Undersøgelse af muskelstyrke

Muskelstyrke er et kvantitativt mål, der udtrykker en muskels evne til at trække sig sammen, mens den modstår en ydre kraft, herunder tyngdekraften. Klinisk undersøgelse af muskelstyrke afslører primært dens fald. En foreløbig, omtrentlig vurdering af muskelstyrke begynder med at afgøre, om forsøgspersonen kan udføre aktive bevægelser i alle led, og om disse bevægelser udføres fuldt ud.

Når lægen har konstateret begrænsninger, udfører vedkommende passive bevægelser i de tilsvarende led for at udelukke lokale læsioner i bevægeapparatet (muskel- og ledkontrakturer). Begrænsning af passive bevægelser i et led forårsaget af knogle- og ledpatologi udelukker ikke, at patienten kan have reduceret muskelstyrke. Samtidig indikerer fravær eller begrænsning af aktive, frivillige bevægelser med et fuldt spektrum af passive bevægelser hos en vågen og samarbejdsvillig patient, at årsagen til lidelsen højst sandsynligt er en patologi i nervesystemet, de neuromuskulære forbindelser eller musklerne.

Udtrykket " lammelse " (plegi) betegner en fuldstændig mangel på aktive bevægelser forårsaget af en forstyrrelse af innervationen af de tilsvarende muskler, og udtrykket "parese" betegner et fald i muskelstyrke. Lammelse af musklerne i den ene lem kaldes monoplegi, lammelse af de nedre ansigtsmuskler, arm og ben på samme side af kroppen kaldes hemiplegi; lammelse af musklerne i begge ben kaldes paraplegi, lammelse af musklerne i alle fire lemmer kaldes tetraplegi.

Lammelse/parese kan skyldes skade på enten den centrale (øvre) eller perifere (nedre) motorneuron. Der er derfor to typer lammelse: perifer (slap) lammelse opstår som følge af skade på den perifere motorneuron; central (spastisk) lammelse opstår som følge af skade på den centrale motorneuron.

Skader på den centrale motorneuron (for eksempel ved hjerneslag ) påvirker musklerne i lemmerne i varierende grad. I armen er abduktorerne og ekstensorerne overvejende påvirket, og i benet fleksorerne. Skader på pyramidesystemet i niveau med den indre kapsel (hvor axonerne i Betz-pyramidecellerne er placeret meget kompakt) er karakteriseret ved dannelsen af den patologiske Wernicke-Mann-stilling: patientens arm bøjes og føres ind til kroppen, og benet strækkes og abduceres til siden under gang, så foden bevæger sig langs en bue ("armen spørger, benet kniber").

Ved perifer motorneuronpatologi har hvert skadeniveau (som involverer rygmarvens forhorn, rygmarvsnerven, plexus eller perifer nerve) en karakteristisk type muskelsvaghedsfordeling (myotom, neurotom). Muskelsvaghed er ikke kun neurogen: den forekommer også ved primær muskelskade (myopati) og ved patologi af den neuromuskulære synapse ( myasteni ). Ledskade kan ledsages af betydelig bevægelsesbegrænsning i led på grund af smerte, derfor bør man i tilfælde af smertesyndrom være forsigtig med at bedømme muskelsvaghed og tilstedeværelsen af neurologisk patologi.

Vurdering af muskelstyrke

For at vurdere muskelstyrken bliver patienten bedt om at udføre en bevægelse, der kræver sammentrækning af en specifik muskel(er), fastlægge stillingen og holde musklen i den maksimale sammentrækningsposition, mens undersøgeren forsøger at overvinde forsøgspersonens modstand og strække musklen. Når man undersøger muskelstyrke i klinisk praksis, anvendes derfor princippet om "spænding og overvindelse" oftest: lægen modstår patientens belastning af den undersøgte muskel og bestemmer den nødvendige indsatsgrad til dette. Forskellige muskler eller muskelgrupper undersøges efter tur, hvor højre og venstre side sammenlignes (dette gør det lettere at opdage mindre muskelsvaghed).

Det er vigtigt at følge visse undersøgelsesregler. Når lægen vurderer styrken af skulderabduktormusklerne, skal vedkommende derfor stå foran patienten og modstå bevægelsen med kun én hånd (men ikke læne sig over den siddende patient og dermed belaste patientens hånd med hele kroppens vægt). Tilsvarende bruger lægen, når vedkommende vurderer styrken af fingerbøjerne, kun sin finger, svarende til den, der testes, men anvender ikke hele håndens eller armens styrke som helhed. Det er også nødvendigt at foretage justeringer for patientens barn eller alder. Muskelstyrke vurderes normalt i point, oftest på et 6-punktssystem.

Kriterier for vurdering af muskelstyrke ved hjælp af et 6-punktssystem

Score	Muskelstyrke
0	Der er ingen muskelkontraktion.
1	Synlig eller følbar sammentrækning af muskelfibre, men uden bevægelseseffekt
2	Aktive bevægelser er kun mulige, når tyngdekraften elimineres (lemmet placeres på en støtte)
3	Aktive bevægelser i fuldt omfang under tyngdekraftens påvirkning, moderat fald i styrke under ydre modstand
4	Aktive bevægelser i fuldt omfang under påvirkning af tyngdekraften og anden ekstern modstand, men de er svagere end på den sunde side
5	Normal muskelstyrke

Når man undersøger den neurologiske status, er det nødvendigt at bestemme styrken af følgende muskelgrupper.

• Nakkens bøjere: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 nn. cervicales).
• Nakkeforlængere: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Skuldertrækkene: m. trapezius (n. accessories, C2 _{-C4 -nn}. cervicales).
• Skulderabduktion: m. deltoideus (C5 C6 n. axillaris).
• Fleksion af den supinerede arm ved albueleddet: m. biceps brachii (C5 C6 n. musculocutaneus).
• Udstrækning af armen ved albueleddet: m. triceps brachii (C6 _-C8 - n. radialis) _.
• Ekstension i håndleddet: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opposition af tommelfingeren: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abduktion af lillefingeren: m. abductor digiti minimi (C8 T1 n. ulnaris).
• Forlængelse af de proksimale phalanges af II-V fingre: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Fleksion af låret i hofteleddet: m. iliopsoas (L1 L3 n.femoralis).
• Ekstension af benet ved knæleddet: m. quadriceps femoris (L2 _-L4 - n. femoris) _.
• Fleksion af benet i knæleddet: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L1 S2 n. ischiadicus).
• Ekstension (dorsifleksion) af foden ved ankelleddet: m. tibialis anterior (L4 _-L5 - _n. peroneus profundus).
• Plantarfleksion af foden ved ankelleddet: m. triceps surae (S1 S2 n. tibialis).

Ovenstående muskelgrupper vurderes ved hjælp af følgende tests.

• Nakkefleksion er en test til at bestemme styrken af sternocleidomastoideus og scalenusmusklerne. Patienten bliver bedt om at vippe (men ikke strække) hovedet til siden og dreje ansigtet til den side, der er modsat hovedets hældning. Lægen modvirker denne bevægelse.
• Halsekstension er en test, der giver os mulighed for at bestemme styrken af hoved- og nakkesekstensorerne (den lodrette del af trapeziusmusklen, spleniusmusklerne i hoved og nakke, musklerne der løfter skulderbladene, semispinalismusklerne i hoved og nakke).

Patienten bliver bedt om at vippe hovedet tilbage og modstå denne bevægelse.

Skuldertrækstesten er en test, der bruges til at bestemme styrken af trapeziusmusklen. Patienten bliver bedt om at "trække på skuldrene" mod lægens modstand.

Skulderabduktion er en test til at bestemme styrken af deltoidmusklen. Efter lægens anmodning abducerer patienten skulderen vandret; det anbefales at bøje armen ved albuen. Modstå bevægelsen ved at forsøge at sænke armen. Det skal tages i betragtning, at deltoidmusklens evne til at holde skulderen i en abduceret position er forringet, ikke kun når denne muskel er svag, men også når funktionerne af trapezius, anterior serratus og andre muskler, der stabiliserer skulderbæltet, er forringede.

Den supinerede albueflektionstest er en test designet til at bestemme styrken af biceps brachii. Biceps brachii er involveret i fleksion og samtidig supination af underarmen. For at teste biceps brachiis funktion beder lægen forsøgspersonen om at supinere håndleddet og bøje armen ved albuen og dermed modstå denne bevægelse.

Albueekstensionstesten er en test, der bruges til at bestemme styrken af triceps brachii-musklen. Undersøgeren står bag eller ved siden af patienten, beder patienten om at strække armen ved albuen og modstår denne bevægelse.

• Håndledsekstension er en test, der hjælper med at bestemme styrken af håndleddets radiale og ulnære ekstensorer. Patienten strækker og adducerer håndleddet med lige fingre, og lægen forhindrer denne bevægelse.
• Tommelfingerens opposition er en test til at bestemme styrken af den muskel, der modsætter sig tommelfingeren. Forsøgspersonen bedes presse tommelfingerens distale falanks fast mod roden af den proximale falanks på lillefingeren på samme hånd og modstå et forsøg på at rette tommelfingerens hovedfalanks ud. En test med en strimmel tykt papir anvendes også: de bedes klemme den mellem 1. og 5. finger, og trykkraften testes.
• Lillefingerabduktion er en test, der bestemmer styrken af den muskel, der abducerer lillefingeren. Lægen forsøger at bringe patientens abducerede lillefinger til de andre fingre mod dens modstand.
• Ekstension af hovedfalangerne på II-V-fingrene er en test, der bruges til at bestemme styrken af fingrenes generelle ekstensor, lillefingerens ekstensor og pegefingerens ekstensor. Patienten strækker hovedfalangerne på II-V-fingrene, når langfingeren og neglefingeren er bøjet; lægen overvinder modstanden fra disse fingre og immobiliserer patientens håndledsled med den anden hånd.

Hoftefleksion er en test til at bestemme styrken af iliac-, store og små lændemuskler. Patienten bedes bøje hoften (bringe den til maven), mens han sidder, og samtidig påvirkes den nederste tredjedel af låret ved at modstå denne bevægelse. Styrken af hoftefleksionen kan også testes, mens patienten ligger på ryggen. For at gøre dette bedes han løfte sit strakte ben og holde det i denne position, hvorved han overvinder det nedadgående tryk fra lægens håndflade, der hviler på patientens midtlår. Et fald i styrken af denne muskel betragtes som et tidligt symptom på skade på pyramidesystemet. Benekstension i knæleddet er en test til at bestemme styrken af quadriceps femoris. Testen udføres, mens patienten ligger på ryggen med benet bøjet i hofte- og knæleddet. Han bedes strække benet og løfte skinnebenet. Samtidig placeres en hånd under patientens knæ, hvorved låret holdes i en halvbøjet position, mens den anden hånd påføres tryk nedad på skinnebenet, hvilket forhindrer dets strækning. For at teste styrken af denne muskel bliver patienten, siddende på en stol, bedt om at strække benet ud ved knæleddet. Med den ene hånd modstås denne bevægelse, med den anden - palperes den kontraherende muskel.

• Knæfleksion er en test, der er nødvendig for at bestemme styrken af musklerne på bagsiden af låret (ischiocrurale muskler). Undersøgelsen udføres med patienten liggende på ryggen, benet bøjet i hofte- og knæleddene, foden i fast kontakt med lejet. Man forsøger at rette patientens ben ud, efter at have givet ham til opgave ikke at løfte foden fra lejet.
• Ankelekstension (dorsifleksion) er en test, der hjælper med at bestemme styrken af den forreste tibialis-muskel. Patienten, der ligger på ryggen med strakte ben, bliver bedt om at trække fødderne mod sig, idet den let adducerer fodens inderkanter, mens lægen modstår denne bevægelse.
• Plantarfleksion af anklen er en test, der bruges til at bestemme styrken af triceps surae og plantaris musklerne. Patienten ligger på ryggen med strakte ben og plantarfleksionen af fødderne mod modstanden fra undersøgerens håndflader, som lægger pres på fødderne i den modsatte retning.

Mere detaljerede metoder til at studere styrken af individuelle muskler i krop og lemmer er beskrevet i manualer om topisk diagnostik.

Ovenstående metoder til vurdering af muskelstyrke bør suppleres med nogle simple funktionelle tests, der har til formål at kontrollere hele lemmernes funktion snarere end at måle styrken af individuelle muskler. Disse tests er vigtige for at opdage mindre muskelsvagheder, som er vanskelige for lægen at bemærke, når man fokuserer på individuelle muskler.

• For at opdage svaghed i musklerne i skulder, underarm og hånd, bliver patienten bedt om at klemme tre eller fire fingre på hånden så hårdt som muligt og forsøge at slippe fingrene under klemmen. Testen udføres samtidigt på højre og venstre hånd for at sammenligne deres styrke. Det skal tages i betragtning, at styrken af klemmen i høj grad afhænger af underarmsmusklernes integritet, så hvis håndens små muskler er svage, kan håndtrykket forblive ret stærkt. Styrken af håndklemmen kan måles nøjagtigt ved hjælp af et dynamometer. Håndklemmetesten kan ikke kun opdage svaghed i håndmusklerne, men også fænomenet myotoni, der observeres ved arvelige neuromuskulære sygdomme som dystrofisk og medfødt myotoni. Efter at have klemt hånden kraftigt i en knytnæve eller klemt en andens hånd kraftigt, kan en patient med fænomenet myotoni ikke hurtigt løsne sin hånd.
• For at opdage svaghed i de proximale dele af benene, skal personen rejse sig fra en hugsiddende stilling uden at bruge hænderne. Hos børn er det nødvendigt at observere, hvordan de rejser sig fra en siddende stilling på gulvet. For eksempel, ved Duchennes muskeldystrofi, tyr barnet til hjælpeteknikker, når det rejser sig ("klatre op selv").
• For at identificere svaghed i de distale dele af benene, bliver patienten bedt om at stå op og gå på hæle og tæer.
• Central (pyramideformet) parese af armene kan detekteres ved at bede patienten om at holde armene strakte med håndfladerne næsten lige over det vandrette niveau med lukkede øjne (Barré-test for de øvre lemmer). Armen på siden af paresen begynder at sænke sig, mens hånden bøjer sig ved håndleddet og roterer indad ("pronatordrift"). Disse posturale forstyrrelser betragtes som meget følsomme tegn på central parese, hvilket gør det muligt at detektere den, selv når direkte undersøgelse af muskelstyrken ikke afslører nogen forstyrrelser.
• Hos patienter med mistanke om myasteni er det vigtigt at fastslå, om svagheden i musklerne i hoved, krop og lemmer øges med anstrengelse. For at gøre dette strækker de armene ud foran sig og ser op i loftet. Normalt kan en person forblive i denne stilling i mindst 5 minutter. Andre tests, der fremkalder muskeltræthed, anvendes også (squats, højlydt tælling til 50, gentagne gange åbning og lukning af øjnene). Myasthenisk træthed kan mest objektivt detekteres ved hjælp af et dynamometer: kraften ved at klemme hånden i en knytnæve måles, derefter udfører patienten hurtigt 50 intense knytninger af begge hænder i en knytnæve, hvorefter dynamometri af hænderne igen udføres. Normalt forbliver kraften ved at klemme hænderne næsten den samme før og efter en sådan serie af knytninger af hænderne i en knytnæve. Ved myasteni falder kraften ved at klemme dynamometeret med mere end 5 kg efter fysisk belastning af håndmusklerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]