Polyarthritis

Polyartritis er en betændelse i fire eller flere led. Det kan være den primære manifestation af sygdomme i selve leddene, primært leddegigt og psoriasisgigt, men det forekommer også som et af symptomerne på forskellige reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme. I de første dage og uger med polyartritis er det først nødvendigt at udelukke sygdomme, der kræver akut lægehjælp.

Akut behandling, ofte intensiv, er nødvendig for sådanne systemiske reumatiske sygdomme ledsaget af polyartritis, såsom systemisk lupus erythematosus, blandet bindevævssygdom, recidiverende polychondritis og akut gigtfeber. Ud over polyartritis har alle disse sygdomme normalt ekstraartikulære manifestationer, der tyder på en diagnose. De er dog ikke altid åbenlyse og opdages kun ved målrettet søgning. For at diagnosticere systemiske reumatiske sygdomme er yderligere undersøgelse normalt nødvendig, hvis art og omfang afhænger af den foreløbige diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager polyartritis?

Systemisk lupus erythematosus

Det er karakteriseret ved:

• ustabil, asymmetrisk, migrerende polyarthritis eller oligoartritis af enhver lokalisering;
• svær smertesyndrom med moderate ekssudative fænomener;
• Den ikke-inflammatoriske karakter af ændringer i cerebrospinalvæsken bemærkes ofte
• polyarthritis med vedvarende eller hyppigt tilbagevendende skader på hændernes led ("reumatoidlignende" arthritis), hvis særegenhed er den overvejende skade på seneapparatet med gradvis udvikling af fingerdeformiteter (Jaccoud syndrom);
• ineffektivitet af NSAID'er og fravær af radiologiske tegn på ledskader, selv i tilfælde af langvarig polyarthritis.

Blandet bindevævssygdom

Polyartritis med hyppige skader på hændernes led ("reumatoidlignende" artritis) er typisk, ledsaget af diffus hævelse af hænderne på grund af tenosynovitis. Kronisk polyartritis med udvikling af destruktive forandringer og deformationer af leddene, der er karakteristiske for leddegigt, er mulig. Næsten alle patienter har en høj titer af ANA (spættet glød) i blodserumet, hvilket kan bruges som en screeningstest.

Systemisk vaskulitis

Polyarthritis er mulig med al systemisk vaskulitis, men den udvikler sig mest naturligt med hæmoragisk vaskulitis (Schonlein-Henochs sygdom): den er karakteriseret ved et angrebslignende forløb, overvejende skade på knæ- og ankelleddene, tilstedeværelsen af hudpurpura, som ofte er palpabel ("palpabel purpura").

Tilbagefaldende polychondritis

Overvejende migrerende, paroxystisk polyarthritis med skader på knæ, ankelled og små led i hænder og fødder er mulig. I nogle tilfælde udvikles vedvarende skader på store led med gradvist tab af brusk. Skader på costosternalleddene er kendt.

Akut gigtfeber

Det er karakteriseret ved oligo- og polyarthritis i store og mellemstore led, symmetriske læsioner, betydelig smerteintensitet ("immobiliserende" smerte), gigtens migrerende karakter og dens spontane, omvendte udvikling.

Hvis ovennævnte nødsituationer er fraværende eller udelukket, er en konsekvent, systematisk undersøgelse af patienten nødvendig med en omhyggelig, målrettet undersøgelse af klager, anamnese og resultater af direkte undersøgelse. Sygdommens debutalder og patientens køn er af stor betydning. For eksempel er det kendt, at systemisk lupus erythematosus og blandede bindevævssygdomme primært udvikles hos unge kvinder, leddegigt hos kvinder generelt og Bechterews sygdom hos unge mænd. Ved nogle sygdomme (Behcets sygdom) bemærkes en etnisk prædisposition.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan genkender man polyartritis?

Anamnesen er særlig vigtig i diagnosticeringen af en række akutte infektioner forud for polyarthritis, såsom infektioner, der opstår med typiske eksantemer (røde hunde, parvovirusinfektion) eller manifesterer sig ved akutte tarm- eller urogenitale lidelser (salmonellose, dysenteri, klamydia). Den epidemiologiske anamnese bør tages i betragtning, især i tilfælde af patientens nylige ophold i områder, der er ugunstige for artritogene infektioner. Nogle gange, primært i tilfælde af spondyloartritis, er familiens anamnese af diagnostisk værdi. Værdifuld information kan indhentes fra analyse af samtidige sygdomme og metoder til deres behandling (allergiske reaktioner på lægemidler, vacciner og sera). Lokaliseringen af polyarthritis, karakteristikaene for smertefornemmelser (natsmerter indikerer betydelig udtalt artritis og/eller skade på knoglestrukturen) og andre mulige klager, såsom paræstesi (associeret skade på det perifere nervesystem) eller muskelsvaghed (i dette tilfælde bør der udføres tests for objektivt at vurdere styrken af de enkelte muskler) bør afklares.

Direkte undersøgelse af en patient med polyarthritis

Lokaliseringen af polyarthritis, dens kombination med skader på andre anatomiske strukturer i bevægeapparatet samt med ekstraartikulære forandringer har en vis diagnostisk og differentialdiagnostisk værdi.

• Polyarthritis med symmetriske (eller næsten symmetriske) læsioner i håndleds- og fingerleddene (metakarpofalangeale og proximale interfalangeale led). De mest almindelige årsager er leddegigt, psoriasis, akutte virusinfektioner (parvovirus B19, røde hunde, hepatitis B), allergiske og anafylaktiske reaktioner. Det kan også forekomme ved SLE, CTD, systemisk vaskulitis, hyperparatyreoidisme.
• Polyarthritis med skade på hændernes distale interfalangeale led. Den mest almindelige årsag er psoriasis, i nogle tilfælde ReA. Lignende ændringer kan observeres ved multicentrisk retikulohistiocytose og erosiv slidgigt.
• Polyartritis med "aksial" påvirkning af fingerleddene (samtidig påvirkning af alle tre led på én finger). De mest almindelige årsager er seronegativ spondylartritis og sarkoidose.
• Polyarthritis med skader på hændernes led og udtalt diffust blødt ødem (tenosynovitis). De mest almindelige årsager er remitterende seronegativ symmetrisk synovitis, ledsaget af blødt ødem: RA (hos ældre patienter), reumatisk polymyalgi, polyarthritis palmar aponeurosis syndrom, CTD.
• Polyartritis med skader på leddene i det aksiale skelet (sternoclavikulære led, sternale led, sternokostalled, symfyse i skambenet, iliosakralled). De mest almindelige årsager er seronegativ spondylartritis, SAPHO syndrom, brucellose.
• Polyartritis i store og mellemstore led, primært i underekstremiteterne, kombineret med entesoitis (især i hælområdet) og/eller tenosynovitis i fingersenerne (dactylitis). De mest almindelige årsager er seronegativ spondylartritis; sarkoidose.
• Polyartritis i kombination med skade på lændehvirvelsøjlen og/eller korsbenet. Den mest almindelige årsag er seronegativ spondylartritis.

Påvisning af visse "ekstraartikulære" manifestationer under en objektiv undersøgelse af patienter er af værdifuld betydning for at fastslå den nosologiske tilhørsforhold til polyarthritis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ændringer i hud, slimhinder, negle og periartikulært blødt væv

Psoriasis i hud og negle. Det er nødvendigt at undersøge "skjulte" lokalisationer (hovedbund, armhuler, mellemkødet, baldefolder, navle). De mest typiske typer af psoriasisneglelæsioner er punktdefekter (fingerbølformede negle) og subungual hyperkeratose.

Keratodermi i fodsåler og håndflader er karakteristisk for ReA, SAPHO syndrom (erytematøse pletter, der omdannes til pustler og derefter til kegleformede, hornede papler eller til tykke, skorpede plaques).

Morbilliform makula erytematøst udslæt på bryst, mave og proksimale ekstremiteter hos patienter med feber og polyarthritis. Typisk for Stills syndrom. Udslættet "blomstrer" under feberens højdepunkt. Koebner-fænomenet er karakteristisk: gnidning af huden på et "mistænkeligt" sted fører til dannelse af et vedvarende område med rødme, erytematøst udslæt på kinderne og næsen ("sommerfugl") er karakteristisk for SLE og er også typisk for akut parvovirusinfektion.

Vedvarende erytematøst makulært udslæt eller erytematøse papler med skæl placeret over leddene. Karakteristisk for dermatomyositis (ofte kombineret med periorbitalt ødem og erytematøse forandringer af øjenlågene), kan det også observeres ved SLE, CTD. Violetrøde hævede læsioner i ansigtet ("chill lupus"): brunlige-blålige knuder, små eller større. Karakteristisk for sarkoidose. Sarkoidknuder er karakteriseret ved tilstedeværelsen af "støvpletter" på diaskopi.

Retikulær (dendritisk) livedo er en typisk manifestation af APS, SLE og nogle typer systemisk vaskulitis (nodulær polyarteritis).

Palpabel purpura (let forhøjet hæmoragisk udslæt, der ikke er forbundet med trombocytopeni) er primært karakteristisk for hæmoragisk vaskulitis, men kan også forekomme ved andre vaskulitter, der involverer småkaliberkar: kryoglobulinæmisk vaskulitis, Wegeners granulomatose, Churg-Strauss syndrom og mikroskopisk polyangiitis.

Punktformet smertefri hudnekrose i området omkring fingrenes pulpa og omkring neglelejet (digital arteritis) er typisk for leddegigt. De kan ses ved systemisk vaskulitis.

Annulært erytem observeres ved SLE, Lyme-sygdom. Ved akut gigtfeber optræder annulært erytem (normalt i form af flere elementer) på huden på kroppen og de proksimale dele af ekstremiteterne, i ansigtet. Det kan forsvinde inden for et par timer, men vende tilbage eller "vedvare stabilt efter at de andre manifestationer af sygdommen er aftaget". Annulært erytem kan være en af typerne af hudmanifestationer ved den såkaldte subakutte lupus erythematosus. Ved Lyme-sygdom er annulært erytem (enkelt element) et stadie i udviklingen af en diffus erytematøs plet, der optræder på stedet for et flåtbid.

Xanthelasmer, xanthomer over led og sener observeres ved hyperkolesterolæmi.

Sår og hudnekrose i skinnebensområdet er karakteristiske for leddegigt, Crohns sygdom, systemisk vaskulitis, især kryoglobulinæmisk vaskulitis.

Smertefulde, tilbagevendende, selvhelende sår i området omkring de ydre kønsorganer og pungen er typiske for Behcets sygdom.

Diffus hyperpigmentering af huden med en bronzefarve er et tegn på hemikromatose.

Blåviolet, skifergrå farvning af aurikler og næsebrusk er patognomonisk for ochronose (også karakteriseret ved mørk farvning af urin, sved og tårer).

Lokal fortykkelse af hud og blødt væv i området omkring hændernes proximale interfalangeale led. Der er to varianter:

• "fibrøse fingerspidser" (fortykkelse ses kun over bagsiden af leddet);
• pachydactyly (fortykkelse ses rundt om hele leddets omkreds).

Erythema nodosum ses ved mange sygdomme, men i kombination med polyarthritis er det primært karakteristisk for sarkoidose. Det ses sjældent ved reumatiske sygdomme.

Urinsyregigt subkutane tophi, normalt placeret i området omkring albueleddene, på auriklerne, på fingrene, er smertefri. Hvidligt smuldrende indhold kan ses gennem huden. Det mest bekvemme objekt til at bekræfte diagnosen af urinsyregigt (undersøgelse af indholdet i et polariserende mikroskop for at detektere uratkrystaller).

Reumatoide knuder er normalt placeret i albueleddene, på underarmenes ekstensorflade og på fingrene. De er smertefri og opdages hos patienter med en seropositiv variant af leddegigt. De kan være placeret subperiostealt, i hvilket tilfælde de er immobile. Eksternt lignende knuder kan findes ved amyloidose, gigt, hyperkolesterolæmi, SLE, forkalkning af bløddelsvæv, annulært granulom (en hudsygdom) og multicentrisk retikulohistiocytose.

Tilbagevendende aftøs stomatitis er typisk for Behcets sygdom. Det kan diagnosticeres ved SLE, Crohns sygdom.

Smertefri erosioner i mundslimhinden er karakteristiske for ReA. Fokale forandringer i mundslimhinden er mulige ved psoriasis.

Circinat (ringformet) balanitis (vesikler med efterfølgende dannelse af smertefri erosioner) er karakteristisk for ReA.

Enkeltstående eller flere smertefri hæmoragiske makuler eller papler er karakteristiske for gonoré. Et lignende udslæt kan også ses ved meningokoksepsis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Øjenforandringer

• Iridocyklitis (anterior uveitis) er karakteristisk for seronegativ spondyloartritis, juvenil artritis og Behcets sygdom.
• Tør keratokonjunktivitis er typisk for Sjögrens syndrom og sygdom.
• Akut konjunktivitis er karakteristisk for ReA.
• Episkleritis og skleritis kan observeres ved leddegigt og systemisk vaskulitis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorieforskning

De minimalt nødvendige laboratorietests, der anvendes til diagnostik og differentialdiagnostik af inflammatoriske ledsygdomme, hvis hovedsymptom er polyarthritis, omfatter en komplet blodtælling, cytologisk analyse af cerebrospinalvæsken, en biokemisk blodprøve (koncentration af urinsyre, kolesterol, kreatinin, calcium, fosfor, jern, transaminaseaktivitet, alkalisk fosfatase, kreatinkinase osv.), bestemmelse af CRP, reumatoid og ANF i blodserum. Andre tests (mikrobiologiske, immunologiske, cerebrospinalvæskeanalyse for krystaller osv.) udføres efter behov.