Septisk arthritis

Septisk arthritis er en hurtigt progressiv smitsom sygdom i leddene, forårsaget af direkte indtrækning af pyogene mikroorganismer i fælleshulen.

ICD-10 kode

• M00.0-M00.9 Septisk arthritis.
• A.54.4 Gonokokinfektion i muskuloskeletalsystemet.
• 184.5 Infektion og inflammatorisk respons på grund af endoprostetik.

Epidemiologi

Septisk arthritis og infektion i protesleddet findes overalt. De tegner sig for 0,2-0,7% af alle indlæggelser. Børn og folk i ældre aldersgrupper er oftest syge. Incidensen af septisk arthritis er 2-10 pr. 100 000 indbyggere blandt RA patienter - 30-40 tilfælde pr. 100 000. Prævalensen af infektion i protesen er 0,5-2,0% af alle proteser om året.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager septisk arthritis?

Alle kendte bakterier kan forårsage septisk arthritis. Den mest almindelige ætiologiske agens af septisk arthritis Staphylococcus aureus (37-56%), som tegner sig for 80% af tilfældene af infektioner i leddene hos patienter med RA og diabetes. S. Aureus betragtes også som den vigtigste etiologiske faktor i infektiøse cocksites og polyartikulære varianter af septisk arthritis. Streptococcus tager anden plads i frekvensen af detektion i lyset af septisk arthritis (10-28%). Inflammation af leddene forårsaget af streptokokker er normalt forbundet med baggrunds autoimmune sygdomme, kronisk hudinfektion og tidligere traumer. Gram-negative stænger (10-16%) forårsager septisk arthritis hos ældre, stofmisbrugere, "injektionsmidler intravenøst såvel som hos patienter med immundefekt. Septisk arthritis forårsaget af Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) påvises som regel inden for den spredte gonokokinfektion. Anaerober som forårsagende midler (1,4-3,0%) forekommer hos modtagere af ledproteser, hos personer med dybe infektioner af blødt væv og hos patienter med diabetes mellitus.

Struktur af infektiøse midler af protese ledinfektion:

• Gram-positive aerober - 64-82%, herunder Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus sp. - 4-5%;
• difteri - 2%;
• gram-negative aerober - 9-23%;
• anaerob - 8-16%;
• svampe- og blandet flora - 2-5%.

Tidlige former for infektion i protesleddet (op til 3 måneder efter implantation af protesen) skyldes hovedsageligt Staphylococcus epidermidis. Kolonisering af endoprotese med stafylokokker forekommer via kontakt fra inficeret hud, subkutan fedtvæv, muskel eller fra et postoperativt hæmatom. Senlige former for infektion i protesleddet skyldes infektion af andre mikroorganismer, der hovedsageligt forekommer ved den hæmatogene vej.

Hvordan udvikler septisk arthritis?

I normale artikulære væv sterile, forudsat at den vellykkede drift af fagocytter synovial membran og synovialvæske. Til udvikling af septisk arthritis er nødvendigt at have et antal "risikofaktorer". Den mest betydningsfulde egenskab svække naturlige forsvar mikroorganisme grund fremskreden alder, alvorlige ledsagende sygdomme (diabetes, cirrhose, kronisk nyresvigt, kræft og andre.) Samt tilstedeværelsen af primære foci infektioner (pneumoni, pyelonephritis, pyoderma og andre. ). Ikke mindre vigtigt anses baggrund artikulære patologi (hemarthrosis, osteoarthritis), tilstedeværelsen af ledproteser, samt udført i (slips med denne terapi og dens mulige komplikationer. Hæmatogen spredning patogener væsentligt bidrage til forskellige manipulationer, herunder intravenøse lægemidler (herunder lægemidler ), kateterisation centrale wei og penetrationsmidlet stiksår og bid. En vigtig rolle i udviklingen af septisk arthritis kan spille fagocytose medfødte lidelser forbundet med utilstrækkelig nøjagtighed af komplement og krænkelse af kemotaxis.

Indtrængen af midlet i leddet ved hematogen forekommer under forbigående eller vedvarende bakteriæmi lymphogenous - fra nærmest de fælles steder med infektion, og i direkte kontakt, forårsaget af medicinske manipulationer (artrotsentez, artroskopi) og penetrerende skader.

Indtrængningen af bakterier i leddet forårsager et immunrespons, ledsaget af frigivelsen af proinflammatoriske cytokiner og immunokompetente celler i fælleshulen. Deres ophobning indebærer hæmning af processen med reparation af bruskvæv og dets nedbrydning efterfulgt af ødelæggelsen af brusk og knoglevæv og dannelsen af knogleankylose.

Hvordan manifesterer septisk arthritis?

Septisk arthritis er kendetegnet ved en skarp start med intens smerte og andre tegn. I de fleste tilfælde (60-80%) er patienter bekymrede for feber. Dog kan kropstemperaturen være normal eller endog lav kvalitet, der er mere almindelig i læsioner af hofte- og sacroiliacaled, på baggrund af det aktive anti-inflammatorisk terapi af den underliggende sygdom, samt hos ældre patienter. I 80-90% af tilfældene påvirkes kun én fælles, normalt knæ eller hofte. Udviklingen af den infektiøse proces er i vid udstrækning hænder traumatisk genesis (gennemtrængende knivstik eller bid). Oligoartikulær eller polyartikulær type skade opstår ofte under udviklingen af septisk arthritis hos patienter med bindevævssygdomme samt stofmisbrugere, stiknarkomaner Derudover "intravenøse" lægemiddel septisk arthritis er kendetegnet ved en langsom indtræden, længere varighed og hyppig læsion af sacroiliac og sternoklavikulære artikuleringer, pubic symphysis.

Med udviklingen af septisk arthritis inden formidlet gonokokinfektion kliniske symptomer udfolder inden for 2 dage fra begyndelsen af W og omfatter sygdom utilpashed, feber, udslæt og teposinovit.

Begyndelsen af infektion i protesleddet kan være akut eller subakut afhængig af patogenens virulens. Der er smerte (95%), feber (43%), hævelse (38%), med dræning eller punktering får en purulent udledning (32%).

Hvordan genkende septisk arthritis?

Hovedvægten lægges på tilstedeværelsen af "risikofaktorer", der er prædisponeret for udviklingen af septisk arthritis. En af de væsentligste komponenter i starten af septisk arthritis er svækkelsen af kroppens naturlige forsvar, på grund af samtidige sygdomme, immunosuppressiv behandling og ældre patienter. Vigtig betydning er knyttet til muskuloskeletals baggrunds patologi samt mulige komplikationer ved behandlingen.

Predisponerende faktorer af gonokok septisk arthritis hos kvinder omfatter menstruation, graviditet, postpartum periode, kronisk asymptomatisk endocervikal infektion. For mænd kan homoseksualitet blive en risikofaktor. For begge køn identificere flere disponerende faktorer (extragenital gonokokinfektion, promiskuitet, lav socioøkonomiske og uddannelsesmæssige status, stofmisbrug, HIV-infektion, medfødt mangel på komponenter C3, C4 komplement).

De vigtigste risikofaktorer for infektion i protesforbindelsen omfatter immunodefektetilstande, gentagne og langvarige kirurgiske indgreb, prostetika af overfladiske led (ulnar, brachial, ankel).

Fysisk undersøgelse

Sammen med et intimt smertsyndrom afsløres hævelse, hudskylning og hypertermi af det berørte led. Når processen er lokaliseret i hofte eller sacroiliac leddene, bemærkes ofte smerter i nedre ryg, skinker og men lårets forreste overflade. I sådanne situationer kan det være nyttigt at gennemføre særlige prøver: i særdeleshed, retssagen mod Patrick eller symptom FABERE (initialerne for den latinske ord FlexIO, abductio, externa rotatio, extensio) hjælper med at registrere abnormiteter i hofteleddet. Ved udførelsen af denne test bøjer patienten på skibet et ben i hofte og knæ og berører lateral ankel til patellaen af et andet langstrakt ben. Tryk på knæet af det bøjede ben i tilfælde af skade forårsager smerte og hoftefuge. Henslow positive symptom (smerter i bækkenet ved de maksimale bøjning benled på samme side og den maksimale forlængelse af dem på den anden side) indikerer tilstedeværelsen af sacroiliitis.

Hos små børn kan den eneste manifestation af bakteriel coxitis være alvorlig smerte, mens du bevæger dig med fiksering af hofteleddet i flexion og ekstern drejeposition

Gonokok septisk arthritis ledsages ofte af den berørte hud og det periartikulære blødt væv. Gonococcal dermatitis udvikler sig i 66-75% af patienter med dissemineret gonokokinfektion og karakteriseret smertefri hæmorrhagisk papuløst eller pustuløs udbrud med en diameter på 1 til 3 mm med lokalisering på de distale lemmer områder. Det er muligt at danne blærer med hæmoragisk indhold. I typiske tilfælde dannes en pustule med et hæmoragisk eller nekrotisk center omgivet af en lilla halo. Udslæt gennemgår som regel omvendt udvikling inden for 4-5 dage og efterlader sig selv ustabil pigmentering. Seneskedehindebetændelse forekommer i 2/3 af patienter med dissemineret gonokokinfektion, har et asymmetrisk karakter, berører først seneskeden hænder og fødder og kører parallelt med hudforandringer. Som en del af dissemineret Gonokok infektioner kan udvikle hepatitis myopericarditis, yderst sjælden - endocarditis, meningitis, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), respiratorisk distress syndrom af voksne og osteomyelitis.

Laboratoriediagnose af septisk arthritis

Ved analyse af perifert blod hos patienter med septisk arthritis detekteres leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre og en signifikant stigning i ESR. I 50% af patienterne på septisk arthritis, der er udviklet mod RA og behandling med glucocorticoider, kan antallet af leukocytter imidlertid ligge inden for normen.

Grundlaget for diagnosen septisk arthritis er en detaljeret analyse af synovialvæske (herunder mikrobiologisk undersøgelse) opnået ved punktering af det berørte område. Umiddelbart efter at have taget synovialvæsken, sås det (på patientens seng) på næringsmedier til aerob og anaerobe patogener. For at opnå foreløbige oplysninger om patogenet og ordineringen af empirisk antibiotikabehandling er det nødvendigt at plette Grams synovialvæskeudtræk, fortrinsvis med en foreløbig centrifugering af synovialvæsken. I dette tilfælde er den diagnostiske informative værdi af metoden 75% og 50%, når den er inficeret med henholdsvis Gram-positive cocci og Gram-negative stave. Synetisk synovial væske med septisk arthritis har en purulent karakter, grå-gul eller blodig, mudret, tæt, med et stort amorft bundfald. Antallet af leukocytter i synovialvæske ofte overstiger, at i andre inflammatoriske sygdomme, og er mere end 50.000 / mm3, og ofte mere end 100.000 / mm3 med en overvægt af neutrofiler (> 85%). I synovialvæsken er der også et lavt glukoseindhold, som er mindre end halvdelen af dets serumkoncentration og et højt indhold af mælkesyre. Blodkulturer giver anledning til mikroflora i 50% af tilfældene.

Hvis en gonokokse etiologi af septisk arthritis er mistanke, er der angivet en bakteriologisk undersøgelse af udledningen fra urinrøret (hos mænd) eller livmoderhalsen (hos kvinder). For at undertrykke saprophytefloraen udføres afgrøderne på selektive medier med tilsætning af antibiotika (Tayer-Martin medium). I tilfælde af gonokokinfektion opnås et positivt resultat med et enkelt føl i 80-90% af tilfældene. I betragtning af muligheden for en tilhørende infektion anbefales alle patienter med gonokokinfektion at blive screenet for chlamydia og andre seksuelt overførte sygdomme (syfilis, HIV-infektion, etc.).

Hos patienter med prostetisk leddinfektion udføres en histologisk og mikrobiologisk undersøgelse af knoglevævsbiopsien tæt ved cementprotesens led for at kontrollere diagnosen og kontrollere behandlingen.

Instrumentel forskning

Radiologisk undersøgelse af leddet er en af de første diagnostiske foranstaltninger, da det tillader at udelukke samtidig osteomyelitis og at bestemme den videre taktik ved undersøgelse og behandling af patienten. Det skal dog bemærkes, at særskilt og imputering på røntgenbilleder med septisk arthritis (osteoporose, indsnævring af ledgabet, marginal erosion) forekommer omkring 2. Uge efter sygdommens begyndelse.

Radioisotopscanning med technetium, gallium eller indium er særligt vigtigt i tilfælde, hvor det led, der undersøges, er dybt i væv eller svært at nå frem til palpation (hofte, sacroiliac). Disse metoder hjælpe med at identificere de ændringer, der ligger i septisk arthritis (ophobning af radioaktive lægemiddel, tegn på aktiv synovitis) og de tidlige stadier af processen, dvs. I de første to dage, hvor radiologiske ændringer stadig mangler.

CT-scan afslører destruktive ændringer i knoglevæv meget tidligere end radiografi. Denne metode er mest informativ for læsioner af sacroiliac og sternoclavicular ledd.

MR viser i de tidlige stadier af sygdomsødemet af blødt væv og udslæt i fælleshulen, såvel som osteomyelitis.

Differential diagnostik

Septisk arthritis bør differentieres for følgende sygdomme manifesteret akut monoarthritis: urica angreb, pyrophosphat arthropati (pseudopodagra) RA, seronegativ spondylarthritis, Lyme borreliosis. Infektion anses for at være en af de få akutte situationer i reumatologi, der kræver hurtig diagnose og intensiv behandling for at undgå uoprettelige strukturændringer. Derfor er der en regel om, at ethvert akut monoartrit bør betragtes som smitsomt, indtil det modsatte er bevist.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Eksempel på formuleringen af diagnosen

• Akut bakteriel stafylokoccus coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologi.
• Akut stafylokok (Staphylococcus epidermidis) infektion i prostetisk hoftefed.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Behandling af septisk arthritis

Ikke-medicinsk behandling

Afløb af den smittede ledning udføres (nogle gange flere gange om dagen) ved hjælp af lukkemetoden ved hjælp af nålen. Fjern den maksimale mængde af effusion. For at vurdere effektiviteten af behandlingen udføres hver gang tællingen af leukocytter, Gram-farvning og synoviale væskekulturer. I løbet af de første to dage er leddene immobiliseret. Fra og med den tredje dag udføres sygdommene ved passiv bevægelse, til belastninger og aktive bevægelser passerer efter arthralgias forsvinden.

Medicinsk baseret bagning

Antibiotikabehandling udføres, og i løbet af de to dage dimensionelle empirisk under hensyntagen til patientens alder, det kliniske billede af sygdommen og resultaterne af farvning udstrygningspræparater af synovialvæske Gram, i fremtiden - i betragtning af den valgte patogen og antibiotikaresistens. Antibiotika bør indgives, hovedsageligt parenteralt, intraartikulært brug af deres anvendelse er uhensigtsmæssigt.

Fraværet af positiv dynamik efter to dages behandling dikterer behovet for at erstatte antibiotika. Den resterende forhøjede ESR tjener som indikation for forlængelse af behandlingen, som i gennemsnit er 3-4 uger (nogle gange op til 6 over), men mindst to uger efter eliminering af alle tegn på sygdommen.

Hos patienter med proteser ledinfektion antibiotikum ordineret baseret på mikrobiologisk undersøgelse og knogle biopsi udføres mindst 6 uger under følgende ordninger: oxacillin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotika valg til behandling af septisk arthritis er gonococcal III generations cephalosporiner - ceftriaxon (1-2 gram / dag i.v.) eller cefotaxim (3 g / dag i 3 delte administration i.v.), administreret i 7 -10 dage. Gennemført efterfølgende oral behandling med ciprofloxacin (1 g / dag i 2 Hour) eller ofloksatsiiom (800 mg / dag i 2 Hour). Lægfolk yngre end 18 og patienter med intolerance ftorhinolonon cefixim indgives (800 mg / dag oralt i 2 Hour)

Tidspunktet for antibiotikabehandling for gonokok septisk arthritis bør være mindst to uger efter eliminering af alle tegn på sygdommen. I betragtning af den store sandsynlighed ledsagende chiamydiainfektion, ovenstående behandlingsregimer komplementær modtagelse azithromycin (1 g oralt en gang) eller doxycyklin (200 mg / dag oralt i 2 Hour i 7 dage).

Foruden antimikrobielle terapi foreskrevne analgetika og NSAID'er (diclofenac 150 mg / dag, ketoprofen 150 mg / dag, nimesulid 200 mg / dag, etc.).

Kirurgisk behandling

Åben kirurgisk dræning med septisk arthritis udføres med følgende indikationer: Infektion i hofte og eventuelt skulderled; osteomyelitis af hvirvlerne ledsaget af rygmarvs kompression anatomiske træk, der hindrer drænage af fælles (fx fælles grudinoklyuchichnoe): det er umuligt at fjerne pus i en lukket dræne gennem nålen på grund af høj viskositet eller indhold af adhæsioner i det fælles hulrum; ineffektivitet af lukket aspiration (persistens af patogenet eller fravær af et fald i leukocytose i synovialvæsken): protesforbindelser; samtidig osteomyelitis, der kræver kirurgisk dræning septisk arthritis, som udviklede sig som følge af fremmedlegeme ind i fælles hulrum; forsinket behandling (mere end 7 dage).

Kirurgisk behandling af infektionen i protesleddet udføres på følgende måder.

• Samtidig artroplastik med udskæring af inficerede væv, installation af ny protese og efterfølgende behandling med antibiotika. Samtidig bør antibiotikabehandling være mindst 4 eller 6 måneder, når processen er lokaliseret i henholdsvis hofte eller knæled.
• Excision af protetiske komponenter, forurenede områder af huden og blødt væv efterfulgt af antimikrobiel terapi til 6 pel. Derefter udføres vævsbiopsi fra det berørte ledområde, hvor antibiotikabehandling stoppes i to uger, indtil resultaterne af histologiske og mikrobiologiske undersøgelser opnås, og derefter genimplanteres. I mangel af inflammatoriske ændringer i biopsiprøverne og væksten af mikroorganismer fornyes antibiotikabehandling ikke. Ellers fortsættes antibiotisk behandling i 3 eller (> måneder.

Indikationer for høring af andre specialister

Alle patienter med septisk arthritis undersøges af en ortopædkirurg for at afklare indikationerne for åben dræning såvel som proteser (eller reproteser) af det inficerede led. Med gonokokse etiologi af septisk arthritis anbefales det at konsultere en dermatovenerolog i lang tid med at acceptere behandlingens taktik og overvåge patienten og hans seksuelle partner yderligere.

Yderligere ledelse

Behandling af den underliggende sygdom hos modtageren af ledproteser ved anvendelse af antibakteriel profylakse ifølge indikationer. Det anbefales også at give et notat om patientens hænder, der angiver principperne for forebyggelse af bakteriel infektion og infektion i protesen.

Sådan forebygger du septisk arthritis?

Der findes ingen data om forebyggelse af septisk arthritis. Sandsynligheden for infektion i protesleddet øges signifikant i den periode af bakteriæmi, der forekommer med dental og urologisk manipulation. I forbindelse med dette har eksperter fra American Orthopedic Surgery Academy, American Dental Association og American Urological Association udviklet antibiotikabehandlingsregimer for mennesker med stor risiko for endoprosteseinfektion.

Forebyggelse af Proteseled infektion bør udføres til alle modtagere ledproteser i de første to år efter operationen; patienter med immundefekt på grund af lægemiddel eller strålebehandling patienter, der tidligere havde haft en infektion i ledprotesen. Det skal også forhindres personer med følgesygdomme (hæmofili, HIV-infektion, type 1 diabetes, malign nydannelse), i udførelsen af tandbehandlinger har hinder tandudtrækning, periodontal manipulation, montering af implantater etc. Den ovennævnte kategori af patienter bør modtage antibakterielle midler i en række forskellige manipulationer der er forbundet med forstyrrelser i urinvejene mucosal integritet (litotripsi- zndoskopiya, transrektal prostatabiopsi osv)

Hvilken prognose har septisk arthritis?

I mangel af alvorlige baggrundssygdomme og rettidig passende antibiotikabehandling er udsigterne gunstige. Irreversibelt tab af fælles funktion udvikles hos 25 50% af patienterne. Dødelighed i septisk arthritis afhænger af patienternes alder, tilstedeværelsen af samtidig patologi (fx hjerte-kar-sygdom, nyresygdom, diabetes) og sværhedsgraden af immunosuppression. Frekvensen af dødsfald i en sygdom som septisk arthritis er ikke ændret signifikant i løbet af de sidste 25 år og er 5-15%.