobilitet, en test med pads). For mænd, en digital rektal undersøgelse, og om nødvendigt - ultralyd (ultralyd) af prostata.

Indikationer for cystometri

• pollakisuri,
• nykturi,
• Uopsættelig trang til at urinere
• enuresis,
• vanskeligheder med at "starte" vandladning,
• urininkontinens,
• Tilstedeværelsen af resterende urin i blæren (retention),
• dysuri i fravær af en inflammatorisk proces i urinsystemet.

De vigtigste evalueringskriterier for cystometri

Kriterium	Funktion
Følsomhed	Subjektiv følelse opstår, når du fylder blæren. Bestem fra tidspunktet for den første følelse af påfyldning til en stærk trang
"Stabilitet" (i den gamle terminologi) eller fraværet af ufrivillige detrusorskæringer	Under påfyldningsfasen hæmmes blæren og ophører ikke. Urination begynder med en vilkårlig initieret detrusor reduktion
Komplaéntnost	Blærens egenskab er at holde det lave intraluminale tryk ved forskellige volumener af dets påfyldning. Bestem med formlen C = V / P detrusor (ml / cm vand)
Kapacitet	Cystometric - volumenet af blæren, som beordres til at urinere. Maksimal cystometrisk - det volumen, hvor patienten ikke længere kan tvinge til at urinere
Kompetence (urinrør)	Evnen til at opretholde og om nødvendigt øge trykket i lukkekvarteret, hvilket sikrer en konstant forskel i urinrøret og papillærtryk i dets favør (sikring af opbevaring af urin under påfyldning)

Cystometri kan være enkel enkeltkanal, når kun intravesisk tryk registreres. En sådan undersøgelse udføres i to tilstande: intermitterende. Når blæren påfyldes med steril opløsning / vand veksler med trykoptagelsesperioder (et enkeltkanalkateter anvendes) eller permanent, når påfyldning og optagelse udføres samtidigt (ved anvendelse af et tokanalkateter).

I øjeblikket betragtes tokanalscystometri som standarden, når indikatorerne for intravesisk og intra-abdominal tryk registreres samtidigt. Et tokanalt kateter bruges til at måle intravesisk tryk (sædvanligvis 6 til 10 CH) og et rektalt ballonkateter til at måle intra-abdominal tryk.

Du kan bruge katetre fyldt med vand, luft og "mikrotype" katetre, med en piezo-elektronisk sensor på enden. De mest tilgængelige og almindeligt anvendte vandkatetre. I fremtiden er det muligt at skifte til luft eller "mikrotype" katetre, som giver mere præcise målinger, der er fri for påvirkning af den hydrostatiske komponent. Katetre er forbundet med tryksensorer og et computersystem, der registrerer aflæsningerne. Undersøgelsen udføres i stående, siddende eller liggende stilling. Trykfølere skal være placeret på niveau af pubic artikulation. I ekspertklasse laboratorier øges antallet af målekanaler nogle gange til seks, kombinerer cystometri med EMG og konstant røntgenkontrol (videodynamisk undersøgelse).

International Continence Society (ISC) anbefaler en minimumsliste over krav til udstyr til cystometri:

• to kanaler med trykmåling med display og sikker opbevaring af tre trykindikatorer (vesicou, abdominal, detrusor);
• en kanal, der måler urinstrømmen med visning og opbevaring af information
• registrering af indikatorer for det angivne volumen og volumen af den tildelte urin (i grafisk og digital form)
• passende skalaer og målevægte uden tab af information ud over grænserne for skalaen;
• bogføring af standard information rekord.

Teknik for cystometri

Studiet begynder med patientens placering i stolen eller på "field" behandlingssofa, installation af katetre, tilslutning af sensorer, kontrol af, om deres arbejde er tilstrækkeligt. Blæren skal være tom. Ved stationær urodynamik udføres fyldningen med en hastighed på 10-100 ml / min (afhængig af patientens alder og blæreevne). Upatologisk urodynamisk forskning involverer den naturlige påfyldning af blæren. Fyldningsvolumen beregnes efter kapaciteten: for voksne - 400-500 ml. Til børn - i henhold til formlen 30 + 30p, hvor n er patientens alder i år.

Under påfyldning registreres patientens fornemmelser, tryk- og volumenparametrene. De vigtigste parametre registreret under vandladning (cystometri for tømning) er tryk, strømningshastighed og volumen. Når du forsker på diagrammet, skal du markere de vigtigste begivenheder:

• hoste for at bekræfte, at trykoverførslen er OK (udført i starten, i slutningen og hver 100 ml påfyldning):
• begyndelsen af infusion;
• første fornemmelse;
• den første opfordring til at urinere
• normal trang til at urinere
• stærk trang til at urinere
• Spontan og provokeret ved hoste eller belastning af urinlækage
• maksimal cystometrisk kapacitet
• stop infusion og start vandladning
• uspecifikke fornemmelser, smerte, uopsættelighed;
• artefakter (kan kommenteres).

I undersøgelsesrapporten skal alle begivenheder være detaljeret i henhold til trykindikatorerne for alle registreringskanaler og fyldningsvolumen på tidspunktet for arrangementet.

Forklaring af resultater

Urodynamiske lidelser, bestemt ved cystometri:

• overfølsomhed - fremkomsten i de tidlige stadier af at fylde den første følelse eller trang, en stærk forlænget trang til at urinere;
• reduceret følsomhed 
• reduceret følsomhed under påfyldning;
• mangel på følsomhed - i hele fasen med at fylde blæren er der ingen følsomhed;
• nedsat overensstemmelse - en krænkelse af evnen til at opretholde lavt intravesisk tryk under påfyldning, hvilket fører til et fald i den cystometriske kapacitet;
• detrusor hyperaktivitet - ufrivilligt detrusortryk stiger med forskellig amplitude. Det kan være neurogen (neurologisk årsag) og ideopatisk. For neurogen detrusor hyperaktivitet er en højere amplitude af sammentrækninger karakteristisk, 
• urininkontinens på grund af detrusorhyperaktivitet (obligatorisk urininkontinens):  
• stress urininkontinens: tab af urin på grund af forhøjet abdominal / intra-abdominal tryk:
• IVO-stigning af detrusorens detonationstryk og fald i strømningshastighed under synkron registrering (standardiseret kun for mænd til kvinder, klare kriterier er endnu ikke blevet bestemt). IVO skyldes ofte en forøgelse af prostatakirtlen hos mænd, prolaps af bækkenorganer hos kvinder (se "Pressure-flow ratio study");
• dysfunktionel vandladning (psevdodissinergnya) ukoordineret muskelafslapning af bækkenbunden og detrusorkontraktion under tømning i mangel af en neurologisk lidelse, der fører til ødelæggelse af at tømme blæren. For at diagnosticere en sådan lidelse kombineres cystometri med EMG i bækkenbundsmusklerne;
• detrusor-sphincter dissynergi - en konkurrencedygtig reduktion af detrusorreduktion i urinrøret og periuretrale striberede muskler registreret under tømning. I dette tilfælde kan strømmen af urin afbrydes. Bestem kun hos patienter med rygmarvsskader. Til diagnosticering af detrusor-sphincter dissynergi suppleres cystometri med EMG og / eller udføres inden for rammerne af video-dynamisk undersøgelse.

Således er cystometri af stor klinisk betydning, da det hjælper med til korrekt at fortolke symptomerne på urinveje og vælge den mest effektive type behandling.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tryk / flow ratio studie

Det består i at måle intravesisk tryk, intra-abdominal tryk og volumetrisk strømningshastighed under hele fasen af vandladningen. Undersøgelsen bruges til at analysere overtrædelsen af tømning og bestemme årsagen (faktisk en IVO eller en krænkelse af blæreens kontraktile kapacitet).

Ud fra det synspunkt af urineringens fysiologi antages det, at urinstrømmen samler hastighed, når detrusortrykket begynder at overstige urethraltrykket. Denne værdi kaldes åbningstrykket i urinrøret (P _det, åbent). Endvidere når strømningshastigheden sin maksimale (Qmax), som bestemmes af forholdet mellem detrusor og urinrørstryk. Så snart detrusortrykket ophører med at overstige trykket i urinrøret, er urinblæren ikke længere i stand til at udvise urinen, og strømningshastigheden bliver nul.

En fuldstændig tømning af blæren leveres af tre komponenter:

• tilstrækkelig amplitude og varighed af detrusorreduktion;
• tilstrækkelig og rettidig reduktion af urethral resistens (åbning af sphincter);
• fravær af mekanisk obstruktion.

Desuden er det muligt at udføre EMG i henhold til specielle indikationer - videodynamisk undersøgelse for at vurdere koordineringen af bækkenbundsmusklerne og detrusorbeslag.

Strøm / volumenprocentundersøgelsen udføres efter fyldcystometrien, når patienten udtrykker et ønske om at urinere, og blærens påfyldning ophører. Kateterets anbefalede størrelse er 7-8 CH, for ikke at skabe en yderligere hindring for urinstrømmen. Urofluometeret placeres så tæt som muligt på urinrørets udvendige åbning til optagelse af strømmen uden kunstig forsinkelse. Undersøgelsen udføres i de mest behagelige forhold uden eksterne stimuli og provokationer. Følgende indikatorer anvendes til fortolkning:

• intravesisk tryk - Pves (mm.v.st.);
• abdominal / intra-abdominal tryk - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe tryk - Pdet (mm.v.st.)
• maksimal detrusortryk (cmW.water);
• detrusortryk ved maksimumstrømmen (cm Hg);
• volumen af resterende urin.

Et studie om flux / volumen er den eneste måde at adskille mænd med lavt Qmax på grund af nedsat detrusorfunktion hos patienter med ægte IVO. I dette tilfælde er tilstedeværelsen af IVO indikeret ved lave Qmax-værdier mod en baggrund af højt intravesikalt tryk. På den anden side. Kombinationen af lavt intravesikalt tryk med relativt høj Qmax indikerer en ikke-obstruktiv vandladning. Hos patienter med lave værdier af intravesikalt tryk og Qmax kan en krænkelse af detrusorens kontraktile kapacitet antages: primær eller konditioneret IVO.

For nemheds skyld ved vurderingen af parametrene for obstruktion og kontraktilitet er et stort antal nomogrammer blevet foreslået. De mest almindeligt anvendte er to af dem.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). For at opbygge det anvendte forfatterne tryk / flow ratio diagrammer for at identificere patienter med IVO. Nomopharma gør det muligt at definere vandladning som obstruktiv (højtryks, lav hastighed), ikke-obstruktivt (lavt tryk og høj hastighed) eller som tvetydigt. Grænserne mellem de tre zoner af nomophram blev bestemt empirisk.

Nomografen Schafer (1985) er en alternativ metode til fortolkning af graden af obstruktion. Forfatteren bruger de samme grundlæggende principper som når man opretter Abrams-Griffiths nomogram. Tryk / flowforholdet blev vurderet under hensyntagen til elasticitetsbegrebet og strækbarheden af urinrøret. Den gennemførte analyse tillod introduktion af begrebet "passiv urethral resistens", kvantitativt fortolke tryk / flow data. Passiv urethral resistens defineres som forholdet mellem den minimale åbning af urethrale tryk og konstant C. Disse parametre afspejler de optimale betingelser for strømmen af urin fra blæren til den handling vandladning under en afslappet tilstand af urinrøret og urethrale mindst mulige modstand. Placeringen af grafen og formen af sløjfen af det lineære forhold mellem urinrørets passive modstand afhænger af obstruktionens art og grad. Ved at overføre et forenklet tryk / flowdiagram til nomogrammet blev det muligt at vurdere graden af obstruktion på en 7-punkts skala (0 til VI). Sammenligning af de foreslåede metoder med en klinisk vurdering af obstruktion viste deres fuldstændige tilfældighed, hvilket beviser validiteten af de underliggende teoretiske lokaler.

Forholdet mellem urinflow / volumen er kun standardiseret for mænd, for at vurdere urinfunktionen, hvoraf nomogrammer blev oprettet. Tilgange til vurdering af obstruktion hos kvinder er under udvikling. I øjeblikket tjener følgende urodynamiske kriterier til bestemmelse af kvindelig obstruktion: Pdet / Qmax> 35 cm vand. Ved Qmax <15 ml / s.

Ved undersøgelse af mænd er urinstrøm / volumenforholdet "guldstandarden". Rettidig identifikation af arten af urodynamiske lidelser (primært IVO), er af praktisk betydning i behandlingen af BPH siden uden at overveje denne faktor væsentlig forringelse de funktionelle kirurgisk behandlingsresultater. Antages det, at omkring 25-30% af patienter henvist til driften af resultaterne af komplekse urodynamiske undersøgelse opfylder kriterierne obstruktion forbundet med prostatasygdom, og op til 30% af patienter med lav detrusorkontraktilitet uden tegn på obstruktion underkastes kirurgi.

I øjeblikket har Den Europæiske Forening for Urologi udviklet strenge indikationer for et flow / volumenstudie hos patienter, som planlægger en operativ indgriben for prostataadenom:

• alder mindre end 50 år
• alder over 80 år
• mængden af resterende urin er mere end 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• mistanke om neurogen dysfunktion
• den overførte radikale operative intervention på bækkenorganer;
• ved utilfredsstillende resultater af tidligere kirurgisk behandling

Det foreslås at listen over indikationer ekstra element - klager mismatch niveau (ved hjælp af en samlet score på symptomer på prostata sygdomme internationale system (IPSS)] og data urofloumetricheskogo primær screening (udtrykte mindre klager og lidelser i vandladning eller mindre klage, når udtrykte urineringslidelser defineret Uroflowmeter).

Kombineret urodynamisk undersøgelse anbefales også til patienter med samtidig diabetes mellitus inden planlagt kirurgisk eller minimalt invasiv behandling. Tidlig gennemførelse af flow / volumenstudiet forbedrer signifikant resultaterne af kirurgisk behandling, gør det muligt at undgå diagnostiske fejl og derved øge patienternes livskvalitet.

Undersøgelse af "tryk på punktet af lækage"

Udført hos patienter med utilstrækkelig obstruktiv funktion af urinrøret af forskellige årsager. Fordel abdominal og detrusortryk på punktet for lækage. Abdominal tryk måles ved hoste eller belastning. Måling er mere foretrukket ved belastning, da det er nødvendigt at bestemme det minimale tryk, der fører til lækage. Med en hostetest er amplituden sædvanligvis højere end det krævede minimum. Den vigtigste parameter er detrusortryk, når der opstår urinlækage på grund af en stigning i detrusortrykket uden "stressende" provokation eller belastning. Målt ved begyndelsen af vandladning / lækage defineres det intravesiske tryk som åbningstrykket.

Hos patienter med IVO er denne indikator ret høj. I en række observationer med obstruktion overstiger detrusortrykket 80 cm vand. (en af IWO-indikatorerne). I denne situation er dette en afspejling af urethral modstanden, og ikke en karakteristisk for retentionsfunktionen. Patienter med patologisk høj detrusorlækage kan samtidigt have et lavt abdominaltrykindeks. Mænd med beskadigelse af den tværgående strikkede sphincter (for eksempel efter radikal prostatektomi) har et lavt detrusortryk på lejagepunktet, såvel som sunde kvinder med en kort, let åben urinrør. Således er det ifølge denne indikator svært at bedømme funktionen af detrusoren selv.

Den kliniske betydning af definitionen af detrusor læk punkt trykket er at forudsige situationen i de øvre urinveje obstruktion i den samtidige tilstedeværelse (mest funktionelle) og urininkontinens hos patienter med neurogen blære lidelser. Hos sådanne patienter falder blærens overensstemmelse, der opdages høj-amplitude detrusor hyperaktivitet, hvilket fører til retrograd hydraulisk tryk og beskadigelse af VMP. Kritiske værdier er større end 40 cm vand. Art. For denne gruppe af patienter er måling af detrusorlækage tryk passende i sammenhæng med en videodynamisk undersøgelse.

Abdominal lækage tryk anvendes hovedsagelig til diagnosticering af stress urininkontinens hos kvinder:

• type III er kendetegnet ved et tryk under 80 cm vand. (på grund af mangel på den interne sphincter);
• for type II - over 80 cm vand. (på grund af hypermobilitet i urinrøret).

Standardudstyret, hvilket som helst af katetertyperne (vand, luftfyldt, "mikrotype") med den mindste mulige størrelse til måling af intravesisk tryk og et standard rektalt kateter anvendes til undersøgelsen. Ved fortolkning af data er den korrekte beregning af parametre vigtig under hensyntagen til patientens position, starttryk og mulige genstande.

Intrauretral trykprofil

Det er en måling og grafisk repræsentation af intralumintrykket over hele længden af urinrøret. Der er to hovedmålemetoder: statisk og dynamisk. For statisk måling er det teoretiske grundlag den opfattelse, at. At trykket i urinstrømmen skal være den kraft, der er nødvendig for at åbne urinrøret og begynde vandladning. Således måles tryk / modstand på hvert punkt langs hele urinrøret. Med statisk passiv profilometri ligger patienten i ro. Med stressprofilometri tilbydes patienten periodisk hoste og belastning, i hvilket tidsrum urinresistensen måles.

Dynamisk måling af intraurethral trykprofil udføres på tidspunktet for vandladningen. Målte parametre:

• Lukningstryk i urinrøret - Forskel i urethral og cystisk tryk;
• urethral lukningstryk (stress) - forskel i urethral og cystisk tryk ved hoste;
• maksimalt urethraltryk - maksimalt optaget tryk i målezonen
• Det maksimale lukketryk i urinrøret er trykket ved det punkt, hvor urethraltrykket mest overstiger bobletrykket;
• maksimalt lukningstryk for urinrøret (stress) på det punkt, hvor uretraltrykket er mest overlegen til blæretrykket ved hoste;
• urethral lukning tryk profil forskellen i urethral og cystisk tryk på alle punkter langs længden af urinrøret under hoste. Positive toppe svarer til zoner af urinretention (tryk i urinrøret over vesiklen), og negative toppe svarer til inkontinenszonerne (bobletrykket er højere end urinrøret);
• den funktionelle længde af profilen længden af urinrøret hvor urethraltrykket er over vesiklen;
• trykoverførsel - bestemmes af forholdet mellem stigning i intravesikal trykstigning til stigningen i urethraltryk under host, udtrykt i procent. Normalt er forholdet 1: 1 (100%). Med urinrørets hypermobilitet, når dens proximale del mister sin normale intraabdominale position og ligger uden for transmissionszonen, falder indikatoren.

Undersøgelse af intraurethral trykprofil udføres på standardudstyr ved anvendelse af et trevejs kateter med infusionskanaler, måling af intravesisk og urethral tryk. Et "mikro-type" kateter er foretrukket. At flytte kateteret gennem urinrøret med konstant hastighed og reparere det ved den ydre åbning, brug en speciel enhed - en puller.

Undersøgelsen af profilen af intrauretralt tryk indgår i undersøgelsesstandarden for kvinder, der lider af urininkontinens. Mindre almindelig for mænd (hovedsagelig med dekompensation af den eksterne sphincter og postoperativ urininkontinens).

Undersøgelsen af profilen af intrauretral tryk for at bestemme urodynamikken har ingen entydig mening. Forskellige specialister foretrækker en eller anden metode til måling af det, og nogle nægter endda at gøre det. Ikke desto mindre er denne forskning i en række kliniske situationer nødvendig og giver os mulighed for at evaluere den urodynamiske situation kollektivt og derfor. Mere præcist.