Larynx-tuberkulose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Larynxtuberkulose (larynxtubberkulose, respiratorisk tuberkulose) er en kronisk infektionssygdom forårsaget af Mycobacterium tuberculosis, der som regel udvikler sig på baggrund af udbredt tuberkulose i luftvejene, hæmatogen (lymfogen) dissemineret proces med ekstrapulmonal lokalisering eller ved kontakt (sputogen). Karakteriseret ved udvikling af cellulær allergi, specifikke granulomer og et polymorft klinisk billede.

Tuberkulose har været kendt siden oldtiden. Ifølge offentliggjorte data blev patologiske forandringer i rygsøjlens knogler, karakteristiske for tuberkulose, fundet på et skelet under udgravninger nær Heidelberg; fundets alder tilskrives den tidlige periode af stenalderen (5000 år f.Kr.). Blandt 10 skeletter af egyptiske mumier, tilskrevet det 27. århundrede f.Kr., blev der fundet karies i rygsøjlen hos fire. Som VL Einie skriver, blev lungetuberkulose sandsynligvis ikke opdaget under udgravningerne, fordi indvoldene, med undtagelse af hjertet, i oldtiden blev begravet separat. De første overbevisende beskrivelser af manifestationerne af lungetuberkulose findes blandt de gamle folk i de østlige lande. I det antikke Grækenland var læger bekendt med manifestationerne af tuberkulose, og Isokrates (390 f.Kr.) talte om denne sygdoms smitsomhed. I det antikke Rom (1.-2. århundrede e.Kr.) giver Areteus, Galen og andre en ret fuldstændig beskrivelse af symptomerne på lungetuberkulose, som var fremherskende i mange efterfølgende århundreder. Vi finder denne information i værker af Avicenna, Silvius, Frakastro og andre fremtrædende læger fra middelalderen. I russiske lægebøger fra anden halvdel af det 17. århundrede.

Tuberkulose blev kaldt "tør sygdom" og "tærende sorg". I denne periode var ideer om tuberkulose imidlertid meget overfladiske. Betydelige fremskridt i studiet af tuberkulose blev gjort i det 18.-19. århundrede inden for denne sygdoms patologiske anatomi, da dens vigtigste patomorfologiske manifestationer blev opdaget. Selvom sygdommens smitsomhed allerede var blevet bevist, forblev dens årsagssammenhæng stadig ukendt. Og i 1882 rapporterede den fremragende tyske bakteriolog, en af grundlæggerne af moderne mikrobiologi, Robert Koch (1843-1910), om sin opdagelse af det forårsagende agens til tuberkulose. I sin rapport til Berlin Physiological Society blev morfologien af MBT, metoder til deres påvisning osv. beskrevet i detaljer. I Rusland beskrev N. I. Pirogov i midten af det 19. århundrede generaliserede former for tuberkulose, akut miliær tuberkulose, tuberkulose i lunger, knogler og led.

En milepæl af stor betydning var opdagelsen af profylaktisk vaccination mod tuberkulose af den franske videnskabsmand C. Guerin i 1921-1926 ved at introducere en svækket kultur af bovin MBT (BCG-vaccine). En vigtig rolle i diagnosen af tuberkulose spillede værkerne af den fremtrædende østrigske patolog og børnelæge K. Pirquet, der opdagede en diagnostisk hudtest for tuberkulose (tuberkulindiagnostik) i 1907. De førnævnte værker, sammen med opdagelsen af "røntgenstråler" i 1895 af den store tyske fysiker W.K. Roentgen, gjorde det muligt klinisk at differentiere ændringer i organer, primært i lunger, mave-tarmkanal og knogler. Fremskridt inden for diagnostik og andre områder af tuberkuloseproblemet i løbet af det 19. århundrede blev imidlertid hæmmet af manglen på ætiologisk behandling. I løbet af det 19. århundrede, og selv i dets anden halvdel, havde lægen primært hygiejniske og diætetiske metoder til behandling af tuberkuloseinfektion. Principperne for sanatorium-resort-behandling blev udviklet i udlandet (H. Brehmer) og i Rusland (VA Manassein, G.A. Zakharyin, V.A. Vorobyov osv.).

Grundlaget for den nyeste retning inden for antibiotikabehandling af tuberkulose var II Mechnikovs teoretiske overvejelser om mikroorganismers antagonisme. I 1943-1944 opdagede S. Vaksman, A. Schtz og E. Bugie streptomycin, et kraftigt anti-tuberkuloseantibiotikum. Senere blev kemoterapeutiske anti-tuberkuloselægemidler såsom PAS, isoniazid, ftivazid osv. syntetiseret. Den kirurgiske retning i behandlingen af tuberkulose udviklede sig også.

ICD-10-kode

A15.5 Tuberkulose i larynx, luftrør og bronkier, bekræftet bakteriologisk og histologisk.

Epidemiologi af larynx tuberkulose

Omtrent 1/3 af verdens befolkning er inficeret med Mycobacterium tuberculosis. I løbet af de sidste 5 år er antallet af nydiagnosticerede patienter med respiratorisk tuberkulose steget med 52,1%, og dødeligheden blandt dem er steget med 2,6 gange. Den mest almindelige komplikation ved lungetuberkulose er udviklingen af larynx-tuberkulose. Den tegner sig for 50% af patienter med lungesygdomme, mens tuberkulose i oropharynx, næse og øre tegner sig for 1 til 3%. Den lave procentdel af tuberkuløse læsioner i oropharynx og næse forklares både af den histologiske struktur af slimhinden i disse organer og de bakteriedræbende egenskaber af den sekretion, der udskilles af slimkirtlerne.

Hovedkilden til infektion er en patient med tuberkulose, der frigiver mykobakterier i miljøet, såvel som kvæg med tuberkulose. De vigtigste infektionsveje anses for at være luftbårne, luftbårent støv, sjældnere - fordøjelsesveje, hæmatogene, lymfogene og kontaktveje.

Risikoen for at udvikle tuberkulose er høj hos:

• personer uden fast bopæl (hjemløse, flygtninge, indvandrere);
• personer løsladt fra frihedsberøvede steder
• patienter i behandling for stofmisbrug og psykiatriske institutioner;
• personer i erhverv forbundet med direkte tæt kommunikation med mennesker;
• patienter med forskellige samtidige sygdomme (diabetes mellitus, mavesår og sår på tolvfingertarmen, HIV-inficerede eller AIDS-patienter);
• personer, der har modtaget strålebehandling, langvarig behandling med glukokortikoider, som har haft ekssudativ pleuritis; kvinder i postpartumperioden;
• patienter med en negativ arvelighed: især: i nærvær af humant leukocytantigen øges risikoen for at udvikle tuberkulose med 1,5-3,5 gange.

Den højeste incidens er i alderen 25-35 år, med en forholdsvis høj incidens i intervallet 18-55 år. Forholdet mellem mænd og kvinder blandt patienter med larynx tuberkulose er 2,5/1.

Screening

Til screening af sygdommen anvendes tuberkulindiagnostik (masse og individuel) - en diagnostisk test for at bestemme kroppens specifikke sensibilisering over for mycobacterium tuberculosis.

Fluorografi af befolkningen skal udføres mindst én gang hvert 2. år.

En endoskopisk undersøgelse af ØNH-organerne med obligatorisk mikrolaryngoskopi bør udføres på alle patienter med tuberkulose, især dem, der lider af åbne bacillære former for lungetuberkulose.

Klassificering af larynx tuberkulose

Ifølge lokalisering og forekomst af processen i strubehovedet:

• monokordit;
• bichordit;
• skade på de vestibulære folder:
• læsion i epiglottis;
• læsion i det interarytenoidale rum;
• læsion af larynxventriklerne;
• skade på arytenoidbrusk;
• læsion i det subglottiske rum.

I henhold til fasen af tuberkuloseprocessen:

• infiltration;
• sårdannelse;
• opløsning;
• komprimering;
• ardannelse.

Ved tilstedeværelsen af bakteriel udskillelse:

• med isolering af Mycobacterium tuberculosis (MBT+);
• uden at isolere Mycobacterium tuberculosis (MBT-).

Årsager til larynx tuberkulose

De forårsagende agenser for larynx tuberkulose anses for at være syrefaste mykobakterier, opdaget af R. Koch i 1882. Der findes flere typer af mykobakterier tuberkulose (menneskelig type, intermediær og bovin). De forårsagende agenser for tuberkulose hos mennesker er oftest (80-85% af tilfældene) mykobakterier tuberkulose af den menneskelige type. Mykobakterier intermediær og bovin type forårsager tuberkulose hos mennesker i henholdsvis 10 og 15% af tilfældene.

Mykobakterier betragtes som aerobe, men de kan også være fakultative anaerobe. Mykobakterier er immobile, danner ikke endosporer, konidier eller kapsler. De er ret resistente over for forskellige miljøfaktorer. Under påvirkning af antibakterielle stoffer kan mykobakterier erhverve lægemiddelresistens. Kulturer af sådanne mykobakterier er ultrasmå (filtrerbare), forbliver i kroppen i lang tid og understøtter antituberkuloseimmunitet. I tilfælde af et svækket immunsystem kan de beskrevne former for patogenet igen blive typiske og forårsage aktivering af den specifikke tuberkuloseproces. Derudover omfatter andre manifestationer af mykobakteriel variation udvikling af resistens over for antituberkulosemedicin.

Infektionskilder. Den primære er en syg person, og alle hans sekreter kan tjene som en kilde til infektion. Den vigtigste er opspyt fra en patient med tuberkulose i lungerne og de øvre luftveje, tørret til støv og spredes i atmosfæren (Koch-Cornet-teorien). Ifølge Flügge er den primære smittekilde en luftbåren infektion, der spredes ved hoste, tale og nysen. Smittekilden kan være kvæg: infektionen overføres gennem mælken fra dyr, der er syge med tuberkulose.

Indgangsvejene for infektion hos mennesker kan være hud, slimhinder og epitel i lungernes alveoler. Indgangsstedet for MBT kan være lymfadenoidvævet i svælget, øjenbindehinden og slimhinderne i kønsorganerne. Tuberkuloseinfektion spredes ad lymfogene og hæmatogene veje samt kontinuelt.

MBT-resistens skyldes den udbredte brug af kemoterapeutiske lægemidler. Allerede i 1961 var 60 % af MBT-stammerne resistente over for streptomycin, 66 % over for ftivazid og 32 % over for PAS. Fremkomsten af resistente former for MBT skyldes mere eller mindre langvarig eksponering for subbakteriostatiske doser af lægemidlet. I øjeblikket er MBT-resistens over for de tilsvarende specifikke lægemidler betydeligt reduceret på grund af deres kombinerede anvendelse med syntetiske antituberkuloselægemidler, immunmodulatorer, vitaminbehandling og rationelt udvalgte fødevaretilsætningsstoffer.

Patogenesen er kompleks og afhænger af de forskellige forhold, hvorunder patogenet og organismen interagerer. Infektion forårsager ikke altid udviklingen af tuberkuloseprocessen. V.A. Manasein lagde stor vægt på organismens generelle resistens i patogenesen af tuberkulose. Denne holdning tiltrak fthisiologers opmærksomhed på studiet af organismens reaktivitet, allergier og immunitet, hvilket uddybede viden om tuberkuloseteorien og tillod os at hævde, at den tidligere dødelige sygdom tuberkulose tilsyneladende er helbredelig. Den ledende rolle i forekomsten af tuberkulose spilles af ugunstige levevilkår og også et fald i organismens resistens. Der er tegn på en arvelig prædisposition for sygdommen. Primære og sekundære perioder skelnes i udviklingen af tuberkulose. Primær tuberkulose er karakteriseret ved høj vævsfølsomhed over for MBT og dets toksiner. I denne periode kan der opstå et primært fokus (primær affekt) på infektionsstedet, som reaktion på hvilket der på grund af sensibilisering af kroppen udvikles en specifik proces langs lymfekarrene og i lymfeknuderne med dannelsen af et primært kompleks, oftere i lungerne og intrathorakale lymfeknuder. I processen med dannelsen af fokus på primær tuberkulose observeres bakteriæmi, hvilket kan føre til lymfogen og hæmatogen spredning med dannelsen af tuberkuløse foci i forskellige organer - lunger, øvre luftveje, knogler, nyrer osv. Bakteriæmi fører til en stigning i kroppens immunaktivitet.

Ifølge moderne koncepter afhænger immunitet mod tuberkulose af tilstedeværelsen af levende MBT i kroppen, såvel som af immunkompetente cellers funktioner; cellulær immunitet er det ledende led i dannelsen af resistens mod tuberkuloseinfektion.

Patogenese af larynx tuberkulose

Larynx-tuberkulose betragtes som en sekundær sygdom. Den mest almindelige kilde til larynxskader er lungerne. Ruterne for larynxinfektion er forskellige: hæmatogene, lymfogene, kontakt (sputogene).

Forekomsten af larynx tuberkulose er forbundet med en række ugunstige faktorer, både generelle og lokale. Blandt de generelle faktorer er nedsat reaktivitet i kroppen. Blandt de lokale faktorer bør man tage højde for larynx' topografiske og anatomiske træk. Dens placering er således, at sputum fra bronkier og luftrør, der trænger ind i larynx, kan forblive i lang tid i det interarytenoidale rum og larynxventriklerne, hvilket forårsager maceration af det overfladiske lag af larynxslimhinden, løsning og afskalling af epitelet. Således trænger mykobakterier gennem det beskadigede (og endda intakte) epitel ind i det lukkede lymfeområde i det subepiteliale lag af stemmebåndene og det interarytenoidale rum og forårsager en specifik tuberkuloseproces der. Derudover omfatter lokale prædisponerende faktorer kroniske inflammatoriske processer i larynx.

Udviklingen af larynx tuberkulose forekommer i 3 faser:

• dannelse af infiltrat;
• dannelse af sår;
• bruskskader.

Infiltration fører til fortykkelse af larynxslimhinden, udseendet af papillomlignende tuberkler, og derefter dannes et tuberkulom med efterfølgende ulceration. Tilsætning af en sekundær infektion ledsages af involvering af perichondrium og brusk i processen og kan forårsage udvikling af larynxstenose.

Primær tuberkulose i strubehovedet er sjælden, oftere er det en sekundær proces med primær lokalisering af infektionen i lungerne med skade på de intrathorakale lymfeknuder. Tuberkulose i strubehovedet ledsages ofte af tuberkulose i luftrøret og bronkierne, tuberkuløs pleuritis og tuberkulose i andre lokaliseringer (tuberkulose i næse, svælg, mandler, knogle, led, hudformer af tuberkulose). Sekundær tuberkulose i strubehovedet er sammen med tuberkulose i luftrøret og bronkierne den hyppigste og mest formidable komplikation ved lungetuberkulose. Forekomsten af tuberkulose i strubehovedet og sværhedsgraden af det kliniske forløb er direkte afhængig af sygdommens varighed og form. Ifølge A. Ruedi forekommer tuberkulose i strubehovedet hos cirka 10% af patienterne med den indledende form for lungetuberkulose, hos 30% af personer med et langt forløb og i 70% af obduktionstilfældene hos dem, der døde af lungetuberkulose. Larynxtuberkulose er mere almindelig hos patienter med ekssudative, åbne og aktive former for lungetuberkulose og mindre almindelig ved produktive former. Nogle gange, ved primær lungetuberkulose eller ved gamle inaktive, tidligere uopdagede tuberkulosefokus, kan de første tegn på en generel tuberkuloseinfektion være symptomer på larynxlæsioner, hvilket giver anledning til en passende undersøgelse af patienten og påvisning af enten det primære fokus eller aktivering af en sovende tuberkuloseinfektion. Larynxtuberkulose er meget mere almindelig hos mænd i alderen 20-40 år. Hos kvinder er larynxtuberkulose mere almindelig under graviditet eller kort efter fødslen. Børn bliver syge sjældnere, og i en alder af under 10 år - meget sjældent.

Normalt er der en vis parallelisme i det kliniske forløb mellem larynx-tuberkulose og lungetuberkulose, som manifesterer sig ved de samme ekssudative eller produktive fænomener. I en række tilfælde observeres en sådan parallelisme dog ikke: enten forværres larynx-tuberkulose, og lungetuberkulose reduceres, eller omvendt. Hos mange patienter er der ingen overensstemmelse mellem mængden af inficeret sputum, der udskilles fra lungefokus, og hyppigheden eller formen af tuberkuløse læsioner i strubehovedet. Denne kendsgerning indikerer enten tilstedeværelsen eller fraværet af en individuel prædisposition hos en patient med lungetuberkulose for at udvikle larynx-tuberkulose. Vi taler sandsynligvis om kvaliteten af den såkaldte lokale immunitet, enten i aktiv tilstand eller undertrykt af nogle eksterne skadelige faktorer. For eksempel er det blevet bevist, at lungetuberkulose, sekundær og primær tuberkulose i strubehovedet overvejende lider af rygere, alkoholikere og personer, hvis erhverv er forbundet med tilstedeværelsen af skadelige stoffer i den indåndede luft, som reducerer modstanden af slimhinden i de øvre luftveje og lungerne mod infektion.

Infektion i larynx forekommer enten ad en ascenderende rute, hvor infektionen trænger ind i slimhinden fra sputumet, der udskilles fra lungefokus, eller, meget oftere, ad en hæmatogen rute. Hæmatogen spredning observeres i lukkede og miliære former for tuberkulose. Tilstedeværelsen af banal laryngitis bidrager til introduktionen af MBT i larynxslimhinden. Det er blevet fastslået, at larynxlæsioner oftest er placeret på samme side som det primære fokus i lungerne. Dette forklares ved, at infektion i larynx forekom ad en lymfogen rute fra lymfeknuderne i luftrøret og bronkierne på samme side. En anden forklaring på homolaterale larynxlæsioner er virkningen af det cilierede epitel, som "leverer" infektionen fra "sin" side til samme side i larynx. Denne forklaring bekræfter kanalmekanismen for lokal homolateral skade på larynx enten i området af den "posteriore kommissur", i det interarytenoidale rum eller monolateralt, mens der ved den hæmatogene rute kan opstå tilfældige foci af tuberkuløs infektion over hele larynxoverfladen, inklusive dens vestibulum.

Patologisk anatomi. Ud fra et klinisk og anatomisk klassifikationsprincip er patologiske forandringer i larynx tuberkulose opdelt i kronisk infiltrativ, akut miliær form og lupus i strubehovedet. Ved den kroniske infiltrative form afslører mikroskopisk undersøgelse subepiteliale infiltrater, der omdannes til diffuse, som, når de spreder sig til overfladen af slimhinden og undergår kaseøs forfald, bliver til sår omgivet af granulomatøse formationer, der også indeholder karakteristiske tuberkuløse knuder. Slimhinden fremstår fortykket på grund af ødem og proliferation af bindevævsmembranen. Ved den produktive form af tuberkulose dominerer en fibroserende proces med lokale infiltrater dækket af en normalt udseende slimhinde og et langsomt progressivt forløb. Ved den ekssudative form af larynx tuberkulose afsløres diffuse sår dækket af grå-beskidte aflejringer og ødem i det omgivende væv. Denne form for tuberkulose udvikler sig meget hurtigere end den produktive form, og spredningen i dybden af strubehovedet og tilføjelsen af en sekundær infektion forårsager udvikling af kondroperichondritis og betændelse i de aryepiglottiske led.

I nogle tilfælde ødelægges epiglottis, hvis rester ligner en deformeret og ødematøs stump. Kanterne af sårene er hævede og omgivet af knudede infiltrater.

Den miliære form for larynx tuberkulose er meget mindre almindelig end de to ovenstående og er karakteriseret ved diffust spredte små knudede infiltrater, rødgråt slimhindeødem, som dækker hele overfladen af larynxslimhinden og ofte spreder sig til svælgets slimhinde. Disse knuder danner hurtigt sår, hvilket repræsenterer sår på forskellige udviklingsstadier.

Lupus er en type larynxtuberkulose og manifesterer sig mikroskopisk ved forandringer, der ligner de initiale patomorfologiske manifestationer af almindelig larynxtuberkulose. Lupusinfiltrater er indkapslede og symmetrisk placeret (laryngitis circumscripta), karakteriseret ved polymorfi, hvor sår og selv deres overfladiske arforandringer, omgivet af tæt bindevæv, kan findes ved siden af friske nodulære infiltrater. Disse forandringer observeres oftest langs kanten af epiglottis, hvis kontur har udseende af savtakker og ofte er fuldstændig ødelagt.

Symptomer på larynx tuberkulose

En typisk klage hos patienter med larynx tuberkulose er hæshed i stemmen, udtrykt i varierende grad, og smerter i strubehovedet. Når processen er lokaliseret i det subglottiske rum, udvikles respirationssvigt.

Indirekte laryngoskopi af den tidlige manifestation af tuberkulose i stemmebåndene er karakteriseret ved begrænset mobilitet af en eller begge stemmebånd, men deres fuldstændige immobilitet opstår aldrig. Larynxslimhinden er hyperæmisk. Hyperæmi er forårsaget af subepiteliale udslæt af tuberkuløse knolde. Efterhånden som processen skrider frem, stiger antallet af knolde, og de begynder at løfte epitelet, og det hyperæmiske område af slimhinden bliver fortykket (infiltreret). Infiltrater dannes ulcerat, erosioner og sår på folden, der imiterer et "kontaktsår", som får en linseformet form: bunden får en lysegrå farve.

Den tuberkuløse proces i strubehovedet kan også begynde med skade på det interarytenoidale rum. De første manifestationer af tuberkulose i dette område, som i tilfælde af skade på de sande stemmelæber, er repræsenteret af begrænsede områder med hyperæmi og infiltration med efterfølgende ulceration, udseendet af en grå-beskidt farve på slimhinden.

Den tuberkuløse læsion i larynxventriklerne udvikler sig og spreder sig til den nedre overflade af vestibulærfolden og derefter til stemmebåndet. Dette er det såkaldte tegn på "krybning" af infiltratet på folden. Tuberkuløse læsioner i vestibulærfolderne er karakteriseret ved ensidighed og partiel læsion. Processen manifesterer sig som mild hyperæmi i enkelte områder af vestibulærfolderne, derefter let infiltration af hele eller en del af vestibulærfolden. I dette tilfælde dækker sidstnævnte næsten stemmebåndene fuldstændigt. Processen ender med ulceration efterfulgt af ardannelse. I ekstremt sjældne tilfælde (3% af tilfældene) påvirker den tuberkuløse proces det subglottiske rum. I dette tilfælde bestemmes infiltrater, der kan ulcerere.

Tidlige manifestationer af epiglottisk tuberkulose: infiltration af det submukøse lag ved overgangen mellem larynx- og lingualoverfladerne eller i området omkring kanten af epiglottis og vestibulære folder. Meget sjældent påvirker den tuberkuløse proces epiglottisbladet og arytenoidbrusken. Følgelig opstår der ved larynxtuberkulose et mosaikagtigt, polymorft klinisk billede.

Den tuberkuløse proces i oropharynx manifesterer sig som hyperæmi, infiltration og sårdannelse af de forreste (sjældent bageste) buer, mandler, blød gane og drøbel. Et stort antal gullig-grå knuder-tuberkuler bestemmes på slimhinden. Samtidig palperes forstørrede (til størrelse af en blomme) submandibulære lymfeknuder, hårde i konsistensen overfladiske og dybe lymfeknuder i halsen.

Den tuberkuløse proces i næsen kan lokaliseres både i næsens vestibulum (den indre overflade af næsevingerne) og i den bruskagtige del af næseskillevæggen, såvel som i området omkring de forreste ender af den nedre og midterste næsehud. Som regel er den ene halvdel af næsen påvirket. Kliniske former for næsetuberkulose: infiltrativ-diffus, begrænset (tuberkulom), ulcerøs (overfladisk og dyb med perichondritis).

Tuberkuløs mellemørebetændelse er karakteriseret ved flere perforeringer af trommehinden, som, når de smelter sammen, fører til dens hurtige opløsning; rigelig udflåd med en skarp, rådden lugt. I dette tilfælde er knoglen ofte involveret i processen, med dannelsen af sekvestrer og udviklingen af parese eller lammelse af ansigtsnerven.

Den kroniske infiltrative form er mere almindelig end andre former. I den indledende fase udvikler den specifikke inflammation sig langsomt og asymptomatisk; patientens generelle tilstand forværres ikke væsentligt, og der kan observeres subfebril aftentemperatur. Efterhånden som spredningen af MBT fra infektionscentret i lungerne skrider frem, stiger kropstemperaturen, og der opstår kulderystelser. Gradvist udvikler patienten en fornemmelse af et fremmedlegeme i halsen, øget smerte under fonation, og om aftenen - hæshed i stemmen, som snart bliver konstant og støt stiger. Patienten generes af en konstant tør hoste, forårsaget af både fornemmelsen af et fremmedlegeme i strubehovedet og den udviklende patologiske proces i det og i lungerne. Ofte ignoreres disse fænomener af både patienten og den behandlende læge, da de indledende morfologiske ændringer i strubehovedet ligner meget en forværring af kronisk katarral laryngitis, der observeres hos patienten i lang tid. Imidlertid er det atypisk for forværring af kronisk katarrhal laryngitis, at sværhedsgraden af afoni forværres, og at sværhedsgraden af afoni hurtigt bliver meget udtalt, op til fuldstændig afoni. Forekomsten af sår på epiglottis, aryepiglottiske folder, perichondritis i arytenoid- og cricoidbrusken supplerer patientens klager over synkebesvær og smerter. Synkebevægelser ledsages også af smerteudstråling til øret, svarende til siden af larynxlæsionen. Ofte forårsager selv synkning af spyt uudholdelige smerter, og patienterne nægter at spise, hvilket er grunden til, at de meget hurtigt udvikler kakeksi. Nedsat låsefunktion i larynx på grund af skader på epiglottis og musklerne, der forbinder arytenoidbrusken, fører til væskeindtrængning i de nedre luftveje og udvikling af bronkopneumoni. Respirationssvigt på grund af gradvis udvikling af stenose og kroppens tilpasning til gradvist stigende hypoxi forekommer kun ved ekstrem stenose af larynx, men dyspnø og takykardi under fysisk anstrengelse forekommer også ved moderat stenose af larynx. Progression af larynxstenose er en indikation for forebyggende trakeotomi, da obstruktive fænomener pludselig kan nå en kritisk tilstand, hvor trakeotomi skal udføres i stor hast uden grundig forberedelse.

Det endoskopiske billede af larynx ved denne form for tuberkulose varierer afhængigt af læsionens lokalisering og forekomst, hvilket igen afhænger af tuberkuloseformen - ekssudativ eller produktiv. I den indledende fase er de ændringer, der forekommer i larynx, næppe mærkbare og vanskelige at skelne fra manifestationerne af banal laryngitis. Et indirekte tegn på larynx-tuberkulose kan være bleghed af slimhinden i den bløde gane og larynx' vestibulum, og i det interarytenoidale rum kan man bemærke en papillær infiltration svarende til pachydermi. Det er denne infiltration, der forhindrer de vokale processer i arytenoidbrusken i at konvergere fuldt ud, hvilket forårsager dysfoni.

Et andet sted, hvor tuberkuloseprocessen ofte udvikler sig, er stemmebåndene, hvorpå der udvikles en specifik monochorditis, som ikke er særlig vanskelig at opdage. Den berørte stemmebånd fremstår hævet med en fortykket fri kant. En sådan hyppigt forekommende monolateral lokalisering af tuberkuloseinfektion kan eksistere i lang tid, selv under hele den primære tuberkuloseproces indtil og med dens afslutning, mens den modsatte fold kan forblive praktisk talt i en normal tilstand.

Videreudvikling af larynx tuberkulose bestemmes af dynamikken i det kliniske forløb af den primære tuberkuloseproces. Efterhånden som den skrider frem og kroppens beskyttende egenskaber falder, skrider den specifikke inflammatoriske proces i larynx også frem: infiltrater øges i størrelse og dannes sår, kanterne af stemmebåndene får et takket udseende. Under indirekte laryngoskopi er kun en del af såret synligt i det interarytenoidale rum, omgivet af uregelmæssigt formede infiltrater, der ligner en fortykket hanekam. Lignende infiltrative fænomener observeres på stemmebåndet, i det subglottiske rum og sjældnere på epiglottis. Sidstnævnte har udseendet af en fortykket, immobil skaft dækket af sår og druelignende infiltrater, der dækker larynx' vestibulum. Nogle gange skjuler et rødligt gråt ødem i epiglottis disse ændringer. Ovenstående ændringer er karakteristiske for den ekssudative form af larynx tuberkulose, mens den produktive form manifesterer sig ved begrænsede læsioner af circumscripta-typen, der stikker ud i larynx' lumen i form af et enkelt tuberkulom. Sværhedsgraden af forringelsen af stemmebåndenes mobilitet afhænger af graden af skade på larynxens indre muskler, sekundær artrose i cricoarytenoidleddene, infiltrative og produktive fænomener. I sjældne tilfælde observeres infiltration af ventriklens slimhinde, som dækker den tilsvarende stemmebånd.

Med videre udvikling af den tuberkuløse proces påvirker den resulterende perichondritis hele larynxskelettet, infiltrater og purulent-caseøs forfald af det prælarynxvæv opstår med dannelsen af eksterne fistler, hvorigennem bruskvævet palperes med en knapsonde, og fragmenter af sekvestratorer frigives. I denne periode oplever patienten stærke spontane smerter i larynx, som stiger kraftigt om natten og ikke kun aftager under påvirkning af konventionelle smertestillende midler, men også morfin, promedol og andre opiater. Samtidig forværres processen i lungerne også. Den resulterende hæmoptyse kan ikke kun være pulmonal, men også larynx. Ofte dør patienter af kraftig pulmonal eller larynxblødning med erosion af en stor arterie.

Akut miliær tuberkulose i strubehovedet forekommer hæmatogent og er forårsaget af udvækst i strubehovedet og ofte svælget med MBT. Sygdommen skrider hurtigt frem, kropstemperaturen stiger til 39-40°C, den generelle tilstand er dårlig, der er udtalt dysfoni, der når fuldstændigt tab af stemmefunktion inden for få dage. Samtidig er der en forstyrrelse af synkefunktionen, ledsaget af ulidelig smertesyndrom, ekstremt smertefuld paroxysmal hoste, spytflåd, lammelse af den bløde gane og tiltagende respirationsobstruktion.

Laryngoskopi afslører talrige knappenålshovedstore, grå, spredte miliære udslæt omgivet af en lyserød glorie på den blege og ødematøse slimhinde. I starten isoleres disse udslæt fra hinanden, smelter derefter sammen til en sammenhængende inflammatorisk overflade og gennemgår kaseøs forfald, hvilket efterlader overfladiske sår på forskellige udviklingsstadier - fra friske udslæt til ar. Lignende ændringer forekommer på slimhinden i svælget. Ved denne form for larynxtuberkulose udvikles også adenopati i larynxlymfeknuderne, karakteriseret ved svær smertesyndrom, ofte med deres kaseøse forfald, fisteldannelse og efterfølgende forkalkning og ardannelse. Flere former for akut miliær tuberkulose i strubehovedet er blevet beskrevet: akut, hyperakut, subakut.

Den hyperakutte form er karakteriseret ved en meget hurtig udvikling af den inflammatoriske proces, der fører til patientens død inden for 1-2 uger. Den er karakteriseret ved diffus ulceration af slimhinden, abscesdannelse og udvikling af larynxflegmone med ekstremt udtalt smerte og obstruktivt syndrom, alvorlig forgiftning, hurtig nedbrydning af larynxbrusk og det omgivende væv samt forekomst af erosiv blødning. I denne form er alle eksisterende typer behandling ineffektive. Den subakutte form udvikler sig langsomt over flere måneder og er karakteriseret ved dannelse af nodulære formationer i slimhinden på forskellige udviklingsstadier.

Lupus i strubehovedet er normalt en nedadgående proces, hvis primære fokus enten er placeret i området omkring den ydre næse eller i området omkring næsehulen, nasopharynx og pharynx. Ifølge statistiske data fra Albrecht udvikler 10% af patienter med ovennævnte former for primær lupus lupus i strubehovedet. Primær lupus i strubehovedet er sjælden. Epiglottis og aryepiglottisfolderne er oftest ramt af lupus. Mænd bliver syge i middelalderen, kvinder er lidt oftere ramt.

Særlige kendetegn ved kliniske manifestationer. Generelt forgiftningssyndrom kan være af varierende sværhedsgrad. Det er baseret på spredning af bakterier, deres spredning og virkningen af tuberkulosetoksin. Afhængigt af sværhedsgraden af lokale ændringer er det muligt at skelne mellem begrænsede foci (små former) af læsioner, udbredte ændringer uden ødelæggelse, herunder med skade på flere organer, en progressiv destruktiv proces. Tidligere var former som tuberkuløs caseøs lungebetændelse, miliær tuberkulose og tuberkuløs meningitis, samt generaliserede former for tuberkulose med flere læsioner af forskellige organer, ofte forekommende. Og selvom disse former for tuberkulose er meget mindre almindelige i vores tid, er problemet med primær og sekundær tuberkulose fortsat relevant, især for lukkede grupper.

Sekundær tuberkulose er en langvarig, bølgelignende sygdom med skiftende perioder med forværring og afmatning. Lokale manifestationer af primær tuberkulose (f.eks. larynx, bronkier, svælg og andre ØNH-organer) opdages hovedsageligt hos uvaccinerede børn, hos børn og unge med immunsuppressive og immundefekte tilstande. Hos ældre og senile personer observeres symptomer på tuberkulose på baggrund af tegn på aldersrelaterede forandringer i forskellige organer og systemer (primært i de øvre luftveje og det bronkopulmonale system) samt ledsagende sygdomme.

Graviditet, især tidlig graviditet, og perioden efter fødslen påvirker det kliniske forløb af tuberkulose negativt. Mødre med tuberkulose føder dog sunde, praktisk talt raske børn. De er normalt ikke smittede og bør vaccineres med BCG.

Diagnose af larynx tuberkulose

Fysisk undersøgelse

Anamnese. Der skal lægges særlig vægt på:

• tidspunktet for debut og varighed af årsagsløs stemmedysfunktion (hæshed), der ikke reagerer på standardbehandlingsmetoder:
• kontakt med tuberkulosepatienter, patientens tilhørsforhold til risikogrupper:
• For unge (under 30 år) er det nødvendigt at afklare, om de er blevet vaccineret eller revaccineret mod tuberkulose:
• professionens specifikke forhold og erhvervsmæssige farer, dårlige vaner;
• tidligere sygdomme i strubehovedet og lungerne.

Laboratorieforskning

I en klinisk blodprøve omfatter typiske ændringer moderat leukocytose med et skift til venstre og anæmi.

Mikroskopisk undersøgelse af sputum med Ziehl-Nielsen-farvning eller fluorescensmikroskopi betragtes som den mest informative.

Sputumkultur på næringsmedier anvendes også. Ulemperne ved dyrkningsmetoden inkluderer undersøgelsens varighed (op til 4-8 uger). Ikke desto mindre er metoden ret pålidelig. I nogle tilfælde kan kun denne metode påvise tuberkulosemykobakterier.

Patomorfologisk undersøgelse af larynxbiopsier, som identificerer epithelioider, kæmpeceller og andre elementer, der er karakteristiske for tuberkuløs inflammation, herunder foci af kaseation.

Der anvendes undersøgelser af knoglemarv og lymfeknuder.

Instrumentel forskning

Til diagnosticering af larynx tuberkulose anvendes mikrolaryngoskopi, mikrolaryngostroboskopi, bronkoskopi, biopsi, radiografi og CT af larynx og lunger.

Det er nødvendigt at udføre spirometri og spirografi, som giver os mulighed for at bestemme lungernes funktionelle tilstand og identificere de indledende manifestationer af respirationssvigt forårsaget af patologi i larynx, luftrør og lunger.

Differentialdiagnose af larynx tuberkulose

Differentialdiagnostik udføres med:

• mykose i strubehovedet;
• Wegeners granulomatose;
• sarkoidose;
• larynxkræft;
• syfilitiske granulomer;
• lupus i de øvre luftveje;
• kontaktsår;
• pachydermi;
• sklerom;
• kronisk hyperplastisk laryngitis.

CT af larynx anvendes i vid udstrækning til differentialdiagnostik. Den afslører tegn, der er karakteristiske for larynx-tuberkulose: bilaterale læsioner, fortykkelse af epiglottis, intakte epiglottiske og parafaryngeale rum, selv ved omfattende læsioner af larynx forårsaget af den tuberkuløse proces. Omvendt er larynxkræft radiologisk set ensidig og infiltrerer tilstødende områder: ødelæggelse af brusk og ekstralaryngeal invasion af tumoren, metastase til regionale lymfeknuder påvises ofte. CT-data bør bekræftes af resultaterne af patomorfologisk undersøgelse af biopsier fra de berørte områder af larynx.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Hvis der ikke er nogen effekt af behandlingen som følge af lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis, er konsultationer nødvendige.

Behandling af larynx tuberkulose

Behandlingsmål for larynx tuberkulose

Behandlingen sigter mod at eliminere kliniske manifestationer og laboratorietegn på tuberkulose i larynx og lunger, regression af radiologiske tegn på en specifik proces i larynx og lunger, genoprettelse af vokale og respiratoriske funktioner og patienters evne til at arbejde.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Langvarig (mere end 3 uger) hæshed i stemmen og ondt i halsen ved indtagelse af flydende og fast føde, som ikke reagerer på standardbehandlingsmetoder.

Tilstedeværelsen af kronisk hypertrofisk laryngitis, "kontaktulcus".

Ikke-medicinsk behandling af larynx tuberkulose

Blandt ikke-medicinske behandlingsmetoder anbefales følgende:

• blid stemmetilstand:
• skånsom ernæring med højt kalorieindhold;
• balneologisk behandling.

Lægemiddelbehandling af larynx tuberkulose

Behandlingen vælges individuelt under hensyntagen til tuberkulosemykobakteriernes følsomhed over for kemoterapimedicin. Behandlingen udføres på specialiserede anti-tuberkuloseinstitutioner.

Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol og streptomycin betragtes som yderst effektive lægemidler. Normalt ordineres mindst 3 lægemidler under hensyntagen til mykobakteriernes følsomhed over for dem. For eksempel isoniazid, rifampicin, ethambutol i lang tid (op til 6 måneder). Systemisk terapi kombineres med inhalation af antituberkuloselægemidler (10% isoniazidopløsning).

Lokalt påføres salvepræparater med bedøvelse på såroverflader, infiltrater og sår kauteriseres med en 30-40% sølvnitratopløsning, en novocainblokade af den øvre larynxnerve eller en intradermal novocainblokade ifølge A.N. Voznesensky, og en vagosympatisk blokade ifølge A.V. Vishnevsky udføres.

Behandling af patienter med larynx tuberkulose udføres i specialiserede ftisiologiske klinikker, hvor en øre-næse-hals-læge med speciale i tuberkuløse læsioner i ØNH-organerne er ansat. Hans opgave omfatter primær og systematisk ØNH-undersøgelse af alle indkommende og behandlede patienter samt deltagelse i behandlingsprocessen. Hovedformålet med "øre-næse-hals"-behandling er at helbrede patienten for larynxsygdommen (såvel som andre ØNH-organer) og forhindre superinfektion (perichondritis, flegmone, "malign" ardannelse), samt at træffe nødforanstaltninger i tilfælde af asfyksi ved akut larynxstenose (trakeotomi).

Behandlingen er opdelt i generel, der sigter mod at stoppe det primære fokus på tuberkuloseinfektion med terapeutiske midler eller eliminere det ved at fjerne den berørte del af lungevævet, og lokal, hvorved man forsøger at reducere eller endda forhindre destruktive ændringer i larynx og deres konsekvenser. Hvad angår kronisk arstenose, anvendes kirurgisk behandling, afhængigt af dens grad, også med laryngoplastik.

Ved behandling af patienter med larynx tuberkulose anvendes de samme lægemidler som ved behandling af lungetuberkulose (antibiotikabehandling). Det skal dog tages i betragtning, at de antibiotika, der anvendes mod tuberkulose, kun har en bakteriostatisk, ikke bakteriedræbende virkning. Derfor kan tuberkuloseinfektionen under ugunstige forhold (immunsvigt, dårlige hygiejniske og klimatiske forhold, fordøjelsesmangel, vitaminmangel, husholdningsfarer osv.) komme igen. Derfor skal komplekset af terapeutiske midler nødvendigvis omfatte hygiejniske og forebyggende foranstaltninger, der sigter mod at konsolidere den opnåede terapeutiske effekt og forhindre tilbagefald af sygdommen. De antibiotika, der anvendes til behandling af patienter med larynx tuberkulose, omfatter de ovennævnte streptomycin, kanamycin, rifabutin, rifamycin, rifampicin og cycloserin. Af lægemidler fra andre klasser anvendes følgende: vitaminer og vitaminlignende midler (Retinol, Ergocalciferol osv.), glukokortikoider (Hydrocortison, Dexamethason, Methylprednisolon), syntetiske antibakterielle midler (aminosalicylsyre, Isoniazid, Metazid, Opinizid, Ftivazid osv.), immunmodulatorer (Glutoxim), makro- og mikroelementer (calciumchlorid, Pentavit), sekretolytika og stimulanser af luftvejenes motoriske funktion (Acetylcystein, Bromhexin), stimulanser af hæmatopoiese (Butylol, Hydroxocobalamin, Glutoxim, jerngluconat og laktat og andre jernholdige lægemidler, Leukogen, Lenograstim, Methyluracil og andre stimulanser af "hvidt" blod). Ved brug af antibiotika giver en kombination af streptomycin og phthivazid gode resultater, især ved miliære og infiltrativt-ulcerative former for tuberkulose. Det skal bemærkes, at en række antibiotika, der anvendes til behandling af patienter med tuberkulose, har en ototoksisk effekt (Streptomycin, Kanamycin osv.). Deres skadelige effekt på SpO2 forekommer ikke ofte, men når det sker, kan det føre til fuldstændig døvhed. Normalt begynder den ototoksiske effekt med tinnitus, så ved første forekomst af dette symptom bør antibiotikabehandlingen afbrydes, og patienten henvises til en øre-næse-hals-læge. I sådanne tilfælde ordineres B-vitaminer, lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen, 3-4 plasmaferesesessioner og dehydreringsbehandling, og rheopolyglucin, rheogluman og andre afgiftende midler administreres intravenøst.

Lokal behandling er symptomatisk (bedøvende aerosoler, mukolytika, mentololieinfusioner i larynx). I nogle tilfælde af betydelige proliferative processer kan intralaryngeale mikrokirurgiske indgreb med galvanokauteri, diatermokoagulation og lasermikrokirurgi anvendes. Ved svær smertesyndrom med otodyni udfører nogle klinikker en transektion af den øvre larynxnerve på den side af øret, hvortil smerten udstråler.

Behandling af lupus i strubehovedet omfatter brug af vitamin D2 i kombination med calciumpræparater i henhold til den metode, der blev foreslået i 1943 af den engelske fisiolog K. Charpy: 15 mg vitamin ordineres tre gange om ugen i 2-3 måneder, derefter 15 mg hver 2. uge i 3 måneder - enten per os eller parenteralt. Calciumgluconat ordineres også dagligt med 0,5 g parenteralt eller per os, mælk op til 1 l/dag. Maden bør være rig på proteiner og kulhydrater; animalsk fedt i den daglige kost bør ikke overstige 10 g. Patienten bør få mange grøntsager og frugter.

Ved alvorlige infiltrative og ulcerøse læsioner i larynx tilsættes PAS og streptomycin.

Kirurgisk behandling af larynx tuberkulose

Hvis der udvikles larynxstenose, er trakeostomi indiceret.

Videre ledelse

Patienter med larynx-tuberkulose kræver observation på apoteket. Omtrentlige invaliditetsperioder for larynx-tuberkulose: fra 10 måneder og mere i henhold til konklusionen af VTEK (når der er tendens til bedring), eller registrering af invaliditet for patienter med stemme- og talefag.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af sygdommens varighed, sværhedsgraden af tuberkuloseprocessen, samtidig patologi af indre organer og dårlige vaner.

Prognosen for larynx tuberkulose afhænger af mange faktorer: sværhedsgraden af den patologiske proces, dens form og stadium, behandlingens rettidighed og fuldstændighed, kroppens generelle tilstand og endelig de samme faktorer relateret til tuberkuloseprocessen i lungerne. Generelt er prognosen for tilstanden af både larynx og andre foci af tuberkuloseinfektion under moderne "civiliserede" forhold inden for lægehjælp gunstig. I fremskredne tilfælde kan det dog være ugunstigt for larynxfunktionerne (respiratorisk og stemmedannende) og patientens generelle tilstand (tab af arbejdsevne, invaliditet, kakeksi, død).

Prognosen for tuberkuløs lupus i strubehovedet er gunstig, hvis kroppens samlede modstandskraft er høj nok. Lokale ardannelseskomplikationer er dog ikke udelukket, og i så fald anvendes dilatation eller mikrokirurgiske interventionsmetoder. Ved immundefekttilstande kan tuberkuløse foci udvikle sig i andre organer, og i så fald bliver prognosen alvorlig eller endda tvivlsom.

Forebyggelse af larynx tuberkulose

Forebyggelse af larynx-tuberkulose reduceres til forebyggelse af lungetuberkulose. Det er almindeligt at skelne mellem medicinsk og social forebyggelse.

Specifik forebyggelse af tuberkulose udføres med en tør anti-tuberkulosevaccine til intradermal administration (BCG) og en tør anti-tuberkulosevaccine til skånsom primær immunisering (BCG-M). Primærvaccination udføres på barnets 3.-7. levedag. Børn i alderen 7-14 år, der har en negativ reaktion på Mantoux-testen, skal revaccineres.

Det næste vigtige forebyggelsespunkt anses for at være lægeundersøgelse af tuberkulosepatienter samt introduktion af nye metoder til diagnose og behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]