Reaktiv arthritis hos voksne

Reaktiv arthritis samlinger - ikke-purulent "steril" inflammatorisk lidelse i bevægeapparatet, ekstra-artikulær localization inducerede infektioner, især urogenitale eller mave-tarmkanalen. Sammen med ankyloserende spondylitis og psoriasis arthritis påvirker leddene reaktiv gruppe indgår i seronegative spondylarthritis, som er forbundet med en læsion ilio-sakrale ryg og led.

ICD-10 kode

M02 Reaktiv artropati.

Epidemiologi

Epidemiologiske undersøgelser af reaktiv arthritis er begrænset på grund af manglen på ensartede diagnostiske kriterier, vanskeligheden ved at teste denne gruppe af patienter og muligheden for subklinisk strøm af infektioner forbundet med reaktiv arthritis. Forekomsten af reaktiv arthritis er 4,6-5,0 pr. 100.000 population. Spidsen for deres udvikling ses i det tredje årti af livet. Forholdet mellem mænd til kvinder er fra 25: 1 til 6: 1. Urinformen er meget mere almindelig hos mænd, men post-enterocolitis er lige så almindelig hos mænd og kvinder.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hvad forårsager reaktiv arthritis?

De etiologiske midler er Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskuter de arthritogene egenskaber hos nogle stammer af Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci. Det etiologiske rolle Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis har Neisseria gonorrhoeae ikke blevet bevist i udviklingen af reaktiv arthritis.

Den etiologiske faktor af den genitourinære variant af sygdommen er Chlamydia trachomatis. Denne mikroorganisme er identificeret hos 35-69% af patienterne med reaktiv arthritis. Chlamydial infektion er en af de mest almindelige. I Europa findes den i omkring 30% af de seksuelt aktive mennesker. Incidensen af chlamydia er tre gange højere end forekomsten af gonoré. Der er en klar sammenhæng mellem infektionsniveauet med denne mikroorganisme og sådanne tegn som alder yngre end 25 år, risikabel seksuel adfærd med ændring af partnere, anvendelse af orale præventionsmidler.

Klamydia - den forårsagende faktor er ikke kun reaktiv arthritis, men trachom, lymfogranuloma venereum, psittakose, interstitiel pneumoni. Chlamydia trachomatis, fremme udvikling af urin-sygdomme udførelsesform har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K), anses det som en obligat intracellulær mikroorganisme seksuelt overførbare. Chlamydial infektion forekommer ofte med et slettet klinisk billede, forekommer 2-6 gange oftere end gonoré, og aktiveres ofte af en anden urin eller tarm infektion.

Hos mænd manifesterer sig sig som en hurtigt forbigående forreste eller total urethrit med dårligt slimudslip fra urinrøret, kløe, dysuri. Mindre almindelig epididymitis og orchitis, meget sjældent prostatitis Hos kvinder er der cervicitis, vaginitis, zondometrit, salpingitis, salpingo-oophoritis. For chlamydiainfektion hos kvinder er kendetegnet ved ubehag i vulva, smerter i underlivet, muco-purulent udflåd fra cervikale kanal, den øgede kontakt blødning slimhinde. Komplikationer af kronisk behandling af chlamydiainfektion hos kvinder betragter infertilitet eller ektopisk graviditet. En nyfødt født fra en moder, der er smittet med chlamydia, kan udvikle chlamydial conjunctivitis, pharyngitis, lungebetændelse eller sepsis. Desuden kan disse serotyper af Chlamydia trachomatis forårsage follikulær conjunctivitis, skade på anorektalområdet, perihepatitis. Genitourinære symptomer er lige så almindelige i de urogenitale og postterokolitiske varianter af sygdommen og er ikke afhængige af trækfaktorens træk.

Hvordan udvikler reaktiv arthritis?

Reaktiv arthritis er ledsaget af migration af det ætiologiske agens for primær infektion foci i leddene eller andre organer og væv af mikroorganismerne ved fagocytose af makrofager og dendritiske celler. I den synoviale membran og CSF detekteres levende mikroorganismer, der er i stand til division. Persistens trigger mikroorganismer og deres antigener i ledvæv fører til udvikling af kronisk inflammation. Deltagelse i udviklingen af disease finder sin bekræftelse i påvisningen af antistoffer mod Chlamydia og tarminfektioner, udvikling af foreningen eller forværring af artikulær syndrom infektionssygdomme gastrointestinale og urogenitale kanaler, samt positive, men ikke altid klart virkningen af antibiotika i behandlingen af reaktiv arthritis.

En af de vigtigste disponerende faktorer for udvikling af reaktiv arthritis anses bærer HLA-B27, som påvises i 50-80% af patienterne. Dens tilstedeværelse øger sandsynligheden for en urogen variant af sygdommen 50 gange. Det antages, at det produceres af dette gen protein er involveret i cellulære immunreaktioner, er det en receptor for bakterier, og det bidrager til den vedvarende infektion i kroppen, og har også fælles antigene determinanter med peptiderne ifølge mikrober og legemsvæv, og den resulterende immunrespons er rettet ikke blot mod infektiøs agent, men også mod deres eget væv. Blandt andre disponerende faktorer er vigtige utilstrækkelig genetisk betinget respons CD4-T-celler pas infektion, især cytokinproduktion, utilstrækkelig fjernelse af mikrober og antigener fra fælles hulrum (ineffektive immun hårdnakket), tidligere eksponering mikrobielle antigener og mikrofraktur leddene.

Reaktiv arthritis: Symptomer

Almindelige symptomer på reaktiv arthritis omfatter akut, et begrænset antal betændte puff leddene, især i de nedre ekstremiteter, asymmetriske læsioner af led og aksiale skelet, der involverer sener-ligamentous strukturer af tilstedeværelsen af ekstra-artikulær manifestationer (aftøs stomatitis, keratoderma, tsirtsinarny balanitis, erythema nodosum, inflammatorisk øjensygdom) seronegativnkost i den Russiske Føderation, relativt godartet forløb med komplet regression af betændelse, muligheden for en gentagelse af sygdommen, og i nogle tilfælde, og xp tioner betændelse lokaliseret i de perifere led og rygsøjle.

Reaktive arthritis symptomer manifesteres efter intestinal eller genitourinary infektion, mens perioden fra det begyndte før udseendet af de første symptomer er fra 3 dage til 1,5-2 måneder. Ca. 25% af mænd og kvinder fokuserer ikke på de tidlige symptomer på denne sygdom.

Varigheden af ledskader er karakteriseret ved akut kursus og et begrænset antal berørte led. Hos 85% af patienterne observeres mono- og oligoarthritis. Typisk er den asymmetriske karakter af fælles skade. I alle tilfælde observeres læsioner af leddene i underekstremiteterne med undtagelse af hofteledene. I begyndelsen af sygdommen udvikles inflammation af knæ, ankel og pseudo-phalanx leddene. Senere kan leddene i de øvre lemmer og rygsøjlen udvikle sig. Den foretrukne lokalisering af den patologiske proces er de metatarsophalangeale led i tommelfingeren af fødderne, som observeres i halvdelen af sagerne. Mindre almindelige er læsioner af andre metatarsophalangeale led og interphalangeale led i tæer, tarsal led, ankel og knæled. Denne sygdom udvikler ofte dactylitter af en eller flere tæer, oftest de første, med dannelse af pølseformede deformationer, som er resultatet af inflammatoriske ændringer i periartikulære strukturer og periostealben.

Interessen for tarsus leddene og den inflammatoriske proces i fodens ligamenteapparat fører hurtigt til udvikling af udtalte flade fødder ("gonorræ fot"). Lokaliseringen af den inflammatoriske proces i leddene af de øvre ekstremiteter med interesse for interphalangeale, metacarpophalangeale og radiokarpale led er meget mindre hyppig. Imidlertid observeres den stabile proces af denne lokalisering og jo mere ødelæggelsen af ledfladerne.

Et af de karakteristiske symptomer på reaktiv arthritis betragtes som entesopati observeret hos hver fjerde eller femte patient. Denne egenskab er typisk for hele gruppen af spondyloarthritis, men den er tydeligst repræsenteret i denne sygdom. Klinisk og enteshopati ledsages af smerte under aktive bevægelser i de berørte enteros område med eller uden lokal hævelse.

Som de mest typiske muligheder det overvejet plantar aponeurose (smerter i området for fastgørelse af plantar fascia til undersiden af calcaneus) Achilles bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu tæer, trochanter (smerter i området ved den større trochanter af lårbenet ved hoften bortførelse). Entesopati giver simfizita klinik trohanterita syndrom forreste brystet pga zainteresovannosti sternoclaviculærledet-kystnære leddene.

Det præsenterede kliniske billede af ledskader er typisk for akut kursus af reaktiv arthritis, det ses i de første 6 måneder af sygdommen. Især kronisk forløb af sygdommen, der varer mere end 12 måneder, ifølge præferentiel lokalisering af læsioner og led af de nedre lemmer og en tendens og et fald i deres antal, sværhedsgraden stigning sacroiliitis, vedvarende og resistente over for behandling enthesopathies.

Indtræden af sygdomssymptomer på reaktiv arthritis og ødelæggelse af den aksiale skelet blev fundet i 50% af patienter, der manifesterer smerter i fremspringet sacroiliac krydset og / eller den nedre ryg, hvilket begrænser dets mobilitet. Smerte i rygsøjlen ledsages af morgenstivhed og spasmer af paravertebrale muskler. Imidlertid er røntgenforandringer i det aksiale skelet ikke typiske, de er kun opfyldt i 20% af tilfældene.

En- og tosidet sakroileitis findes hos 35-45% af patienterne, hvor frekvensen af dets påvisning direkte korrelerer med sygdommens varighed. Selvom bilaterale læsioner af de sacroiliacale led er karakteristiske, observeres de ofte ensidigt, især i de tidlige stadier af sygdommen. I 10-15% af tilfældene er vindspondilitis, som er karakteriseret ved radiografiske tegn i form af en "hoppende" type placering af asymmetriske syndesmofytter og paraspinale osifitter.

Blenorragisk keratoderma - de mest karakteristiske hud symptomer på reaktiv arthritis; Det er kendetegnet ved smertefri papulosquamiske udbrud, oftere på palmer og såler, selvom de kan lokaliseres på stammen, proksimale dele af ekstremiteterne, hovedbunden. Histologisk er denne slags hudlæsion skelnelig fra pustulær psoriasis. Onychodystrofi er karakteristisk for kronisk kursus og omfatter subkunglig hyperkeratose, misfarvning af negleplader, onycholyse og onychografi.

Overhold andre systemiske symptomer på reaktiv arthritis. Feber er en af de karakteristiske manifestationer af denne sygdom. Nogle gange har det en hektisk karakter, der ligner en septisk proces. Kan være anoreksi, sad masse, træthed. Cardiac involvering forekommer hos ca 6-10% af patienterne, det fortsætter med dårlige kliniske symptomer, og identificere den som regel ved hjælp af instrumentelle metoder til undersøgelse. EKG er overtrædelse atrioventrikulær ledning indtil udviklingen af en fuldstændig atrioventrikulær blok ST-segment afvigelse. Måske udviklingen af aortitis, carditis, valvulita med dannelsen af aorta insufficiens. Sjældent møder apikale lungefibrose, en klæbende pleuritis, glomerulonephritis med proteinuri og mikroskopisk hæmaturi, renal amyloidose, tromboflebitis af de nedre ekstremiteter, perifer neuritis, og disse ændringer ofte påvist i patienter med kronisk.

Øjebeslag findes hos de fleste patienter. Konjunktivitis er påvist hos 70-75% af patienterne. Det betragtes som et af de tidligste tegn på reaktiv arthritis og omfatter sammen med urethrit og artikulært syndrom i den klassiske triade af denne sygdom. Konjunktivitis er en- og tosidet og kan ledsages af smerte og brændende i øjnene, en indsprøjtning af sklerens skibe. Konjunktivitis, som urethritis, kan forekomme med et slettet klinisk billede og varer ikke mere end 1-2 dage.

Men ofte er det langvarigt og varer fra flere dage til flere uger. Akut anterior uveitis - en typisk manifestation af spondyloarthropathies - mødes også med reaktiv arthritis og oftere end hos Bechterews sygdom. Som regel er akut anterior uveitis ensidig, den er forbundet med bærer HLA-B27 og betragtes som en afspejling af et tilbagevendende eller kronisk forløb af sygdommen, hvilket fører til en signifikant reduktion i synsstyrken. Måske udviklingen af keratitis, sår i hornhinden og posterior uveitis.

Klassifikation

Der er to hovedvirksomheder af reaktiv arthritis: urogenitale og post-enterocolitiske. For den urogenitale form af sygdommen er sporadiske tilfælde af sygdommen karakteristiske. I modsætning hertil detekteres postterekolitisk reaktiv arthritis på samme tid af flere personer i lukkede grupper, ungdomslejre; det er forbundet med dårlig sanitet. Der er ingen signifikante forskelle i de kliniske manifestationer af disse former.

[6], [7], [8], [9], [10]

Hvordan genkender reaktiv arthritis?

For at diagnosticere sygdommen anvendes klassificeringskriterierne ved IV International Workshop om diagnostik af reaktiv arthritis. Der er to store kriterier.

1. asymmetri i leddet, inddragelse af 1-4 led og lokalisering af den patologiske proces i leddene på underbenene (to af tre sådanne tegn er nødvendige);
2. klinisk manifesteret infektion i tarm- og genito-urinvejene (enteritis eller urethritis 1-3 dage - 6 uger før sygdommen udvikler sig).

Små kriterier omfatter:

1. laboratoriebekræftelse af urogenitalt eller intestinal infektion (påvisning af Chlamydia trachomatis ved skrabning fra urinrøret og livmoderhalskanalen eller påvisning af enterobakterier i afføring)
2. påvisning af et infektiøst middel i den synoviale membran eller CSF ved anvendelse af en polymerasekædereaktion.

"Specifik" reaktiv arthritis diagnosticeres, hvis der er to store kriterier og de tilsvarende små og "mulig" reaktiv arthritis - hvis der er to store kriterier uden tilsvarende små eller et stort og et af de små kriterier.

Laboratoriediagnostik af reaktiv arthritis

For at detektere chlamydial infektion anvendes en direkte immunofluorescensreaktion, som betragtes som en screeningsmetode. Følsomheden ved denne metode er 50-90%, afhængigt af doktorens erfaring og antallet af elementære legemer i prøven. Derudover anvendes en polymerasekædereaktion, en serologisk undersøgelse med artsspecifik antisera af tre klasser af immunoglobuliner, såvel som en kulturmetode, der anses for at være den mest specifikke. Hvis resultatet af kulturmetoden er positiv, anvendes andre undersøgelser, der indikerer organismens infektion, ikke. I fravær af en kulturmetode er det nødvendigt at opnå et positivt resultat i en hvilken som helst to reaktioner.

Andre laboratorieundersøgelser har ringe diagnostisk betydning, selvom de karakteriserer aktiviteten af den inflammatoriske proces. CRP er mere passende end ESR, det afspejler aktiviteten af den inflammatoriske proces. Der kan være leukocytose og trombocytose, moderat anæmi. Diagnose og prognostisk værdi har transport af HLA-B27. Dette gen forudsætter ikke kun lokalisering af den inflammatoriske proces i det aksiale skelet, men er også forbundet med mange systemiske manifestationer af reaktiv arthritis. HLA-B27-forsøget er nyttigt til diagnosticering af sygdommens tidlige stadie og hos personer med ufuldstændigt Reiter-syndrom.

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Ved formulering reaktiv arthritis diagnose i hvert tilfælde bør afsættes form (urogenital, postenterokoliticheskaya) proces i naturen (primære, tilbagevenden); variant af den nuværende (akut, forlænget, kronisk); kliniske-morfologisk karakteristiske læsioner urogenitale organer (urethritis, epididymitis, prostatitis, balanoposthitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), orgel af synet (conjunctivitis, akut anterior uveitis), bevægeapparatet (mono-, oligo-, polyarthritis, sacroiliitis, spondylitis, enthesopathies); radiologiske karakteristika (for Shteynbrokeru) sacroiliitis (eller af Dale Kellgrenu) spondylitis (sindesmofity, paraspinal ossifikation, Ankylose i tommelfingeren intervertebrale led), aktivitetsniveauet og funktionsevne af bevægeapparatet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling af reaktiv arthritis

Reaktiv arthritis behandling indebærer sanitet fokus for infektion i urinvejene eller tarmen, undertrykkelse af inflammation i leddene og andre organer, rehabilitering foranstaltninger. Rationel antibakteriel terapi indebærer anvendelse af optimale doser af lægemidler og deres langsigtede (ca. 4 uger) ansøgning, der forklarer persistirovapiem trigger intracellulære mikroorganismer og forekomsten af resistente stammer. Rettidig antibiotisk behandling urinogenous formular artikulær sygdom afkortet varighed angreb og kan forebygge tilbagefald i tilfælde af akut urethritis mindre antibiotika påvirker urinogenous under kronisk inflammation i leddene. Det skal tages i betragtning, at behandling af ikke-gonokok urethrit hos patienter med reaktiv arthritis også forhindrer gentagelse af arthritis. I den postterokolitiske variant påvirker antibiotika ikke varigheden og prognosen for sygdommen som helhed, hvilket sandsynligvis skyldes hurtig eliminering af patogenet. Den positive virkning af nogle antibiotika, især doxycyclin, er forbundet med virkningen på ekspression af matrixmetalloproteinaser og med kollagenolytiske egenskaber.

Chlamydialreaktiv arthritisbehandling involverer administration af makrolider, tetracycliner og i mindre grad fluoroquinoloner, som har relativt lav aktivitet mod Chlamidia trachomatis.

Optimale daglige doser

• Macrolider: azithromycin 0,5-1,0 g, roxithromycin 0,1 g, klarhed 0,5 g,
• Tetracycliner: doxycyclin 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxation 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Patientens seksuelle partnere for urogenital (chlamydial) reaktiv arthritis bør også gennemgå et to-ugers forløb af antibiotikabehandling, selvom de har negative resultater af en kontrol med chlamydia. Behandling af reaktiv arthritis bør udføres under mikrobiologisk kontrol. Hvis det første behandlingsforløb er ineffektivt, skal det andet kursus udføres med et antibakterielt lægemiddel af en anden gruppe.

For at undertrykke den inflammatoriske proces i leddene indespiller og spine udpeger NSAID'er, der betragtes som lægemidler af den første behandlingslinie. Når sygdommen vedvarer og ineffektiviteten af NSAID'er, ordineres glukokortikosteroider (prednisolon pr os ikke mere end 10 mg / dag). En mere udtalt terapeutisk effekt observeres ved intraartikulær og periartikulær indgivelse af HA. Mulig introduktion af HA i de sacroiliac ledd under kontrol af CT. Ved langvarig og kronisk forløb af sygdommen er det tilrådeligt at foreskrive HDL og frem for alt sulfasalazin 2,0 g / dag, hvilket giver et positivt resultat i 62% af tilfældene med en halvårs varighed af en sådan behandling. Hvis sulfazalazin er ineffektivt, anbefales methotrexat, med behandling startende ved 7,5 mg / uge og gradvist stigende dosen til 15-20 mg / uge.

For nylig anvendes resistente terapivarianter af reaktiv arthritis af TNF-α infliximab-mantler. Biologiske midler bidrager til opløsningen ikke kun af reaktiv arthritis af perifere led og spondylitis, men også enthesitis, dactylitis og akut anterior uveitis.

Hvilken prognose har reaktiv arthritis?

Reaktiv arthritis med læsning lykkelige i langt de fleste patienter. I 35% af tilfældene er varigheden ikke længere end 6 måneder, sygdomsfaldet overholdes ikke senere. En anden 35% af patienterne har et tilbagevendende forløb, og sygdommens tilbagefald kan kun manifesteres ved leddssyndrom, enthesitis eller sjældent ved systemiske manifestationer. Ca. 25% af patienterne med reaktiv arthritis har et primært kronisk forløb af sygdommen med langsom progression.

I andre tilfælde er der alvorligt forløb af sygdommen i mange år med udvikling af destruktive processer i leddene, eller ankyloserende spondylitis, vanskelige at skelne fra idiopatisk AS. Risikofaktorer for dårlig prognose og mulige kroniske sygdomme der anses for lav effekt af NSAID, en betændelse i hofteleddene, begrænser mobiliteten af rygsøjlen, intestiniform defiguratsiyu tæer, oligoarthritis, debut før 16 år, høj laboratorieaktivitet i tre måneder n flere, såvel som mandlige køn, tilstedeværelse af ekstra-artikulære manifestationer, transport af HLA-B27, urogen form af sygdommen. Individuelle egenskaber ved udløsermikroorganismer spiller tilsyneladende en afgørende rolle i løbet af sygdommen. Mest sjældent recidiverende naturligvis observeret i sygdomme, såsom Yersinia (5%), de fleste (25%) salmonellozny og oftere (68%), reaktiv arthritis induceret chlamydiainfektion.