Neuroblastom

Neuroblastom er en medfødt tumor, som udvikler sig fra det sympatiske nerves embryonale neuroblaster.

ICD-10 kode

C47. Ondartet neoplasma af perifere nerver og autonomt nervesystem.

Udtrykket "neuroblastom" blev introduceret af James Wright i 1910. I øjeblikket forstås neuroblastom at være en embryonaltypet tumor, der stammer fra stamceller fra det sympatiske nervesystem. Et af de vigtige differentialdiagnostiske egenskaber hos tumoren er øget produktion af catecholaminer og udskillelse af deres metabolitter med urin.

Epidemiologisk neuroblastom

Neuroblastom tegner sig for 7-11% af alle ondartede tumorer hos børn. Det er 4. Klasse i hyppigheden af forekomst blandt faste barndomsblinder. Incidensen er 0,85-1,1 pr. 100 000 børn under 15 år. I denne figur varierer meget afhængig af alder: det første leveår, han er 6 100 000 børn (den mest almindelige tumor hos børn under et år), i alderen 1-5 år - 1,7: 100 000 i alderen 5-10 år - 0,2 : 100 000 blandt børn over 10 år er forekomsten reduceret til 0,1: 100 000.

Incidensen af neuroblastom er 6-8 personer pr. 1 million børn om året, eller 10 tilfælde pr. 1 million levendefødte. Ved obduktion af børn, der døde af andre årsager inden 3 måneders alder, er neuroblastomer detekteret i 1 tilfælde for 259 obduktioner.

Den typiske alder af manifestationen af sygdommen er omkring 2 år, selvom neuroblastom kan diagnosticeres begyndende med den nyfødte periode. I 2/3 tilfælde er neuroblastom diagnosticeret før en alder af 5 år.

Hvad angår andre medfødte tumorer, er neuroblastom karakteriseret ved en kombination med misdannelser. Med denne tumor er kromosomale abnormiteter mulige - aneuploidi af tumor-DNA og amplifikation af N-myc-onkogenet i tumorceller. Aneuploidi af tumor-DNA er forbundet med en relativt gunstig prognose, især i den yngre aldersgruppe, mens amplifikationen af N-myc indikerer en dårlig prognose i alle aldersgrupper.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hvordan manifesterer neuroblastom?

Neuroblastom - tumor syntetisering hormoner stand til at udskille catecholaminer - epinephrin, norepinephrin og dopamin og dets metabolitter - vanilinmindalnoy (VMA) og homovanillinsyre (HVA) syrer. I 95% af tilfældene er neuroblastomets hormonelle aktivitet større, jo højere grad af dets malignitet. Effekter af udskillede hormoner forårsager specifikke kliniske symptomer på neuroblastom - kriser i stigningen i arteriel

Neuroblastom udvikler felt lokalisering ganglier af det sympatiske nervesystem, placeret på hver side af rygsøjlen og langs aksen af legemet fra binyremarven, og det adrenale lokalisering neuroblastom afspejler fælles embryogenese ganglieceller i det sympatiske nervesystem og hromaffinotsitov binyremarv.

Frekvens af lokaliseringer af neuroblastom

• Adrenal - 30%
• Paravertebral øen plads - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Pelvic område - 6%
• Halsområde - 2%
• Andre lokaliseringer - 17%.

Oftest er neurogene tumorer stammer fra binyrene, paravertebrale retroperitoneale rum og posterior mediastinum. Når lokaliseret i nakken, kan det første tegn på en tumor være Bernard-Horner syndromet og opcoclonus-mangeconen. Eller syndromet af "dansende øjne". Sidstnævnte er en hyperkinesis af øjenkugler i form af venlige hurtige, uregelmæssige, ikke-ensartede bevægelser i amplitude, normalt i vandret plan, mest udtalte i begyndelsen af blikfastgørelsen. Det antages, at grundlaget for olskolonus-myoklonus er den immunologiske mekanisme. Patienter med myoclonus opsonkilusom er som regel diagnosticeret med svulster med lav grad af malignitet og en relativt gunstig prognose. Myclo-noson kombineres ofte med neurologiske lidelser, herunder forsinket psykomotorisk udvikling.

Neuroblastom er karakteriseret ved hæmatogen (i lungerne, knoglemarv, knogler, lever, andre organer og væv) og lymfoide metastaser. Når lokaliseret i den bageste mediastinum og retroperitoneal rum i nogle tilfælde er der tumorinvasion gennem de intervertebrale huller i rygmarvskanalen, hvilket medfører en sammenpresning af rygmarven med udviklingen af lammelse af lemmer og sygdomme i bækken organer. Sommetider er lammelse det første tegn på sygdommen. I en række tilfælde udvikler thoracoabdominale tumorer - med paravertebral spiring af neuroblastom fra retroperitonealt rum til mediastinum eller vice versa.

Det kliniske billede af neuroblastom afhænger af lokalisering og prævalens, graden af malignitet og tumorforgiftning. Vanskeligheden ved rettidig diagnose af neuroblastom er tilstedeværelsen af et stort antal masker i denne sygdom.

Kliniske Neuroblastom Masker

• "Rickets" - Forhøjet buk, deformation af brystet, forgiftning, nedsat appetit, vægttab, sved.
• Tarm infektion - gastroenterocolitis, pancreatitis, diarré og opkastning, forgiftning, hypertermi, vægttab
• Vegetativ-vaskulær dystoni i sympatisk type - Hypertermi, blodtryk øger kriser, takykardi, tør hud, følelsesmæssig labilitet
• Bronchial astma, bronkitis, SARS, lungebetændelse - Dyspnøangreb, hvæsen i lungerne
• Meningitis, cerebral parese - lammelse af lemmer, dysfunktion af bækkenorganer

[6], [7]

Klinisk opdeling

Det mest anvendte nu er opførelsen af neuroblastom ifølge INSS-systemet.

• Trin 1 - lokaliseret, makroskopisk fjernet fuldstændigt, uden eller med påvisning af tumorceller langs resektionens linje. Identificerede ipsilaterale lymfeknuder påvirkes ikke mikroskopisk. Umiddelbart ved siden af tumorlymfeknuderne, der fjernes sammen med den primære tumor, kan påvirkes af maligne celler.
• Trin 2A - lokaliseret, makroskopisk fjernet ikke helt. Ipsilaterale lymfeknuder, der ikke klæber direkte til tumoren, påvirkes ikke mikroskopisk af maligne celler.
• Trin 2B - lokaliseret med eller uden makroskopisk fuldstændig fjernelse. Ipsilaterale lymfeknuder, der ikke klæber direkte til tumoren, påvirkes mikroskopisk af maligne celler. De forstørrede kontralaterale lymfeknuder påvirkes ikke mikroskopisk af tumoren.
• Trin 3:
  • Den primære uændrede, der passerer gennem mellemlinjen
  • en lokaliseret primær tumor, der ikke krydser mellemlinjen,
  • når tumoren påvirker de kontralaterale lymfeknuder;
  • En tumor placeret langs mellemlinjen og bilateralt spiring
  • i vævet (unremovable) eller med læsion af lymfeknuderne.
• Trin 4 - enhver primær tumor med formidling til fjerne lymfeknuder, knogler, knoglemarv, lever, hud og / eller andre organer, undtagen tilfælde, der falder ind under definitionen af stadium 4S.
• Trin 4S er et lokaliseret primær neuroblastom (som defineret for trin 1, 2A, 2B) med formidling begrænset til hud, lever og / eller knoglemarv. Denne fase er kun etableret for børn under 1 år, hvor andelen af maligne celler i knoglemarv aspirat ikke overstiger 10% af alle cellulære elementer. En mere massiv læsion vurderes som stadium 4. Resultaterne af MIBG-scintigrafi bør være negative hos patienter med metastaser, der er påvist i knoglemarven.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klassifikation

Histologisk struktur og histologisk klassifikation

Den histologiske markør for tumoren er påvisningen af typiske "rosettes" dannet af maligne celler.

Der er fem grader malignitet af tumorer stammer fra det nervøse væv - fire maligne og en godartet.

Ondartede former for neurogene tumorer (i faldende rækkefølge af cellulær atypisme):

• udifferentieret neuroblastom:
• lavgradig neuroblastom;
• differentieret neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

En godartet variant er ganglioneurom.

I den hjemlige praksis bevares den traditionelle fire graders gradering af neurogene tumorer til deres malignitet, stadigvæk sin betydning. I dette tilfælde er maligne former repræsenteret (efterhånden som maligniteten falder) af følgende sorter af neuroblastom:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

En godartet variant er ganglioneurom.

En unik egenskab ved neuroblastom - evnen til spontant i sjældne tilfælde, men oftere under indflydelse af kemoterapi, "modnes", vender fra en kræft i en mindre ondartet, og selv godartet ganglionevromu. Undertiden histologisk kirurgisk materiale i ganglioneyroblastomy stof udviser kun 15-20% af maligne celler, resten repræsenterede ganglioneurom. Men selv en sådan "moden" ganglioneuroblastom forbliver en malign tumor, der er i stand til fjern metastase og kræver antitumorbehandling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hvordan genkender neuroblastom?

Diagnosen af neuroblastom er baseret på den morfologiske verifikation af diagnosen. Den tidligere konservative undersøgelse er baseret på følgende faser.

• Diagnose af det primære tumorfokus (ultralyd, radiografi, RCC og MRI af læsionen, ekskretorisk urografi).
• Vurdering af dets biologiske aktivitet: definition af udskillelse kateholamnnov i urinen, skal det bemærkes, at selv om indholdet af homovanillinsyre og vanilinmindalnoy syrer har en betydelig diagnostisk værdi, i den indenlandske praksis længere tilgængelig måling af adrenalin, noradrenalin og dopamin-indholdet i blodserum neuron enolase (NSE).
• Diagnose af mulige metastaser: CT af brystet, studiet af myelogram, radioisotop undersøgelse Knogleskintigrafi metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultralyd af bughulen, retroperitoneal rum, andre regioner i muligheden for at lokalisere metastaser.

Obligatoriske og supplerende undersøgelser hos patienter med mistænkt tumor af en neurogen karakter

Obligatoriske diagnostiske tests

• Komplet fysisk undersøgelse med vurdering af lokal status
• Klinisk analyse af urin
• Biotisk blodprøve (elektrolytter, totalprotein, leverprøver, kreatinin, urinstof, lalatdehydrogenat, alkalisk fosfat, fosfat-calciummetabolisme) Coagulogramia
• Ultralyd af det berørte område
• Ultralyd i maveskavheden
• PICT (MPT) områder af skade
• Radiografi af brysthulen i fem fremspring (lige, to sider, to skrå)
• Urinanalyse til udskillelse af homovanilin, vailymindindale syrer, epinephrin, norepinephrin, dopamin
• Bestemmelse af indholdet af neuronspecifik enolase
• Ben punktering fra to punkter
• Radioisotopisk undersøgelse af skeletet
• MIBG-scintigrafi
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Det sidste trin er en biopsi (eller fuldstændig fjernelse) for at verificere den histologiske diagnose. Det anbefales at lave biopsiprinter til cytologisk undersøgelse

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Yderligere forskning

• Hvis der er en mistanke om lungemetastase, er RVT i brysthulen
• Hvis der er en mistanke om hjernemetastaser - EchoEG og PKT i hjernen Synkronisering af knogler med en mistanke om knoglemetastaser
• Ultralyd farve duplex scanning af det berørte område
• angiografi
• Høring af en neurosurgeon og neurolog med tumorfirektion i spinalkanalen og / eller heurologiske lidelser

[29], [30], [31], [32], [33],

Differential diagnostik

I differentialdiagnose af neuroblastom retroperitoneal rum bør være opmærksomme på sådan skelne det fra nefroblastom tegn afsløret af ekskretionsorganerne urografi som bevare kontrast pyelocaliceal-system, fortrænge nyre surround uddannelse, fortrænge ureter tumordannelse, manglende kommunikation med nyre dem og i nogle tilfælde - synlig grænse mellem nyre og tumordannelse.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Hvordan behandles neuroblastom?

Moderne kompleks behandling af neuroblastom omfatter kemoterapi, radioterapi på den primære tumor og metastaser og kirurgisk fjernelse af primær neuroblastom og metastaser, hvis de er resekterbare.

Ved klinisk manifestation neuroblastom med neurologiske lidelser (bund slatten paraparese, funktionsforstyrrelser af bækken organer) behovet for en hurtig dekompression af rygmarven, da et par uger efter debut af neurologiske symptomer på irreversible ændringer i rygmarven, og er det umuligt at gendanne tabte neurale funktioner. Der er to forskellige strategier for dekompression af rygmarven. En af dem giver mulighed for en hurtig gennemførelse af laminektomi med fjernelse af tumoren komponent af rygmarvskanalen, hvilket på grundlag af histologisk undersøgelse af kirurgiske prøver bekræftede diagnosen neuroblastom. Mangel på kirurgisk dekompression metode - risikoen for traumatisk rygmarvsskade, spinal ustabilitet, udvikling af kyphoscoliosis. En alternativ strategi er at biopsi / fjernelse af de vigtigste tumor og komponenten ledende, tilstedeværelsen af morfologiske verifikation af diagnosen neuroblastom. Kemoterapi for at opnå tumorregression intravertebrale komponent og genoprette funktionerne af de nedre lemmer og bækken organer. Imidlertid kan dekompression ved hjælp af kemoterapi vise sig ineffektivt i tilfælde af individuel tumorbestandighed overfor cytostatika.

Når neuroblastom lokalisering i den bageste område af det øvre mediastinum drive for- eller posterolateral torakotomi, indespærring i retroperitoneale rum - median lalarotomiyu med eventuelle yderligere nedskæringer. Når tumoren er lokaliseret i binyrerne, er det i nogle tilfælde mere hensigtsmæssigt at have tværgående laparotomi. Den neuroblastiske præ-sakrale region fjernes fra perineal eller peritoneal-perineal tilgang.

Når du fjerner neuroblastom, skal du være opmærksom på tumorens "ben" - de tråde, der går fra den mod de intervertebrale åbninger. Benene skal isoleres og fjernes så vidt muligt fra tumoren. Lungemetastaser af neuroblastom, når de resekteres, fjernes fra thoracotomi eller sternotomiadgang.

I tilfælde af mislykkede tumorer vil den korrekte taktik, der giver et gunstigt resultat, være udførelsen af radikal kemoradioterapi og udføre en operation i mængden af subtotal resektion eller en udvidet biopsi.

Neuroblastom polykemoterapi udført under anvendelse af kemoterapeutiske midler, såsom vincristin, cyclophosphamid, ifosfamid, cisplatin, carboplatin, etopoznd, doxorubicin, dacarbazin. I tilbagevendende neuroblastom, tumormetastase til knogle og knoglemarv, tilstedeværelsen af gen-amplifikation NMYC patienter, der ordineres højdosiskemoterapi med knoglemarvstransplantation.

Outlook

Prognosen for neuroblastom afhænger af flere faktorer. Prognosen er bedre for mere modne morfologiske varianter hos børn yngre end 2 år i mangel af amplifikation af NMYC-genet. Afhængigt af scenen overholdes de bedste resultater med lokaliserede former for neuroblastom: I fase I overlever 90% af patienterne, mens II - 70%. Ved III - 50%. I fase IV overlever enkelte patienter. På III og IV stadier af sygdommen den bedste prognose hos børn under 1 år. I fase 4S overstiger overlevelsesgraden 90%.

[42], [43]