Katatonisk ophidselse

En af manifestationerne af akut psykose er agitation - overdreven og utilstrækkelig motorisk aktivitet, der udtrykkes i varierende grad: fra overdreven kræsenhed og ordgråhed til destruktive impulsive handlinger. I dette tilfælde har patienten en udtalt affektforstyrrelse. Katatonisk agitation er en type hyperkinetisk akut psykose med specifikke manifestationer: motorisk rastløshed er karakteriseret ved kaos, mangel på målrettethed, stereotype, til tider fantasifulde bevægelser, meningsløs og usammenhængende tale. I alvorlige tilfælde af katatonisk agitation er tale fraværende. Karakteristisk er pludselig og umotiveret raseri rettet mod andre, autoaggression, når patienten udgør en reel fare for sig selv og andre.

Enhver manifestation af katatoni - både stupor og spænding - betragtes som en indikator for sværhedsgraden af en psykisk lidelse.

Epidemiologi

Statistikker over forekomsten af katatoni er ukendte, da denne tilstand udvikler sig ved helt forskellige sygdomme. Forskningsdata varierer meget.

Det vides kun, at der på psykiatriske hospitaler er en eller to patienter med katatonisk syndrom for hver 10 patienter. Blandt skizofreni observeres katatoniske symptomer sjældnere end hos hver tiende patient. Selvom katatoni er forbundet med skizofreni, er dette syndrom tre gange mere almindeligt hos autister og 9-10 gange mere almindeligt ved affektive lidelser. [ 1 ]

Årsager Katatonisk ophidselse

Katatonisk agitation er en af manifestationerne af syndromet, hvis navn kommer fra det oldgræske ord catatonia, der betyder en anspændt, stresset tilstand. I øjeblikket betragtes det ikke som en uafhængig sygdom, da udviklingen af syndromet observeres ved forskellige psykiske lidelser, neurologiske og fysiske (somatiske) sygdomme, forgiftninger og hjerneskader. Det menes, at symptomerne på katatoni indikerer sværhedsgraden af patientens tilstand.

I lang tid var det primært forbundet med skizofreni. Moderne psykiatri anerkender, at udviklingen af syndromet er mulig og endnu mere sandsynlig ved andre psykiske lidelser. Det er allerede blevet fastslået, at katatonisk ophidselse forekommer meget oftere i tilfælde af affektive lidelser, især mani, og er en konsekvens af den neurotoksiske virkning af visse stoffer: psykotrope lægemidler - neuroleptika, antikonvulsiva og dopaminerge midler, benzodiazepiner; lægemidler fra andre grupper - glukokortikosteroider, antibiotikumet ciprofloxacin, sjældnere - andre. Katatoni manifesterer sig ofte ved lægemiddelforgiftning med opiater, kokain, amfetamin; forgiftning med kulilte eller udstødningsgas. Den nye ICD-11-klassifikator tildeler separate koder til de mest almindelige tilfælde af katatoni: forårsaget af psykiske patologier, psykoaktive stoffer, herunder lægemidler, og sekundær katatoni i alvorlige former for neurologiske og fysiske sygdomme.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af katatonisk agitation er anført i de sygdomme og tilstande, hvor udviklingen af katatonisk syndrom blev observeret, det såkaldte "katatoniske spektrum". Dette betyder ikke, at symptomerne på katatoni ikke kan manifestere sig i andre tilfælde; ret sjældent forbliver deres årsager uidentificerede, og så diagnosticeres patienten med idiopatisk katatoni.

Psykiske lidelser, hvor katatonisk agitation oftest udvikler sig, omfatter: humørforstyrrelser (især maniske), skizofreni og autismespektrumforstyrrelser; mentale tilstandsforstyrrelser efter traumer og fødsel; hysteri. Katatonisk agitation er også typisk for børn med mental retardering og udviklingsforstyrrelser. [ 2 ]

Spektret af neurologiske sygdomme, hvor dette symptomkompleks udvikler sig, omfatter ukontrollerede tics (Tourettes syndrom), epilepsi, konsekvenser af encephalitis, slagtilfælde, traumatisk hjerneskade, neoplasmer og andre læsioner af cerebrale strukturer (basalkerner, thalamus, frontale og parietale zoner i hjernebarken).

Organpatologier og tilstande, der udløser patogenesen af katatonisk agitation, er varierede. Næsten enhver somatisk sygdom, der opstår i en alvorlig form, kan føre til komplikationer - forstyrrelser i neurokemiske processer i hjernens strukturer, hvilket fører til øget aktivitet af excitatoriske neurotransmittere. Listen over sygdomme i det katatoniske spektrum omfatter akutte og kroniske cerebrale kredsløbsforstyrrelser, endokrinopatier og autoimmune processer, der fører til metaboliske forstyrrelser, vitaminmangel, især cyanocobalamin, mineralstoffer, for eksempel natriummangel, overskud af adrenalin, skjoldbruskkirtelhormoner, calcium. Risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle psykomotorisk agitation, omfatter alvorlige virus- og bakterieinfektioner, komplikationer af dekompenseret diabetes mellitus (ketoacidose), alvorlig nyre- og leversvigt, enhver tilstand, der fører til hypoxi, hedeslag. [ 3 ]

Patogenese

Der findes mange teorier om mekanismen bag udviklingen af katatonisk excitation, men alle er stadig spekulationer. Det er tydeligt, at exciterende neurotransmittere aktiveres, og hæmmende neurotransmittere undertrykkes, hvilket fører til udviklingen af specifikke psykomotoriske symptomer. Motoriske forstyrrelser forsøges forklaret ved forstyrrelser i neurotransmitterudvekslingen i basalkernerne, især ved undertrykkelse af aktiviteten af γ-aminosmørsyre. Denne antagelse er baseret på den udtalte effektivitet af lægemidler i benzodiazepingruppen, som øger aktiviteten af denne mediator. Hypotetisk kan hyperaktivitet i det glutamaterge system også ligge til grund for katatonisk excitation.

Neuroleptikas ineffektivitet i en tilstand af katatonisk agitation gav anledning til hypotesen om, at det skyldes en massiv blokade af det dopaminerge system. Disse lægemidler, som blokerer dopaminreceptorer, stopper med succes psykomotorisk agitation af anden oprindelse, men i tilfælde af katatoni kan de forværre patientens tilstand, hvilket forklares af en dobbelt effekt - lægemidlets effekt overlapper en akut dopaminmangel forårsaget af stofskifteforstyrrelser. [ 4 ]

Den katatoniske excitation, der opstår efter seponering af clozapin, som blokerer kolinerge og serotoninreceptorer, menes at skyldes en stigning i aktiviteten af disse systemer.

Hos patienter med kronisk katatoni med mutisme viste tomogrammer bilaterale forstyrrelser i neurotransmittermetabolismen i thalamuszonen og frontallapperne i hjernen.

Katatonisk agitation betragtes ikke separat. Ved syndromet med samme navn veksler det normalt med en tilstand af stupor.

Symptomer Katatonisk ophidselse

Ifølge observationer fra de fremtrædende sovjetiske psykiatere AV Snezhnevsky, OV Kerbikov og mange andre forfattere udvikler katatonisk agitation sig i etaper. Én type udvikler sig til en anden, mere kompleks type.

De første tegn viser sig som en forvirret og patetisk ophidselse. I denne periode udfører patienten mange meget udtryksfulde handlinger, der kan karakteriseres som reaktioner på ydre stimuli, og de giver ikke mening, men genstandene bruges til deres tilsigtede formål. For eksempel åbner og lukker patienter døre og vinduer, men situationsmæssigt er denne handling uden grund; frimærker limes, men ikke på kuverter, men på væggen eller på panden. På dette stadie lukker patienten praktisk talt ikke munden, hans udtalelser er meningsløse, splittede, entusiastisk patetiske. Patienterne synger eller reciterer ofte inderligt poesi, handlingerne ligner et "one-man show", der i høj grad overdriver. Samtidig er patienten selv mærkbart forvirret, som om han ikke kan huske eller finde ud af noget. Han kan undersøge og føle genstande, der falder ind i hans synsfelt, kaste dem eller rive dem ud af andres hænder.

Så stiger spændingen, og symptomer på hebefreni melder sig – grimasser, umotiveret glæde, barnlighed, fjollet, latterlig opførsel, grundløs latter, dans. Impulsive handlinger og opstemthed er mulige. På dette stadie er patienten stadig ved bevidsthed, men han kan allerede vise pludselig og stærk vrede. [ 5 ]

Efterhånden som symptomerne tiltager, begynder en periode med impulsive handlinger, som er meget aggressive og farlige for patienten selv, da hans aggression ofte er rettet mod ham selv. Han kan gribe fat i genstande i nærheden, kaste dem mod vinduer, mod stående personer, snappe genstande ud af andres hænder, forsøge at løbe et sted hen, ramme nogen. Patientens tale består af råb, han gentager ofte sætninger eller individuelle ord efter andre, deres handlinger, bevægelser og positurer. På dette tidspunkt udgør patienten også en alvorlig fare for andre. Han kan begynde at knuse spejle, glas i vinduer eller døre, gribe fat i og kaste improviserede genstande mod andre, hoppe fra et højt gulv osv. [ 6 ]

Derefter kommer den mest alvorlige fase – tavs ophidselse (den højeste grad af impulsivitet), hvor patienten lydløst og rasende begår destruktive, meningsløse handlinger og rasende modstår forsøg på verbal og fysisk påvirkning for at stoppe ham. Rytmiciteten i patientens bevægelser er karakteristisk og minder om koreisk hyperkinese eller Sankt Vitus' dans.

Ikke alle psykiatere er enige i dette syndrom/kinese. Nogle mener, at den impulsive og endda stumme fase kan forekomme uden en indledende forvirret-patetisk fase. Selvom den måske simpelthen gik ubemærket hen. Katatonisk ophidselse kan også ophøre i første eller anden fase, især hvis patienten får rettidig lægehjælp. Den kan forløbe ret moderat eller være meget intens, men under alle omstændigheder forbliver patienten ikke i ro et sekund. Perioder med ophidselse på ethvert stadie kan erstattes af perioder med stupor (substupor), hvor patienten fryser og bliver tavs. [ 7 ]

Katatonisk agitation er en stigning i psykomotorisk aktivitet med kliniske manifestationer, der er karakteristiske for katatoni: ekkoeffekter - gentagelse af ord og sætninger efter hinanden (ekolali), ansigtsudtryk (ekkomimi), bevægelser og handlinger (ekkopraksi); negativisme - aktiv eller passiv modstand mod ydre påvirkninger; passiv underordning; voksagtig fleksibilitet (kataleptiske manifestationer); forskellige stereotyper - motorisk, tale osv.

Katatonisk excitation kan forekomme med bevidsthedssvækkelse (oneiroid form) eller uden den (lucid). Hebefrenisk, ekstatisk excitation kan forekomme i to former, impulsiv og tavs - i oneiroid form.

I prodromstadiet og den indledende fase af katatonisk excitation observeres tydelige symptomer på autonome lidelser - ændringer i pupilstørrelse (alternerende miose og mydriasis) og skeletmuskulatur, arytmi og takykardi. Patientens ansigt bliver blegt og pludselig rødt, sveden opstår - tør hud. Laboratorieprøver kan vise hyper/hypoglykæmi, let leukocytose, azotæmi og under vågenhed. Blodtryksstigninger observeres også. Dette kompleks af somatiske symptomer kaldes kompensationssyndrom.

I det kliniske billede af letal katatoni forekommer excitationsstadiet først. Katatonisk excitation i sig selv klassificeres ikke som malign katatoni, men den kan udvikle sig til det sidste stadie – stupor. Et alarmerende symptom er hypertermi og følgende manifestationer: en konstant og kontinuerlig stigning i symptomer med en imponerende stigning i fysiske formåen er karakteristisk, hvilket fører til destruktive konsekvenser, rytmiske bevægelser og logoré. Patientens arme og ben er isede og våde, huden på dem er blålig. Hurtigt gulnende blå mærker optræder på kroppen på stederne for slag og tryk. I excitationsøjeblikket stiger patientens blodtryk og kropstemperatur (til hyperpyretiske værdier med kolde ekstremiteter). Når patienten bliver udmattet, og blodtryk og temperatur begynder at falde, bliver excitationen til stupor. Uden behandling indtræffer døden. [ 8 ] Obduktioner afslører ikke fysiologiske ændringer, der indikerer årsagen til patientens død. [ 9 ]

Katatonisk agitation hos børn

Psykotiske tilstande i barndommen manifesterer sig oftest i tale-motoriske forstyrrelser svarende til katatonisk agitation. Det er vanskeligt at stille en sikkerhed diagnose på skizofreni hos tre- til fireårige børn ved at identificere vrangforestillinger eller hallucinationer. Derfor bemærker de fleste undersøgelser, at katatonisk agitation i en tidlig alder udvikler sig med organisk hjerneskade og eksogene psykoser, såvel som med svær oligofreni. Sådanne manifestationer som stereotyper, rytmiske gentagne bevægelser og gråd, tåbelighed, ekkoeffekter, voksagtig fleksibilitet og mutisme er karakteristiske.

Katatonisk syndrom hos børn, især i en tidlig alder, manifesterer sig oftest ved ophidselse. Der er dog beskrivelser af substuporøse tilstande og stupor, især hos autister, når forældre bemærker, at deres børn bliver langsommere og langsommere.

I en ældre alder (efter 10 år) går katatonisk ophidselse hos børn ofte forud for hurtig nedbrydning og en tilstand af følelsesmæssig sløvhed under udviklingen af juvenil malign skizofreni. Katatoniske lidelser er mere almindelige end hebefreni. I deres udvikling gennemgår de en fase med melankolsk humør, manisk, katatonisk ophidselse, sløret bevidsthed og et udfald i den afsluttende defekte fase.

Katatonisk agitation hos børn manifesterer sig oftest ved impulsiv løbning, formålsløs bevægelse fra en genstand til en anden, stereotype bevægelser, impulsive trang, at løbe væk, at smide eller beskadige genstande. Med tiden forringes børns tale, og der udvikles en dybtgående mental defekt.

Katatonisk syndrom er sjældent hos børn, så stikprøverne omfatter normalt et lille antal pædiatriske patienter. Forfatterne bemærker, at der i den præmorbide periode er driftforstyrrelser, og efter 4 år - udtømning af følelser, monotone lege og katatonisk agitation. Akinetiske forstyrrelser (stupor) er ikke typiske for børn. Selvom de generelle symptomer hos børn og voksne er næsten de samme. Små børn laver hovedsageligt monotone gentagne bevægelser: løber i cirkler, banker hovedet i gulvet eller væggen, fumler med tøj, bider negle. I ældre alder optræder symptomer på koreisk hyperkinese, manerer, grimasser, negativisme og mutisme. [ 10 ]

Generelt er der i øjeblikket utilstrækkelig information om katatonisk syndrom hos børn; der er ingen klare beskrivelser af karakteristikaene for talemotoriske forstyrrelser med hensyn til alder, det vil sige, de er meget tvetydige.

Komplikationer og konsekvenser

Katatonisk agitation er et tegn på et alvorligt forløb af forskellige sygdomstilstande, der kræver særlige foranstaltninger til pleje og behandling. Det kan true både patientens og de personers liv og helbred. Patienter med sløret bevidsthed er særligt farlige, da det er vanskeligt at komme i kontakt med dem. Deres impulsive handlinger er næsten umulige at forudsige. [ 11 ]

Ved de første tegn på dens udvikling er det nødvendigt at søge akut specialiseret psykiatrisk hjælp. Patienter i en tilstand af katatonisk agitation indlægges normalt.

Diagnosticering Katatonisk ophidselse

Det team, der ankommer til opkaldet, skal vurdere stadiet af katatonisk agitation og graden af aggressivitet hos patienten. Derudover er det nødvendigt at forsøge at undgå aggression rettet direkte mod andre og sig selv. Patienter er normalt ikke omgængelige, så præhospital diagnostik udføres visuelt baseret på kliniske manifestationer.

Pårørende kan hjælpe med at afklare situationen og pege vejen til søgningen ved at fortælle, om patienten tidligere har haft manifestationer af katatoni, om han har en psykiatrisk eller neurologisk sygdom, afhængighed, hvad der umiddelbart gik forud for forekomsten af symptomer på katatonisk agitation (indtagelse af stoffer, andre psykoaktive stoffer, modtagelse af skader, mulighed for forgiftning osv.).

Ud over at fastslå, at patienten er i katatonisk ophidselse, udføres den primære diagnostik - typen og bestemmelsen af årsagen til udviklingen af denne tilstand - under observation af patienten på hospitalet og efter udførelse af laboratorie- og hardwareundersøgelser. Kliniske og biokemiske blodprøver ordineres, funktionen af nyrer, lever og skjoldbruskkirtel, niveauet af glukose, autoantistoffer og CO2, tungmetaller i blodet, kreatinphosphokinase og narkotiske stoffer i urinen undersøges. Blod- og urinkulturprøver kan ordineres, og patienten testes for HIV-infektion og syfilis. [ 12 ]

Et elektroencefalogram bruges til at vurdere aktiviteten i bestemte områder af hjernen, et elektrokardiogram ordineres til at vurdere hjertets arbejde, en ultralyd af de indre organer, CT og MR, og andre undersøgelser, der er nødvendige for at identificere årsagen til katatonisk agitation, kan ordineres.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres mellem de årsager, der forårsagede udviklingen af syndromet, hvilket er vigtigt for valg af behandlingstaktik og placering af patienten på en psykiatrisk eller somatisk afdeling.

Først og fremmest er katatonisk skizofreni og autisme udelukket, såvel som affektive lidelser i den maniske fase. Derudover differentieres unipolare lidelser fra intermitterende maniske og depressive episoder ( bipolar lidelse ). Post-stress tilstand kræver også differentiering fra psykiske sygdomme, og sværhedsgraden af reaktionen på stressfaktoren indikerer, hvilke foranstaltninger der skal træffes. [ 13 ]

Eksogen delirium forårsaget af indtagelse af psykoaktive stoffer, der kræver neutralisering af deres virkning, adskiller sig fra tilstande forårsaget af andre årsager - traumer, neuroinfektioner, epilepsi, tumorer. Magnetisk resonansbilleddannelse gør det muligt at udelukke eller bekræfte hjernetumorer, konsekvenserne af deres traumatiske skader, neurokemiske lidelser. Laboratorieundersøgelser - forgiftning, hormonelle og metaboliske lidelser.

Differentialdiagnose udføres ved epileptiske anfald (ifølge elektroencefalografidata) og andre manifestationer af hyperkinetiske syndromer ved psykiske lidelser.

Katatonisk agitation er, i modsætning til andre typer psykomotorisk agitation (affektiv, vrangforestillingspræget, hallucinatorisk, manisk), karakteriseret ved meningsløshed i handlinger og en fuldstændig mangel på motivation.

Patienten udfører automatisk uafhængige, formålsløse og usammenhængende handlinger. De kan være rettet mod ydre objekter eller mod patienten selv. Det er vanskeligt at afgøre, om han bevarer selvbevidsthed eller opfatter sin krop som et ydre objekt.

Lucid katatoni adskiller sig fra den oneiroide tilstand. Det er vanskeligt at skelne mellem den katatonisk-hebefreniske fase og hebefrenisk ophidselse, hvor patienten også opfører sig affekteret, fjoller rundt, udviser barnlighed og følelsesmæssig labilitet.

Efter en omfattende undersøgelse ordineres patienten et behandlingsforløb i overensstemmelse med den identificerede patologi. Det sker, at årsagen til katatoni forbliver ukendt (idiopatisk katatonisk agitation).

Behandling Katatonisk ophidselse

Den generelle taktik for ambulancehold, der tilkaldes til en patient med katatonisk agitation, reduceres til forebyggende foranstaltninger for at sikre patientens, hans omgivelsers og det medicinske personales sikkerhed. I store byer ankommer et specialiseret psykiatrisk team til opkaldet, i mindre byer og landdistrikter - oftere et lineært team.

Hovedopgaven i den præhospitale fase er at bringe patienten sikkert til en psykiater til konsultation. Tilgangen er symptomatisk. Katatonisk agitation har en række specifikke tegn - monotoni af bevægelser og udsagn, deres meningsløshed, automatisk gentagelse. Akutbehandling omfatter fysisk fastholdelse af patienten, om nødvendigt - fiksering og farmakoterapi. Desuden bør fysiske effekter foretrækkes, da farmakoterapi kan "sløre" symptomerne og komplicere yderligere diagnostik på hospitalets skadestue. [ 14 ]

Akut katatonisk agitation og dens sværhedsgrad opdages under forsøg på at etablere en indledende kontakt og opbygge tillid til patienten, hvorunder taktikken for yderligere handlinger bestemmes, hvilket nogle gange gør det muligt at erstatte lægemiddelhjælp eller berolige patienten lidt og gøre det muligt. Medicinsk personale, der ankommer til et opkald til en patient i en tilstand af akut psykose, bør dog ikke miste "psykiatrisk årvågenhed" et sekund, da patientens adfærd kan ændre sig diametralt når som helst.

Sygeplejerskens handlinger i tilfælde af katatonisk ophidselse bør fuldt ud svare til lægens handlinger. Det er nødvendigt at sikre, at der ikke er genstande, der er egnede til angreb eller selvskade, i patientens umiddelbare nærhed. Hvis patienten er aggressiv, er det bedre at være tættere på døren, som ikke bør være låst, og patienten bør ikke have lov til at nærme sig vinduet. Det er tilrådeligt at søge støtte fra pårørende, politibetjente, sanitetspersonale, ambulancechauffører osv.

Ved medicinering giver sygeplejersken en intramuskulær injektion eller, hvis det er muligt, oral medicin, idet hun sørger for, at patienten synker den.

I tilfælde af katatonisk agitation foretrækkes det at anvende beroligende midler fra benzodiazepingruppen. Lægemidlerne anvendes i form af intramuskulære injektioner af en 0,25% opløsning af lorazepam i en enkelt dosis på 2 til 8 ml eller en 0,5% opløsning af diazepam - fra 2 til 6 ml. Hvis patienten er samarbejdsvillig, kan du give ham lægemidlerne i tabletter til at synke: lorazepam fra 5 til 20 mg eller diazepam fra 10 til 30 mg. [ 15 ]

De samme lægemidler anvendes i lave doser til videre behandling af katatoni på hospitalet. Nogle gange forsvinder katatoniske manifestationer efter blot én dosis. [ 16 ]

Patienter, der ikke reagerer på benzodiazepinbehandling, får ordineret elektrokonvulsiv terapi.

På hospitalet, efter en fuldstændig undersøgelse af patienten, ordineres yderligere behandling baseret på diagnosen.

Forebyggelse

Katatonisk ophidselse er forårsaget af forskellige patologiske tilstande i kroppen, så forebyggende foranstaltninger er generelle. Først og fremmest handler det om en ansvarlig holdning til dit helbred, mentalt og fysisk: udryddelse af dårlige vaner, øget stressmodstand og positivisme, engagement i en aktiv livsstil, optimering af den daglige kost. Dette kan gøres uafhængigt, men hvis det ikke virker, er der et bredt netværk af psykoterapeutisk hjælp, såvel som sundhedsgrupper, ernæringseksperter og psykosomatikere. Sådanne foranstaltninger vil reducere risikoen for både psykiske og fysiske sygdomme betydeligt.

Personer fra risikogruppen, dvs. dem, der lider af sygdomme i det katatoniske spektrum, skal regelmæssigt undersøges af den behandlende læge og følge dennes anbefalinger for at opretholde remissionstilstanden. Som praksis viser, fjernes akut katatonisk ophidselse meget hurtigt, nogle gange med én dosis af de relevante lægemidler, derfor er det nødvendigt at søge professionel hjælp ved de første symptomer på problemer.

Vejrudsigt

Samlet set har de fleste patienter, der har oplevet katatonisk agitation, en god prognose, især hvis den underliggende årsag elimineres.

Det akutte kliniske stadie kan stoppes ret hurtigt. Der er dog risiko for tilbagefald af katatoniske episoder og udvikling af kognitive underskud i fremtiden hos patienter med kroniske sygdomme - skizofreni, epilepsi, svær klinisk depression. Den langsigtede prognose afhænger af den patologi, der forårsagede forekomsten af katatoni.