Kutane manifestationer ved dermatomyositis

Dermatomyositis (synonym: polymyositis, Wagners sygdom) er en bindevævssygdom, der opstår med overvejende skader på hud og skeletmuskulatur, en alvorlig sygdom med uklar ætiologi, karakteriseret ved dystrofiske forandringer, primært tværstribet muskelvæv, og hudmanifestationer. Der er tilfælde, der kun forekommer med muskelskade. I sygdommens patogenese tillægges hovedbetydningen cellemedieret sensibilisering over for forskellige antigener. Den udvikler sig i alle aldre, inklusive hos børn, men hovedsageligt efter 50 år, oftere hos kvinder.

Årsager og patogenese af dermatomyositis

Der findes adskillige teorier (infektiøse, virale, autoimmune), der forklarer udviklingen af dermatomyositis. I øjeblikket støtter mange dermatologer den autoimmune hypotese om udvikling af dermatomyositis, hvilket fremgår af den systemiske natur, lymfocytters sensibilisering over for antigener i muskelvæv, lymfocytters cytotoksicitet over for kulturer af auto-, homo- og heterologisk muskelvæv, tilstedeværelsen af antinukleære antistoffer og cirkulerende immunkomplekser. Tilstedeværelsen af familiære tilfælde, udviklingen af sygdommen hos tvillinger, andre bindevævssygdomme i familier, associationer med antigener og histokompatibilitet (HLA D8 og DRW3) gjorde det muligt for forskere at fremsætte en teori om sygdommens genetiske prædisposition.

Der er paraneoplastisk dermatomyositis. Arten af forbindelsen mellem dermatomyositis og tumorer er ikke blevet fastslået. Det menes, at den allergifremkaldende effekt af tumorprodukter på kroppen og inklusion af immunmekanismer er mulig. Sygdomme i de indre organer, nervesystemet og det endokrine system spiller en vigtig rolle i udviklingen af dermatomyositis. Skleroatrofisk lav kan fremkaldes af lægemidler, infektionssygdomme, solindstråling osv.

Symptomer på dermatomyositis

Dermatomyositis er opdelt i primær (idiopatisk), som oftest udvikler sig hos børn, og sekundær (normalt paraneoplastisk), som hovedsageligt observeres hos voksne, og i henhold til forløbet - i akut, subakut og kronisk.

Blandt hudmanifestationer er det mest karakteristiske ødematøst erytem med et lilla skær, der hovedsageligt er placeret på udsatte dele af kroppen, især i ansigtet, især periorbitalt, og på bagsiden af hænderne, nakken, øvre bryst og ryg. Sklerodermilignende forandringer kan observeres på underarmene og bagsiden af hænderne. Nogle gange er udslættet polymorft, hvilket gør det kliniske billede lig systemisk lupus erythematosus, især når der opdages antinukleære antistoffer og aflejringer af immunkomplekser under epidermis' basalmembran. Ved et langt sygdomsforløb udvikles atrofiske forandringer i huden med poikiloderma (poikilodermatomyositis). Musklerne i skulderen og bækkenbæltet påvirkes oftest. Smerter, hævelse, svaghed, atrofi, progressiv hypotension og adynami ses. Når spiserørets muskler påvirkes, er det vanskeligt at synke; når musklerne i mellemgulvet er involveret i processen, er vejrtrækningen nedsat.

Sygdommen ses ofte hos kvinder. Hos de fleste patienter begynder sygdommen med prodromale symptomer. Hos nogle patienter udvikler processen sig langsomt med mindre smerter i lemmerne, utilpashed og en let stigning i temperaturen. Men en akut debut af sygdommen er også mulig (stærke smerter, især i lemmerne, hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning, stærke kulderystelser med høj temperatur). De fleste patienter oplever hævelse og rødme i ansigtet med et lilla skær, især i det periorbitale område. Erytem er især udtalt på de øvre øjenlåg og omkring dem ("brille"-symptomet). Nogle gange optager det den midterste del af ansigtet og ligner derefter "sommerfuglen" af lupus erythematosus. Tilstedeværelsen af multiple telangiektasier gør farven mere mættet.

Erytem og hævelse observeres normalt også på halsens laterale overflader, i mindre grad på strækfladerne på de øvre lemmer, kroppen og undertiden på nogle andre områder. På lemmerne er huden primært påvirket i området med store muskler og led. Erytem og hævelse kan sprede sig fra nakken til skuldrene, brystet og ryggen som en kappe. Relativt sjældent optræder nodulære lichenoidudslæt på baggrund af rødme eller uden for den. Urtikarie, vesikulære, bulløse, papulære og hæmoragiske udslæt optræder undertiden på baggrund af erytem. Der er rapporter om tilfælde af nekrotiske forandringer, erosioner og sårdannelser i huden. Hos nogle patienter antager dermatomyositis karakter af erythrodermi (Milians "myastheniske erythrodermi"). Sklerodermilignende forandringer kan forekomme på hænder og underarme. I disse områder er huden tør, hårtab og negleskader observeres. Senere kan det kliniske billede af poikiloderma udvikle sig. Cirka 25% af alle patienter med dermatomyositis har læsioner i slimhinderne i form af stomatitis, glossitis, konjunktivitis og leukoplaki i tungen.

Subjektive symptomer udtrykkes normalt meget skarpt, men patienter klager næsten aldrig over kløe, kun i nogle tilfælde er den intens.

Sammen med huden påvirker dermatomyositis, som sygdommens navn antyder, muskelsystemet, hvilket normalt manifesterer sig helt i begyndelsen. Patienterne generes af progressiv muskelsvaghed, primært i de proximale dele af lemmerne, adynamia. Enhver muskel kan være involveret i processen. Patienterne klager over mere eller mindre stærke smerter, hvor passiv strækning af lemmerne er særligt smertefuld. På grund af skader på skeletmusklerne bliver gangen usikker, det er umuligt at holde hovedet lige, det er vanskeligt at tage tøjet af ("skjortesymptom"), gå op ad trapper ("trappesymptom"), rede håret ("kamsymptom"). Et tårevædet udtryk er påfaldende, hvilket er et resultat af skader på ansigtsmusklerne. Ansigtet ser stærkt furet ud ("karnevalsmaske"), trist ("tårevædet humør").

Når svælgmusklerne påvirkes, kvæles patienterne let; når strubehovedet påvirkes, udvikles der afoni. Med tiden atrofierer musklerne, calciumsalte aflejres i dem, og der udvikles kontrakturer. Hos nogle patienter manifesterer rhmatomyositis sig klinisk kun ved muskelforandringer ("polymyositis").

Dermatomyositis forårsager også viscerale læsioner - mave-tarmkanalen, øvre luftveje, bronkier og lunger, myokardiet og endokardiet, involvering af det centrale og perifere nervesystem, tropiske lidelser i hudtilhæng, osteoporose. Almindelige symptomer inkluderer ofte takykardi, svær hyperhidrose, betydeligt vægttab og øget lysfølsomhed.

Normalt detekteres en accelereret ESR, ofte kreatinuri, albuminuri, og mængden af serumalbumin reduceres.

Dermatomyositis er relativt ofte kombineret med ondartede tumorer i indre organer (kræft, meget sjældnere - andre tumorer: sarkom, leukæmi, livmoderhalskræft osv.).

Fjernelse af den ondartede tumor fører til hurtig klinisk forbedring og undertiden endda fuldstændig remission af dermatomyositis.

Histopatologi af dermatomyositis

Forandringer i epidermis og dermis ligner dem ved sklerodermi, og delvist ved lupus erythematosus. Dyb muskelbiopsi afslører ikke tværgående striation. Fragmentering, forskellige typer muskelfiberdystrofi og infiltrater i interstitiet, perivaskulære eller diffuse, hovedsageligt fra lymfoide celler, påvises.

Patomorfologi af dermatomyositis

I huden kan billedet variere afhængigt af processens intensitet. I de indledende stadier observeres svagt udtrykte perivaskulære infiltrater af lymfohistiocytisk natur og kapillaritis. Senere udvikles atrofi af epidermis med vakuolær degeneration af cellerne i basallaget, ødem i den øvre del af dermis, en inflammatorisk reaktion, ofte med fibrinoide forandringer omkring kapillærerne og i området omkring den dermoepidermale overgang. I gamle læsioner observeres fænomener af vaskulær poikilodermi, hvor et stribeformet infiltrat af lymfocytter og histiocytter findes under epidermis. Epidermis er atrofisk, epidermale udvækster er udglattet, foci af mucinøs degeneration i dermis kan ofte ses i form af aflejring af glycosaminoglycaner, oftere på steder med inflammatoriske infiltrater. Foci af mucinøs degeneration findes også i det subkutane væv. I senere stadier af processen kan der observeres calciumsaltaflejringer.

I de berørte muskler hersker dystrofiske og destruktive forandringer, hvis grad afhænger af processens sværhedsgrad, hvilket udtrykkes i forsvinden af tværgående striation, hyalinose af sarkoplasmaet med proliferation af dets kerner. Nogle gange bliver muskelfibre strukturløse, opløses i separate fragmenter, som derefter udsættes for fagocytose. I interstitiet findes inflammatoriske infiltrater af varierende grad, bestående af lymfocytter, plasmaceller, histiocytter og fibroblaster. I tilfælde af de mest udtalte destruktive forandringer i muskelfibre (infarkt) intensiveres den inflammatoriske reaktion. I dette tilfælde er infiltratcellerne placeret mellem de berørte muskelfibre og omkring karrene i form af betydelige klynger. Nogle gange afslører histokemiske metoder kun dystrofiske og nekrobiotiske forandringer i muskelfibre med et kraftigt fald og forsvinden af aktiviteten af oxidative metabolismeenzymer og muskelkontraktion. I gamle læsioner observeres atrofi af de resterende muskelfibre, omgivet af fibrøst væv, der dækker de døde fibre. De interstitielle kar er også involveret i den inflammatoriske proces; I den akutte periode observeres ødem i væggene og proliferation af enloteliocytter i dem. Nogle gange trombovaskulitis. I senere stadier observeres sklerose af væggene med udslettelse af lumen,

Histogenesen af dermatomyositis er uklar. Nogle forfattere klassificerer det som en autoimmun sygdom, mens andre betragter dermatomyositis som en autoimmun sygdom (resultatet af kroppens sensibilisering over for forskellige antigener: infektiøse, bakterielle, virale osv.). Utvivlsomt deltager humorale og cellulære immunitetsfaktorer i udviklingen af den inflammatoriske reaktion. Det antages, at humorale immunfaktorer forårsager skade på karrene i mikrocirkulationslejet med efterfølgende udvikling af dystrofiske og nekrobiotiske ændringer i muskelfibre. Forstyrrelser i den cellulære immunitetsforbindelse ses ved aggregering af aktiverede mononukleære leukocytter i skeletmuskulatur, som i kultur har en cytotoksisk effekt rettet mod muskelceller og også er i stand til lymfoblastisk transformation. Næsten halvdelen af patienter med dermatomyositis har autoantistoffer. Produktionen af antistoffer mod myosin og myoglobin, som tidligere blev tillagt stor betydning, er sandsynligvis resultatet af nekrose hos skeletmus. Mere sandsynligt, men ikke bevist, er den patogenetiske rolle heterogene gruppe af angiocytantistoffer, såsom PM-1 (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. I reaktionen med direkte immunofluorescens og i 35% af tilfældene i hudlæsioner detekteres granulære aflejringer af immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA) og komplement i zonen af den dermal-epidermale grænse. I inflammatoriske infiltrater i dermis dominerer aktiverede T-hjælperlymfocytter og makrofager med en blanding af enkelte Langerhans-celler.

Der er en vis genetisk prædisposition for udviklingen af dermatomyositis - en sammenhæng med antigenerne i HLA-B8- og HLA-DR3-systemerne er blevet opdaget, og familietilfælde af sygdommen er blevet beskrevet.

K. Hashimoto et al. (1971) fandt viruslignende partikler på berørte muskelfibre ved hjælp af elektronmikroskopi. Der er tegn på en sammenhæng mellem dermatomyositis og toxoplasmose. Et syndrom svarende til dermatomyositis observeres ved recessivt arvelig X-bundet hypogammaglobulinæmi; muskelskade kan forekomme ved lægemiddelinduceret patologi forårsaget af L-tryptophan, det såkaldte "eosinofili-myalgi"-syndrom.

Differentialdiagnose

Sygdommen bør differentieres fra lupus erythematosus, sklerodermi og spontan panniculitis.

Behandling af dermatomyositis

Glukokortikosteroider ordineres i en dosis på 0,5-1 mg/kg/dag. Hvis dosis ikke virker, øges den til 1,5 mg/dag.

En god effekt ses ved en kombination af prednisolon og azothioprin (2-5 mg/kg/dag oralt). Det er nødvendigt at undgå steroidmyopati, som ofte udvikler sig 4-6 uger efter behandlingsstart. Positive resultater gives af immunsuppressive midler - methotrexat og cyclophosphamid. Der er rapporter om effektiviteten af intravenøse injektioner af immunglobulin i høje doser (0,4 g/kg/dag i 5 dage) som monoterapi og i kombination med kortikosteroider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]