Mikroskopisk polyangiitis

Mikroskopisk polyangiitis er en nekrotiserende vaskulitis med minimale eller ingen immunaflejringer, der påvirker små kar (arterioler, kapillærer, venoler), sjældnere arterier af mellemkaliber, hvor nekrotiserende glomerulonefritis og pulmonal kapillaritis dominerer i det kliniske billede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

I øjeblikket registreres mikroskopisk polyangiitis næsten 10 gange oftere end nodulær polyarteritis. Incidensen af mikroskopisk polyangiitis er 0,36 pr. 100.000 indbyggere. Mikroskopisk polyangiitis udvikler sig oftest i alderen 50-60 år, med næsten lige stor hyppighed hos mænd og kvinder.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager mikroskopisk polyangiitis

Sygdommen mikroskopisk polyangiitis blev beskrevet af J. Davson et al. i 1948 som en separat variant af nodulær polyarteritis, hvor arteriel hypertension er sjælden, men der er fokal nekrotiserende glomerulonefritis, hvilket indikerer skade på små kar. Formen for nyreskade (segmental nekrotiserende pauci-immun glomerulonefritis), der kombinerer mikroskopisk polyangiitis, Wegeners granulomatose og hurtigt progressiv glomerulonefritis uden ekstrarenale tegn på vaskulitis, bekræfter legitimiteten af at isolere mikroskopisk polyangiitis som en uafhængig nosologisk form, der adskiller sig fra nodulær polyarteritis. Påvisning af ANCA i blodet hos patienter med mikroskopisk polyangiitis gjorde det muligt at klassificere denne form for systemisk vaskulitis i gruppen af ANCA-associeret vaskulitis, og glomerulonefritis i denne form for vaskulitis i lavimmun hurtigt progressiv glomerulonefritis forbundet med tilstedeværelsen af ANCA (type III nr. R. Glassock, 1997).

De grundlæggende koncepter for ANCA's rolle i patogenesen af systemisk vaskulitis blev skitseret i beskrivelsen af Wegeners granulomatose. I modsætning til sidstnævnte påvises pANCA mod myeloperoxidase i blodet hos de fleste patienter med mikroskopisk polyangiitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenese

Et karakteristisk træk ved mikroskopisk polyangiitis er segmental nekrotiserende vaskulitis i små kar uden tegn på granulomatøs inflammation. Ud over vaskulitis i mikrocirkulationslejet kan der udvikles nekrotiserende arteritis, histologisk svarende til den ved nodulær polyarteritis. Små kar i nyrer, lunger og hud er oftest påvirket.

• I huden er udviklingen af dermal leukocytoklastisk venulitis karakteristisk.
• Nekrotiserende alveolitis med septale kapillærer og massiv neutrofil infiltration udvikles i lungerne. I tilfælde af patientens død som følge af lungeblødning, konstateres pulmonal hæmosiderose under obduktionen.
• Nyrerne viser et morfologisk billede af fokal segmental nekrotiserende glomerulonefritis med halvmåneformede former, identisk med glomerulonefritis ved Wegeners granulomatose. I modsætning til sidstnævnte er nyreskade ved mikroskopisk polyangiitis ikke karakteriseret ved interstitielle granulomer og nekrotiserende vaskulitis i efferent vasa recta og peritubulære kapillærer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer mikroskopisk polyangiitis

Symptomer på mikroskopisk polyangiitis begynder med feber, migrerende ledsmerter og muskelsmerter, hæmoragisk purpura og vægttab. Omkring en tredjedel af patienterne lider af ulcerøs nekrotisk rhinitis ved sygdommens debut. I modsætning til Wegeners granulomatose er ændringer i de øvre luftveje reversible, ledsages ikke af vævsødelæggelse og fører derfor ikke til deformation af næsen.

Biopsi af næseslimhinden afslører ikke granulomer, men kun uspecifik inflammation. Manifestationer af indre organskader ved mikroskopisk polyangiitis og Wegeners granulomatose er ens.

Prognosen bestemmes af skader på lunger og nyrer.

• Lungerne er involveret i den patologiske proces hos 50% af patienterne. Klinisk observeres hæmoptyse, dyspnø, hoste og brystsmerter. Det farligste symptom er lungeblødning, som bliver den primære dødsårsag hos patienter med mikroskopisk polyangiitis i den akutte periode. Røntgenbilleder afslører massive infiltrater i begge lunger, tegn på hæmoragisk alveolitis.
• Nyreskade findes hos 90-100% af patienter med mikroskopisk polyangiitis. Det manifesterer sig i de fleste tilfælde ved symptomer på hurtigt fremadskridende glomerulonefritis med tiltagende nyresvigt, vedvarende hæmaturi og moderat proteinuri, som normalt ikke når det nefrotisk niveau. Arteriel hypertension er moderat og udvikles, i modsætning til Wegeners granulomatose, ikke ofte.

Omkring 20% af patienterne har, ligesom med Wegeners granulomatose, alvorlig nyresvigt på diagnosetidspunktet og kræver hæmodialyse, som senere kan stoppes hos de fleste af dem.

Sammen med nyrerne og lungerne påvirkes mave-tarmkanalen og det perifere nervesystem af mikroskopisk polyangiitis. Skadens art er den samme som ved Wegeners granulomatose.

Diagnosticering mikroskopisk polyangiitis

Hos patienter med mikroskopisk polyangiitis påvises en øget ESR, moderat hypokrom anæmi, stigende i tilfælde af lungeblødning, neutrofil leukocytose og en stigning i koncentrationen af C-reaktivt protein.

I modsætning til polyarteritis nodosa er HBV-markører fraværende hos de fleste patienter. Næsten 80% af patienterne har ANCA i blodet, primært mod myeloperoxidase (p-ANCA), men 30% har c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differential diagnose

Mikroskopisk polyangiitis diagnosticeres ud fra det kliniske billede, morfologiske og laboratoriedata. Imidlertid har næsten 20% af patienterne ikke ANCA i blodet, og nyrebiopsi er ikke altid mulig. I disse tilfælde giver kombinationen af hurtigt fremadskridende glomerulonefritis med andre symptomer på vaskulitis i små kar os mulighed for at mistænke nekrotiserende vaskulitis.

Da behandlingen af mikroskopisk polyangiitis og Wegeners granulomatose er den samme ved svær visceritis, som bestemmer prognosen, er der ikke behov for en klar sondring mellem disse former for systemisk vaskulitis.

Differentialdiagnostik af mikroskopisk polyangiitis udføres også ved nodulær polyarteritis. I dette tilfælde bør lægen tage hensyn til de kliniske og laboratoriemæssige træk ved begge sygdomme. Nodulær polyarteritis er karakteriseret ved abdominale smertesyndromer og polyneuropati, svær, undertiden ondartet, arteriel hypertension, som næsten aldrig forekommer hos patienter med mikroskopisk polyangiitis, scanty urinary syndrome, aneurismer eller stenose af blodkarrene under angiografi, hyppig HBV-infektion. Ved mikroskopisk polyangiitis påvises oftest en kombination af hæmoragisk alveolitis med hurtigt progressiv glomerulonefritis, ANCA i blodserum.

Hos patienter med mikroskopisk polyangiitis kræver renal-pulmonal syndrom differentialdiagnose med en række sygdomme, der er karakteriseret ved lignende kliniske symptomer.

Behandling mikroskopisk polyangiitis

Behandling af mikroskopisk polyangiitis som en af formerne for ANCA-associeret vaskulitis består af en kombination af glukokortikoider med cytostatika. Principperne og behandlingsregimerne for immunsuppressiv behandling ligner dem, der anvendes til behandling af Wegeners granulomatose.

Ved behandling af pauci-immun hurtigt progressiv glomerulonefritis i forbindelse med mikroskopisk polyangiitis kan en kortere kur med cyclophosphamid anvendes til at inducere remission, efterfulgt af en overgang til azathioprinbehandling som vedligeholdelsesbehandling, selvom et sådant behandlingsregime ikke anvendes i tilfælde af hæmoragisk alveolitis kombineret med hurtigt progressiv glomerulonefritis. Svær pulmonal vaskulitis i forbindelse med mikroskopisk polyangiitis er en indikation for gentagne kure med plasmaferese og intravenøs immunoglobulin. En anden indikation for administration af immunoglobulin er resistens over for aktiv immunsuppressiv behandling, hvilket forstås som manglende effekt (fortsat progression af vaskulitis) efter 6 ugers eller mere brug af glukokortikoider og cytostatiske lægemidler.

Vejrudsigt

Prognosen for mikroskopisk polyangiitis, såvel som for Wegeners granulomatose, bestemmes af lunge- og nyreskader. Hæmoptyse er en prognostisk ugunstig faktor med hensyn til den samlede patientoverlevelse. Et kreatininniveau i blodet, der overstiger 150 μmol/l før behandling, er en risikofaktor for kronisk nyresvigt. I betragtning af hyppigheden af massive lungeblødninger, som er den primære dødsårsag hos patienter med mikroskopisk polyangiitis, er 5-års overlevelsesraten 65%, selv med kombineret brug af glukokortikoider og cytostatika. Sammen med lungeblødninger i den akutte periode forekommer døden ofte som følge af infektiøse komplikationer.

[ 25 ], [ 26 ]