Endoskopisk kirurgi af gastrointestinale tumorer

Endoskopisk polypektomi. Den første endoskopiske polypektomi blev udført i 1969 af Suneko og Ashida - mekanisk skæring med en løkke. Senere begyndte de at udføre elektroexcision. I starten blev polypektomi kun udført på enkelte polypper på en stilk.

Polypektomi kan være diagnostisk eller terapeutisk. Diagnostisk polypektomi er etableringen af en diagnose efter fuldstændig fjernelse af polyppen ved histologisk undersøgelse.

Indikationer for diagnostisk polypektomi.

1. For alle enkeltpolypper, hvis det er teknisk muligt.
2. I tilfælde af polypose - fjernelse af 2-3 polypper med de største dimensioner og ændret overflade.

Indikationer for terapeutisk polypektomi.

Indiceret til alle enkelt- eller flerpolypper, hvis tumorstørrelsen er større end 5 mm (mindre end 5 mm - danner polyp), og hvis polypektomi kan udføres uden risiko for alvorlige komplikationer.

Kontraindikationer for polypektomi.

Ud over generelle kontraindikationer for endoskopi omfatter kontraindikationer for polypektomi lidelser i blodkoagulationssystemet.

Metoder til polypektomi.

1. Excision (afskæring). Anvendes sjældent på grund af risiko for blødning. Bruges til at fjerne små formationer, når det er nødvendigt at kende deres histologiske struktur.
2. Elektroexcision er den primære metode til fjernelse af polypper. En løkke kastes på polyppens base og strammes, indtil polyppen skifter farve - de kar, der komprimeres af løkken, tromboserer. Efter 2-3 minutter, mens løkken strammes, tændes koagulatoren. Fra et radikalt synspunkt er det nødvendigt, at løkken fanger bunden af neoplasmen med den tilstødende slimhinde. Med denne anordning af løkken ødelægges polyppens base og den tilstødende slimhinde og endda det submukøse lag fuldstændigt på grund af spredningen af koagulationsnekrosezonen mod slimhinden. En sådan teknik er imidlertid usikker, da der er en reel trussel om perforation af organvæggen. Skæringspunktet mellem polypstilken bør startes med korte pulser (2-3 s) ved en lav diatermisk strømstyrke for at opnå en koagulerende effekt. Jo længere koagulationen varer, og jo bredere polypstilken er, desto dybere og større er området med slimhindedefekten. Polyppen bør fjernes langsomt. Efterhånden som de kar, der forsyner polyppen, koagulerer, ændrer den farve - den bliver lilla, blålig og til sidst sort. Hvis løkken strammer hurtigt, afstødes polyppen, før karrene er fuldstændigt koagulerede, og der opstår blødning.
3. Elektrokoagulation. Det er indiceret for det første i nærvær af små neoplasmer med en base på op til 5 mm bred og 2-3 mm høj, som oftest ikke kan fjernes ved hjælp af en løkke. For det andet kan elektrokoagulationsmetoden anvendes, når løkke-elektroexcision er ufuldstændig. For det tredje kan denne metode i vid udstrækning anvendes til at eliminere blødning, der opstår under løkke-elektroexcision af neoplasmer. Teknikken involverer at bringe en elektrisk termoprobe til toppen af neoplasmen, hvorefter strømmen tændes. Der opstår en nekrosezone, som gradvist spreder sig til hele neoplasmen såvel som til den omgivende slimhinde i en afstand af 1-2 mm fra basen. Før elektrokoagulation er det nødvendigt at udføre en biopsi, så neoplasmens morfologiske struktur er kendt.
4. Fotokoagulation.
5. Medicinsk polypektomi. Alkohol med 96 grader celsius, 1-2% eddikesyre osv. injiceres i polyppens bund.

Teknikken til polypektomi bestemmes af polyptypen. Yamada foreslog en klassificering af polypper, som gør det muligt at vælge den mest passende tekniske metode til at fjerne en polyp af en bestemt type. Ifølge denne klassificering er der fire hovedtyper af polypper:

• Type I-polyp er en plaklignende formation placeret på maveslimhinden.
• Type II polyp - har form af en halvkugle. Dens konsistens er blød. Stilken er fraværende, men når den presses med en biopsi-tang, forskydes formationen moderat.
• Type III polyp - rund eller oval i form, placeret på en bred base (bred stilk). Sådanne polypper når nogle gange store størrelser.
• Type IV polyp - har en lang stilk (nogle gange flere centimeter), bevæger sig let i forskellige retninger.

For polypper af type III og IV foretrækkes polypektomi ved hjælp af en løkke. Sådanne polypper koaguleres uanset stilkens tykkelse og polyppens størrelse. I tilfælde hvor stilkdiameteren ikke overstiger 4-5 mm, kan polypekscision med en løkke udføres uden elektrokoagulation.

Det er ikke let at fjerne polypper af type I og II på grund af kompleksiteten ved at kaste en løkke og stramme den ved bunden. For at udføre denne fase af operationen er det nødvendigt at ty til forskellige teknikker: ændring af løkkens størrelse, vinklen på dens udgang fra enheden, kastemetoden. Når man bruger tokanalsendoskoper, er det meget lettere at placere løkken præcist på polyppen. Biopsipincetter indsættes i den åbne løkke, man griber fat i toppen af polyppen og løfter den. Derefter sænkes løkken langs tangen, som langs en føring, rettet mod polyppen og strammes. Hvis forsøg på at gribe fat i en lille stilk af polyppen i løkken mislykkes, kan den kunstigt skabes ved at injicere 5-20 ml 0,25% novocainopløsning under polyppens base med en løkke gennem en tokanals løkke.

Det er vigtigt at bemærke, at når løkken strammes og koaguleres, trækkes det underliggende og omgivende væv mod det skårne område, hvilket skaber en forhøjning (falsk stilk) med en defekt i midten. Denne forhøjning kan fejlagtigt vurderes som følge af ufuldstændig fjernelse af neoplasmen og tjene som årsag til en gentagen operation, hvilket kan kompliceres af organperforation.

Store polypper (mere end 1,5 cm) kan fjernes delvist: Ved flere indfangninger med en løkkeelektrode fjernes hoveddelen af polyppen, og derefter dens base. Denne metode gør det muligt at opnå en skorpe, hvis areal ikke overstiger arealet af polyppens base. Fjernelse af polyppen delvist sikrer, at hele organvæggens tykkelse, især den tykke, ikke indfanges. Denne metode kan bruges til villøse tumorer og polypper med en kort (mindre end 1 cm) og tyk (mere end 1 cm) stilk, hvori store kar passerer. Elektroexcision delvist gør det muligt at opnå god hæmostase.

Ved store polypper anvendes også en to-trins polypektomi. En løkke strammes ved polyppens bund, og strømmen tændes, der dannes en afgrænsning, og en stilk dannes, og polyppen skæres af efter 3-4 dage.

To-trins polypektomi anvendes også til flere polypper. Hvis operationen forløber vellykket, og patienterne er i god stand, kan man sigte mod samtidig afskæring og ekstraktion af alle polypper (op til 7-10). Men hvis patienterne ikke tåler indsættelsen af endoskopet godt, kan 3-5 polypper fjernes, og operationen kan gentages efter 2-3 dage.

Polyp-ekstraktion. Ekstraktion af en enkelt polyp er obligatorisk. I tilfælde af polypose er ekstraktion af hver udtaget polyp pålidelig, men gentagne indsættelser og udtagninger af endoskopet er ubehagelige og ikke ligegyldige for patienterne. Polypper kan samles i en kurv, men det er fuldt ud tilstrækkeligt til at ekstrahere polyppen med de største morfologiske ændringer. Ekstraktion af udtagne polypper kan udføres på forskellige måder: aspiration (sugning af polyppen til enden af endoskopet), gribning med biopsi-tang, diatermisk løkke og specielle instrumenter (trident, firkantet, kurv). Ekstraktionsmetoden afhænger af typen af endoskop og sættet af passende instrumenter. Glukagon kan bruges til at undertrykke peristaltiske bevægelser i mave- og spiserørsvæggene, hvilket forhindrer fjernelse af lægemidlet.

Efter polypektomi udføres en kontrolundersøgelse efter 1 uge, hvis der ikke er epitelisering - efter endnu en uge. Epitelisering sker efter 1-3 uger. I 3 år observeres patienten en gang hver 6. måned. Derefter en gang om året hele livet.

Komplikationer.

1. Blødning - op til 5% af tilfældene. Årsagerne til blødning er forstyrrelser i teknikken til elektroexcision af neoplasmer (ruptur eller mekanisk skæring af polyppen, utilstrækkelig koagulation, forekomst af skæringsmoment og hurtig skæring), dannelse af dybe og omfattende defekter i slimhinden. For at reducere sandsynligheden for blødning efter polypektomi injiceres en adrenalinopløsning i en fortynding på 1:10000 i stilken på store polypper før deres resektion.
2. Perforation er en sjælden, men alvorlig komplikation, der kræver kirurgisk behandling for at eliminere. Perforationer kan være forårsaget af langvarig koagulation, brug af høj effekt og højstyrkestrøm, en bred pedikel af neoplasmen eller en overtrædelse af den kirurgiske teknik (tryk på organvæggen, løsrivelse af neoplasmen). Sandsynligheden for perforation stiger med stigende tryk på væggen og falder ved indføring af 1-2 ml 0,9% natriumchloridopløsning eller andre opløsninger under polyppens bund.
3. Forbrændinger og nekrose af slimhinden uden for polypzonen - i 0,3-1,3% af tilfældene. Opstår, når organets vægge berøres af polyppens spids, løkken og den uisolerede metaldel af endoskopet, eller når der er væske ved polyppens bund. I dette tilfælde kan den elektriske strøm sprede sig ikke kun til polyppens bund, men også til organets vægge. For at forhindre denne komplikation er det nødvendigt visuelt at overvåge operationens fremskridt og sikre, at der ikke er noget indhold i organets lumen.
4. Langvarige ikke-helende defekter i slimhinden. I 95-99% forekommer epitelisering af koagulationsdefekter inden for 4 uger.
5. Tilbagefald af sygdommen. Hyppigheden af tilbagefald af sygdommen og forekomsten af nye polypper i maven er 1,5-9,4%. Hvis polyppen ikke fjernes fuldstændigt, kan dens rester fjernes under en kontrolleret endoskopisk undersøgelse i den umiddelbare postoperative periode. Tilbagefald på stedet for fjernede polypper er forbundet med overtrædelser af den udførte teknik, og forekomsten af nye polypper i den fjerne periode er et karakteristisk træk ved polypose som sygdom.

Endoskopisk fjernelse af submukøse neoplasmer. Endoskopisk fjernelse af submukøse tumorer udføres til diagnostiske og terapeutiske formål. Indikationer for kirurgi bestemmes af muligheden for dens tekniske implementering og sikkerhed, samt udsigten til ekstraktion.

Uden risiko for alvorlige komplikationer er operationen teknisk mulig i tilfælde af eksofytiske tumorer, farlig i tilfælde af intramurale tumorer og umulig i tilfælde af endofytisk tumorvækst.

Kontraindikationer for endoskopisk behandling er:

1. store tumorer (8-10 cm), som er farlige at fjerne på grund af muligheden for komplikationer og er vanskelige at skære i stykker til ekstraktion;
2. endofytisk voksende tumorer af enhver størrelse;
3. ondartede tumorer med infiltration af omgivende væv.

Der findes to typer endoskopiske operationer til fjernelse af submukøse tumorer, som adskiller sig fundamentalt fra hinanden i teknik og kompleksitet af de kirurgiske procedurer.

Den første type er endoskopisk elektroexcision med et diatermisk loop, der ligner konventionel endoskopisk polypektomi. Denne operation udføres for små (op til 2 cm) neoplasmer, der vurderes som polypper baseret på visuelle data. Kun en histologisk undersøgelse kan fastslå den fjernede tumors ikke-epiteliale natur.

Under endoskopisk elektroexcision fanges ikke kun selve tumoren i løkken, men også det omgivende væv. Når løkken strammes, presses tumoren ud af sin stilling og bevæger sig op i løkken.

Den anden type operation er endoskopisk excision (enukleation) af tumoren fra det omgivende væv med indledende dissektion af slimhinden, der dækker den. Den udføres i flere faser:

• hydraulisk separation af tumoren fra det omgivende væv;
• dissektion af slimhinden, der dækker tumoren;
• fjernelse af tumoren fra det omgivende væv;
• fjernelse af tumor.

1. Øverst i tumoren injiceres op til 5-10 ml 0,25% novocainopløsning med 1 ml 0,1% adrenalinopløsning i det submukøse lag med en nål. Dette frembringer en hydraulisk præparation af tumoren, hvilket letter dens fjernelse og forhindrer blødning fra lejet.
2. Neoplasmens apex dissekeres med en diatermisk elektrisk kniv. Snittets længde skal svare til tumorens diameter. Efterhånden som dissektionen skrider frem, prolapserer tumoren ind i snittet på grund af strækningen af organvæggene forårsaget af den indførte luft.
3. Yderligere handlinger afhænger af tumorens dybde, dens vækstform og arten af forholdet til det omgivende væv. Hovedbetingelsen for operationens succes er tumorens mobilitet. For at bestemme dens mobilitet er det nødvendigt at tage tumoren med en pincet og bevæge den kraftigt. Hvis der ikke er adhæsioner, og tumoren er placeret overfladisk, så stikker den, efter at slimhinden er skåret over, betydeligt ud i mavens lumen, og den skal kun adskilles ved bunden.

Når man bruger et enkeltkanals fibroendoskop, er dette lettere at gøre med en diatermisk løkke, som kastes over tumorens bund og gradvist strammes. Hvis tumoren er frit enukleeret, kan operationen udføres uden brug af diatermisk strøm. Hvis der mærkes en forhindring under stramningen, udføres elektroexcision af tumoren med periodiske korte (op til 1 s) strømpulser. I dette tilfælde er det bydende nødvendigt at trække den op til enden af endoskopet.

Når man bruger et tokanals fibroendoskop, gribes tumorens spids med en holdepincet og trækkes opad. De blotlagte tråde mellem tumoren og dens leje dissekeres med en diatermisk kniv eller saks, der føres gennem den anden kanal. I nærvær af adhæsioner og en dybt placeret tumor er det kun muligt at fjerne med et tokanals endoskop, og det er bedre at afvise operationen, hvis det ikke er tilgængeligt.

Hvis tumoren ikke kommer ud af snittet, når den trækkes op, og adhæsionerne ikke blotlægges, fortsættes elektroexcisionen med en løkke. Løkken strammes gradvist ved at skiftevis "koagulere" og "skære" strømme, og tumoren løftes og flyttes til side med en holdetang, så snittets dybde kan kontrolleres visuelt. Det skal tages i betragtning, at adhæsioner er vanskelige at skære over med elektricitet, og i modsætning til konventionel polypektomi er det nødvendigt at bruge en højeffektsstrøm, men med korte intervaller, og anvende mekanisk ekstraktion af tumorer i vid udstrækning.

4. Tumorer fjernes ved hjælp af en af de kendte metoder (speciel pincet, kurv). Tumorens størrelse er vigtig. Tumorer større end 3 cm i diameter er farlige at fjerne, da de kan beskadige spiserøret, så de skal dissekeres og fjernes i dele. Postoperativ behandling er den samme som ved endoskopisk polypektomi.

Komplikationer.

Risikoen for komplikationer (perforationer og blødninger) under endoskopisk excision af submukøse tumorer er betydeligt højere end under konventionel polypektomi. I den forbindelse bør der lægges særlig vægt på foranstaltninger til at forebygge dem: korrekt udvælgelse af patienter til operationer, bestemmelse af tumorens dybde, tilgængelighed af specialinstrumenter og omhyggelig overholdelse af den kirurgiske teknik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]