Kronisk hepatitis D

Kronisk hepatitis D er resultatet af akut viral hepatitis D, der forekommer som en superinfektion i kroniske bærere af HBV markører. Hyppigheden af kronisk HDV-infektion er 60-70%.

Hepatitis D-virus udøver en cytopatogen virkning på hepatocytter, støtter konstant aktiviteten af den inflammatoriske proces i leveren og fremmer derfor sygdommens progression.

På grund af det faktum, at aktiv replikation af HDV reguleres af tilstedeværelsen af HBV, opstår der som regel ikke dannelse af kronisk hepatitis D i udfaldet af den manifesterede saminfektion med hepatitisvirus D og B. Kronisk hepatitis D forekommer i resultatet af latent coinfektion og især i superinfektion af HDV med kronisk HBV infektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi af kronisk hepatitis D

Forekomsten af kronisk hepatitis D har undergået væsentlige ændringer. Hvis indtil 1990 i alt kronisk hepatitis B hos børn aktiestruktur hepatitis D nåede 30% i 5 år - op til 10, er det nu på kun 2,6%, hvilket kan forklares ved et kraftigt fald i Moskva klinikker af syge børn, indlagt fra områderne Centralasien, Transcaucasia og Moldova, som vides at være endemiske for hepatitis D.

Forekomsten af kronisk hepatitis D i Rusland er i øjeblikket 1%, mens antallet af kronisk hepatitis D blandt kronisk viral hepatitis i lande i Centralasien og især i Turkmenistan er 8%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patomorfologi af kronisk hepatitis D

Der er ingen specifikke morfologiske forandringer karakteristisk for kronisk deltainfektion. I nogle tilfælde er inflammation begrænset til grænserne for portalzoner, og sygdommen er klassificeret som godartet kronisk hepatitis med minimal og lav aktivitet. De fleste patienter med kronisk hepatitis B og D oplever periportal infiltration, som kombineres med moth, drain eller bro nekrose af parenkymale celler. Udtrykt kan være intra-lobulær infiltration.

Identificere tre histologiske typer af kronisk hepatitis B i nærvær af deltainfektion:

• kronisk højaktivitets hepatitis med overvejende peri-portalændringer og moderat diffus inflammation i lobule (hos 70% af patienterne);
• kronisk hepatitis med bronekrose og lokaliseret i broområdet ved hepatocytbeskadigelse og fibrose (hos 20% af patienterne);
• kronisk luftrør hepatitis intensiv luftrør læsion associeret med akkumulering af makrofager og lymfocytter i sinusoider og områder med fokal nekrose af hepatocytter (10% af patienterne).

Som en regel bemærkes i deltainfektionen eosinofil granulær degenerering af individuelle hepatocytter eller grupper af parenchymale celler. Histologiske tegn på eosinofile degeneration forstøvning steatosis hepatocytter i kombination med udtrykt makrofag reaktion betragtes som en mulig manifestation af cytopatiske virkninger af hepatitis delta-virus.

Det er indiceret, at parenchymal læsionen er signifikant mere udtalt i tilfælde af kronisk hepatitis B og D, i sammenligning med det for "ren" CHB.

Understreget statistisk signifikant hyperplasi og mononukleær infiltration i portalens områder og inde lobules i leverbiopsier fra patienter med kronisk hepatitis B, end hos patienter uden kronisk hepatitis delta smittemarkører. Morfologiske ændringer i kronisk hepatitis med høj aktivitet forårsaget af deltainfektion karakteriseres af fordelene ved processerne for proliferation af bindevæv over det inflammatoriske respons i leveren. I den morfologiske undersøgelse af leveren hos voksne patienter med HGD ved fremgangsmåden ifølge K. Ishak et al. (1995) konstaterede, at moderat eller høj aktivitet af den patologiske proces blev observeret i næsten 90% af tilfældene, og stadiet af levercirrhose - i 65%. Disse data er i overensstemmelse med resultaterne fra andre forskere, som viste en betydelig grad af sværhedsgrad af leverskade i CHB.

Derfor tillader de tilgængelige publikationer med analysen af patomorfologi af deltainfektion ikke os at trække en endelig konklusion om nogen specificitet og isolation fra HBV-virus-leverskader forbundet med hepatitis delta-viruset. Der er en enkelt information om kronisk hepatitis D i barndommen.

Vi har observeret hos børn med kronisk hepatitis B virus og tilstedeværelsen af de serologiske markører delta leveren var i en lang række - fra kronisk hepatitis og minimal til lav aktivitet af den høje aktivitet af kronisk hepatitis med cirrose i overgang; kronisk lobulær hepatitis blev ikke observeret. Men når man sammenligner de morfologiske ændringer i leveren, under hensyntagen til nærvær eller fravær af virus blev dokumenteret delta markører overvægt tungere inflammation hos patienter med kronisk hepatitis D, sammenlignet med dem af de patienter, der kun havde CHB. Andelen af kronisk lavaktivitets hepatitis i fravær af anti-delta i serum ("ren" CHB) er dokumenteret i 32,2% af tilfældene. Således, i en gruppe af patienter med delta-infektion hos kronisk hepatitis morfologiske varianter med en højere frekvens (40%) end hos patienter uden delta markører (14,9%) udviklede unormale proces tsirrozogennoy orienteret (p <0, 05).

Symptomer på kronisk hepatitis D

Der er to varianter af kronisk deltainfektion: fælles kronisk hepatitis D og CHB; HGD på baggrund af transport af HBV-virus.

I den første variant forekommer kronisk hepatitis D under betingelser med fortsat aktiv replikation af HBV, hvilket er dokumenteret ved tilstedeværelsen af de relevante markører HBV og HDV i blodserumet.

Et særpræg ved den anden variant af kronisk deltainfektion er fraværet af serologiske indikatorer for højkvalitets replikation af HBV. Ifølge data fra kliniske observationer i 52% af patienterne kan det være mest sandsynligt at tale om tilstedeværelsen af en anden udførelsesform af kronisk delta-infektion, da alle dem i serummet viste ikke NVeAg, men der var anti-HBE.

Hvad angår anti-HBc totalt, blev de fundet i alle serumprøver hos patienter med begge varianter af kronisk deltainfektion.

Serologiske markørprofiler til kronisk deltainfektion

Serologisk markør	Fælles CGB og HBV	HBV på baggrund af bærer HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV total	+	+

Hos patienter med lav aktivitet førende HGD kliniske tegn er forstørret lever, undertiden - milt mulige forgiftning symptomer som træthed, irritabilitet. Nogle patienter fundet "blå mærker" på ekstremiteterne, ekstrahepatiske tegn i form af telangiectasia eller palmar erytem. Af leverfunktionstesterne er der moderat hyperfermentæmi og et let fald i protrombinindekset. Patienter med kronisk hepatitis D af høj aktivitet er karakteriseret ved symptomer på forgiftning og dyspitiske fænomener. Næsten halvdelen af patienterne identificeret træthed, følelsesmæssig ustabilitet, aggressivitet i forhold til familie og kammerater Når appetit bevarelse i de fleste patienter er de tegn på gastrointestinal ubehag såsom kvalme, følelse af tyngde i epigastriske og højre øvre kvadrant, oppustethed. Ærlighed og subcyterisk sclera er sjældent rekombineret. Leverudvidelsen er noteret hos alle patienter. Halvdelen øger milt, afslørede en blødende syndrom "sinyachki" på lemmer, stammen, kort nasal blødning og begrænset petekkier udslæt. Telangiectasier findes ofte i form af små elementer. Hovedsageligt på ansigt, nakke, hænder, palmar erythema, præget af udtalte manifestationer af dysproteinæmi.

Kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af kronisk hepatitis D med en overgang til cirrose blev præsenteret hovedsagelig symptomatisk forgiftning, dyspeptiske fænomener icteric sclera og hud, en betydelig stigning i lever og segl, der har altid været i overensstemmelse med kroppen høj ekkogenicitet på ultralyd. Vedvarende symptomer var en betydelig udvidelse af milten og blødningsmanifestationer med stor frekvens næseblod og udslæt petehiatnyh. Næsten alle patienter har palmar erytem. Sammen med alvorlig kliniske symptomerne i disse børn er der høje indekser for levercellelinier enzymer var markant lavere prothrombin indeks og sublimere titer øger indholdet af gamma-globuliner i blodserum.

Ifølge D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), det fælles forløb af kronisk hepatitis D og CHB hos voksne patienter er sjælden - i 10-16% af tilfældene. Dybest set erklærede undertrykkelse af hepatitis D-virus replikation af hepatitis B. Det kliniske billede XGD er ikke signifikant forskellig fra den i CHB. Astheniske klager overvejede (svaghed, træthed, søvnforstyrrelse), vægttab, smerte og tyngde i højre øvre kvadrant. Gulsot ses hos nogle patienter i biokemisk analyse af blod registreres forøget ALT og ACT 3-10 gange i nogle tilfælde er der en stigning i bilirubin grund konjugeret fraktion med en samtidig stigning i niveauerne af GGT, samt en moderat stigning i koncentrationen af gamma-globulin.

Kurset og resultatet af kronisk hepatitis D

Når hepatitis delta-virus superinfektion hos patienter med kronisk hepatitis B, udover faren for som bærere af HBV fulminant hepatitis, er ekstremt høj sandsynlighed for progression af den patologiske proces i leveren og den hurtige udvikling af cirrose.

I dette tilfælde skelnes der tre hovedvarianter af HGD-kurset:

• udvikler sig hurtigt med udvikling af dekompensation og leversvigt i perioden fra flere måneder til 2 år (hos 5-10% af patienterne, primært forbrugere af psykotrope lægemidler);
• Relativt rolig og ikke fremskredende kursus (hos 15% af patienterne);
• udviklingen af svær fibrose og levercirrhose i flere år med stabil tilstand og udvikling af dekompensation efter 10-30 år - hos 70-80% af patienterne.

I de senere år er der i stigende grad taget stilling til genotypen af hepatitis D-viruset ved evaluering af kurset og prognosen for resultaterne af kronisk hepatitis D. Det er blevet konstateret, at I-genotypen er karakteriseret ved et spektrum af forskellige varianter af kurset; II genotype - et mildt, hovedsageligt ikke-progressivt kursus, og den tredje genotype er det mest alvorlige, hurtigt fremskredende kursus med et tidligt udfald i levercirrhose.

Kronisk hepatitis D er karakteriseret ved en langvarig persistens af aktivitet. I observationsperioden fra 2 til 10 år bemærkede kun 24% af patienterne udbrud af vedvarende remission.

Forholdet mellem HBV- og hepatitis D-virus i kronisk hepatitis B og D-behandling er tvetydigt. Mange forskere lægger vægt på hepatit-deltavirusens inhiberende virkning på HBV-aktivitet. På samme tid kan CHB og CGD ifølge data fra andre forfattere fortsætte i lang tid ved tegn på replikativ aktivitet af begge patogener.

Observationer viser, at når CHB HGD og sker gradvist NVeAg serokonversion for anti-HB, og forsvinden af HBV DNA-replikation ved den igangværende hepatitis delta-virus (konservering deltaantigen i levercellerne og anti-delta serum i høje titere). Med tiden ophører tilsyneladende komplet HBV-replikation, og den patologiske proces aktivt i lever understøttes af reproduktion af hepatitis delta-virus. Dette grundlæggende spørgsmål kræver yderligere undersøgelse.

Diagnose af kronisk hepatitis D

Med uber infektion med hepatitis delta virus mod baggrunden for kronisk HBV-virus infektion manifesteres kliniske symptomer på akut hepatitis. Af afgørende betydning er detektion i serum af tidligere fraværende anti-delta IgM. Diagnostisk værdi gives til faldet i koncentrationen af HBsAg på tidspunktet for superinfektion med hepatitis delta viruset. Af de andre diagnostiske kriterier for superinfektion er deltaet kendetegnet ved en dråbe i anti-HBc titrene eller deres fuldstændige forsvinden.

Vigtige råd Rizzetto M. (2000) om situationen, når i nærvær af en lys klinisk superinfektion delta kun en markør for virus kun kan være et deltaantigen i levervæv. Diagnostiske problemer i forhold til delta superinfektion særlig udbredt, når det forekommer i bærere af hepatitis B-virus hos patienter med Willy træg CHB der ikke kender om hans eller bærere af sygdom. I disse tilfælde detekteringen af HBsAg med et typisk klinisk billede af hepatitis entydigt orienterer lægen kun på viral hepatitis B, og kun identifikation af markører og delta-virus vedvarende i fremtiden persistenniya NV5A§ tillader i sidste ende gøre den korrekte diagnose.

Den tredje situation er også mulig, når begyndelsen af deltainfektion i den nuværende CHB er ukendt og diagnosticeres ved indtræden af en anden klinisk eller opfølgende undersøgelse. De vigtigste kriterier for deltainfektion i disse tilfælde er det detekterede anti-delta IgM og den generelle anti-delga i permanent høje titre. I den subkliniske forløb af CHB kan tilstedeværelsen af deltainfektion etableres baseret på påvisning af anti-delta i forhøjede titere.

[17], [18], [19], [20]

Behandling af kronisk hepatitis D

I betragtning af tilstedeværelsen af vedvarende immunologiske lidelser (mangel og ubalance parametre T-celle population, depression makrofager) hos patienter med kronisk hepatitis D, de fleste klinikere tror fornuftig brug af medicin immunmodulerende handling for at korrigere immunstatus. Som immunokorrektorer blev venstre aske (decaris), BCG-vaccine, thymus drug-tactivin anvendt.

Påvirket taktivina hos børn med kronisk hepatitis D steg med 20-30% før behandling faldt niveauet af T-lymfocytter og udlignede forholdet T-hjælpere / T-suppressorer - 10 ± 2,4 til 4,7-0.62 (p 0, 05). Efter afslutningen af taktinoterapi observeredes klinisk-biokemisk remission fra 6 måneder til 1 år hos 1 ud af 6 patienter.

Immunkorrektiv terapi med XGD fører således til positive forskydninger i immunologiske parametre, men påvirker ikke signifikant replikationen af patogenet; remission blev kun registreret hos enkelte patienter.

Hos voksne med kronisk hepatitis D, thymosin, ribavirin og lamivudin var ineffektive (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

I øjeblikket er det eneste lægemiddel til behandling af patienter med kronisk hepatitis D interferon alfa, ordineret i høje doser, fra 5 til 10 millioner IE om dagen i 12 måneder og længere. Et stabilt respons observeres kun hos 10-15% af patienterne. Ifølge indenlandske klinikere var hyppigheden af et stabilt respons efter et 12-måneders forløb af interferon alfa hos patienter med XGD 16,6%.

Sammenfattende resultaterne skal understreges, at effektiviteten af immunmodulerende terapi og interferonbehandling for kronisk hepatitis D hos børn er lav og ustabil, hvilket falder sammen med dataene fra Di Marco et al. (1996).

Den samme konklusion vedrørende behandling for XGD er lavet af andre klinikere. Således F. Rosma et al. (1991) viste i et randomiseret forsøg, at brugen af interferon alfa i en konventionel daglig dosis på 3 millioner IE i 6-12 måneder hos voksne patienter ikke medfører remission hos patienter med CHD. Sandt nok, tildelingen af meget høje doser (9-10 millioner per dag ME) interferon alfa voksne patienter bidrager remission i 15-25% af patienter med kronisk hepatitis D. Det er imidlertid kendt, at øge dosis af interferon er fyldt med en stigning i hyppigheden af alvorlige utilsigtede hændelser.