Coronavirusinfektion (atypisk lungebetændelse): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Coronavirus infektion - ARVI, som er karakteriseret ved et billede af rhinitis og et godartet forløb af sygdommen.

SARS (SARS) - vanskelig strømmende form af coronavirus infektion, kendetegnet ved cyklisk strøm, alvorlig forgiftning, en primær læsion af alveoleepithelet og udvikling af akut respirationssvigt.

Alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS) skyldes et koronavirus, der spredes, måske af luftbårne dråber, har en inkubationsperiode på 2-10 dage. Influenzalignende symptomer udvikles, hvilket nogle gange fører til udvikling af svær respirationsinsufficiens. Dødeligheden er ca. 10%. Diagnosen er klinisk. For at forhindre spredning er patienterne isoleret.

ICD-10 kode

U04.9. SARS.

Epidemiologi

Kilden til patogenet af ARVI er en patient og bæreren af coronavirus. Transmissionsvejen er luftbåret, modtagelsen af viruset er høj. For det meste børn er syge, efter den overførte sygdom humorale immunitet former, årstid er vinter. 80% af de voksne har antistoffer mod koronavirus.

Det første tilfælde af SARS blev registreret den 11. Februar 2003 i Kina (Guangdong-provinsen), sidstnævnte den 20. Juni 2003. I denne periode blev 8461 tilfælde registreret i 31 lande, hvoraf 804 (9,5%) døde. Kilden til SARS-virus er syg, tror at viruset kan frigives ved inkubationsperiodens slutning og muligvis omvalescens. Den vigtigste måde at transmittere SARS-virus på er også luftbåret, det er drivkraften bag epidemien. Det er muligt at forurene objekterne med virussen i patientens miljø. Muligheden for at sprede viruset fra infektionskilden bestemmes af mange faktorer: sværhedsgraden af katarrale fænomener (hoste, nysen, løbende næse), temperatur, fugtighed og lufthastighed. Kombinationen af disse faktorer bestemmer den specifikke epidemiologiske situation. Udbrud beskrives i lejlighedskomplekser, hvor folk ikke direkte kontaktede hinanden, og spredningen af viruset var mest sandsynligt gennem ventilationssystemet. Sandsynligheden for infektion afhænger af den infektiøse dosis af virussen, dens virulens og modtagelsen af de inficerede. Den infektiøse dosis af viruset skyldes igen den mængde virus, der frigives af infektionskilden og afstanden fra den. På trods af den høje virulens er følsomheden over for SARS-virus lav på grund af tilstedeværelsen af antistoffer mod koronavirus hos de fleste mennesker. Dette fremgår af det lille antal tilfælde af sygdommen, såvel som det faktum, at infektionen i de fleste situationer forekom i tæt kontakt med patienten indendørs. Voksne er syge, tilfælde af sygdomsudvikling hos børn er ikke registreret, hvilket sandsynligvis skyldes en højere grad af immunforsvar på grund af den nylig overførte infektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hvad forårsager atypisk lungebetændelse?

Atypisk lungebetændelse skyldes koronavirus. For første gang blev viruset isoleret i 1965 fra en patient med akut rhinitis, og i 1968 blev familien Coronaviridae organiseret . I 1975 blev coronavirus detekteret af E. Caul og S. Clarke i afføring af børn, der lider af gastroenteritis.

Coronavira - store RNA-holdige vira sfærisk form med en diameter på 80-160 nm. Virionoverflade dækket med kølleformede processer i glycoproteinet, som giver det en let genkendelig ved elektronmikroskopi udseende ligner solens korona under en solformørkelse, deraf navnet på denne familie af virus. Virionet har en kompliceret struktur, placeret i midten af en spiral, indhyllede enkeltstrenget RNA-molekyle omgivet af en nucleocapsidprotein-lipid sammensat af tre strukturelle proteiner (membranprotein, et transmembrant protein og hæmagglutinin). Virusreplikation forekommer i cytoplasma af berørte celler.

Coronavirus har en kompleks antigenisk struktur, de er opdelt i antigeniske grupper, der har forskellige antigeniske krydsninger.

• Den første gruppe er human coronavirus 229 E og vira, der inficerer g grise, hunde, katte og kaniner. S
• Den anden gruppe er den menneskelige OS-43 virus og vira fra mus, rotter, svin, kvæg og kalkuner.
• Den tredje gruppe består af intestinale humane coronavirus og vira af kyllinger og kalkuner.

SARS årsagsmiddel er en tidligere ukendt variant af coronavirus.

Sekvensering af SARS-virusen viste, at den adskiller sig fra nukleotidsekvenser fra de tidligere kendte grupper af coronavirus med 50-60%. Resultaterne af sekventeringen af virusisolater udført af kinesiske forskere adskiller sig væsentligt fra dataene fra canadiske og amerikanske forskere, hvilket tyder på, at viruset er i stand til hurtigt at mutere. Coronaviruses er ustabile i miljøet, dør øjeblikkeligt ved opvarmning til 56 ° C under påvirkning af desinfektionsmidler. Der er tegn på en højere modstand af SARS-viruset. So. På en plastoverflade kan virussen fortsætte op til 2 dage. I spildevand op til 4 dage. Imidlertid falder antallet af viruspartikler under disse betingelser konstant. Det antages, at SARS-viruset var resultatet af mutationer af tidligere kendte coronavirusarter.

Coronaviruses 229EI, OC43 er kendt for lang tid som forårsager forkølelse. Ved udgangen af 2002 blev der rapporteret et udbrud af respiratorisk virussygdom, kaldet SARS. SARS var forårsaget af coronavirus, som var genetisk forskellig fra kendte virus og mennesker.

Det antages, at det er et humant patogen, der blev registreret første gang i Guangdong-provinsen (Kina) i november 2002. Viruset blev fundet i palmeviver, raccoon hunde, ferret badger. SARS er spredt i mere end 30 lande. Fra midten af juli 2003 er der rapporteret over 8000 tilfælde af sygdommen og mere end 800 dødsfald (dødelighed på ca. 10%); I slutningen af 2003 blev alle tilfælde af sygdommen identificeret i Kina.

Overførsel af infektionen udføres sandsynligvis af luftbårne dråber og kræver tæt personlig kontakt. Ikke desto mindre kan transmissionen udføres ved et uheld ved hjælp af aerosol. Folk er ramt fra 15 til 70 år.

Udbrud af coronavirusinfektion i 2013

Kongeriget Saudi-Arabiens regering, som WHO-eksperterne, er bekymret for udbruddet af en ny, men uforklarlig sygdom, der fremkaldes af coronaviruset af nCov eller nCoV. Det første tilfælde af en ukendt sygdom blev registreret i 2012, men fra og med maj måned i år blev 13 patienter indlagt i landet i den første uge, syv mennesker er nu døde. Ifølge den opdaterede information fra Verdenssundhedsorganisationens hjemmeside kan viruset overføres fra person til person, det vil sige ved kontakt.

Coronavirus nCoV (nCoV) er en stamme, der ikke tidligere blev fundet hos mennesker. Den er genetisk forskellig fra den virus, der forårsager SARS-atypisk lungebetændelse. Den nye stamme af virussen er uforskammet hvad angår aldersgrænser, den yngste patient var 24 år gammel, den ældste - 94 år, mest smittet med mænd. Bogstaveligt for en måned siden troede WHO-eksperter, at den største forskel mellem coronavirus og SARS er lav transmissibilitet og hurtig udvikling af nyresvigt. Men i maj rapporterede franske læger en sag om menneskelig infektion efter at være i samme rum med en syg coronavirusinfektion, de samme oplysninger blev bekræftet af britiske eksperter. På en nyligt pressekonference i Riyadh, meddelte generaldirektør for Verdenssundhedsorganisationen, K. Fukuda, officielt muligheden for en kontaktrute til overførsel af et nyt farligt koronavirus. Da Mr. Fukuda er ansvarlig for sikkerheden inden for folkesundhed og epidemiologisk kontrol, blev hans ord taget meget alvorligt.

Symptomer, der kan forårsage coronavirus nCov, begynder med akut respiratoriske komplikationer. Det kliniske billede er meget lig billedet af SARS - SARS eller SARI (Severe Acute Respiratory Syndrome, eller alvorlig akut luftvejsinfektion), symptomer udvikle sig hurtigt, ledsaget af nedsat nyrefunktion. Vaccinen mod nCoV (nCoV) er endnu ikke blevet udviklet, da selve viruset stadig undersøges.

I mellemtiden gav ministeren for sundhed i Saudi-Arabien den 9. Maj 2013 WHO oplysninger om to regelmæssige laboratoriebekræftede sygdomme. Begge patienter er i live, en er allerede afladet. Tilstanden for den anden patient vurderes som stabilt tung.

Ved at analysere den alarmerende aktuelle situation opfordrer WHO kraftigt alle lande, især dem i den sydvestlige Asiens sektor, til at foretage en grundig epidemiologisk overvågning for at registrere og underrette WHO om alle atypiske tilfælde af infektion. Fra og med i dag har den påviste stamme ikke høj overførbarhed, men et skarpt udbrud af sygdomme i Saudi-Arabien i maj i år forårsager ret legitim angst.

De officielle statistiske data om antallet af tilfælde berørt af coronavirus nCoV (nCoV) er som følger: 

• Fra september 2012 til maj 2013 blev 33 tilfælde af coronavirusinfektion med nCoV bekræftet ved laboratorietester registreret.
• Et tilfælde af sygdommen i Jordanien rejser stadig tvivl i form af at tilhøre patogenet til coronavirusgruppen. 
• Fra september 2012 til maj 9, 2013 fra coronavirus nCov (nCoV) dræbte 18 personer.

WHO specialister fortsætter med at koordinere handlinger fra læger i disse lande, hvor størstedelen af sygdommene er diagnosticeret. Desuden har eksperter udviklet en overvågningsvejledning, hvorigennem klinikere kan skelne mellem tegnene på infektion, infektionsstyringsmanualen og algoritmerne til lægernes handlinger allerede distribueres. Takket være mikrobiologers, læger, analytikere og eksperters fælles bestræbelser er der blevet lavet moderne laboratorietests for at bestemme virusets belastning. Alle større hospitaler i Asien og Europa er udstyret med reagenser og andre materialer til test, der afslører en ny belastning.

Patogenese

Coronaviruses påvirker epitel i det øvre luftveje. De vigtigste målceller for SARS virus handle alveolære epitelceller i cytoplasmaet hvor virusreplikation sker. Efter samling virioner de passerer ind i cytoplasmiske vesikler, der migrerer til cellemembranen og er placeret ved exocytose ind i det ekstracellulære rum, med dette ikke forekommer før virus-antigenekspression på celleoverfladen, så antistofproduktion og interferon syntese stimuleres relativt sent. Sorberer på overfladen af celler, bidrager viruset til deres fusion og dannelsen af syncytium. På denne måde spredes virussen hurtigt i væv. Virkning af viruset forårsager en stigning i permeabiliteten af cellemembraner og øget transport af væske, rig på protein, i lungen interstitielle væv og lumen af alveolerne. Dette ødelægger overfladeaktivt middel, der fører til kollaps af alveolerne, hvilket resulterer i dramatisk svækket gasudveksling. I alvorlige tilfælde udvikler et akut respiratorisk nødsyndrom. Ledsaget af en tung NAM. Skaden forårsaget af virussen "åbner vejen" til bakterie- og svampefloraen, udvikler viralbakteriel lungebetændelse. En række forringelse patienter forekommer hurtigt efter udledning på grund af den hurtige udvikling af fibrose i lungevævet, hvilket tyder på initiering af apoptose af en virus. Måske påvirker coronavirus makrofager og lymfocytter, der blokerer alle hyperlinks i immunresponsen. Imidlertid observeret i alvorlige tilfælde af SARS lymfopeni kan også skyldes og migrering af lymfocytter fra blodet ind i læsionen. Således isoleres i øjeblikket flere forbindelser i patogenesen af SARS.

• Primær infektion med viruset i det alveolære epitel.
• Forøg permeabiliteten af cellemembraner.
• Fortykning af interalveolar septa og ophobning af væske i alveolerne.
• Tiltrædelse af sekundær bakterieinfektion.
• Udvikling af alvorlig respirationssvigt, som er hovedårsagen til døden i den akutte fase af sygdommen.

Symptomer på SARS

Atypisk lungebetændelse har en inkubationsperiode, der er 2-5 dage, ifølge nogle data, op til 10-14 dage.

Det primære symptom på ARI er rigelig serøs rhinitis. Kropstemperatur normal eller subfebril. Varighed af sygdommen op til 7 dage. Hos børn i tidlig alder er lungebetændelse og bronkitis muligt.

Atypisk lungebetændelse har en akut start, de første symptomer på SARS er kuldegysninger, hovedpine, muskelsmerter, generel svaghed, svimmelhed, feber på 38 ° C eller mere. Denne feberfebrilfase varer 3-7 dage.

Respiratoriske symptomer på atypisk lungebetændelse, sved i halsen er ikke karakteristiske. De fleste patienter har en mild form af sygdommen, og de gendannes efter 1-2 uger. Depresserende patienter efter 1 uge udvikler akut åndedrætsbesvær, som omfatter dyspnø, hypoxæmi og sjældent ARDS. Døden opstår som et resultat af udviklingen af respiratorisk svigt.

Ud over de ovennævnte symptomer ses hoste, løbende næse og halsbetændelse hos nogle patienter, mens der er konstateret hyperæmi i slimhinden i ganen og den bageste pharyngeal væg. Der kan også være kvalme, en- eller to-times opkastning, mavesmerter, løs afføring. Om 3-7 dage. Og nogle gange tidligere går sygdommen ind i åndedrætsfasen, som er præget af en gentagen stigning i kropstemperaturen, udseendet af en vedvarende uproduktiv hoste, åndenød og åndenød. Ved undersøgelse afsløres hudens blege, cyanose af læber og negleplader, takykardi, lydning af hjertelyd, tendens til arteriel hypotension. Ved perkussion af thoraxen bestemmes områderne af slagning af percussion lyd, og småboblende raler høres. I 80-90% af tilfældene, der udvikler sig i løbet af ugen, forbedres tilstanden, symptomerne på respiratorisk svigt indtræffer og genoprettes. Hos 10-20% af patienterne forværres tilstanden gradvist og udvikler symptomer svarende til respiratorisk nødsyndrom.

Atypisk lungebetændelse er således en cyklisk udviklende viral infektion, i udviklingen af hvilke tre faser kan skelnes.

• Feberfase. Hvis sygdomsforløbet er afsluttet i denne fase, konstateres sygdommens milde forløb.
• Respirationsfase. Hvis symptomerne på respiratorisk insufficiens for denne fase hurtigt løses, etableres sygdommens mellemstrengede forløb.
• Fasen med progressiv respirationssvigt, som kræver langvarig ventilation, slutter ofte med dødelig udgang. Denne dynamik i sygdomsforløbet er karakteristisk for SARS's alvorlige forløb.

Diagnose af SARS

Da de indledende symptomer på SARS ikke er specifikke, kan der forekomme mistanke om SARS med den passende epidemiologiske situation og kliniske symptomer. Mistænkelige tilfælde skal indberettes til folkesundhedsmyndigheder og alle aktiviteter, som i svær lungebetændelse i samfundet. Røntgendata i lungerne ved begyndelsen af sygdommen er normale; med udviklingen af respiratoriske symptomer forekommer interstitielle infiltrater, som undertiden fusionerer med den efterfølgende udvikling af ARDS.

Klinisk afviger coronavirusinfektion ikke fra rhinovirusinfektionen. Diagnose af atypisk lungebetændelse frembyder også store vanskeligheder, da der ikke er patognomoniske symptomer på atypisk lungebetændelse; en vis værdi, men kun i typiske svære og moderate tilfælde, har en karakteristisk sygdomsdynamik.

I denne sammenhæng er kriterierne udviklet af CDC (USA), ifølge hvilken respiratoriske sygdomme i en ukendt ætiologi, som omfatter:

• med en stigning i kropstemperatur over 38 ° C;
• med tilstedeværelsen af et eller flere tegn på respiratorisk sygdom (hoste, hurtig eller vanskelig vejrtrækning, hypoxæmi);
• for personer, der rejste til verdens regioner i 10 dage før sygdommen, der var ramt af SARS, eller som kommunikerede med patienter, der mistænkte for SARS.

Fra den kliniske position er også vigtig fraværet af udslæt, polyadenopati, hepatolienal syndrom, akut tonsillitis, skade på nervesystemet, tilstedeværelsen af lymfopeni og leukopeni.

[8], [9], [10], [11], [12],

Specifik og uspecifik laboratoriediagnostik af atypisk lungebetændelse

Laboratoriedata er ikke-specifikke, men antallet af hvide blodlegemer er normalt eller nedsat, undertiden reduceres det absolutte antal lymfocytter. Aktiviteten af transaminaser, kreatinphosphokinase, lactat dehydrogenase kan øges, men nyrerne er normale. I adfærd af CT kan perifere subpleural matte skygger identificeres. Der kan være kendt åndedrætsvirus fra mund- og nasopharynx-vatpindene, og laboratoriet skal advares om SARS. Selvom SARS aktivt udvikler serologiske og genetiske diagnosemetoder, er deres anvendelighed til klinikken lav. Fra et epidemiologisk synspunkt er det nødvendigt at undersøge parret sera (taget med intervaller på 3 uger). Prøver af sera bør indsendes til offentlige medicinske institutioner.

Male perifert blod SARS er kendetegnet ved moderat trombocytopeni, leukopeni og lymfopeni, anæmi: ofte observeret hypoalbuminæmi, gipoglobulinemiyu mindre, på grund af udbyttet af protein i det ekstravaskulære rum på grund af forøget permeabilitet. Der kan være en forøgelse af ALT-aktivitet. ACT og CK. Hvilket indikerer sandsynligheden for organskader (lever, hjerte) eller udvikling af generaliseret cytolytisk syndrom.

Immunologisk diagnose af SARS kan detektere antistoffer mod SARS virus efter 21 dage fra sygdommens opståen, ELISA efter 10 dage fra sygdommens opståen, således er de egnede til retrospektiv diagnose eller for befolkningsundersøgelser at identificere SMPS.

Virologisk diagnose af atypisk lungebetændelse gør det muligt at identificere viruset i blodprøver, afføring, respirationssekretioner på cellekulturer og derefter identificere det med yderligere tests. Denne metode er dyr, tidskrævende og anvendes til videnskabelige formål. Den mest effektive metode til diagnosticering - PCR, som kan påvise specifikke fragmenter af viralt RNA i biologiske væsker (blod, fæces, urin) og sekreter (svaberprøver fra nasopharynx, bronkier, spyt) fra de tidligste stadier af sygdommen. Mindst 7 primere er nukleotidfragmenter, der er specifikke for SARS-viruset, blevet identificeret.

Instrumentlig diagnose af atypisk lungebetændelse

Radiologisk, i nogle tilfælde på sygdommens 3-4 dag, afsløres ensidige interstitielle infiltrater, der efterfølgende generaliseres. En del af patienterne i åndedrætsfasen afslører et mønster af bilateral dræn lungebetændelse. I et mindretal af patienterne gennem sygdommen er der ingen røntgenændringer i lungerne. Når radiografisk bekræftelse af lungebetændelse eller detektion af voksne, der døde ved obduktion af RDS uden en eksplicit etiologisk faktor, overføres mistænkelige sager til kategorien "sandsynlig".

Differentiel diagnose af SARS

Differentiel diagnose af atypisk lungebetændelse i sygdommens første fase skal udføres med influenza, andre respiratoriske infektioner og enterovirusinfektioner i Coxsackie-ECHO-gruppen. I åndedrætsfasen er det først og fremmest nødvendigt at udelukke atypisk lungebetændelse (ornitose, mycoplasmosis, respiratorisk chlamydia og legionellose).

• Ornitose er præget af alvorlig feber og udviklingen af interstitiel lungebetændelse, oftest er personer med faglig eller huslig kontakt med fugle syg. I kontrast til SARS er ornitose ikke ualmindeligt for pleurale smerter, udvidelse af leveren og milten, meningisme er mulig, men der ses ikke signifikant respirationssvigt. Radiografisk undersøgelse afslører de primære læsioner af de nedre dele af lungerne. Sandsynlig interstitiel, lille fokal, macrofocal og lobær lungebetændelse, kendetegnet ved en udvidelse af rødderne af lungerne og mediastinale lymfeknuder øges i blodet - en kraftig stigning i ESR.
• Mycoplasmal lungebetændelse ses hovedsageligt hos børn ældre end 5 år og voksne op til 30 år. Sygdommen udvikler sig gradvist, begyndende med katarrale fænomener, subfebril tilstand, sjældent akut, karakteriseret ved en grusom, uproduktiv hoste fra sygdommens første dage, som i 10-12 dage bliver produktiv. Feberen er moderat, forgiftning er dårligt udtrykt, der er ingen tegn på åndedrætssvigt. X-ray afslører segmental, fokal eller interstitiel lungebetændelse, pleural effusion, interlobit er muligt. Regression af lungebetændelse langsommere i perioden 3-4 uger til 2-3 måneder, ekstrapulmonale læsioner er ikke ualmindelige: arthritis, meningitis, hepatitis.
• Legionellosis lungebetændelse er karakteriseret ved alvorlig forgiftning, høj feber (39-40 ° C) i op til 2 uger og pleural smerte. Sporing hoste med Expectoration sparsomme, ofte stribede med blod og ekstrapulmonal skade (diarré-syndrom, hepatitis, nyresvigt, encefalopati). Fysiske fund (afkortning af percussion lyd, fint hiven efter vejret) helt klart, radiografisk detekteret lungesyge, sædvanligvis omfattende ensidig, sjældent bilateral, ved en blodprøve bestemmes leukocytose, en betydelig stigning i ESR. Mulig udvikling af svær åndedrætssvigt, der kræver brug af ventilation.

Med hensyn til åndedrætssyndrom hos voksne udføres differentialdiagnose baseret på identifikation af de ovenfor angivne etiologiske faktorer i syndromet. I alle mistænkelige tilfælde anbefales det at anvende laboratorieprøver for at udelukke ovennævnte infektioner.

[13], [14], [15]

Behandling af SARS

Kost og kost

Patienter med koronavirusinfektion behandles symptomatisk i ambulant indstilling, patienter med mistænkt SARS indlægges og isoleres på særligt udstyrede hospitaler. Regimet i den akutte periode af sygdommen er seng, en specifik diæt er ikke påkrævet.

[16], [17], [18], [19], [20],

Medicinsk behandling af atypisk lungebetændelse

Specifik behandling af atypisk lungebetændelse, hvis effektivitet er bekræftet ved metoderne for bevisbaseret medicin, er fraværende.

Behandling af atypisk lungebetændelse er symptomatisk, om nødvendigt - mekanisk ventilation af lungerne. Oseltamivir, ribavirin og glukokortikoider kan anvendes, men der er ingen tegn på deres effektivitet.

Under epidemien blev ribavirin brugt i en dosis på 8-12 mg / kg hver 8 time i 7-10 dage. Lægemidlet blev indgivet med kontoen kontraindikationer som anvendt interferon alfa-2b, interferon-alfa og induktorer. Det er tilrådeligt at foretage oxygenbehandling ved inhalation af oxygen-luftblandingen i ekstra ventilator eller respirationsmodus falder afgiftning ifølge generelle regler. Det er nødvendigt, i betragtning aktiveringen autoflora, anvendelsen af bredspektrede antibiotika, såsom levofloxacin, ceftriaxon et al. Lovende brug inhalerede lægemidler, der indeholder overfladeaktivt middel (Curosurf, det overfladeaktive middel-BL), og nitrogenoxid.

Ca. Arbejdsvilkår

Udledning af patienter udføres efter fuldstændig regression af inflammatoriske ændringer i lungerne, genopretning af deres funktion og stabil normalisering af kropstemperatur i 7 dage.

[21], [22]

Forebyggelse af atypisk lungebetændelse

Forebyggelse af atypisk lungebetændelse involverer isolering af patienter, karantæneforanstaltninger ved grænserne, desinfektion af køretøjer. Individuel forebyggelse indebærer iført maske og respiratorer. Til kemoprevention anbefales ribavirin samt præparater af interferon og dets inducere.

Hvad er prognosen for atypisk lungebetændelse?

Det dødelige udfald af coronavirusinfektion er yderst sjældent. Atypisk lungebetændelse har en gunstig prognose for mild og moderat strømning (80-90% af patienterne). I alvorlige tilfælde, der kræver mekanisk ventilation, er dødeligheden høj. Ifølge de seneste data er dødeligheden hos stationære patienter 9,5%, dødsfald er mulig i sene termer af sygdommen. De fleste af de afdøde er over 40 år gamle med samtidige sygdomme. Patienter, der har lidt sygdommen, kan have negative virkninger på grund af cicatricial ændringer i lungerne.