Urinfistel

Livmoderfistellen er en patologisk kommunikation mellem urinvejen og tarmen.

Epidemiologi

Antallet af nye tilfælde hos patienter med sigmoid diverticulosis i USA når 2%. Specialiserede lægecentre producerer højere tal. Maligne tarmarme i tyktarmen ledsages af dannelsen af urolithiasis i 0,6% af tilfældene.

I mellemtiden, i de seneste årtier er antallet af patienter med nyre- og intestinale ureterovaginal intestinale fistler faldt betydeligt, på grund af den tidlige påvisning og effektiv behandling af inflammatoriske sygdomme i urinvejene. Ifølge dataene fra VS Ryabinskii og V.N. Stepanova, kun seks (6,7%) af nitti observerede patienter med uro-intestinale fistler led af nyrer og ureter-tarm fistler. De resterende patienter blev diagnosticeret med vesicoureteral og uretrerectal fistler. Urinfistel er 3 gange mindre almindelig hos kvinder end hos mænd, hvilket kan forklares ved hyppigere sygdomme og skade på tyktarmen og blæren i sidstnævnte.

[1],

Årsager urolithic fistel

Urinfistelen kan være medfødt og erhvervet. Medfødte vesicouterale fistler er yderst sjældne. Opstår normalt de mellem rektum og vesikal trekant område, undertiden kombineret med anal atresi. De mest almindeligt forekommende er de erhvervede urolitter. De er opdelt i posttraumatisk og spontant opståen (som følge af forskellige patologiske tilstande). Den første grund anses samtidig skade af urinvejene og tarm grund iatrogen skade, strålebehandling og kirurgiske indgreb (trokar epitsistostomiya, TURP og blærehalsen RPE).

Spontan mochekishechnye fistler dannes sædvanligvis som et resultat af forskellige inflammatoriske processer, tumorer, udenlandske organer perforering af tarmvæggen og blære. Renale intestinale fistler normalt opstår som følge af inflammatoriske, herunder specifik, nyresygdomme og perinephric fedt. Ureterovaginal intestinale fistler fordelagtigt iatrogen art og er udformet med ledsagende beskadigelse af ureter og tarmene under operationer på de abdominale organer og urinvejene. Således pochechno- ureterovaginal og intestinale fistler, opstår typisk som et resultat af inflammatoriske sygdomme i nyrer og urinvejene med sekundær involvering i forskellige proces tarmen og vesico-tarm fistler - på grund af den primære sygdom og tarmskade propagere til blæren.

Diverticulosis  og kronisk colitis er den mest almindelige årsag til udviklingen af entero-cystisk fistel. Disse sygdomme fører til dannelsen af intern kommunikation mellem tarm og urinblære hos 50-70% af patienterne. I 10% af tilfældene skyldes fistler fra Crohns sygdom, og de dannes normalt mellem blæren og ileum. Mere sjældent dannes intestinale vesikulære anastomoser som følge af Meckelian diverticulum, appendicitis, urogenital coccidiomycosis og bækkenaktinomycose.

Den næststørste (20% af tilfældene) er årsagen til dannelsen af enterisk-fistelfistel - maligne neoplasmer (oftest - kolorektal cancer). Med blærers tumorer observeres dannelsen af vesicouterale fistler ekstremt sjældent, hvilket kan forklares ved tidlig diagnose af sygdommen.

Fjernstrålebehandling eller brachyterapi kan føre til dannelse af patologiske meddelelser mellem tarmene og urinveje selv efter flere år. Udseendet af en fistel på grund af strålingsskader og perforering af tarmen med dannelsen af en bækkenabces, der brød ind i blæren, er beskrevet. Der er mange publikationer afsat til dannelsen af intestinal cystisk fistel på grund af tilstedeværelsen af fremmedlegemer i kroppen. Sidstnævnte kan være i tarmene (knogler, tandstikker osv.), Bughulen (sten, der kom ind i det fra galdeblæren under laparoskopisk cholecystektomi). Urinblære (forlænget orgelkateterisering). Årsagen til uretrektektale fistler kan være iatrogen skade på urinrøret og tarmene under transurethral manipulation.

Symptomer urolithic fistel

Klager hos patienter med uro-intestinale fistler skyldes sædvanligvis ændringer i urinsystemet. Med nyretarm og ureter-intestinal fistel på baggrund af urostase er der smerter i lænderegionen, en stigning i kropstemperaturen, kuldegysninger. Patienter med vesicouterale fistler noterer sig ubehag eller moderat  smerter i underlivet, hyppig smertefuld vandladning, tenesmus. Patientens urin får en fedtet lugt. Stigningen i temperatur er forårsaget af akut pyelonefritis eller dannelsen af en intercute abscess forud for dannelsen af en enterokokfistel.

Specifikke symptomer på den enteriske fistelfistel er fraværende i nogle tilfælde, og sygdommen i duodenale fistel forekommer under masken af en tilbagevendende urinvejsinfektion. Fekaluri og pneumaturi kan forekomme sporadisk, og derfor bør der lægges særlig vægt på at indsamle en anamnese. Pneumaturi findes hos 60% af patienterne, men det betragtes ikke som et særligt tegn på sygdommen. Det observeres også i nærvær af gasdannende mikroorganismer (clostridia), svampe i blæren hos patienter med diabetes mellitus efter en instrumentel undersøgelse. Pneumaturi findes hyppigere i divertikulose af sigmoid kolon eller Crohns sygdom end i tarmens neoplasmer.

Med uretrektale fistler klager patienterne af pneumaturi, udskillelse af tarmgasser fra den udvendige åbning af urinrøret uden for urinering. Fecaluri er et patognomonisk symptom på den duodenale fistel, der observeres hos 40% af patienterne. Meget karakteristisk for symptomerne på duodenale fistel er afgangen af små, formløse fækale partikler med urin. Overførsel af indhold forekommer i de fleste tilfælde fra tarmen til blæren, og ikke omvendt. Patienter oplever sjældent en blanding af urin i tarmindholdet.

Når de kombineres bageste urethrale strikturer (hendes dårlige vej) med uretrorektalnym fistel hel urin, eller det meste af det kan strømme ind i endetarmen, forårsager patienter til at urinere gennem det, som det sker efter transplantation urinlederne i colon sigmoideum. Når pochechno- og Urinleder-enteriske fistler i urinen bestemme blanding af galde og stykker af fødevarer.

Ofte er der  flatulens, diarré eller forstoppelse. I nogle tilfælde observeres en blanding af blod i fæces. Det kliniske billede afhænger i vid udstrækning af den sygdom, der forårsagede dannelsen af fistlen. Derfor manifesterer renal og tarmfistel sig med symptomer på purulent pyelo- og paranephritis. Flydningen af purulent urin i tarmene kan ledsages af diarré, kvalme og opkastning. Ved indtrængning af fækalt stof i nyren er det muligt at udskille urin med en blanding af gald, fødepartikler, gasser og afføring.

Med ekstern urokishechnom fistel detekterer den kutane åbning af sidstnævnte. Gennem hvilken urin frigives fra tarmindholdet og urenhed gas ved abdominal palpering hos patienter med diverticulosis predelyayut colitis og kroniske smerter langs sigmoid colon. Dannelsen af den sammenblandende infiltration og dens abscessering ledsager symptomerne på irritation af peritoneum. Du kan bestemme volumendannelsen i bukhulen, som også er karakteristisk for Crohns sygdom og maligne neoplasmer.

Forms

Ved lokalisering af urolithiasis er fistler opdelt i:

• nyre og tarm;
• ureter tarmkanalen;
• vesico-tarm;
• urinrøret-rektalynыe.

Afhængig af meddelelsen gennem den kutane fistel med det ydre miljø, er der åben og lukket ilealfistler.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnosticering urolithic fistel

I undersøgelsen af urin, leukocytter, erytrocytter, bakterier og fækal blanding er fundet. Det anbefales at foretage en test for påvisning af kul (efter indtagelse) i urinsedimentet. I den bakteriologiske analyse af urin observeres sædvanligvis væksten af flere arter af mikroorganismer med en overvejelse af E. Coli. I patienter med cancer fejre anæmi, forøget blodsaenkningsreaktion. Leukocytose kan være en konsekvens af en urinvejsinfektion et tegn på en fremvoksende abscess. Sørg for at gennemføre en  biokemisk blodprøve  (bestemmelse af kreatinin, elektrolytter osv.).

Instrumentlig diagnose af duodenale fistel

Ultralyd er ikke tilstrækkeligt informativ, så det er ikke blevet udbredt i diagnosen urolithiasis.

Med en ekstern uro-fistelfistel kan fistulografi udføres, hvor kontrasterende fistel i tarm og urinveje er noteret.

Med en undersøgelse og ekskretorisk urografi kan du finde konkrementer og fremmedlegemer i urinvejens eller tarmens lumen, vurdere nyrefunktionen og tone i den øvre urinvej. I nyre- og ureter-intestinal fistel på læsionssiden bemærkes ektasi og deformation af calyx og bækken, og nyrerne reduceres. Med nedadgående cystografi, som følge af kontrastmediet, der kommer ind i sigmoid og endetarm, er det muligt at bestemme sidstnævntes konturer (med vesicouterale fistler). I nyre- og ureteral-intestinale fistler er retrograd ureteropyelografi informativ.

Med retrograd cystografi, som skal udføres i to fremspring og med en tæt påfyldning af blæren, er det muligt at detektere strømmen af kontrastmateriale i tarmene.

CT med kontrast er den mest følsomme metode til diagnosticering af intestinal fistel, som skal indgå i undersøgelsesstandarden for denne sygdom.

MPT er  effektiv til diagnosticering af dybe perineale fistler (anvendt i henhold til indikationer).

Radiopak tarmundersøgelse tillader ikke altid detektering af urokinusfistel, men det hjælper med differentialdiagnosticering af diverticulose og neoplasma i tarmen.

Indførelsen af en farvet opløsning i blæren forbedrer visualiseringen af fistelåbningen med sigmoidoskopi og koloskopi. Med deres hjælp kan du bestemme tarmens sygdom, som forårsagede dannelsen af fistel, lokalisering og størrelse af sidstnævnte, graden af perifokal inflammation og udførelse af målrettet biopsi.

Cystoskopi er en af de mest oplysende metoder til forskning, der ikke blot gør det muligt visuelt at bestemme forekomsten af en fistel, men også at lave en biopsi for at udelukke den onkologiske proces. Begrænset hyperæmi, papillær eller bullous ændring i slimhinde, slim eller fækalt stof i blæren findes hos 80-90% af patienterne. I forbindelse med udviklingen af slimhindebetændelsens ødem er det ikke altid muligt at bestemme det fistulous kursus. I dette tilfælde er det tilrådeligt at forsøge at kateterisere og kontrastere sidstnævnte. Det skal huskes, at fistler er oftest placeret i spidsen af blæren.

Da tarmblærefistlerne (oftest findes) opstår som følge af en primær tarmsygdom, bør kirurgen deltage i diagnosticeringsprocessen og bestemme terapeutiske taktikker.

[7], [8]

Behandling urolithic fistel

Konservativ behandling i nyre- og uretaltarm-fistel er ineffektiv. Kontinuerligt indtag af tarmindhold ledsaget af forværring af pyelonefritis bidrager til udviklingen af dets purulente former og sepsis, hvilket betragtes som en indikation for tidlig kirurgisk behandling.

I nogle tilfælde er det tilrådeligt at foretage konservativ behandling med små vesicouterale fistler forårsaget af sigmoid colon diverticulosis eller Crohns sygdom hos svækkede, alvorlige somatiske patienter som forberedelse til kirurgisk indgreb. Tildele sulfonamider, metronidazol, bredspektret antibiotika, glucocorticoider, mercaptopurin etc.

Operationel intervention, hvis formål er lukning af duodenale fistel og eliminering af sygdommen, der forårsagede hans grundlæggende og radikale behandlingsmetode.

Operativ behandling af urolithisk fistel

Radikal operativ behandling af urolithiasis fistler. Indikationer - en urolittisk fistel. Standardmetoden for kirurgisk behandling er implementeringen af en et-fase eller flerfaset fistuloplastik med fjernelsen af det patologiske fokus, der forårsagede dannelsen af fistelen.

Multistage fistuloplasti indebærer den foreløbige afledning af urin og afføring. Med renale og duodenale fistler kan der være behov for at rense det purulente fokus og dræne retroperitonealt væv. Overtrædelse af urodynamik kræver implementering af nefrostomi. Multistageintervention, som lettere tolereres af patienter, forårsager færre postoperative komplikationer.

En en-trinsoperation udføres uden forværring af inflammatorisk proces (pyelonefritis, blærebetændelse, kolitis) og med nyrernes, urinvejen og tarmens bevarede funktion. Det forkortes betragteligt betingelserne for behandling og rehabilitering af patienter.

Engangsoperation med nyretarmsfistel udføres som regel gennem lændeadgang. For det første udføres nyren (i de fleste tilfælde vises en nephrectomi), så udføres en grundig udskæring af det fistulous kursus. Den næste fase er en operation på tarmen, hvis omfang afhænger af den primære sygdom, patientens tilstand og lokalisering af den fistulous åbning. Afslut operationen ved at dræne retroperitoneale væv.

Det mest almindelige kirurgiske indgreb med intestinale ureterale fistler med purulent læsion og tab af nyrefunktion er nefroureterektomi. Fistulous åbning af tarmen er sutureret, mindre ofte resekteres det. Med en god funktion af nyrerne udføres orgelbesparende operationer: Resektion af urinlægen med overlejring af ureterocystoanastomose, Boari-operation eller intestinal ureteralplast.

Et-trins operation udføres via transperitoneale adgang når nizhnesredinnoy vesico-enteriske fistler. Når du reviderer bukhulen definerer tilstanden af dets organer, især dem. Som er involveret i dannelsen af fistlen. Dumt og dårligt mobilisere tarmslynger, blærevæggen og området fistler. Med en yderligere hensigtsmæssig bypass isolation zone omkring denne, og derefter obduceret blærevæggen i en afstand på 1,5-2 cm fra fistulous åbninger og sløring slids blære er adskilt fra konglomerat og colon fistel.

Hvis det er nødvendigt at bestemme etiologi af tarm- og blære sygdom, udfør en nødbiopsi og kontroller derefter blæren. I mangel af andre patologiske ændringer, der kræver hurtig korrektion. Sutur det tæt med en to-rad uopsættelig nodulær vikrilovym søm med dræning gennem urethra af Foley kateteret. I en række tilfælde (udtalt cystitis, IVO, hypotoni m. Detrusor urinae osv.) Udfører epicystostomi. Derudover udføres en operation på tarmen, hvis volumen afhænger af træk ved den detekterede sygdom, graden af forekomst af den patologiske proces og tilstanden i mave-tarmkanalen.

Når blæren kommunikerer med tillægget, udføres appendectomi. Den valgte metode i tyndtarmfistlen er resterne af tarmene med genoprettelsen af tarmens patency som "ende til ende" eller "side til side". Blæreormsfistelen forårsaget af divertikulose i tarmen kræver en grundig revision af den mobiliserede tarm for at detektere områder med divertikula. Med enkelt divertikula i et begrænset tarmområde er excision af det fistulous kursus inden for sunde væv muligt, med sigmoid kolon defekt suturing i tværretningen med en to-rads vikril sutur.

Når multiple divertikulilah der fører til destruktive ændringer i væggen af sigmoid colon tumordannelse dolichosigma eller organlæsioner nødvendige fjernelse af sigmoid colon inden sundt væv anastomose "ende til ende" og DIP knudepunkt kontinuerligt vicryl sutur.

Mavens hulrum er drænet med silikone rør og lagdelt.

Gennemførelsen af multi-trins kirurgi anbefales til akut sygdomsudbrud, inflammatorisk infiltration, større bækkenabcesser, strålingsskader, forgiftning samt svære onkologiske patienter. I første fase er det nødvendigt at udføre kolostomi og hæve urinen. Efter forbedring af patientens generelle tilstand (i gennemsnit 3-4 måneder) kan fistuloplasti udføres.

Kirurgisk behandling af patienter med høj risiko består af en fuldstændig dræning af blæren ved hjælp af et Foley-kateter eller epicystostomi. Fortynding af afføring udføres ved anvendelse af kolostomi.

Forebyggelse

Urinfistellen kan forebygges. Denne forebyggelse består i rettidig diagnose og behandling af inflammatoriske sygdomme og neoplasmer i nyrerne, urinvejen og tarmene. Når der udføres almindelige kirurgiske indgreb såsom TURP og blærehalsen, radikal prostatektomi, laparoskopisk kirurgi, samt prostatakræft brachyterapi skal huske og undgå muligheden for samtidig uretravæggen skade, blæren og tarmen.

[9], [10],

Vejrudsigt

Prognosen for den duodenale fistel afhænger af sværhedsgraden af den primære sygdom, der forårsagede urolithiasis fistlen. Det skal bemærkes, at spontan heling af duodenale fistel er sjældent observeret, så en god prognose er forbundet med rettidig og kvalitet kirurgisk behandling.

[11], [12], [13]