Nefroptose (nyreprolaps)

Nefroptose (nyresuppe) er en tilstand med patologisk nyremobilitet, hvor den forskyder sig fra sin leje, og dens mobilitet, når den indtager en lodret kropsstilling, overstiger fysiologiske grænser. Nyrens normale mobilitet i stående stilling svinger fra 1 til 2 cm, og ved en dyb indånding - fra 3 til 5 cm. Overskridelse af disse parametre har bestemt et andet navn for sygdommen - patologisk nyremobilitet (ren mobile). Hos patienter med nefroptose indtager nyren let både en normal og en usædvanlig position.

For mere end fire hundrede år siden lagde Mesus (1561) og fader de Pedemontium (1589) grunden til studiet af nefroptose, men interessen for den fortsætter den dag i dag.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten af nefroptose er i høj grad relateret til kroppens konstitutionelle træk, levevilkår, arten af det udførte arbejde osv. Forekomsten af denne urologiske sygdom blandt kvinder (1,54%) er ti gange eller mere højere end blandt mænd (0,12%). Dette kan forklares med de særlige træk ved kvindekroppens struktur og funktion: et bredere bækken, svækkelse af mavevægstonus efter graviditet og fødsel. I gennemsnit opdages nefroptose hos 1,5% af kvinder og 0,1% af mænd i alderen 25-40 år og hos børn - i alderen 8-15 år. Patologisk mobilitet i den højre nyre observeres meget oftere, hvilket er forbundet med dens lavere placering og svage ligamentapparat sammenlignet med den venstre nyre. I midten af århundredet blev det foreslået, at patologisk forskydning af nyren kunne være en konsekvens af forkert udvikling af organets blodcirkulation, hvilket resulterer i, at den vaskulære stilk dannes længere. Derudover er det perirenale væv hos sådanne patienter mindre udviklet, hvilket bidrager til yderligere forskydning af nyren.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager nefroptose

En række patogenetiske faktorer bidrager til ændringer i nyreligamentapparatet og prædisponerer for udvikling af nefroptose. Hovedårsagerne til nefroptose (nyreprolaps) er infektionssygdomme, der reducerer mesenkymets aktivitet, samt pludseligt vægttab og nedsat muskeltonus i bugvæggen. I sidstnævnte tilfælde kan nefroptose være en del af splanchnoptose.

De abdominale ledbånd, nyrenes leje, der dannes af fascia, diafragma og musklerne i bugvæggen, samt selve fascie- og fedtapparatet spiller en rolle i at holde nyren i sin normale position. Den højre nyre er fikseret af de peritoneale folder, der dækker den forfra og danner en række ledbånd - lig. hepatorenal og lig. duodenorenale. Den venstre nyre er fikseret af lig. pancreaticorenale og lig lienorenale. Den fibrøse kapsel, der er tæt forbundet med nyrebækkenet og smelter sammen med dets membran, når den passerer til nyrepediklen, spiller en stor rolle i at fiksere organet. Nogle af de fibrøse fibre i selve nyrekapslen er en del af fasciaen, der dækker diafragmacrura. Denne del af kapslen - lig. suspensorium rents - spiller den primære fikseringsrolle.

Nyrens fedtkapsel - capsula adiposa renis - spiller en væsentlig rolle i at opretholde organets korrekte position. Et fald i dens volumen bidrager til udviklingen af nefroptose og rotation af nyren omkring nyrepediklens kar. Derudover opretholdes organets korrekte position af nyrefascien og fibrøse bånd i området omkring nyrens øvre pol, samt tæt fedtvæv mellem den og binyrerne. I de senere år har en række forfattere udtrykt den opfattelse, at årsagen til nefroptose er en generaliseret læsion af bindevæv i kombination med hæmostaseforstyrrelser.

Trods århundreders studier af nefroptose er der stadig ingen enighed om vigtigheden af individuelle anatomiske strukturer for at fiksere nyren i sengen, samtidig med at dens fysiologiske mobilitet opretholdes, hvilket er nødvendigt for normal funktion.

Et særligt sted i forekomsten og udviklingen af nefroptose er optaget af traumer, hvor sidstnævnte på grund af en brud på ledbåndene eller et hæmatom i området af nyrens øvre segment forskydes fra sin seng.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer nefroptose

For nyrernes normale funktion er det nødvendigt med et stabilt tryk i det retroperitoneale rum og organets mobilitet i den første lændehvirvel. Når disse betingelser er opfyldt, opretholdes en korrekt blodcirkulation i nyrerne, og der sker en fuldstændig urinudstrømning. En lille stigning i nyrernes bevægelsesomfang, både ortostatisk og respiratorisk, ændrer i et vist omfang organets hæmodynamik og skaber betingelser for urinudstrømning fra bækkenet under øget tryk. Disse ændringer er normalt svagt udtrykte og forårsager ofte ikke symptomer på nefroptose.

Derfor er der fundet en stor forskel mellem antallet af personer med nefroptose og antallet af personer, der lider af denne sygdom.

Denne kendsgerning indikerer nyrernes store kompenserende kapacitet, hvilket gør det muligt at tale om det asymptomatiske forløb af nefroptose. Ofte opdager lægen øget mobilitet i nyrerne ved et tilfælde, når en patient undersøges for en anden sygdom. Nogle gange bliver dette tilfældige fund den kronologiske begyndelse på nefroptosesygdommen, da patienter, og ofte læger, først begynder at forklare alle de symptomer på nefroptose, som patienten præsenterer eller udvikler, ved den opdagede nefroptose, og i denne vrangforestilling beslutter sig for en uberettiget operation.

Symptomer på en mobil nyre i mangel af ændringer i dens hæmo- og urodynamik er sparsomme og næppe mærkbare. Normalt er symptomer på nefroptose begrænset til moderat dump smerte i lænderegionen, som intensiveres ved fysisk anstrengelse og forsvinder i hvile eller når kroppen er i vandret position. Smerten er refleksagtig og forårsages af spændinger i nervegrenene i nyrehilum og dens leje. Samtidig forekommer generel svaghed, appetitløshed, tarmlidelser, vægttab, depression og neurasteni.

Progression af nefroptose fører yderligere til forekomsten af nye eller signifikant stigning i tidligere symptomer på nefroptose. Smerten kan få karakter af nyrekolik. På dette tidspunkt udvikler komplikationer af nefroptose sig normalt: pyelonefritis, renal venøs hypertension, arteriel hypertension, hydronefrotisk transformation. I en række observationer er et anfald af pyelonefritis, total makrohæmaturi og arteriel hypertension de første symptomer på nefroptose.

Niveauer

• Trin I: Ved indånding kan det nedre segment af nyren tydeligt mærkes gennem den forreste bugvæg, som ved udånding igen går ind i hypokondrium;
• Trin II: hele nyren kommer ud af hypokondrium, når en person er i lodret position, men i vandret position vender den tilbage til sin sædvanlige plads, eller den palperende hånd indsætter den let og smertefrit der;
• Trin III: Nyren forlader ikke kun hypokondrium fuldstændigt, men skifter også let ind i det store eller lille bækken.

På grund af det retroperitoneale rums særlige karakteristika, den varierende styrke og længde af det ligamentøse apparat, går nyren ikke ned i en strengt lodret retning. Organet, der glider nedad i det retroperitoneale rum, roterer omkring den tværgående akse (kar-port-nyrens krop), hvorved dets nedre pol nærmer sig kroppens midterakse, og den øvre pol bevæger sig til den laterale side, dvs. nyren kastes tilbage. Hvis disse ændringer i stadium I af nefroptose udtrykkes ubetydeligt, når nyrens rotation omkring aksen i stadium II en betydelig grad. I dette tilfælde strækkes nyrekarrene kraftigt, og deres diameter falder. Tilbagekastning og rotation af nyren fører til vridning af karrene, mens diameteren af nyrearterien falder med 1,5-2 gange (svarende til stigningen i dens længde). Den venøse udstrømning fra den sænkede nyre er endnu mere imputeret, hvilket er forbundet med vridningen af hovedvenen omkring arterien. Efterhånden som organets patologiske forskydning øges, øges graden af bøjning af urinlederen, som normalt er lang, således at denne bøjning i stadium III af nefroptose kan blive fikseret og føre til dannelsen af en vedvarende ekspansion af nyrebækkenet og bækkene på grund af kronisk obstruktion af urinudstrømningen fra bækkenet, dvs. til dannelsen af pyelectase.

Nefroptose i stadium II-III kan forårsage betydelig forstyrrelse af renal hæmo-, urodynamik og lymfeudstrømning. Forsnævring af nyrearterien som følge af dens spænding og rotation forårsager nyreiskæmi, og forstyrrelse af udstrømningen gennem nyrevenen af samme årsager fører til venøs hypertension. Dette, i kombination med forstyrrelse af lymfeudstrømningen, bidrager til udviklingen af den inflammatoriske proces - pyelonefritis, hvilket i høj grad forårsager dens kroniske forløb. Pyelonefritis kan føre til udvikling af adhæsioner omkring nyrerne (paranefritis), der fikserer organet i en patologisk position (fikseret nefroptose)! Konstante ændringer i det patologiske område af nyrernes bevægelser påvirker nerveplexus (paraaorta) i organporten og dens innervation.

Ændringer i hæmodynamik og urodynamik er de vigtigste faktorer, der skaber forudsætninger for udvikling af pyelonefritis eller vasorenal hypertension, som igen danner hele det kliniske billede af sygdommen. Desuden er hæmodynamiske forstyrrelser ved nefroptose mere typiske end forstyrrelser i urodynamikken i de øvre urinveje. Det skal bemærkes, at venøs hypertension og iskæmi, der forekommer ved nefroptose, kan føre til ægte nefrogen hypertension. Sidstnævnte er ofte forbigående og afhænger af kroppens position. Det diagnosticeres ofte ikke eller fejldiagnosticeres (vegetativ-vaskulær hypertension osv.). Samtidig er arteriel hypertension hos sådanne patienter resistent over for lægemiddelbehandling.

Tidligere troede man, at morfologiske og funktionelle ændringer i nyrerne ved nefroptose er svagt udtrykte. Dette blev dog ikke bekræftet ved undersøgelse af biopsimaterialet fra en patologisk mobil nyre. De mest almindelige morfologiske ændringer ved nefroptose anses for at være thyroidisering af tubuli og atrofi af deres epitel, infiltration med lymfoide-histiocytiske celler og neutrofiler. Mindre almindelige er interstitiel, periglomerulær og perivasal sklerose, glomerulosklerose. Ved en kombination af nefroptose og kronisk pyelonefritis observeres oftere stromal-cellulære og tubulo-stromale ændringer, mindre almindelige er stromal-vaskulære ændringer. De opdages selv i stadium I af sygdommen og en kort periode med kliniske manifestationer og betragtes som en indikation for kirurgisk behandling af nefroptose.

Faktorer, der bestemmer nyrens maksimale mobilitet og ændringer i dens intraorganale hæmodynamik:

• anatomisk og topografisk variation af den vaskulære pedikels oprindelse og dens retning (opstigende, horisontal, nedstigende);
• begrænset strukturel og fysiologisk udvidelse af blodkarrene (av renalis).

Derfor forskyder nyren sig sjældent ind i bækkenet, men når den gør det, roterer den omkring den vaskulære pedikel, hvilket er den afgørende faktor for forekomsten af hæmodynamiske lidelser. Sidstnævnte afhænger af rotationsvinklen i alle planer og når 70° eller mere. Hæmodynamiske lidelser, der opstår, når nyren roterer, er mere udtalte end når den synker ned.

Stadie I og II af nefroptose diagnosticeres oftere hos børn i alderen 8-10 år, og stadium III - i en ældre alder.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikationer og konsekvenser

Pyelonefritis er den mest almindelige komplikation ved nefroptose.

Kronisk pyelonefritis komplicerer forløbet af sidstnævnte i 45% af tilfældene, akut purulent pyelonefritis - i 3%, og akut ikke-obstruktiv pyelonefritis - i 8,7% af tilfældene. Obstrueret venøs udstrømning og nedsat passage af urin gennem de øvre urinveje skaber gunstige betingelser for udvikling af infektion i nyrernes interstitielle væv. Pyelonefritis forværrer sygdomsforløbet kraftigt. Hovedpine, øget træthed, mavesmerter, feber, forbigående hypertension forekommer.

Hydronefrotisk transformation ledsager ikke altid nefroptose, da obstruktionen af urinudstrømningen i denne sygdom er midlertidig. Denne komplikation er mere typisk for fast nefroptose med et fast knæk af urinlederen. Udvikling af hydronefrose er mulig i nærvær af et yderligere kar, ureterstriktur, men hydronefrotisk transformation eller megaureter forekommer sjældent.

Makro- og mikrohæmaturi ved nefroptose er normalt en konsekvens af renal venøs hypertension. De fremprovokeres af fysisk anstrengelse, forekommer oftere ved arbejdsdagens afslutning og kan forsvinde helt, når patienten er i hvile eller i vandret stilling. Renal venøs hypertension, karakteristisk for nefroptose, skaber de nødvendige betingelser for udvidelse af venerne i de forniske zoner og dannelsen af en venøs fornisk kanal.

Arteriel hypertension som et symptom på nefroptose er af vasorenal natur, dvs. forårsaget af forsnævring af nyrearterien som reaktion på dens spænding og torsion. Ortostatisk arteriel hypertension opstår først. Ved langvarig nefroptose udvikles fibromuskulær stenose af nyrearterien på grund af mikrotraumer af dens væg med regelmæssig spænding og torsion.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticering nefroptose

Diagnosen nefroptose (nyresvigt) består i at stille patienten spørgsmål. Ved at stille ham spørgsmål kan det fastslås, at forekomsten af dumpe smerter i den tilsvarende halvdel af maven eller i lænden har en klar forbindelse med fysisk anstrengelse, intensiveres i lodret position (normalt i anden halvdel af dagen) og aftager i vandret position og i hvile. I tilfælde af hæmaturi forbundet med nefroptose kan et lignende mønster også etableres. Det er nødvendigt at afklare, hvilke sygdomme patienten har lidt af, om der var nylige skader eller vægttab.

Under undersøgelsen lægges der vægt på den asteniske kropstype, dårlig udvikling af fedtvæv og reduceret muskeltonus i den forreste bugvæg. Under undersøgelsen af patienten og samtalen med ham lægges der særlig vægt på hans neuropsykiatriske tilstand, hovedpinens art og tilstedeværelsen af ændringer i tarmfunktionen afklares. Normalt er det hos patienten, især i oprejst stilling, muligt at palpere en nedtabt nyre! Hos hver patient med mistanke om nefroptose måles blodtrykket i to positioner - siddende og liggende. For eksempel måles blodtrykket om morgenen (i hvile) i patientens vandret stilling, derefter i oprejst stilling efter moderat motion (gang, let hop). Den mest nøjagtige metode til diagnosticering af arteriel hypertension ved nefroptose anses for at være daglig overvågning af arterielt tryk.

Kromocystoskopi ved nefroptose tillader forholdsvis sjældent at detektere en forsinkelse i indigokarminudskillelsen. Kun patienter med makrohæmaturi, hvor det er muligt nøjagtigt at bestemme fra hvilken ureter blodet udskilles til blæren, kræver akut cystoskopi.

I øjeblikket involverer diagnostik af nefroptose primært brugen af ikke-invasive og minimalt invasive teknikker: ultralyd, ultralyds-Doppler-billeddannelse af nyrekar (til at detektere hæmodynamiske forstyrrelser), CT, MR og digital subtraktionsangiografi. I de fleste tilfælde muliggør disse metoder en præcis diagnose. Udskillelsesurografi udført med patienten i vandret og lodret position er fortsat vigtig. Nyrens forskydning bestemmes i forhold til ryghvirvlerne ved at sammenligne dens placering på røntgenbilleder taget i de specificerede positioner. Normal nyremobilitet er højden af en til halvanden ryghvirvel. Mere udtalt nyremobilitet tyder på nefroptose, hvilket kan bekræftes ved ultralyd.

Radioisotopdiagnostik af nefroptose er afgørende for at bestemme nyrefunktionen og dens ændringer i stående stilling, når det er muligt at registrere og måle graden af nedsat sekretion og langsommere urinudskillelse. I dette tilfælde betragtes den påviste krænkelse af nyrernes sekretoriske funktion, der stiger under dynamisk observation, som en yderligere indikation for kirurgisk behandling af nefroptose.

Retrograd pyelografi for nefroptose udføres ekstremt sjældent og med stor forsigtighed.

Ved diagnosen nefroptose (nyreprolaps), især kompliceret af arteriel hypertension eller fornisk blødning, har arteriografi og venografi af nyrerne i patientens lodret position ikke mistet deres betydning. Disse undersøgelser muliggør differentialdiagnose med renal dystopi (efter nyrearteriens oprindelsesniveau) og for at bestemme tilstedeværelsen af ændringer i organets arterielle og venøse system.

For at vælge en behandlingsmetode, fastslå indikationer for kirurgi og diagnosticere splanchnoptose, udføres en røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen (GIT).

Laboratorieblod- og urinprøver er af stor betydning for at opdage komplikationer ved nefroptose, hvilket muliggør diagnosen latent pyelonefritis (bakteriuri, leukocyturi) eller renal venøs hypertension. I sidstnævnte tilfælde observeres ortostatisk hæmaturi og/eller proteinuri.

[ 21 ]

Differential diagnose

Først og fremmest udføres differentialdiagnostik af nefroptose og renal dystopi. Til dette formål anvendes palpation, ekskretorisk urografi og sjældent retrograd ureteropyelografi, men en absolut nøjagtig diagnose kan kun stilles ved hjælp af CT og angiografi. Renal dystopi er karakteriseret ved fraværet af organforskydning i hypokondrium, efter at patienten bevæger sig fra en lodret til en vandret position, men dette kan også observeres ved fast nefroptose.

På ekskretoriske urogrammer har en dystopisk nyre, der endnu ikke har afsluttet sin fysiologiske rotation langs den lodrette akse, en forkortet, strakt ureter, der strækker sig fra nyrebækkenet foran eller lateralt. Kun angiografi kan bestemme tilstedeværelsen af dystopi og dens type, som det fremgår af arterier, der strækker sig fra aorta under det normale niveau. CT og angiografi hjælper med at detektere patologisk mobilitet af en dystopisk nyre (for eksempel ved lumbal dystopi) og bestemme det nødvendige niveau af nyrefiksering ved fremtidig nefropexi.

Ved palpering af nyrerne er der ofte mistanke om en tumor i maveorganerne, vattersot i galdeblæren, splenomegali, cyster og tumorer i æggestokkene, og hvis der er hæmaturi, skal lægen udelukke en mulig nyretumor. De førende diagnostiske metoder, der anvendes til differentialdiagnose af nefroptose og de anførte sygdomme, er ultralyd, CT og aortografi.

I tilfælde af nyrekolik udføres differentialdiagnostik af nefroptose med akutte sygdomme i maveorganerne og kvindelige kønsorganer.

Behandling nefroptose

Konservativ og kirurgisk behandling af nefroptose anvendes. Konservativ behandling af nefroptose (nyresvigt) omfatter brugen af en individuelt udvalgt elastisk bandage, som patienterne tager på om morgenen i vandret stilling, mens de udånder, inden de står op. Brugen af bandagen kombineres med et specielt sæt terapeutiske øvelser for at styrke musklerne i den forreste bugvæg og lumbosakralmusklerne. De fleste af disse øvelser udføres i liggende stilling eller på en speciel træningsmaskine med hævet fodende. Øvelser med belastning i stående stilling, visse sportsgrene relateret til løb, hop, vægtløftning og fald er stærkt begrænset eller midlertidigt forbudt.

En undtagelse er svømning, som har en positiv effekt i den komplekse behandling af nefroptose. Nogle patienter er nødt til at skifte job i forbindelse med lange gåture, bæring af tunge genstande og vibrationer. Hvis patienten har tabt sig meget, før de kliniske symptomer på nefroptose viser sig, kombineres behandlingen af nefroptose (nyresuppe) med forbedret ernæring for at øge fedtvævslaget omkring nyrerne. Følgelse af disse anbefalinger hjælper på den ene side med at reducere graden af nefroptose. På den anden side tjener det som en forebyggelse af komplikationer forårsaget af patologisk forskydning af nyrerne.

Nefroptose, opdaget ved et tilfælde eller som en konsekvens eller komponent af generel splanchnoptose, betragtes ikke som en obligatorisk indikation for kirurgi.

Nefroptose behandles hovedsageligt med konservative metoder, og kun i sjældne tilfælde (hos 1-5% af patienterne) udføres kirurgisk behandling af nefroptose. Den består i at fiksere nyren til dens normale leje. Et nødvendigt krav til operationen er en kombination af stærk og pålidelig fiksering med bevarelse af nyrens fysiologiske mobilitet. Samtidig med eliminering af den patologiske forskydning af nyren elimineres også dens rotation omkring den lodrette akse. Derudover bør operationen ikke ændre positionen af nyrens fysiologiske akse og føre til udvikling af en inflammatorisk proces omkring den (især i området omkring dens pedikel og LMS).

Indikationer for kirurgi for nefroptose:

• smerte, der invaliderer patienten:
• pyelonefritis, der er resistent over for konservativ behandling;
• vasorenal hypertension, normalt ortostatisk arteriel hypertension;
• renal venøs hypertension med forepkal blødning;
• hydronefrose;
• nefrolitiasis.

Kontraindikationer: generel splenomegali, ældre patienter, alvorlige interkurrente sygdomme, der urimeligt øger risikoen for kirurgisk indgreb.

Præoperativ forberedelse afhænger af de komplikationer ved nefroptose, der nødvendiggør nefropexi. Ved pyelonefritis ordineres antibakteriel og antiinflammatorisk behandling; ved fornisk blødning hæmostatisk behandling; ved arteriel hypertension, antihypertensive lægemidler osv. Tre dage før operationen hæves fodenden af patientens seng med 20-25 cm for at tilpasse patienten til den stilling, han vil være i efter operationen. Undersøgelsen af koagulogrammet er af særlig betydning, da patienten vil være sengeliggende i ret lang tid efter operationen. Derudover sikrer denne kropsstilling nyrernes opadgående bevægelse og hjælper med at reducere eller eliminere smerter. Samtidig bør patienterne lære at urinere, mens de ligger i sengen.

Siden slutningen af forrige århundrede er der blevet beskrevet over 150 metoder til nefropexi. Entusiasmen for forskellige metoder til at udføre den før 1930'erne blev erstattet af skuffelse over den kirurgiske behandling af nefroptose, forbundet med en høj frekvens af mislykkede resultater. Nye patogenetiske aspekter af nefroptose, afklaret i 1950'erne, genoplivede interessen for problemet med kirurgisk behandling af sygdommen. På dette tidspunkt havde mange af de tidligere beskrevne metoder til at fiksere nyren mistet deres betydning og blev ikke længere brugt. Nogle af dem bevarede, om ikke praktisk, så i det mindste historisk værdi.

Alle eksisterende kirurgiske behandlinger for nefroptose kan opdeles i følgende grupper:

• fiksering af nyren med suturer indsat i organets fibrøse kapsel eller parenkym;
• fiksering til nyrens fibrøse kapsel uden at suturere den eller bruge dens flapper med delvis dekapsulering af organet;
• fiksering med ekstrarenalt væv (perinefrit væv, muskler) uden suturering eller med suturering af den fibrøse kapsel.

De mest almindelige interventioner i den første gruppe omfatter:

• operation ifølge SP Fedorov: fiksering af nyren med catgut nr. 5 for den fibrøse kapsel til det 12. ribben;
• en lignende teknik ifølge Kelly Dodson (1950) med fiksering ikke kun til det 12. ribben, men også til lændemusklerne;
• en modifikation af Domingue-metoden (1980), hvor suspensionsfikseringen suppleres ved at sy det paranefriske fedt fast til lændemusklerne, hvilket støtter nyren under den nedre pol.

Den anden gruppe af operationer omfatter metoderne fra Alberran-Marion, Vogel og Narath, hvis generelle princip er fiksering af nyren til det 12. ribben ved hjælp af overskårne flapper eller i en tunnel af den fibrøse kapsel.

I operationer i den tredje gruppe anvendes forskellige alloplastiske materialer til at fastgøre nyren til XII- eller XI-ribbenet: capron, nylon, perlon, teflon uden perforering og med perforering i form af strimler, net, hængekøjer osv.

Ovennævnte operationer har ikke fundet bred anvendelse, da de giver en pålidelig og stærk fiksering af nyrerne, ofte fører til udvikling af tilbagefald, fratager nyrerne fysiologisk mobilitet og dermed forstyrrer dens hæmo- og urodynamik. Ofte efter deres implementering er der behov for en anden operation. Derudover forårsager syntetiske materialer udviklingen af en betydelig inflammatorisk proces omkring nyrerne med dannelse af ar, som også fratager organet mobilitet og ændrer positionen af dets længdeakse.

De mest fysiologiske operationer i øjeblikket betragtes som den fjerde gruppe, som gør det muligt at opnå nefropeksi ved hjælp af muskelflapper.

Den mest succesfulde anses for at være Rivoir-metoden (1954), hvor nyren fikseres med en muskelflap til det 12. ribben, hvilket praktisk talt fratager organet mobiliteten. I 1966 blev en ændring af denne intervention foreslået - Pytel-Lopatkin-operationen, som har fundet den bredeste udbredelse. Den udføres normalt under endotrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning.

Flere modifikationer af denne intervention er blevet foreslået. I nærvær af et yderligere kar i nyrens nedre segment foreslog EB Mazo (1966) at opdele muskelklappen for at forhindre dens kompression. Yu. A. Pytel (1978) anbefalede altid at udføre nefropexi med en opdelt muskelklappe, ikke kun for en mere sikker fiksering af organet, men også for at forhindre oscillerende bevægelser af nyren til de laterale og mediale sider. MD Javad-Zade (1976) foreslog at udføre muskelklappen i en tværgående subkapsulær tunnel under nyrens nedre pol. Yu. S. Tashiev (1976) brugte en fascial-muskulær klap fra den tværgående abdominale muskel til at fiksere nyren.

Efter operationen forbliver patienten normalt i sengen indtil den 14. dag. I løbet af de første syv dage hæves fodenden af sengen med 10-15 cm. Antiinflammatorisk behandling fortsættes i 10-14 dage. For at forhindre anstrengelse under afføring ordineres patienterne et afføringsmiddel og mikroclystere. Når udflåden fra såret er ophørt, fjernes dræningen.

I øjeblikket præsenteres flere nye metoder til kirurgisk behandling af nefroptose. Personalet ved Omsk State Medical Academy har foreslået en metode til mini-tilgængelig nefropeksi, som består i at bruge en ringretraktor med en illuminator til at danne et kirurgisk felt af "tønde"-typen for at reducere traumer under nefropeksi og opretholde en tilstrækkelig funktionel effekt.

Forfatterne fra Jekaterinburg bruger i deres arbejde en metode til minimalt invasiv nefropexi, hvis særegenhed er brugen af et retroperitoneoskop og binokulær optik med 4-6 gange forstørrelse, hvilket hjælper med at reducere antallet af komplikationer i den intra- og postoperative periode, reducere tiden for kirurgisk indgreb og tidligere aktivering af patienter i den postoperative periode.

Fortalere for at udføre nefropexi ved perkutan nefrostomi hævder, at det er effektivt i kirurgisk behandling af nefroptose og kan sammenlignes i resultater med laparoskopisk nefrostomi (88,2% tilfredsstillende resultater). Essensen af metoden er at udføre perkutan nefrostomi til nefroptose. Nefrostomidræning fjernes et par dage efter operationen. Det skal dog tages i betragtning, at denne operation forårsager skade på nyreparenkym, hvilket øger sandsynligheden for komplikationer såsom nyreblødning, subkapsulært hæmatom i nyren, langvarige ikke-helende fistler, urinlækage, purulent-inflammatoriske processer i det retroperitoneale rum osv. I forbindelse med den udbredte introduktion af minimalt invasive kirurgiske behandlingsmetoder i urologisk praksis er den laparoskopiske nefropeximetode i øjeblikket meget anvendt.

Teknikken til dens implementering adskiller sig fra den traditionelle operation ifølge N.A. Lopatkin.

I det seneste årti er nefropexi i stigende grad blevet udført laparoskopisk, men da nyren ikke er bredt isoleret, er det umuligt at eliminere organrotation ved at ophænge den i det øvre segment. I denne forbindelse foreslår en række forfattere modificeret fiksering af nyren med kunstige materialer, især en delt flap lavet af prolene-net, hvilket gør det muligt at udligne den ovennævnte ulempe ved laparoskopisk nefropexi. Samtidig giver sidstnævnte mulighed for at opnå gode og tilfredsstillende fjernresultater i 98,3% af tilfældene.

Laparoskopisk nefropeksi-teknik

Det kirurgiske indgreb udføres fra fire laparoporter, hvor patienten ligger på den raske side med hovedenden af operationsbordet sænket.

I modsætning til den traditionelle operation ifølge N.A. Lopatkin krydses den overskårne fibrøse bro langs nyrens forreste overflade på midten. Muskelklappen fra m. iliopsoas, hvis distale ende er bundet med en polysorbtråd, placeres på nyrens forreste overflade mellem klapperne på den eksfolierede fibrøse kapsel og er fastgjort med en tråd til fedtkapslen. De eksfolierede ark fra den fibrøse kapsel placeres på muskelbundtet og fikseres med 4-6 titaniumklemmer.

Når nyren er fikseret, lukkes den bageste del af parietalperitoneum med flere titaniumklemmer eller sys med en atraumatisk tråd ved hjælp af en Endostich-anordning eller en intra-abdominal manuel sutur. Det retroperitoneale rum drænes med en tynd slange i 12-24 timer.

Patienter i den postoperative periode overholder streng sengeleje i seks dage (sengens hovedgærde sænkes). Ulempen ved denne version af laparoskopisk nefropeksi (såvel som åben nefropeksi) anses for at være patientens lange sengeophold.

Fiksering af nyren med et polypropylennet gør det muligt at aktivere patienten tidligt: han kan gå den næste dag.

Teknikken til nyrefiksering ved nefroptose med et polypropylennet er som følger. Adgang udføres fra tre laparoporter placeret på den berørte side. Trokarer med en diameter på 10 og 11 mm placeres på den forreste bugvæg: en trokar med en diameter på 10 mm - langs den midterste clavikulære linje på navleniveau, 11 mm - langs den forreste aksillære linje (under ribbebuen), og en trokar med en diameter på 5 mm - langs den forreste aksillære linje over iliumvingen.

Det tilrådes at indsætte en trokar til et laparoskop med skrå optik langs den forreste aksillærlinje i navlens niveau.

En strimmel polypropylennet, 2 cm bred og 7-8 cm lang, fastgøres til musklerne i lænderegionen med en buntmagernål ved hjælp af to U-formede ligaturer gennem et 1 cm langt hudsnit under det 12. ribben langs den forreste skulderbladslinje. Knuderne på de U-formede suturer sænkes dybt ned i det subkutane væv, og en afbrudt sutur påføres hudsåret. Den anden ende af polypropylennettet skæres i længderetningen med 3-4 cm og fastgøres med en brokhæftemaskine i form af bogstavet "V" på nyrens forreste overflade, forskudt opad af retraktoren.

Ved laparoskopisk nefropexi i den tidlige postoperative periode genoprettes de fysiologiske parametre for nyremobilitet meget tidligere (sammenlignet med den åbne metode). Dette kan forklares med den mere skånsomme laparoskopiske teknik. Patienten aktiveres tidligt efter operationen, hvilket forbedrer patientens psykoemotionelle tilstand betydeligt og forudbestemmer et roligt videre forløb af den postoperative periode.

Vejrudsigt

Prognosen for nefroptose er gunstig. Tilbagefald af sygdommen er sjældne. Valget af kirurgisk teknik og prognosen for sygdommen som helhed afhænger af samtidige nyresygdomme (hydronefrose, urolithiasis, pyelonefritis), hvis kirurgiske indgreb ledsages af behandling af den påviste nefroptose.