Makroglobulinæmi

Macroglobulinæmi (primær makroglobulinæmi, Waldenstroms macroglobulinæmi) er en ondartet plasmacellesygdom, hvor B-celler producerer store mængder monoklonalt IgM. Manifestationer af sygdommen omfatter øget blodviskositet, blødning, tilbagevendende infektioner og generaliseret adenopati. For diagnosen er nødvendig for at studere knoglemarv og definitionen af M-protein. Behandling omfatter plasmaferese med hyperviskositet og systemisk terapi med alkylerende lægemidler, glukokortikoider, nukleosidanaloger eller rituximab.

Macroglobulinæmi er klinisk mere ligner en lymfoproliferativ sygdom end med myelom og andre plasmacelle sygdomme. Årsagen til sygdommen er ukendt. Mænd er syge oftere end kvinder. Medianalderen er 65 år.

Macroglobulinæmi udvikler hos 12% af patienterne med monoklonal gammapati. Et stort antal monoklonale IgM kan fremstilles i andre sygdomme, der forårsager manifestationer svarende til makroglobulinæmi. En lille mængde monoklonalt IgM er til stede i serum hos 5% af patienterne med B-celle ikke-Hodgkins lymfom, i disse tilfælde kaldes det makroglobubinæmisk lymfom. Derudover detekteres monoklonalt IgM nogle gange hos patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi eller andre lymfoproliferative sygdomme.

Mange kliniske manifestationer af makroglobulinæmi skyldes en stor mængde højmolekylært monoklonalt IgM, der cirkulerer i plasma. Nogle af disse proteiner er antistoffer mod autolog IgG (rheumatoid faktor) eller I antigener (kolde agglutininer), ca. 10% er cryoglobuliner. Sekundær amyloidose forekommer hos 5% af patienterne.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptomer på makroglobulinæmi

Hos de fleste patienter er sygdommen asymptomatisk, men mange patienter har symptomer på hyperviskositetssyndrom: svaghed, træthed, blødning af slimhinder og hud, sløret syn, hovedpine, symptomer på perifer neuropati og andre neurologiske lidelser. Et øget volumen af plasma kan bidrage til udviklingen af hjertesvigt. Der er kold følsomhed, fænomenet Raynaud og tilbagevendende bakterieinfektioner. Ved undersøgelse kan generaliseret lymfadenopati, hepatosplenomegali og purpura detekteres. Stagnerende, indsnævrede vener i nethinden er karakteristiske for hyperviskositetssyndrom. I senere stadier af retinal blødning bestemmes ekssudat, mikroaneurismer og hævelse af synsnerven papilla.

Diagnose af makroglobulinæmi

Mistanke om makroglobulinæmi er mulig hos patienter med hyperviskositet eller andre typiske manifestationer, især i nærværelse af anæmi. Imidlertid diagnostiseres sygdommen ofte ved et uheld, når proteinelektroforese afslører M-protein, og når immunofiksatsii viser sig at tilhøre IgM. Laboratorieundersøgelsen omfatter et sæt tests til bestemmelse af plasmacellesygdomme samt bestemmelse af kryoglobuliner, reumatoid faktor, kolde agglutininer, koagulationstest og direkte Coombs-test.

Typiske manifestationer er moderat normocytisk, normokromisk anæmi, markeret agglutination og meget høj ESR. Nogle gange er der leukopeni, relativ lymfocytose og trombocytopeni. Cryoglobuliner, reumatoid faktor eller kolde agglutininer kan være til stede. I nærværelse af kold agglutination er den direkte Coombs-test som regel positiv. Der kan være en række forskellige koagulations- og trombocytfunktionelle lidelser. I nærværelse af kryoglobulinæmi eller alvorlig hyperviskositet kan rutinemæssige blodprøver give falske resultater. Niveauet af normale immunglobuliner er reduceret hos halvdelen af patienterne.

Elektroforese med immunfixering af urinkoncentratet demonstrerer ofte tilstedeværelsen af monoklonale lette kæder (sædvanligvis k), men der er normalt ingen udtalt Bens-Jones proteinuri. Ved undersøgelse af knoglemarv afsløres en stigning i indholdet af plasmaceller i forskellige grader, lymfocytter, plasmacytoidlymfocytter og mastceller. Periodisk påvises PAS-positivt materiale i lymfoide celler. Lymfeknudebiopsi udføres i et normalt knoglemarvbillede og viser ofte et billede af diffust, godt differentieret eller lymfoclasmocytisk lymfom. Viskositeten af serumet er bestemt til at bekræfte hyperviskositet, som normalt er større end 4,0 (norm 1.4-1.8).

[6], [7], [8], [9], [10]

Behandling af makroglobulinæmi

Behandling af makroglobulinæmi er ofte ikke nødvendig i mange år. I nærværelse af hyperviskositet begynder behandlingen med plasmaferese, som hurtigt eliminerer krænkelsen af koagulation og neurologiske lidelser. Kernerne for plasmaferese skal ofte gentages.

Langtidsbehandling med orale alkyleringsmidler er indiceret med det formål at reducere symptomer, men det kan ledsages af myelotoksicitet. Nukleosidanaloger (fludarabin og 2-chlorodeoxyadenosin) forårsager respons hos de fleste nyligt diagnosticerede patienter. Brugen af rituximab kan reducere tumormassen uden at undertrykke normal hæmatopoiesis.

Prognose for makroglobulinæmi

Sygdommens forløb er variabel med en median overlevelse på 7 til 10 år. Alder over 60 år, anæmi, kryoglobulinæmi forværrer prognosen for overlevelse.