Reaktiv arthritis hos voksne

Reaktiv ledgigt er en ikke-purulent "steril" inflammatorisk sygdom i bevægeapparatet, forårsaget af infektioner ekstraartikulært, primært i urogenital- eller tarmkanalen. Sammen med ankyloserende spondylitis og psoriasisledskader er reaktiv ledgigt inkluderet i gruppen af seronegativ spondyloartritis, som er forbundet med skader på korsbenet og rygsøjlen.

ICD-10-kode

M02 Reaktive artropatier.

Epidemiologi

Epidemiologiske undersøgelser af reaktiv arthritis er begrænsede på grund af manglen på ensartede diagnostiske kriterier, vanskeligheder med at undersøge denne patientgruppe og muligheden for subkliniske infektioner forbundet med reaktiv arthritis. Incidensen af reaktiv arthritis er 4,6-5,0 pr. 100.000 indbyggere. Toppen af deres udvikling observeres i det tredje årti af livet. Forholdet mellem mænd og kvinder er fra 25:1 til 6:1. Den genitourinære form er meget mere almindelig hos mænd, men den postenterokolitiske form er lige så almindelig hos mænd og kvinder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager reaktiv artritis?

Ætiologiske agenser anses for at være Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Gigtfremkaldende egenskaber hos nogle stammer af Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci diskuteres. Den ætiologiske rolle af Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis og Neisseria gonorrhoeae i udviklingen af reaktiv arthritis er ikke blevet bevist.

Chlamydia trachomatis anses for at være den ætiologiske faktor for den urogenitale variant af sygdommen. Denne mikroorganisme identificeres hos 35-69% af patienter med reaktiv arthritis. Klamydiainfektion er en af de mest almindelige. I Europa findes den hos cirka 30% af seksuelt aktive personer. Forekomsten af klamydia er tre gange højere end forekomsten af gonoré. Der er observeret en klar sammenhæng mellem infektionsniveauet med denne mikroorganisme og tegn som alder under 25 år, risikabel seksuel adfærd med partnerskifte og brug af p-piller.

Klamydia er en ætiologisk faktor ikke kun for reaktiv arthritis, men også for trachom, venerisk lymfogranulom, ornitose og interstitiel lungebetændelse. Klamydia trachomatis, som bidrager til udviklingen af den urogenitale variant af sygdommen, har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K) og betragtes som en obligat intracellulær mikroorganisme, der overføres seksuelt. Klamydiainfektion forekommer ofte med et slettet klinisk billede, findes 2-6 gange oftere end gonoré og aktiveres ofte under påvirkning af en anden urogenital eller tarminfektion.

Hos mænd manifesterer det sig som hurtigt forbigående anterior eller total urethritis med sparsom slimudflåd fra urinrøret, kløe og dysuri. Mindre almindelige er epididymitis og orchitis, og prostatitis er ekstremt sjælden. Hos kvinder observeres cervicitis, vaginitis, endometritis, salpingitis og salpingo-oophoritis. Klamydiainfektion hos kvinder er karakteriseret ved ubehag i de ydre kønsorganer, smerter i underlivet, mukopurulent udflåd fra livmoderhalskanalen og øget kontaktblødning i slimhinden. Komplikationer ved kronisk klamydialinfektion hos kvinder omfatter infertilitet eller graviditet uden for livmoderen. En nyfødt født af en mor inficeret med klamydia kan udvikle klamydial conjunctivitis, faryngitis, lungebetændelse eller sepsis. Derudover kan ovenstående serotyper af Chlamydia trachomatis forårsage follikulær conjunctivitis, anorektale læsioner og perihepatitis. Urogenitale symptomer er lige almindelige i urogenitale og postenterokolitiske varianter af sygdommen og afhænger ikke af triggerfaktorens karakteristika.

Hvordan udvikler reaktiv artritis sig?

Reaktiv arthritis ledsages af migration af det ætiologiske agens fra det primære infektionsfokus til leddene eller andre organer og væv i kroppen ved fagocytose af mikroorganismer af makrofager og dendritiske celler. Levende mikroorganismer, der er i stand til at dele sig, findes i synovialmembranen og cerebrospinalvæsken. Persistens af triggermikroorganismer og deres antigener i ledvævet fører til udvikling af en kronisk inflammatorisk proces. Infektionens deltagelse i sygdommens udvikling bekræftes af påvisning af antistoffer mod klamydiale og tarminfektioner, sammenhængen mellem udvikling eller forværring af ledsyndrom og infektionssygdomme i tarm- og urogenitalkanalerne, samt den positive, omend ikke altid klare, effekt af antibiotika i behandlingen af reaktiv arthritis.

En af de vigtigste prædisponerende faktorer for udvikling af reaktiv arthritis anses for at være bærerskab af HLA-B27, som påvises hos 50-80% af patienterne. Dens tilstedeværelse øger sandsynligheden for den urogene variant af sygdommen med 50 gange. Det menes, at proteinet produceret af dette gen er involveret i cellulære immunreaktioner, er en receptor for bakterier og dermed bidrager til infektionens vedvarende virkning i kroppen, og også har fælles antigene determinanter med mikrobielle peptider og kropsvæv, og som følge heraf er immunresponset ikke kun rettet mod det infektiøse agens, men også mod kroppens eget væv. Andre prædisponerende faktorer omfatter en utilstrækkelig, genetisk bestemt respons af CD4 T-celler på infektion, træk ved cytokinproduktion, utilstrækkelig eliminering af mikrober og deres antigener fra ledhulen (ineffektiv immunrespons), tidligere eksponering for mikrobielle antigener og mikrotraumatisering af leddene.

Reaktiv arthritis: symptomer

Almindelige symptomer på reaktiv arthritis omfatter akut debut, et begrænset antal betændte led, primært i underekstremiteterne, asymmetri af led- og aksiale skeletlæsioner, involvering af sene-ligamentstrukturer, tilstedeværelse af ekstraartikulære manifestationer (aftøs stomatitis, keratodermi, circinate balanitis, erythema nodosum, inflammatoriske øjenlæsioner), seronegativitet ifølge Den Russiske Føderation, et relativt godartet forløb med fuldstændig regression af inflammation, mulighed for tilbagefald af sygdommen og i nogle tilfælde kronicitet af den inflammatoriske proces med lokalisering i de perifere led og rygsøjlen.

Symptomer på reaktiv arthritis opstår efter en tarm- eller urogenital infektion, og perioden fra dens debut til de første symptomers fremkomst er fra 3 dage til 1,5-2 måneder. Omkring 25% af mænd og kvinder fokuserer ikke på de tidlige symptomer på denne sygdom.

Ledlæsioner er karakteriseret ved et akut forløb og et begrænset antal berørte led. Mono- og oligoartritis observeres hos 85% af patienterne. Asymmetrisk karakter af ledlæsionerne anses for typisk. I alle tilfælde observeres læsioner i leddene i underekstremiteterne, med undtagelse af hofteleddene. I begyndelsen af sygdommen udvikles inflammation i knæ-, ankel- og metatarsofalangealleddene. Senere kan læsioner i leddene i overekstremiteterne og rygsøjlen udvikles. Den foretrukne lokalisering af den patologiske proces er metatarsofalangealleddene i storetæerne, som observeres i halvdelen af tilfældene. Sjældnere opdages læsioner i andre metatarsofalangealledd og interfalangealleddene i tæerne, haseleddene, ankel- og knæleddene. Med denne sygdom udvikles ofte daktylitis af en eller flere tæer, oftest den første, med dannelsen af en pølseformet deformation, som er resultatet af inflammatoriske forandringer i de periartikulære strukturer og periosteal knogle.

Inddragelse af fodleddene og den inflammatoriske proces i fodens ligamentapparat fører hurtigt til udvikling af udtalt platfod ("gonorréfod"). Meget sjældnere observeres lokalisering af den inflammatoriske proces i leddene i de øvre ekstremiteter med inddragelse af interfalangeale, metakarpofalangeale og håndledsleddene. Imidlertid observeres der ikke en vedvarende proces med denne lokalisering og især ødelæggelse af ledfladerne.

Et af de karakteristiske symptomer på reaktiv arthritis er entesopatier, der observeres hos hver fjerde eller femte patient. Dette symptom er typisk for hele gruppen af spondyloartritis, men er tydeligst repræsenteret i denne sygdom. Klinisk entesopati ledsages af smerter under aktive bevægelser i området med de berørte enteser med eller uden lokal hævelse.

De mest typiske varianter omfatter plantar aponeurose (smerter i det område, hvor plantar aponeurosen er fastgjort til den nedre overflade af calcaneus), akillessenebursit, pølseformet defiguration af tæerne, trochanteritis (smerter i området omkring de større trochanter i lårbenet ved abduktion af hoften). Entesopati giver det kliniske billede af symfysitis, trochanteritis, anterior chest syndrome på grund af involvering af sternokostalleddene.

Det præsenterede kliniske billede af ledskader er karakteristisk for det akutte forløb af reaktiv arthritis, det observeres i de første 6 måneder af sygdommen. Kendetegnene ved sygdommens kroniske forløb, der varer mere end 12 måneder, anses for at være den dominerende lokalisering af skader i leddene i underekstremiteterne og tendensen til at reducere deres antal, øge sværhedsgraden af sacroiliitis, vedvarende og resistente over for behandling af entesopatier.

Ved sygdommens debut manifesterer symptomer på reaktiv artritis og aksial skeletskade, som påvises hos 50% af patienterne, sig ved smerter i projektionsområdet af korsbenet og/eller den nedre del af rygsøjlen, begrænsning af dens mobilitet. Smerter i rygsøjlen ledsages af morgenstivhed og spasmer i de paravertebrale muskler. Røntgenforandringer i det aksiale skelet er dog atypiske, de findes kun i 20% af tilfældene.

Unilateral og bilateral sacroiliitis findes hos 35-45% af patienterne, og hyppigheden af dens påvisning korrelerer direkte med sygdommens varighed. Selvom bilateral skade på sacroiliacaleddene er typisk, observeres ensidig skade også ofte, især i de tidlige stadier af sygdommen. I 10-15% af tilfældene observeres spondylitis, som er karakteriseret ved radiologiske tegn i form af en "hoppende" type placering af asymmetriske syndesmofytter og paraspinale ossifikationer.

Blenorrhagisk keratodermi er det mest karakteristiske hudsymptom på reaktiv arthritis; det er karakteriseret ved smertefri papuloskvamøse udslæt, oftest på håndflader og fodsåler, selvom de kan være lokaliseret på kroppen, de proksimale dele af ekstremiteterne og hovedbunden. Histologisk kan denne type hudlæsion ikke skelnes fra pustuløs psoriasis. Onychodystrofi er karakteristisk for det kroniske forløb og omfatter subungual hyperkeratose, misfarvning af neglepladerne, onykolyse og onykogrypose.

Andre systemiske symptomer på reaktiv arthritis observeres også. Feber er en af de karakteristiske manifestationer af denne sygdom. Nogle gange er den hektisk og ligner en septisk proces. Der kan være anoreksi, vægttab og øget træthed. Hjerteskade forekommer hos cirka 6-10% af patienterne, den forekommer med sparsomme kliniske symptomer og opdages normalt ved hjælp af instrumentelle undersøgelsesmetoder. EKG afslører en forstyrrelse af atrioventrikulær ledning op til udvikling af fuldstændig atrioventrikulær blokade af ST-segmentdeviation. Aortitis, carditis, valvulitis med dannelse af aortainsufficiens er mulige. Sjældent forekommer apikal lungefibrose, adhæsiv pleuritis, glomerulonefritis med proteinuri og mikrohæmaturi, renal amyloidose, tromboflebitis i underekstremiteterne, perifer neuritis, og disse ændringer opdages oftere hos patienter med et kronisk forløb.

Øjenskader findes hos de fleste patienter. Konjunktivitis opdages hos 70-75% af patienterne. Det betragtes som et af de tidligste tegn på reaktiv arthritis og er inkluderet i den klassiske triade af denne sygdom sammen med urethritis og artikulært syndrom. Konjunktivitis kan være ensidig eller tosidig og kan være ledsaget af smerter og svie i øjnene, injektion af senehindekar. Konjunktivitis, ligesom urethritis, kan forløbe med et slettet klinisk billede og vare højst 1-2 dage.

Men det er ofte langvarigt og varer fra flere dage til flere uger. Akut anterior uveitis er en typisk manifestation af spondyloartropatier og ses også ved reaktiv arthritis, og oftere end ved Bechterews sygdom. Som regel er akut anterior uveitis ensidig, den er forbundet med bærerskab af HLA-B27 og betragtes som en afspejling af sygdommens tilbagevendende eller kroniske forløb, hvilket fører til et betydeligt fald i synsstyrken. Keratitis, hornhindesår og posterior uveitis kan udvikle sig.

Klassifikation

Der er to hovedtyper af reaktiv arthritis: urogenital og post-enterokolitisk. Den urogenitale form af sygdommen er karakteriseret ved sporadiske tilfælde. Tværtimod opdages post-enterokolitisk reaktiv arthritis samtidigt hos flere personer i lukkede grupper, ungdomslejre; det er forbundet med ugunstige sanitære forhold. Der er ingen signifikante forskelle i de kliniske manifestationer af disse former.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvordan genkender man reaktiv artritis?

Til diagnosticering af sygdommen anvendes klassifikationskriterier, der blev vedtaget på den IV. internationale arbejdskonference om diagnose af reaktiv arthritis. Der skelnes mellem to hovedkriterier.

1. asymmetri af ledskader, involvering af 1-4 led og lokalisering af den patologiske proces i leddene i underekstremiteterne (tilstedeværelsen af to af disse tre tegn er påkrævet);
2. klinisk manifest infektion i tarm- og urogenitalkanalerne (enteritis eller urethritis 1-3 dage - 6 uger før sygdommens udvikling).

Mindre kriterier inkluderer:

1. laboratoriebekræftelse af urogenital eller intestinal infektion (påvisning af Chlamydia trachomatis i skrab fra urinrøret og livmoderhalskanalen eller påvisning af enterobakterier i afføring);
2. påvisning af et infektiøst agens i synovialmembranen eller cerebrospinalvæsken ved hjælp af polymerasekædereaktion.

"Definitiv" reaktiv arthritis diagnosticeres ved tilstedeværelse af to hovedkriterier og tilsvarende mindre kriterier, og "mulig" reaktiv arthritis diagnosticeres ved tilstedeværelse af to hovedkriterier uden tilsvarende mindre kriterier eller et større og et af de mindre kriterier.

Laboratoriediagnostik af reaktiv arthritis

For at detektere klamydial infektion anvendes en direkte immunofluorescensreaktion, som betragtes som en screeningsmetode. Denne metodes følsomhed er 50-90% afhængigt af lægens erfaring og antallet af elementærlegemer i den testede prøve. Derudover anvendes en polymerasekædereaktion, en serologisk undersøgelse med artsspecifikke antisera af tre klasser af immunglobuliner og en dyrkningsmetode, som betragtes som den mest specifikke. Hvis dyrkningsmetoden er positiv, anvendes andre undersøgelser, der indikerer infektion af organismen, ikke. I mangel af en dyrkningsmetode skal der opnås et positivt resultat i to reaktioner.

Andre laboratorietests har ringe diagnostisk værdi, selvom de karakteriserer aktiviteten af den inflammatoriske proces. CRP afspejler aktiviteten af den inflammatoriske proces mere tilstrækkeligt end ESR. Leukocytose og trombocytose, moderat anæmi er mulig. Bærerskab af HLA-B27 har diagnostisk og prognostisk værdi. Dette gen prædisponerer ikke kun for lokalisering af den inflammatoriske proces i det aksiale skelet, men er også forbundet med mange systemiske manifestationer af reaktiv arthritis. Undersøgelse af HLA-B27 er tilrådeligt i diagnosen af sygdommens tidlige stadie og hos personer med ufuldstændigt Reiters syndrom.

Eksempel på diagnoseformulering

Når man i hvert enkelt tilfælde stiller en diagnose af reaktiv arthritis, er det nødvendigt at fremhæve formen (urogenital, postenterokolitisk), processens art (primær, tilbagevendende); forløbsvarianten (akut, langvarig, kronisk); kliniske og morfologiske karakteristika ved læsionen af de urogenitale organer (urethritis, epididymitis, prostatitis, balanoposthitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), synsorganet (konjunktivitis, akut anterior uveitis), muskuloskeletalsystemet (mono-, oligo-, polyarthritis, sacroiliitis, spondylitis, enthesopatier); radiologiske karakteristika (ifølge Steinbrocker), sacroiliitis (ifølge Kellgren eller Dale), spondylitis (syndesmofytter, paraspinale ossifikationer, ankylose i de intervertebrale led), graden af aktivitet og den funktionelle kapacitet af det bevægeapparat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af reaktiv arthritis

Behandling af reaktiv arthritis involverer desinficering af infektionskilden i urogenitalkanalen eller tarmene, undertrykkelse af den inflammatoriske proces i leddene og andre organer samt rehabiliteringsforanstaltninger. Rationel antibakteriel behandling omfatter brug af optimale doser af lægemidler og deres langvarige (ca. 4 uger) anvendelse, hvilket forklares af den intracellulære persistens af triggermikroorganismer og tilstedeværelsen af deres resistente stammer. Rettidig ordineret antibiotika til den urogene form af sygdommen forkorter varigheden af et ledanfald og kan forhindre et tilbagefald af sygdommen i tilfælde af en forværring af urethritis; antibiotika har en mindre effekt på forløbet af kronisk urogen ledbetændelse. Det skal bemærkes, at behandling af ikke-gonokok urethritis hos patienter med reaktiv arthritis også forhindrer tilbagefald af arthritis. I den postenterokolitiske variant påvirker antibiotika ikke sygdommens varighed og prognose som helhed, hvilket sandsynligvis skyldes den hurtige eliminering af patogenet. Den positive effekt af nogle antibiotika, især doxycyklin, er forbundet med effekten på ekspressionen af matrixmetalloproteinaser og med kollagenolytiske egenskaber.

Behandling af klamydial reaktiv arthritis involverer brug af makrolider, tetracykliner og i mindre grad fluorquinoloner, som har relativt lav aktivitet mod Chlamidia trachomatis.

Optimale daglige doser

• Makrolider: azithromycin 0,5-1,0 g, roxithromycin 0,1 g, clarithromycin 0,5 g
• Tetracykliner: doxycyklin 0,3 g.
• Phorquinoloner: ciprofloxacin 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Seksuelle partnere til en patient med urogenital (klamydial) reaktiv arthritis bør også gennemgå et to-ugers forløb med antibakteriel behandling, selvom de har negative resultater af undersøgelse for klamydia. Behandling af reaktiv arthritis bør udføres under mikrobiologisk kontrol. Hvis det første behandlingsforløb er ineffektivt, bør et andet behandlingsforløb udføres med et antibakterielt lægemiddel fra en anden gruppe.

For at undertrykke den inflammatoriske proces i led, enteser og rygsøjle ordineres NSAID'er, som betragtes som førstelinjelægemidler. I tilfælde af vedvarende sygdomsforløb og ineffektivitet af NSAID'er kan man ty til ordination af glukokortikosteroider (prednisolon pr. os højst 10 mg/dag). En mere udtalt terapeutisk effekt observeres ved intraartikulær og periartikulær administration af GC. Det er muligt at administrere GC i korsbenet under CT-kontrol. Ved langvarigt og kronisk sygdomsforløb anbefales det at ordinere DMARD'er og frem for alt sulfasalazin 2,0 g/dag, hvilket giver et positivt resultat i 62% af tilfældene med en seks måneders varighed af sådan behandling. Hvis sulfasalazin er ineffektivt, anbefales det at anvende methotrexat, mens behandlingen startes med 7,5 mg/uge, og dosis gradvist øges til 15-20 mg/uge.

For nylig er TNF-a-mantraet infliximab blevet anvendt i behandlingsresistente varianter af reaktiv artritis. Biologiske stoffer bidrager ikke kun til behandling af reaktiv artritis i de perifere led og spondylitis, men også enthesitis, dactylitis og akut anterior uveitis.

Hvad er prognosen for reaktiv artritis?

Reaktiv arthritis anses for at være gunstig hos langt de fleste patienter. I 35% af tilfældene overstiger dens varighed ikke 6 måneder, og tilbagefald af sygdommen observeres ikke i fremtiden. Yderligere 35% af patienterne har et tilbagevendende forløb, og et tilbagefald af sygdommen kan kun manifestere sig som artikulært syndrom, entesopati eller, langt sjældnere, systemiske manifestationer. Cirka 25% af patienter med reaktiv arthritis har et primært kronisk sygdomsforløb med langsom progression.

I andre tilfælde observeres et alvorligt sygdomsforløb over mange år med udvikling af en destruktiv proces i leddene eller ankyloserende spondylitis, som er vanskelig at skelne fra idiopatisk AS. Risikofaktorer for ugunstig prognose og mulig kronicitet af sygdommen anses for at være lav effektivitet af NSAID'er, betændelse i hofteleddene, begrænset mobilitet i rygsøjlen, intestinal defiguration af tæerne, oligoarthritis, sygdommens debut før 16-årsalderen, høj laboratorieaktivitet i tre måneder eller mere, samt mandligt køn, tilstedeværelse af ekstraartikulære manifestationer, bærerskab af HLA-B27, urogen form af sygdommen. Individuelle karakteristika hos udløsende mikroorganismer spiller tilsyneladende en afgørende rolle i sygdomsforløbet. Det sjældneste tilbagevendende forløb observeres ved sygdomme som yersiniose (op til 5%), oftere (op til 25%) salmonellose og endnu oftere (op til 68%) reaktiv arthritis induceret af klamydial infektion.