Tumorer i bækkenbægeret og bækkengangssystemet

Tumorer i nyrebækkenet og calycealsystemet udvikler sig fra urotelet, og i langt de fleste tilfælde er det kræft i varierende grad af malignitet; de er 10 gange mindre almindelige end tumorer i nyreparenkym.

Tumorer i nyrebækkenet og urinlederen opstår fra overgangsepitel, der beklæder de øvre urinveje; de er normalt eksofytiske papillære neoplasmer.

Epidemiologi

Disse neoplasmer er relativt sjældne og tegner sig for 6-7% af primære nyretumorer. Langt størstedelen af dem (82-90%) er transitionelle cellekarcinomer; pladecellekarcinom observeres i 10-17%, adenocarcinom - i mindre end 1% af tilfældene. Den årlige stigning i incidensen er omkring 3%, hvilket kan skyldes forværrede miljøforhold, selvom det også kan være et resultat af forbedret diagnostik.

Mænd bliver syge 2-3 gange oftere end kvinder, og forekomsten er i 6.-7. leveårti. I barndommen er disse neoplasmer ekstremt sjældne. Tumorer i bægerbladene og bækkenet diagnosticeres 2 gange oftere end tumorer i urinlederen. Når de er lokaliseret i urinlederen, er dens nederste tredjedel oftest påvirket. Tumorformationer kan være solitære, men multifokal vækst registreres oftere. Bilateral skade på de øvre urinveje observeres i 2-4% af tilfældene, men det udvikler sig hovedsageligt hos patienter med Balkan nefropati - en risikofaktor for denne sygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager Tumorer i blindtarmen

Årsagerne til tumorer i nyrebækkenet og urinlederen, såvel som blæretumorer, er i vid udstrækning kendte. Indflydelsen af miljøfaktorer, hvis effekt kan forsinkes betydeligt, er blevet fastslået. Disse omfatter eksponering for anilinfarvestoffer, beta-naphthylaminer. Incidensraten stiger i dette tilfælde med 70 gange, og den gennemsnitlige tidsperiode fra eksponeringens begyndelse til tumorudvikling er omkring 18 år.

Systematisk brug af phenacetinholdige smertestillende midler i årtier med udvikling af nefropati øger risikoen for sådanne neoplasmer med 150 gange, og tiden indtil tumorens opståen kan vare op til 22 år. En fremtrædende plads i sygdommens udvikling indtages af Balkan-endemisk nefropati: mænd og kvinder, der normalt er ansat i landbrugsproduktion i Rumænien, Bulgarien og landene i det tidligere Jugoslavien, lider lige ofte; sygdommens latente periode er op til 20 år; toppen af forekomsten forekommer i det 5.-6. årti af livet. Risikoen for sygdommen i dette endemiske område er 100 gange højere; tumorer forekommer hos 40% af personer, der lider af Balkan-nefropati. I 10% af tilfældene er neoplasmerne bilaterale, de fleste af dem er dårligt differentieret overgangscellekarcinom.

En vigtig prædisponerende faktor i udviklingen af disse tumorer er kontakt med organiske opløsningsmidler, olieprodukter og udstødningsgasser fra biler. Nyere undersøgelser har vist, at byboere har en højere risiko for sygdom end landboere; i byen er bilister, autoreparatører og trafikbetjente de mest sårbare. Rygning øger risikoen for sygdom med 2,6-6,5 gange hos mænd og 1,6-2,4 gange hos kvinder sammenlignet med ikke-rygere. Der kan være en sammenhæng mellem udviklingen af neoplasmer og kroniske inflammatoriske processer i væggen af de øvre urinveje.

Patomorfologiske træk ved tumorer i nyrebækkenet og bægersystemet

Tumorer er oftest (82-90%) papillære neoplasmer med strukturen af overgangscellekarcinom med høj (30%), medium (40%) og lav (30%) differentiering, ofte med multicentrisk vækst. 60-65% af neoplasmerne er placeret i nyrebækkenet, 35-40% - i urinlederen (15% i den øvre og midterste tredjedel og 70% i den nedre tredjedel). Ifølge den histologiske type skelnes der mellem urotelial, pladecelle-, epidermoidcancer og adenocarcinom.

Tumorer metastaserer lymfogent til lymfeknuder i nyrepediklen, paracaval (til højre), paraaorta (til venstre), retroperitoneal, tilsvarende periureterale, iliaca og bækken. Lymfeknudeinvolvering er et ekstremt ugunstigt prognostisk tegn, mens sygdommens udfald er ringe påvirket af størrelsen, antallet og lokaliseringen af lymfogene metastaser. Der er et synspunkt om muligheden for implantationsmetastase ned gennem urinlederen til blæren, men den intramurale lymfogene bane er mere sandsynlig. Tumorer er ufølsomme over for kemo- og strålebehandling og har en ugunstig prognose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer Tumorer i blindtarmen

De fleste patienter rapporterer total makrohæmaturi med passage af ormelignende blodpropper. Hæmaturi kan i starten være smertefri, men ved ureterokklusion af blodpropper kan den ledsages af et smerteanfald svarende til nyrekolik på den berørte side, som stopper, når blodproppene forsvinder. Konstant dump, øm smerte er et tegn på kronisk obstruktion af urinudstrømningen med udvikling af hydronefrose. I dette tilfælde kan blødning i lumen i nyrebækkenet og bægrene ledsages af udvikling af hæmatohydronefrose med tamponade af nyrebækkenet og bægrene med blodpropper og udvikling af akut pyelonefritis.

Den klassiske triade af symptomer beskrevet for nyretumorer (hæmaturi, smerte, palpabel masse), såvel som anoreksi, svaghed, vægttab og anæmi, indikerer en fremskreden tumor og en dårlig prognose for sygdommen. Ifølge litteraturen har 10-25% af patienterne muligvis ingen kliniske symptomer.

Forms

Den kliniske klassifikation blev udarbejdet for at vurdere læsionens dybde, prævalensen og sværhedsgraden af kræftprocessen. Ligesom med parenkymale tumorer anvendes det internationale klassifikationssystem TNM.

T (tumor) - primær tumor:

• Ta er et papillært ikke-invasivt karcinom.
• T1 - tumoren vokser ind i det subepiteliale bindevæv.
• T2 - tumoren vokser ind i muskellaget.
• TZ (bækken) - tumoren vokser ind i det peripelviske væv og/eller nyreparenkym.
• T3 (ureter) - tumoren vokser ind i det periureterale væv.
• T4 - tumoren vokser ind i tilstødende organer eller gennem nyrerne ind i det paranefriske væv.

N (nodlus) - regionale lymfeknuder:

• N0 - der er ingen metastaser i regionale lymfeknuder.
• N1 - metastase i en enkelt lymfeknude fra 2 til 5 cm, flere størrelser ikke mere end 5 cm.
• N3 - metastase i en lymfeknude på mere end 5 cm.

M (metastaser) - fjerne metastaser:

• M0 - ingen fjernmetastaser.
• Ml - fjerne metastaser.

[ 11 ]

Diagnosticering Tumorer i blindtarmen

Diagnose af tumorer i nyrebækkenet og urinlederen er baseret på kliniske, laboratorie-, ultralyd-, røntgen-, magnetisk resonans-, endoskopiske og morfologiske data.

Laboratorieundersøgelser og instrumentel diagnostik af tumorer i nyrebækkenet og bægersystemet

De mest almindelige og vedvarende tegn er mikrohæmaturi af varierende intensitet, associeret falsk proteinuri og påvisning af atypiske celler i urinsedimentet. Leukocyturi og bakteriuri indikerer yderligere en inflammatorisk proces, og hypoisosthenuri og azotæmi indikerer et fald i nyrernes samlede funktion. Gentagen massiv makrohæmaturi kan forårsage anæmi. Et ekstremt ugunstigt prognostisk tegn er en accelereret ESR.

Ultralyddiagnostik af tumorer i nyrebækkenet og bægersystemet

Indirekte tegn på en tumor er manifestationer af nedsat urinudstrømning i form af hydronefrose, pyelectase og hydronefrose i tilfælde af skade på nyrebækkenet, ureterohydronefrose i tilfælde af involvering af urinlederen i processen. På baggrund af udvidelse af calyceal-pelvic-systemet kan parietale fyldningsdefekter, der er karakteristiske for en eksofytisk tumor, detekteres. I mangel af et billede af calyces og bækken øges undersøgelsens informativitet på baggrund af lægemiddelinduceret polyuri efter administration af 10 mg furosemid.

Endoluminale ultralydsundersøgelser er for nylig begyndt at spille en vigtig rolle i diagnostikken og supplerer i væsentlig grad endoskopiske undersøgelser. En scanningssensor, der ligner et ureterkateter, kan føres langs urinlederen ind i bækkenet. Forekomsten af en parietal fyldningsdefekt med ændringer i det underliggende væv gør det ikke kun muligt at diagnosticere neoplasmen, men også at afklare arten og dybden af væginvasionen.

Røntgendiagnostik af tumorer i nyrebækkenet og bægersystemet

Røntgenundersøgelser er traditionelt meget anvendt til diagnostik af neoplasmer i de øvre urinveje. Papillære tumorer kan kun ses på et undersøgelsesbillede i tilfælde af forkalkning, normalt på baggrund af nekrose og inflammation. På ekskretionsurogrammer er symptomet på disse tumorer en parietal fyldningsdefekt på billeder i direkte og semilaterale projektioner, som bør differentieres fra en radiolucent sten. Ultralydsundersøgelse er uvurderlig i denne henseende. Fraværet af tegn på tandsten på ultralyd og en fyldningsdefekt på urogrammet er karakteristiske for en papillær tumor.

Computertomografi

Computertomografi bliver i øjeblikket stadig vigtigere, især med introduktionen af multispiral CT, i diagnostikken af papillære neoplasmer i nyrebækkenet og urinlederen. Ikke kun tværgående kontrastsnit på niveau med den formodede læsion spiller en uvurderlig rolle i dette, men også evnen til at konstruere tredimensionelle billeder af de øvre urinveje og såkaldt virtuel endoskopi, som ved hjælp af digitale røntgenbilledbehandlingsteknologier gør det muligt at konstruere et billede af den indre overflade af et givet segment af de øvre urinveje (bæger, nyrebækken, urinleder).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Magnetisk resonansbilleddannelse

Fordelene ved denne metode er muligheden for detaljeret analyse af billeder langs grænsen af tætte og flydende medier, hvilket er meget effektivt til vurdering af fyldningsdefekter i nyrebækkenet. Indhentning af meget demonstrativ og nyttig diagnostisk information i papillære tumorer i de øvre urinveje gør det muligt at undgå retrograd pyeloureterografi, som er fyldt med inflammatoriske komplikationer.

Endoskopiske undersøgelser

Moderne endoskopisk diagnostik ved hjælp af tynde, stive og fleksible ureteropyeloskoper under generel eller spinal anæstesi gør det muligt at undersøge den indre overflade af bækkenskåle, bækken, urinleder, blære og urinrør og i langt de fleste tilfælde at se neoplasmen. Baseret på tilstanden af slimhinden, der dækker og omgiver tumoren, er det muligt visuelt at vurdere tumorprocessens stadie. Ved hjælp af specielle instrumenter er det muligt at udføre en biopsi af neoplasmen, samt i tilfælde af små overfladiske tumorer organbevarende behandling - elektrokirurgisk resektion af bækkenvæggen, urinlederen med fjernelse af tumoren i sundt væv ved hjælp af specielle miniatureløkker (endoskopisk elektroresektion).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Morfologiske studier

Cytologisk undersøgelse af centrifugeret urinsediment kan afsløre atypiske celler, der er karakteristiske for transitionscellekarcinom. Histologisk undersøgelse af biopsiprøver taget under endoskopi kan identificere tumoren.

Behandling Tumorer i blindtarmen

Ud over endoskopisk elektroresektion, som kun er mulig for små overfladiske tumorer og i store medicinske institutioner udstyret med specielt endoskopisk og endokirurgisk udstyr, er den primære metode til behandling af papillære neoplasmer i de øvre urinveje kirurgi: nyre og urinleder fjernes langs hele deres længde, og urinblæren resekeres omkring mundingen af den tilsvarende urinleder med fjernelse af fascia og regionale lymfeknuder. Operationens omfang er forbundet med den mulige nedadgående spredning af tumoren i form af dattertumordannelser langs urinlederen. Hvis der er dattertumorer i urinblæren, fjernes de endokirurgisk. Strålebehandling og kemoterapi er ineffektive hos disse patienter.

Medicinsk undersøgelse af patienter med tumorer i nyrebækkenet og bægerbladene

Den kliniske undersøgelse af patienter, der har gennemgået nefroureterektomi med blæreresektion for papillære neoplasmer i de øvre urinveje, skal ud over undersøgelse, kliniske blod- og urinprøver nødvendigvis omfatte cystoskopi hver 3. måned i det første år efter operationen, hver 6. måned i det andet og tredje år og derefter en gang om året resten af livet. Endoskopiske undersøgelser har til formål hurtigt at identificere og fjerne dattertumorer i blæren, som kan opstå ret sent efter nefroureterektomi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]