Hydronefrose i nyrerne - Oversigt over information

Hydronefrose (fra de græske ord hydor - "vand" og nephros - "nyre") er en nyresygdom, der er karakteriseret ved udvidelse af nyrebækkenet og bægerne, progressiv hypotrofi af nyreparenkym med forringelse af alle grundlæggende nyrefunktioner som følge af nedsat urinudstrømning fra nyrebækkenet og bægerne og hæmocirkulation i nyreparenkym. Hydronefrose ledsaget af udvidelse af urinlederen kaldes ureterohydronefrose.

Synonym: hydronefrotisk transformation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hydronefrose er en relativt almindelig sygdom. I barndommen er hydronefrose mere almindelig hos drenge end hos piger (forhold 5:2); oftere i venstre end i højre. Bilateral obstruktion hos børn observeres i 15% af tilfældene. Hos kvinder i alderen 20 til 40 forekommer hydronefrose 1,5 gange oftere end hos mænd, og hos voksne - i 1% af tilfældene. Hos personer over 40 år fungerer hydronefrose ofte som et symptom på andre sygdomme, og prognosen afhænger af behandlingen af den underliggende sygdom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager hydronefrose

Hydronefrose udvikler sig altid som følge af obstruktion af urinudstrømning, lokaliseret i en hvilken som helst del af urinvejene, men oftest i området omkring ULJ. Ofte ses en kombination af årsager, der forårsager obstruktion af urinudstrømning. Alle årsager til hydronefrose er opdelt i fem grupper:

1. forhindringer i urinrøret og blæren;
2. obstruktioner langs urinlederen, men uden for dens lumen;
3. obstruktioner forårsaget af afvigelser i urinlederens position og forløb;
4. blokeringer i selve urinlederens lumen eller i nyrebækkenets hulrum;
5. ændringer i væggene i urinlederen eller nyrebækkenet, der forårsager vanskeligheder med udstrømning af urin.

Årsagerne til hydronefrose i den første gruppe er sygdomme, der forårsager IVO, og hvis det eksisterer i lang tid, også en krænkelse af udstrømningen af urin fra de øvre urinveje:

• strikturer, sten, tumorer, divertikler, ventiler og fremmedlegemer i urinrøret;
• sklerose og prostataadenom;
• tumorer, sten, divertikler og fremmedlegemer i blæren.

Selv phimose kan være årsagen til ureterohydronefrose. Bilateral ureterohydronefrose udvikler sig ofte, når obstruktionen er lokaliseret i urinrøret og blæren. Ureteroceler, vesicoureteral refluks og neurogen blære kan også betinget inkluderes i denne gruppe (der er en kombination af årsager!). Hos børn i det første leveår er den mest almindelige årsag til hydronefrose urinrørets ventiler.

Årsagerne til hydronefrose i den anden gruppe er sygdomme, der forårsager ekstern kompression af urinlederen på ethvert niveau:

• kronisk blærebetændelse af forskellige ætiologier (herunder interstitiel) med skade på ureteråbningerne;
• prostataadenom med retrotrigonal vækst (symptom på fiskekrog);
• prostatakræft og tuberkulose med kompression af åbningerne;
• parapelvisk cyste i nyren;
• tumorprocesser i bækkenet og retroperitonealt væv (sarkomer, lymfomer, tarmtumorer osv.);
• forstørrede lymfeknuder (kræftmetastaser) og inflammatoriske processer i det retroperitoneale rum (Ormonds sygdom, bækkenlipomatose);
• tarmsygdomme (Crohns sygdom, colitis ulcerosa);
• konsekvenser af gynækologiske, kirurgiske, urologiske indgreb og strålebehandling for neoplasmer i bækkenorganerne (livmoderhals, endetarm) osv.

Det såkaldte accessoriske kar (et kar, der fører til nyrens nedre segment), som krydser urinlederen på det punkt, hvor det forlader nyrebækkenet, betragtes i LMS som en af de mest almindelige årsager til hydronefrose. Betydningen af det accessoriske kar ligger i den mekaniske kompression af urinlederen (LMS) og i effekten på dens neuromuskulære apparat.

Som følge af den inflammatoriske reaktion dannes der perivaskulære og periureterale ardannelser omkring det tilhørende kar og urinlederen, hvilket skaber faste knæk eller komprimerer ureterforbindelsen, og i selve uretervæggen, på trykstedet, dannes en ardannelseszone med et skarpt indsnævret lumen - en stranguleringsfure. Ved ureterstrikturer kan årsagen være den såkaldte ovaricovaricocele. Ændringer forårsaget af et tilhørende (krydsende) kar er et typisk eksempel på en kombination af årsager, der blokerer udstrømningen af urin (gruppe 2 og 4 af hydronefroseårsager).

Årsagerne til hydronefrose i den tredje gruppe er anomalier i urinlederne, deres knæk, krumninger, vridninger omkring længdeaksen, retrokaval placering af urinlederen. Disse årsager fører normalt til udvikling af ensidig ureterohydronefrose.

Årsagerne til hydronefrose i den fjerde gruppe er sten, tumorer og fremmedlegemer i nyrebækkenet og urinlederen, klapper og "sporer" på slimhinden i området omkring urinlederbækkenet. Medfødte og inflammatoriske strikturer i urinlederbækkenet og urinlederen, cystisk ureteritis, ureterdivertikler.

Årsagerne til hydronefrose i den sidste gruppe er forbundet med funktionelle lidelser i nyrebækkenet og urinlederen, ensidig eller tosidig hypotension eller atoni af urinlederen. Denne gruppe omfatter også patienter med neuromuskulær dysplasi af urinlederen, primær megaureter, samt med den såkaldte "høje" oprindelse af urinlederen fra bækkenet, selvom der i disse sygdomme er en kombination af årsager til udvikling af hydronefrose.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

Ifølge moderne lære om hydronefrose er dens forløb opdelt i tre faser.

• Stadie I - udvidelse af kun nyrebækkenet (pyelectasis) med mindre nedsat nyrefunktion.
• Trin II - udvidelse af ikke kun nyrebækkenet, men også bægerbladene (hydronefrose) med et fald i tykkelsen af nyreparenkym og en betydelig forringelse af dets funktion.
• Trin III - alvorlig atrofi af nyreparenkym, transformation af nyren til en tyndvægget sæk.

Uanset årsagen (anatomisk, funktionel, blandet) til udviklingen af obstruktion ved hydronefrose, er urinudstrømningen fra nyrerne forringet, mens typiske patofysiologiske processer begynder at udvikle sig i nyrerne og de øvre urinveje, hvilket har gjort det muligt for patofysiologer at kalde denne tilstand "obstruktiv uropati". Ved hydronefrose bevares processerne for urinsekretion og reabsorption, men reabsorptionen halter bagefter sekretionen, hvilket forårsager ophobning af urin i nyrebækkenet. Dette giver ret til at betragte nyrerne som et fungerende organ ved hydronefrose på ethvert stadie. Som vist ved radioisotopundersøgelser, reabsorberes natrium-, jod- og kolloidt guldisotoper fra nyrebækkenet ind i blodbanen ved obstruktion på nyrebækkenniveau.

I den indledende fase af den hydronefrotiske transformation, med stase af urin i bækkenet, udvikles hypertrofi af muskulaturen i bækken-bækkensystemet. Gradvis hypertrofi af bækkenbækkenets spinale muskulatur fører til en kraftig stigning i urintrykket på papiller og fornicalzonen sammenlignet med det sekretoriske tryk i urinrørene; dette skaber en hindring for den normale udskillelse af urin. Med en sådan relativ balance fungerer nyrerne dog ikke længe. Den fungerende hypertrofi af de muskulære elementer i de mindre bækker og bækkenet erstattes af deres udtynding, hvilket forstyrrer udstrømningen af urin fra dem og fører til udvidelse af nyrebækkenet og bækkenet med efterfølgende atrofi af papiller og nyreparenkym (stadium II).

Et af de vigtige øjeblikke i udviklingen af hydronefrose er forsinkelsen i urininjektionen fra de funktionelt aktive områder af nyren, hvilket observeres selv med en kortvarig stigning i det intrapelviske tryk, når bækkenet endnu ikke er udvidet. Højt tryk i nyrebækkenet skyldes ikke kun den urin, der trænger ind i det, men også sammentrækning af bækkenets muskler, især de forniske og bækkenets lukkemuskler. Sammentrækning af disse hypertrofierede lukkemuskler bidrager til forstyrrelse af bækkenets hvælvingers integritet, hvilket letter den omvendte strøm af urin fra bækkenet ind i nyreparenkym (renal bækkenrefluks).

Allerede 24 timer efter ureterobstruktion udvikles hypotrofi og atrofi af nyrepyramiderne på grund af deres kompression af transfornisk ødem; papillerne flader gradvist ud. Efter 6-10 dage når hypotrofi og atrofi af pyramiderne et betydeligt omfang; papillerne bliver gradvist konkave. Ved udgangen af den 2. uge forsvinder fornixerne, og bægervæggene i fornix-området bliver mere skrånende og afrundede. Bertinske søjler forbliver uændrede. Henles løkker forkortes eller forsvinder langsomt. Stigende væsketryk i nyrebækkenet fører til gradvis udslettelse af pyramiderne, samt kompression af Bertinske søjler.

Skaden på renal glomeruli er på dette tidspunkt stadig ubetydelig. Nogle glomeruli fungerer med højt filtreringstryk, andre med lavt, så det glomerulære filtrat, der udskilles af den del af parenkymet, hvor glomerulær filtration stadig sikres af højt blodtryk, når calycealbækkenet. Derfra kommer filtratet, på grund af tubulær refluks, ind i samlekanalerne i den del af parenkymet, hvor glomeruli stadig fungerer, men med reduceret blodtryk. Den store forskel i blodtryk mellem disse to grupper af glomeruli fremmer omvendt filtrering af urin til lavtryksglomeruli.

På grund af fornices forsvinden udvides samlekanalernes lumen, hvilket letter urinstrømmen fra nyrebækkenet ind i det tubulære system. Urinstrømmen stopper ikke, og pyelovenøs refluks og lymfatisk reabsorption erstattes af glomerulær omvendt filtrering. På grund af omfattende atrofi af det tubulære apparat er urinen, der cirkulerer i nyrerne, identisk med det glomerulære filtrat. Yderligere intermitterende stigninger i det intraabdominale tryk fører gradvist til en cirkulationsforstyrrelse i nyrernes glomeruli og deres ødelæggelse (normalt inden for 6.-8. uge fra obstruktionens begyndelse). Efterfølgende, ved fuldstændig obstruktion, opstår der flere bristninger i kophvælvingerne, som følge heraf, at urinen frit trænger ind i de nyrernes interstitielle rum, kredsløbs- og lymfesystemerne.

Øget intraparenkymatøst tryk forstyrrer blodgennemstrømningen i nyremarven, hvilket fører til pyramideformet atrofi. På grund af langvarigt transfornisk ødem er atrofi af nyreparenkym særligt mærkbar i pyramiderne, mens den er mindre udtalt i cortex og Bertiny-søjlerne. Nedsat blodcirkulation i de kortikale og medullære kapillærer fører til generel nedsat blodcirkulation i parenkymet, hypoxi og nedsat vævsmetabolisme, hvilket bidrager til total atrofi af nyrebarken.

Således er udviklingen af hydronefrose karakteriseret ved to faser: i den første atrofierer medulla, i den anden atrofierer cortex.

Nyrens vaskulære apparat undergår betydelige ændringer i forbindelse med hydronefrotisk transformation. Både kortikale og interlobære kar bliver tyndere og længere i forbindelse med hydronefrotisk omstrukturering. Samtidig er der en krænkelse af den elastiske membran i de intrarenale kar, samt proliferation af endotelet.

Urinproduktion og dens indtrængen i nyrebækkenet, såvel som en vis reabsorption af det glomerulære filtrat, forekommer selv ved fremskreden hydronefrotisk transformation: efter fornices forsvinden sker reabsorptionen af det glomerulære filtrat ved tubulovenøs refluks. Følgelig spiller nyrebækken-renal refluks en vigtig rolle i patogenesen af organets hydronefrotiske transformation.

Disse kompensationsmekanismer fører til et fald i trykket i nyrebækkenet og -bægeret, hvorved bevarelsen af nyresekretion fremmes.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer hydronefrose

Symptomer på hydronefrose er ofte fraværende og opdages kun i tilfælde af infektion, nyreskade eller ved et uheld opdaget under palpation af bughulen som en fluktuerende tumor. Klinikere skelner ikke mellem symptomer på hydronefrose separat. Den mest almindelige smerte er i nyreområdet, af varierende intensitet eller konstant smertefuld karakter, og i de tidlige stadier er smerten af karakter som anfald af nyrekolik. Patienter bemærker ofte et fald i mængden af urin før anfaldene, såvel som under dem, og en stigning i mængden af urin efter anfaldet aftager.

Ved fremskreden hydronefrose forsvinder den akutte smerte. Kropstemperaturen under smerteanfald ved hydronefrose kan stige i tilfælde af urinvejsinfektion og pyelonefritis som følge af pyelovenøs refluks. Et af symptomerne på hydronefrose er en tumorlignende formation, der palperes i hypokondrium, og ved stor hydronefrose - en formation, der strækker sig ud over det. Hæmaturi er et almindeligt, nogle gange det eneste symptom på hydronefrose. Det opstår på grund af et pludseligt og hurtigt fald i det intrapelviske tryk under kortvarig genoprettelse af urinudstrømningen fra nyrerne. Blødningskilden er fornix-venerne.

Aseptisk ensidig hydronefrose kan forløbe latent, patienterne anser sig selv for raske i lang tid, på trods af den progressive proces. Selv med fremskreden ensidig hydronefrose observeres symptomer på nyresvigt normalt ikke, da den modsatte nyre kompenserer for den berørte nyres funktion.

Bilateral hydronefrose fører gradvist til progression af kronisk nyresvigt og død som følge af uræmi. Blandt komplikationerne ved hydronefrose er akut eller kronisk pyelonefritis, dannelse af sekundære sten og bristninger i den hydronefrotiske sæk under traumer; ved bilateral hydronefrose er kronisk nyresvigt og nefrogen arteriel hypertension karakteristisk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forms

Baseret på moderne teoretiske begreber om hydronefrose er sygdommen opdelt i to former.

• Primær eller medfødt hydronefrose, som udvikler sig som følge af en eller anden anomali i de øvre urinveje.
• Sekundær eller erhvervet hydronefrose som en komplikation af enhver sygdom (for eksempel urolithiasis, tumorer i nyrerne, bækkenet eller urinlederen, skade på urinvejene).

Hydronefrose kan være ensidig eller tosidig. Både medfødt og erhvervet hydronefrose kan være aseptisk eller inficeret.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosticering hydronefrose

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinisk diagnose af hydronefrose

Hydronefrose er ofte asymptomatisk. De mest almindelige symptomer på hydronefrose er:

• smerter i lænderegionen;
• en palpabel formation i hypokondrium, og hvis stor, i den tilsvarende halvdel af maven;
• hæmaturi;
• hypertermi;
• dysuri.

Anamnesesamlingen omfatter:

• tilstedeværelsen af ovenstående symptomer og tidspunktet for deres forekomst fra undersøgelsesøjeblikket
• tidligere operationer og andre sygdomme i bækkenorganerne, bughulen og retroperitoneale organer.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fysisk undersøgelse omfatter:

• palpation - detektion af en formation i hypokondrium;
• perkussion - trommelyd, hvis formationen er placeret retroperitonealt, kedelig lyd, hvis nyren er stor, og abdominale organer er forskudte;
• rektal eller vaginal undersøgelse - vurdering af prostatas og de ydre kønsorganers tilstand.

Laboratoriediagnostik af hydronefrose

I en generel blodprøve tages der hensyn til leukocytindholdet, antallet af hvide blodlegemer og ESR. Leukocytose med en forskydning af formlen til venstre og en stigning i ESR indikerer yderligere infektion. I tilfælde af bilateral hydronefrose kan et nedsat hæmoglobinindhold indikere nyresvigt.

En generel urinanalyse afslører leukocyturi, tubulær proteinuri, hæmaturi og, i tilfælde af bilaterale læsioner, et fald i urinens relative tæthed. Ved nefrostomi-dræning muliggør urinanalyse fra drænaget en indirekte vurdering af nyrefunktionen.

Urinanalyse ifølge Nechiporenko giver os mulighed for at bedømme aktiviteten af den inflammatoriske proces.

Bakteriologisk analyse af urin med bestemmelse af mikrofloraens følsomhed over for antibakterielle lægemidler gør det muligt at identificere det forårsagende agens for infektion i de øvre urinveje og ordinere tilstrækkelig antibakteriel behandling. Leukocyturi med flere negative bakteriologiske urinprøver for uspecifik mikroflora tjener som indikation for specifikke undersøgelser for at udelukke tuberkulose i det urogenitale system.

I en biokemisk blodprøve er det nødvendigt at bestemme indholdet af kreatinin og urinstof, samt elektrolytter: kalium og natrium. En stigning i koncentrationen af kreatinin og urinstof observeres ofte ved bilateral hydronefrose.

Hvis der er mistanke om sekundær hydronefrose, omfatter laboratoriediagnostik de nødvendige tests til at diagnosticere den underliggende sygdom [blodprøve for prostataspecifikt antigen (PSA), urincytologi].

Instrumentel diagnostik af hydronefrose

Ultralyd bruges som en screeningstest; den giver mulighed for at vurdere graden af udvidelse af nyrebækkenet og -bægeret, urinlederen, tilstedeværelsen af sten og tilstanden af den kontralaterale nyre.

Doppler-sonografi giver os mulighed for at vurdere blodforsyningen til nyrerne og identificere tilstedeværelsen eller fraværet af et yderligere eller krydset kar.

Survey urografi gør det muligt at identificere sten, årsagen eller komplikationen af hydronefrose.

Ekskretionsurografi bruges til at evaluere nyrernes og de øvre urinvejes anatomi og funktion, bestemme placeringen af obstruktionen i de øvre urinveje og fastslå dens omfang. Ved udførelse af ekskretionsurografi vurderes tilstanden af den kontralaterale nyre på tidlige billeder (7. og 10. minut), og bækkensystemet og urinlederen visualiseres. Tilstanden af den berørte nyre og de øvre urinveje på den ipsilaterale side vurderes på forsinkede billeder (en time eller mere). Ekskretionsurografi udføres, når urinlederen er kontrasteret under obstruktionsniveauet; således kan obstruktionens omfang bestemmes.

Mikturitionscystourethrografi er en metode til at detektere vesicoureteral refluks, som i 14% af tilfældene kombineres med ureterstriktur eller megaureter.

Spiral-CT med boluskontrastforstærkning er indiceret til:

• utilstrækkeligt informationsindhold i udskillelsesurografi;
• mistænkte tumorer i abdominale organer, retroperitonealrummet, nyrerne og de øvre urinveje.

I modsætning til ekskretionsurografi giver spiral-CT mulighed for at vurdere ikke kun placeringen og omfanget af strikturen, men også tilstanden af det omgivende væv (kar, grad af periureteral fibrose).

Dynamisk nefroscintigrafi og radioisotoprenografi giver primært information om nyrernes og de øvre urinvejes funktion. Denne undersøgelse er nødvendig for at bedømme graden af dysfunktion i den berørte nyre, arten af eliminationen af det radioaktive lægemiddel fra de øvre urinveje og tilstanden af den kontralaterale nyre.

Hvis en diagnose af hydronefrose er etableret, anvendes særlige forskningsmetoder i henhold til indikationer.

• Antegrad pyeloureterografi i nærvær af nefrostomi-drænage muliggør visualisering af de øvre urinveje og bestemmelse af obstruktionens placering og omfang.
• Retrograd ureteropyelografi anvendes før operation; metoden gør det muligt at bestemme omfanget af obstruktionen. Indikation for retrograd ureteropyelografi er manglende visualisering af ureter under obstruktionsniveauet ved udførelse af andre undersøgelsesmetoder (ekskretorisk urografi, antegrad pyeloureterografi, CT).
• Diapeutisk ureteropyeloskopi er en invasiv endoskopisk intervention, der anvendes i mangel af klare data om urinlederens tilstand efter brug af ikke-invasive forskningsmetoder eller som det første trin i udførelse af endoskopisk kirurgi for at korrigere striktur i de øvre urinveje.
• Endoluminal ultralydsscanning er en dyr undersøgelsesmetode, der kræver træning i brugen og fortolkningen af de opnåede oplysninger. Fordelen ved metoden er evnen til at vurdere tilstanden af urinledervæggen og det omgivende væv i detaljer.
• Perfusionspyelomanometri (Whitaker-test) anvendes til differentialdiagnostik mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv dilatation af nyrebækkenet og urinlederen. Denne undersøgelsesmetode kræver nefrostomidræning, specielt urodynamisk udstyr og en elektronoptisk konverter. Væske strømmer ind i bækkenet gennem drænet med en hastighed på 10 ml/min. Trykket i bækkenet og blæren måles, en forskel på mindre end 15 mm Hg betragtes som normalt, ved en forskel på mere end 22 mm Hg betragtes tilstedeværelsen af obstruktion som bekræftet. Ved en trykforskel på mere end 15 mm Hg, men mindre end 22 mm Hg, stiger perfusionshastigheden til 15 ml/min; en forskel på mere end 18 mm Hg betragtes som et tegn på obstruktion.

For at afklare diagnosen er det muligt at udføre ultralyd, ekskretorisk urografi og dynamisk nefroscintigrafi med et diuretikum, hvilket gør det muligt at øge den diagnostiske værdi af disse forskningsmetoder. Algoritmen til diagnosticering af hydronefrose er vist i figur 19-1.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af hydronefrose udføres mellem hydronefrose og forskellige sygdomme i nyrerne og abdominale organer, afhængigt af hvilket symptom på hydronefrose der dominerer i det kliniske billede.

I tilfælde af smerter bør hydronefrose differentieres fra nefrolitiasis og nefroptose. Urografi eller CT-scanning i tilfælde af røntgennegative sten bekræfter eller udelukker nefrolitiasis. I tilfælde af nefroptose opstår smerterne, i modsætning til hydronefrose, under bevægelse og fysisk anstrengelse og aftager hurtigt i hvile. Sammenligning af udskillelsesurogrammer i liggende og stående stilling muliggør at stille diagnosen. En kombination af nefroptose og striktur af ureterovergangen ses ofte.

Når en formation palperes i det retroperitoneale rum, differentieres hydronefrose fra en tumor, polycystisk sygdom og en ensom nyrecyste.

I tilfælde af en tumor er nyren let mobil, tæt og klumpet, og pyelogrammet viser deformation af nyrebækkenet med kompression eller "amputation" af bægrene. Ved polycystisk nyresygdom er begge nyrer forstørrede og klumpede; der observeres symptomer på nyresvigt. Et typisk pyelogram: et aflangt nyrebækken og forgrenede bægre, aflange i form af halvmåner. I tilfælde af en enkeltstående nyrecyste viser et typisk cystogram kompression af bækken-bækkensystemet i overensstemmelse med cystens placering.

En CT-scanning giver dig mulighed for at afklare diagnosen.

I tilfælde af hæmaturi og pyuri skal hydronefrose differentieres fra en tumor i nyrebækkenet, pyonefrose og tuberkulose (hovedsageligt ved radiologiske metoder).

Når pyelokaliektasi opdages, bør der udføres differentialdiagnose med følgende tilstande og sygdomme:

• diabetes insipidus;
• tager diuretika;
• fysiologisk polydipsi og polyuri;
• "calyceal" divertikler:
• polymegacalikose;
• ekstrarenalt bækken;
• Prune-Belli syndrom;
• parapelvisk cyste;
• papillær nekrose;
• graviditet.

Ved de fleste af disse sygdomme og tilstande afslører radioisotopundersøgelse ikke nogen nedsat nyrefunktion.

Når der påvises ureteropyelokaliektasi, bør der udføres differentialdiagnostik mellem vesikoureteral refluks (mikturitionsurethrocystografi), ureterocele, megaureter, ureterpositionsanomalier (retrokaval ureter, retroiliac ureter). Diagnosen "hydronefrose" stilles ved ekskretionsurografi, antegrad og retrograd ureteropyelografi samt spiral-CT.

Behandling hydronefrose

Behandling af hydronefrose har visse mål:

• Eliminering af årsagen, der førte til udviklingen af hydronefrose.
• Bevarelse af nyrerne.
• Reduktion af nyrebækkenets størrelse (hvis nødvendigt).

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Patienten indlægges på hospitalet, hvis der er behov for planlagt kirurgisk behandling af hydronefrose. Akut indlæggelse er indiceret for at eliminere komplikationer ved hydronefrose, såsom:

• nyrekolik (for at lindre smerter og afklare diagnosen);
• anfald af pyelonefritis (nyredrænage, antibakteriel behandling);
• spontan ruptur af hydronefrose (nefrektomi);
• forværring af kronisk nyresvigt (hæmodialyse).

Ikke-medicinsk behandling af hydronefrose

Dynamisk observation anvendes i mangel af kliniske manifestationer af sygdommen og normal funktion af den ipsilaterale nyre. Hvis nyrerne fungerer normalt hos børn, anvendes dynamisk observation i 6-12 måneder med efterfølgende gentagen omfattende undersøgelse af barnet for at undgå fejl i valget af behandling (i tilfælde af funktionel hydronefrose, en variant af udviklingen af nyrebækkenet).

Konservativ behandling af hydronefrose er ikke af primær betydning og spiller en støttende rolle i forberedelsen af patienten til kirurgisk behandling, samt i elimineringen af komplikationer ved hydronefrose.

Kirurgisk behandling af hydronefrose

Kirurgisk behandling af hydronefrose har følgende mål:

• genoprettelse af normal urinafgang fra nyrerne;
• bevarelse af nyrefunktionen;
• forebyggelse af progression af kronisk pyelonefritis og død af nyreparenkym.

Røntgenendoskopisk og åben plastikkirurgi er indiceret i stadiet af ensidig og bilateral hydronefrose, når parenkymets funktion er tilstrækkeligt bevaret, og årsagen til sygdommen kan elimineres.

Indikationer for kirurgisk behandling af hydronefrose:

• hyppige forværringer af kronisk pyelonefritis;
• dannelse af "sekundære" sten;
• nedsat nyrefunktion;
• smerter, der fører til social uegnethed hos patienten;
• kronisk nyresvigt.

Udførelse af perkutan punkturnefrostomi eller installation af en intern stent i den præoperative periode er indiceret i følgende situationer:

• forværring af kronisk pyelonefritis;
• progression af kronisk nyresvigt i en bilateral proces eller ved hydronefrose i en enkelt anatomisk eller fungerende nyre;
• smertelindring hos patienter med alvorlige samtidige sygdomme;
• terminale stadier af hydronefrose, når det er nødvendigt at vælge mellem nefrektomi og organbevarende kirurgi.

For at genoprette LMS'ens patency anvendes følgende typer operationer til hydronefrose:

• "Åbne" rekonstruktive plastiske indgreb:
  • forskellige varianter af ureteropyeloanastomose med eller uden resektion af det indsnævrede område;
  • "lappearbejde"-plastikkirurgi;
  • ureterocalikoanastomose;
• endourologiske (røntgenendoskopiske) interventioner ved hjælp af perkutan og transuretral tilgang;
  • bougienage;
  • ballonudvidelse;
  • endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi);
  • brug af "Acucise" ballonkateter;
• laparoskopiske og retroperitoneoskopiske plastiske indgreb ved hjælp af transabdominale og retroperitoneale tilgange.

Den foretrukne metode til behandling af hydronefrose er rekonstruktiv plastikkirurgi, der har til formål at genoprette urinvejenes anatomiske og funktionelle integritet og bevare organet. Effektiviteten af åben rekonstruktiv plastikkirurgi til behandling af hydronefrose er 95-100%.

Fordele ved åben kirurgisk behandling af hydronefrose:

• høj succesrate;
• omfattende erfaring med brug;
• muligheden for at udføre resektion af nyrebækkenet under operationen, overvågning af tilstedeværelsen af kar i den parauretrale region;
• de fleste urologers kendskab til teknikken bag disse operationer.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ulemperne omfatter:

• stor driftsvolumen;
• tilstedeværelsen af et stort snit (smerte, skade på musklerne i den forreste bugvæg, kosmetisk defekt);
• lange indlæggelsesperioder, lav omkostningseffektivitet;
• brug af organfjernende operationer i tilfælde af fiasko (i 5-10% af tilfældene).

Ved hydronefrose forårsaget af striktur af ureterovergangen er følgende åbne rekonstruktive plastikkirurgiske indgreb bedst kendte.

Operationen for Fengers hydronefrose, baseret på Heineke-Mikulich pyloroplastikteknikken, involverer longitudinel dissektion af urinlederens bagvæg i strikturområdet og suturering af dens vægge i tværgående retning. Selv brugen af atraumatiske suturer udelukker dog ikke efterfølgende deformation af den nydannede ureterforbindelse. Denne metode blev kun anvendt i tilfælde af hydronefrose med en "lav" ureterudgang.

I tilfælde af "høj" ureteral oprindelse blev Foley's V-formede ureteroplastik anvendt i vid udstrækning i mange år. Operationen i flere modifikationer anvendes undertiden i dag, især med laparoskopisk og retroperitoneoskopisk adgang. Metoden involverer at skabe en bred tragtformet ekspansion af ureterbækkenet. Den øverste tredjedel af ureteren og den bageste overflade af det ekspanderede bækken mobiliseres. En trekantet klap dannes med sin spids vendt mod ureteren ved hjælp af et Y-formet snit, der går fra ureteren gennem strikturen til bækkenets nedre væg. Derefter sys spidsen af bækkenklappens vinkel fast til den nedre vinkel af uretersnittet. De laterale kanter af snittene i den nydannede tragt sys fast med en nodal eller kontinuerlig sutur uden at suturere slimhinden med en atraumatisk nål. En almindelig komplikation ved denne plastikkirurgiske metode er nekrose af klapspidsen.

Blandt de forskellige varianter af "flap"-plastikkirurgi af ureterbækkenet har Calp-De Virda-operationen i modifikationen af Scardino-Prince opnået bred anerkendelse. For at udføre den kræves en omhyggelig mobilisering af de forreste og bageste overflader af nyrebækkenet og ureteren. Incisionen på ureterens bageste overflade begynder fra det raske væv, fortsætter gennem strikturen til bækkenets bagvæg og videre langs dens mediale, øvre og laterale kant til den nedre-laterale vinkel, hvorved en halvmåneformet flap på 1-2 cm bredde med en base ved bækkenets nedre kant skæres ud fra bækkenets bagvæg. Flappen foldes ned, dens kanter sys sammen med ureterens kanter, hvorved der dannes et nyt ureterbækken med et bredt lumen. Denne operation kan anvendes både ved "høj" og "lav" ureteroprindelse.

Alle ovennævnte operationer for hydronefrose udføres på trods af deres visse effektivitet relativt sjældent i øjeblikket, da de alle har et betydeligt antal begrænsninger og ulemper, hvoraf den vigtigste anses for at være manglen på resektion af det indsnævrede område.

Ved hydronefrose forårsaget af striktur af ureterforbindelsen er Anderson-Hines-operationen effektiv, som består i resektion af det indsnævrede område med pålægning af en ende-til-ende-anastomose mellem ureter og bækken; i nærvær af et stort bækken kan resektion af bækkenet også udføres. Denne operation er blevet udbredt.

Årsagen til hydronefrotisk transformation er ofte en yderligere vaskulær bundt i nyrens nedre segment. Den foretrukne operation i en sådan situation er resektion af den forsnævrede del af LMS med implementering af en amtevasal pyelo-pyelo- eller pyelo-ureteral anastomose. Dette ændrer forholdet mellem karret og LMS-zonen, hvilket resulterer i, at karret ligger bag anastomosen og ikke komprimerer den.

De største vanskeligheder er forbundet med behandling af hydronefrose med et intrarenalt bækken og en udvidet striktur af ureterforbindelsen og den øvre tredjedel af ureteren. I sådanne situationer kan ureter-calico-anastomose anvendes - Neuwirth-operationen. Ureteren, der er afskåret i det raske væv, sys fast i den nedre bæger og fastgøres til bægeret med indre suturer og til nyrekapslen med ydre suturer. Ulemper ved metoden: vanskeligheder med at fiksere ureteren inde i bægeret og mulig dannelse af en klaplignende struktur på anastomosestedet. Tilfælde af ardannelse i det nedre segment af nyren med restenose af ureteren er blevet beskrevet. I denne henseende suppleres operationen med en plan eller kileformet resektion af parenkymet i det nedre segment af nyren med omhyggelig isolering af bægeret til anastomose med urinlederen, eller en operation udviklet af NA. I 1979 udviklede Lopatkin en laterolateral uretero-pyelo-calico-anastomose.

Kirurgi for hydronefrose involverer omhyggelig mobilisering af nyren, dens vaskulære pedikel og urinleder. Derefter resekeres den mediale halvdel af det nedre segment af nyreparenkym til dens porte, hvorved den nedre bæger, dens hals og nyrebækkenet åbnes vidt, og skader på hovedkarrene undgås. Ureteren dissekeres på langs til en længde svarende til længden af det åbnede bækken, hals og bæger. Det næste trin er at sy kanterne af den dissekerede urinleder til de tilsvarende kanter af det dissekerede bækken, hals og bæger på en intuberende drænage med en kontinuerlig sutur på en atraumatisk nål, der fanger kanten af nyreparenkym. En sådan operation, ved at danne et kunstigt bækken, skaber gunstige betingelser for at opretholde urodynamik tæt på fysiologisk og passage af urin fra nyren, i modsætning til Neuwirth-operationen, hvorefter urinen tømmes ud med øget hydrostatisk tryk i bækkenet.

Ureterolyse - adskillelse af ureter og ureterforbindelse fra adhæsioner - anvendes i øjeblikket næsten aldrig som en uafhængig operation til behandling af hydronefrose, da fjernelse af en ekstern obstruktion ikke altid eliminerer konsekvenserne af dens tryk på uretervæggen. På grund af langvarig kompression fra en arstreng eller et ekstra kar udvikles sklerotiske processer i uretervæggens tykkelse, hvilket forårsager en indsnævring af dens lumen. I sådanne situationer er det nødvendigt at kombinere ureterolyse med resektion af det indsnævrede område, især hvis der efter dissektion af adhæsionen eller strengen på uretervæggen er en "grangulationsfure" tydeligt synlig. Under ureterolyse, uanset hvilket formål den udføres, bør man følge en streng regel - vær forsigtig med at undgå skader på organerne omkring ureteren, behandl arvæv omhyggeligt og beskadig ikke selve uretervævet. Det er nødvendigt at arbejde "i et lag" og forsøge at bruge vævsdissektion "på en skarp måde" så meget som muligt, snarere end deres lagdeling. Forberedende hydropræparation anbefales, hvor det er muligt. Blide manipulationer er en forebyggende foranstaltning mod gentagelse af ardannelsen.

I de fleste tilfælde udføres drænage af nyrebækkenet og en skinneoperation af ureterforbindelsesområdet efter rekonstruktiv plastikkirurgi for hydronefrose. Skinkerøret fjernes 2-3 uger efter operationen. Nefrostomi-drænage fjernes først fra nyrebækkenet, når den frie urinstrøm ned i ureteren er genoprettet (normalt efter 3-4 uger). Genoprettelse af urinstrømningen bestemmes ved hjælp af antegrad pyeloureterografi.

Laparoskopiske og retroperitoneoskopiske operationer, som har lignende effektivitet, er fri for ulemperne ved "åbne" operationer. De vigtigste faktorer, der begrænser udbredelsen af disse operationer, er:

• høje omkostninger til forbrugsvarer;
• teknisk kompleksitet af anastomose;
• øget risiko for anæstesikomplikationer under langvarig operation.

Kontraindikationer for at udføre denne type operation for hydronefrose:

• historie med kirurgiske indgreb på abdominale organer;
• gentagne rekonstruktive plastikkirurgiske indgreb i de øvre urinveje.

Operationen for hydronefrose begynder med at udføre pneumoperitoneum eller retropneumoperitoneum. Ved hjælp af flere trokarer, der indsættes i bughulen eller retroperitonealt (4-5 trokarer, hvoraf den ene bruges til at indsætte et endoskop forbundet til et videokamera, og de andre - forskellige manipulatorer), isoleres nyren, nyrebækkenet og urinlederen med stumpe og skarpe midler, det indsnævrede område (bækkenet) resekeres, og en anastomose anlægges. For at udføre sådanne indgreb kræves der specialudstyr, samt en højt kvalificeret urolog med færdigheder til at udføre både åbne og endoskopiske indgreb.

Med udviklingen af røntgenendoskopisk teknologi er endourologiske minimalt invasive metoder til behandling af hydronefrose dukket op og begyndt at udvikle sig: bougienage, ballondilatation og endotomi (endoskopisk dissektion) af strikturer i ureterens slimhinde ved hjælp af antegrade (perkutane) og retrograde (transuretrale) tilgange.

Strikturudvidelse består af dens udvidelse ved successiv udskiftning af udvidelser af stigende kaliber langs en styretråd under røntgen-tv-kontrol. Ballonudvidelse udføres teknisk set på samme måde som ballonudvidelse af kar: ballonens røntgenfaste markører installeres under røntgen-tv-kontrol, så strikturen er placeret mellem dem: ballonen fyldes med et fortyndet kontrastmiddel, og når "taljen" på ballonen elimineres, bestemmer de udvidelsen af forsnævringen. Endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi) udføres "med øjet" gennem et specielt endoskop, der indsættes i nyrebækkenet eller urinlederen; ved langsgående eller skrå dissektion af strikturen med en kold kniv eller elektrode gennem alle lag af forsnævringen til det paranefriske væv. Alle metoder til røntgenendoskopisk behandling af strikturer i ureterligamentet og urinlederen involverer skinnelægning (intubation) af strikturen i en periode på 4-6 uger (for eksempel en intern eller ekstern stent, en intuberende nefrostomi). Der er udviklet et særligt "skære" ballonkateter ("Accuсise"), der kombinerer principperne for ballondilatation og endotomi.

Ved hydronefrose forårsaget af striktur af ureterovergangen er effektiviteten af røntgenendoskopiske interventioner udført via perkutan og transuretral adgang 75-95% for primære interventioner og 65-90% for gentagne operationer. Endopyelotomi via perkutan og transuretral adgang efterfulgt af skinnelægning af strikturzonen i 4-6 uger er den mest patogenetisk underbyggede metode til røntgenendoskopiske interventioner. Gunstige prognostiske kriterier for effektiviteten af røntgenendoskopisk intervention:

• ingen indikation af kirurgisk indgreb i anamnesen (“primær” striktur);
• tidlige stadier (op til 3 måneder) af udførelse af kirurgi i tilfælde af dannelse af en "sekundær" striktur i de øvre urinveje;
• længden af strikturen er mindre end 1 cm;
• udvidelse af nyrebækkenet på op til 3 cm; o mindre (op til 25%) eller moderat (26-50%) mangel på sekretion fra den ipsilaterale nyre;
• Mangel på data, der indikerer konflikt mellem nyrebækken og vasalsystemet, betydelig paraureteral fibrose i den indsnævrede zone.

Ved fuldstændigt tab af den ipsilaterale nyre udføres nefrektomi (ved ureterstrikturer) eller nefroureterektomi med fjernelse af ureter under forsnævringszonen (ved ureterstrikturer). Ved nyretab som følge af vesikoureteral refluks eller megaureter udføres nefroureterektomi med endoskopisk resektion af blæren.

Videre ledelse

3-4 uger efter åben operation og 4-6 uger efter enhver endoskopisk operation for hydronefrose fjernes den intuberende drænage (intern stent); ultralyd (med dilatation af nyrebækkenet) og ekskretionsurografi udføres.

Radioisotopundersøgelse udføres én gang om året. Kontrollaboratorieundersøgelse (generel blodprøve, generel urinprøve) udføres en måned efter operationen, før fjernelse af den interne stent og derefter hver 3. måned i det første år efter operationen.

Et år efter operation for hydronefrose, og hvis der ikke er nogen gener, bør patientens nyrefunktion overvåges en gang om året, og der bør udføres ultralyd af nyrerne en gang hver 6. måned.

Information til patienten

En patient diagnosticeret med hydronefrose bør informeres om:

• behovet for at udføre en omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse med det formål at identificere årsagerne til udviklingen af hydronefrose og graden af nedgang i nyrefunktionen;
• om behandlingen af hydronefrose er effektiv;
• behovet for at eliminere årsagerne, der forstyrrer udstrømningen af urin fra nyrerne;
• muligheden for at udvikle nyresvigt med bilateral hydronefrose.

Forebyggelse

Ultralydsscanning af fosteret ved 16. graviditetsuge er en effektiv metode til screening for medfødt hydronefrose.

Forebyggelse af den primære form af sygdommen er ikke blevet udviklet. Sekundær hydronefrose kan forebygges, hvis forebyggelse af sygdomme, der fører til dens udvikling, udføres rettidigt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Vejrudsigt

Prognosen for helbredelse ved hydronefrose bestemmes af den bevarede passage af urin gennem de øvre urinveje og graden af nedgang i funktionen af den ipsilaterale nyre. Prognosen for livet ved ensidig hydronefrose er relativt gunstig. Ved bilateral hydronefrose er prognosen meget alvorlig på grund af udviklingen af kronisk nyresvigt på grund af progressionen af parenkymal atrofi af begge nyrer, pyelonefritiske og nefrosklerotiske processer.

[ 55 ]