Urotheliale fistler

En uroenterisk fistel er en patologisk forbindelse mellem urinvejene og tarmene.

Epidemiologi

Forekomsten af nye tilfælde hos patienter med sigmoid divertikulose i USA når 2%. Specialiserede medicinske centre nævner højere tal. Maligne neoplasmer i tyktarmen ledsages af dannelsen af ureterfistler i 0,6% af tilfældene.

Samtidig er antallet af patienter med nyre-tarm- og ureter-tarmfistler faldet markant i løbet af de seneste årtier, hvilket er forbundet med tidlig diagnose og effektiv behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i nyrer og urinveje. Ifølge V.S. Ryabinsky og V.N. Stepanov led kun seks (6,7%) ud af halvfems observerede patienter med ureterfistler af nyre- og ureter-tarmfistler. De resterende patienter blev diagnosticeret med vesicointestinale og uretrorektale fistler. Ureterfistler opdages 3 gange sjældnere hos kvinder end hos mænd, hvilket kan forklares med hyppigere sygdomme og skader i tyktarmen og blæren hos sidstnævnte.

[ 1 ]

Årsager urotheliale fistler

Uroenteriske fistler kan være medfødte og erhvervede. Medfødte vesicoenteriske fistler er ekstremt sjældne. De opstår normalt mellem endetarmen og den vesikale trekant, nogle gange kombineret med analatresi. Erhvervede ureteriske fistler opdages oftest. De er opdelt i posttraumatiske og spontane (som følge af forskellige patologiske tilstande). Årsagerne til førstnævnte anses for at være samtidige skader på urinveje og tarme på grund af iatrogene skader, strålebehandling og kirurgiske indgreb (trokar-epicystostomi, TUR af prostata og blærehals, RPE).

Spontane ureterfistler dannes normalt som følge af forskellige inflammatoriske processer, neoplasmer, perforation af tarmvæggen og blæren af fremmedlegemer. Renal-intestinale fistler opstår oftest som følge af purulent-inflammatoriske, herunder specifikke, sygdomme i nyrerne og det perirenale væv. Ureterointestinale fistler er hovedsageligt iatrogene og dannes med kombineret skade på ureter og tarm under operationer på maveorganerne og urinvejene. Således opstår nyre- og ureter-intestinale fistler som regel som følge af inflammatoriske sygdomme i nyrerne og urinvejene med sekundær involvering af forskellige dele af tarmen i processen, og vesicointestinale fistler - som følge af primære sygdomme og skader i tarmen, der spreder sig til blæren.

Divertikulose og kronisk colitis er de mest almindelige årsager til enterovesikale fistler. Disse sygdomme fører til dannelsen af intern kommunikation mellem tarmen og blæren hos 50-70% af patienterne. I 10% af tilfældene opstår fistler som følge af Crohns sygdom, og de dannes normalt mellem blæren og ileum. Mindre almindeligt dannes enterovesikale fistler som følge af Meckels divertikel, blindtarmsbetændelse, urogenital kokcidioidomykose og bækkenaktinomykose.

Den næstvigtigste (20% af tilfældene) årsag til intestinal-vesikale fistler er maligne neoplasmer (oftest kolorektal cancer). I tilfælde af blæretumorer observeres dannelsen af vesicointestinale fistler ekstremt sjældent, hvilket kan forklares med den tidlige diagnose af sygdommen.

Fjernstrålebehandling eller brachyterapi kan føre til dannelse af patologiske forbindelser mellem tarmen og urinvejene, selv efter flere år. Forekomsten af en fistel på grund af stråleskader og tarmperforation med dannelse af en bækkenabces, der er brudt ind i blæren, er blevet beskrevet. Der findes mange publikationer, der beskæftiger sig med dannelsen af intestinal-vesikale fistler på grund af tilstedeværelsen af fremmedlegemer i kroppen. Sidstnævnte kan være i tarmen (knogler, tandstikkere osv.), bughulen (sten, der er kommet ind i den fra galdeblæren under laparoskopisk kolecystektomi), blæren (langvarig kateterisering af organet). Årsagen til uretrorektale fistler kan være iatrogen skade på urinrøret og tarmen under transuretrale manipulationer.

Symptomer urotheliale fistler

Klager fra patienter med ureterfistler skyldes normalt ændringer i urinsystemet. Ved nyre- og ureter-tarmfistler forekommer der smerter i lænderegionen, forhøjet kropstemperatur og kulderystelser på baggrund af urostase. Patienter med vesicointestinale fistler bemærker ubehag eller moderate smerter i underlivet, hyppig smertefuld vandladning og tenesmus. Patienternes urin får en dårlig lugt. En stigning i temperaturen skyldes akut pyelonefritis eller dannelsen af en interintestinal absces forud for dannelsen af en vesicointestinal fistel.

Specifikke symptomer på enterovesikal fistel er fraværende i nogle tilfælde, og sygdommen med ureterfistel opstår under dække af tilbagevendende urinvejsinfektion. Fækaluri og pneumaturi kan forekomme episodisk, i forbindelse med hvilken der skal lægges særlig vægt på at indsamle anamnese. Pneumaturi opdages hos 60% af patienterne, men det betragtes ikke som et specifikt tegn på sygdommen. Det observeres også i nærvær af gasdannende mikroorganismer (clostridier), svampe i blæren hos patienter med diabetes mellitus, efter instrumentel undersøgelse. Pneumaturi opdages oftere ved divertikulose i sigmoid-kolon eller Crohns sygdom end ved tarmneoplasmer.

Ved uretrorektale fistler klager patienter over pneumaturi, frigivelse af tarmgasser fra urinrørets ydre åbning uden for vandladningsakten. Fækaluri er et patognomonisk symptom på uretrorektale fistler, der observeres hos 40% af patienterne. Meget karakteristiske symptomer på uretrorektale fistler er passage af små, formløse fækale partikler med urinen. Indholdet kastes i de fleste tilfælde tilbage fra tarmene til blæren, og ikke omvendt. Patienter bemærker sjældent tilstedeværelsen af urin i tarmindholdet.

Når strikturer af den bageste urinrør (dens dårlige passage) kombineres med en uretrorektal fistel, kan al eller det meste af urinen trænge ind i endetarmen, hvilket får patienter til at urinere gennem den, som det sker efter transplantation af urinlederne til colon sigmoideum. I tilfælde af nyre- og ureter-tyndtarmfistler påvises blandinger af galde og madstykker i urinen.

Luft i maven, diarré eller forstoppelse forekommer ofte. I nogle tilfælde observeres blod i afføringen. Det kliniske billede afhænger i høj grad af den sygdom, der forårsagede fistlen. Derfor manifesterer en nyre-intestinal fistel sig med symptomer på purulent pyelo- og paranefritis. Indtrængen af purulent urin i tarmene kan være ledsaget af diarré, kvalme og opkastning. Når afføring trænger ind i nyrerne, kan urin blandet med galde, madrester, gasser og afføring frigives.

I tilfælde af en ekstern ureterfistel detekteres en kutan åbning i sidstnævnte, hvorigennem urin med en blanding af tarmindhold og gas frigives; ved palpering af maven hos patienter med divertikulose og kronisk colitis detekteres smerter langs sigmoid-colon. Dannelsen af et interintestinalt infiltrat og dets abscessering ledsages af symptomer på peritoneal irritation. En volumetrisk dannelse i bughulen kan bestemmes, hvilket også er karakteristisk for Crohns sygdom og maligne neoplasmer.

Forms

Baseret på placering er ureterfistler opdelt i:

• nyre- og tarmfunktion;
• ureter-tarm;
• vesicointestinal;
• uretrorektal.

Afhængigt af kommunikationen gennem den kutane fistel med det ydre miljø skelnes der mellem åbne og lukkede ureterfistler.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticering urotheliale fistler

Urinprøver afslører leukocytter, erytrocytter, bakterier og fæcesblanding. En test til påvisning af trækul (efter oral administration) i urinsediment anbefales. Bakteriologisk analyse af urin afslører normalt vækst af flere typer mikroorganismer med en overvægt af E. coli. Patienter med kræft har anæmi og en stigning i ESR. Leukocytose kan være en konsekvens af en urinvejsinfektion, et tegn på en udviklende absces. En biokemisk blodprøve er obligatorisk (bestemmelse af kreatinin, elektrolytter osv.).

Instrumentel diagnostik af ureterfistler

Ultralyd er ikke informativ nok, så den er ikke blevet udbredt i diagnosticeringen af ureterfistler.

I tilfælde af en ekstern ureterfistel kan der udføres fistulografi, hvor kontrasten mellem tarm- og urinvejsfistelkanalen bemærkes.

Med survey- og ekskretionsurografi er det muligt at detektere sten og fremmedlegemer i urinvejenes eller tarmens lumen, vurdere nyrefunktionen og tonus i de øvre urinveje. Ved nyre- og ureter-intestinale fistler observeres ektasi og deformation af bægerbladene og bækkenet samt nedsat nyrefunktion på den berørte side. Ved descenderende cystografi, som følge af kontrastmiddelindtrængen i sigmoideum og endetarm, er det muligt at bestemme konturerne af sidstnævnte (ved vesicointestinale fistler). Ved nyre- og ureter-intestinale fistler er retrograd ureteropyelografi informativ.

Med retrograd cystografi, som bør udføres i to projektioner og med en tæt fyldt blære, er det muligt at detektere lækage af kontrastmiddel i tarmen.

CT med kontrastmiddel er den mest følsomme metode til diagnosticering af enterocystiske fistler og bør indgå i standardundersøgelsen for denne sygdom.

MR-scanning er effektiv til diagnosticering af dybe perineale fistler (anvendes som indikeret).

Røntgenkontrastundersøgelse af tarmen tillader ikke altid påvisning af ureterfistler, men hjælper med differentialdiagnosen af divertikulose og intestinale neoplasmer.

Indføring af en farvet opløsning i blæren forbedrer visualiseringen af fistelåbningen under rektoskopi og koloskopi. Med deres hjælp er det muligt at bestemme den tarmsygdom, der forårsagede fistlen, sidstnævntes placering og størrelse, graden af perifokal inflammation og udføre en målrettet biopsi.

Cystoskopi er en af de mest informative undersøgelsesmetoder, der ikke blot visuelt kan bestemme tilstedeværelsen af en fistel, men også udføre en biopsi for at udelukke en onkologisk proces. Begrænset hyperæmi, papillære eller bulløse forandringer i slimhinden, slim eller afføringspartikler i blæren findes hos 80-90% af patienterne. På grund af udviklingen af bulløst ødem i slimhinden er det ikke altid muligt at bestemme fistelkanalen. I dette tilfælde er det tilrådeligt at forsøge at kateterisere og kontrastere sidstnævnte. Det skal huskes, at fistler oftest er placeret i blærens spids.

I betragtning af at enterovesikale fistler (de mest almindelige) opstår som følge af en primær tarmsygdom, bør en kirurg være involveret i den diagnostiske proces og fastlæggelsen af behandlingstaktikker.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling urotheliale fistler

Konservativ behandling af nyre- og ureter-tarmfistler er ineffektiv. Den konstante strøm af tarmindhold, ledsaget af en forværring af pyelonefritis, bidrager til udviklingen af dens purulente former og sepsis, hvilket betragtes som en indikation for tidlig kirurgisk behandling.

I nogle tilfælde anbefales det at udføre konservativ behandling af små vesicointestinale fistler forårsaget af divertikulose i colon sigmoideum eller Crohns sygdom hos svækkede, alvorligt somatiske patienter som forberedelse til kirurgisk indgreb. Sulfonamider, metronidazol, bredspektrede antibiotika, glukokortikoider, mercaptopurin osv. ordineres.

Kirurgisk indgreb med det formål at lukke ureterfistelen og eliminere den sygdom, der forårsagede den, er den vigtigste og radikale behandlingsmetode.

Kirurgisk behandling af ureterfistler

Radikal kirurgisk behandling af ureterfistler. Indikation - ureterfistel. Standardmetoden til kirurgisk behandling anses for at være udførelse af en- eller flertrins fistuloplastik med fjernelse af det patologiske fokus, der forårsagede dannelsen af fistlen.

Flertrinsfistuloplastik involverer indledende udskillelse af urin og afføring. I tilfælde af nyre- og ureterfistler kan der være behov for sanering af det purulente fokus og dræning af det retroperitoneale væv. Overtrædelse af urodynamikken kræver nefrostomi. Flertrinsinterventionen, som er lettere for patienterne at tolerere, forårsager færre postoperative komplikationer.

En et-trins operation udføres uden for forværring af den inflammatoriske proces (pyelonefritis, blærebetændelse, colitis) og med bevaret funktion af nyrer, urinveje og tarme. Det reducerer behandlings- og rehabiliteringstiden for patienter betydeligt.

En et-trins operation for nyre-tarmfistler udføres normalt via den lumbale tilgang. Først udføres en operation på nyren (i de fleste tilfælde er nefrektomi indiceret), derefter udføres en grundig excision af fistlen. Næste trin er en tarmoperation, hvis volumen afhænger af den primære sygdoms art, patientens tilstand og placeringen af fistelåbningen. Operationen udføres ved dræning af det retroperitoneale væv.

Det mest almindelige kirurgiske indgreb for entero-ureterale fistler med purulente læsioner og tab af nyrefunktion er nefroureterektomi. Fistelåbningen i tarmen sys sammen, sjældnere udføres dens resektion. Ved god nyrefunktion udføres organbevarende operationer: resektion af urinlederen med pålægning af ureterocystoanastomose, Boari-operation eller intestinal ureteroplastik.

En et-trins operation for vesicointestinale fistler udføres via den nedre midtlinjetransperitoneale tilgang. Under revision af bughulen bestemmes tilstanden af dens organer, primært dem, der er involveret i dannelsen af fistlen. Tarmslyngerne, blærevæggen og fistlens område mobiliseres stumpt og skarpt. Under yderligere isolation anbefales det at gå uden om sidstnævntes område, hvorefter blærevæggen åbnes i en afstand af 1,5-2 cm fra fistelåbningen, og blæren adskilles fra fistelkonglomeratet og tarmen med et afgrænsende snit.

Hvis det er nødvendigt at bestemme ætiologien af tarm- og blæresygdommen, udføres en akut biopsi efterfulgt af en revision af blæren. I mangel af andre patologiske forandringer, der kræver kirurgisk korrektion, sys den tæt med en to-rækket kontinuerlig afbrudt vicryl-sutur med drænage gennem urinrøret med et Foley-kateter. I nogle tilfælde (svær blærebetændelse, IVO, hypotension af m. detrusor urinae osv.) udføres epicystostomi. Derefter udføres en operation på tarmen, hvis omfang afhænger af den påviste sygdoms karakteristika, graden af forekomst af den patologiske proces og mave-tarmkanalens tilstand.

Når urinblæren er i forbindelse med den ormeformede blindtarm, udføres en blindtarmsoperation. Den foretrukne metode til tyndtarmsfistel er tarmresektion med genoprettelse af tarmens åbenhed ved hjælp af "ende-til-ende" eller "side-til-side"-typen. Vesicointestinal fistel, der opstår som følge af intestinal divertikulose, kræver omhyggelig revision af den mobiliserede tarm for at detektere områder med divertikler. I tilfælde af isolerede divertikler i et begrænset område af tarmen er excision af fisteltrakten i raske væv med suturering af sigmoid-colondefekten i tværgående retning med en to-rækkers vicryl-sutur acceptabel.

I tilfælde af multipel diverticulitis, der fører til destruktive ændringer i sigmoid-colonvæggen, dannelse af dolichosigma eller tumorlæsioner i organet, er det nødvendigt at fjerne sigmoid-colon i sundt væv ved at pålægge en ende-til-ende-anastomose og en to-rækkers kontinuerlig afbrudt vicryl-sutur.

Bugthulen drænes med silikoneslanger og sys lag for lag.

Flertrinsoperationer anbefales ved akut sygdomsdebut, inflammatorisk infiltrat, store bækkenabcesser, stråleskader, forgiftning samt til patienter med alvorlig kræft. I den første fase er det nødvendigt at udføre en kolostomi og omdirigere urin. Når patientens generelle tilstand er forbedret (i gennemsnit efter 3-4 måneder), kan fistuloplastik udføres.

Kirurgisk behandling af højrisikopatienter består af fuldstændig drænage af blæren ved hjælp af et Foley-kateter eller epicystostomi. Fækal drænage udføres ved hjælp af en kolostomi.

Forebyggelse

Uroenteriske fistler kan forebygges. Denne forebyggelse består af rettidig diagnose og behandling af inflammatoriske sygdomme og neoplasmer i nyrer, urinveje og tarme. Ved udførelse af så almindelige kirurgiske indgreb som turbulent remission af prostata og blærehals, RP, laparoskopiske operationer samt brachyterapi for prostatakræft, bør man huske og undgå muligheden for kombineret skade på urinrørets, blærens og tarmenes væg.

[ 9 ], [ 10 ]

Vejrudsigt

Prognosen for ureterfistler afhænger af sværhedsgraden af den primære sygdom, der forårsagede ureterfistlen. Det skal bemærkes, at spontan heling af ureterfistler er ekstremt sjælden, så en god prognose er forbundet med rettidig og højkvalitets kirurgisk behandling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]