Hospitalserhvervet lungebetændelse

Hospitalserhvervet lungebetændelse udvikler sig mindst 48 timer efter indlæggelse på hospitalet. De mest almindelige patogener er gramnegative baciller og Staphylococcus aureus; lægemiddelresistente organismer er et betydeligt problem. Årsagerne er de samme som for samfundserhvervet lungebetændelse, men hos patienter i mekanisk ventilation kan lungebetændelse også vise sig med nedsat iltning og øget trakealsekret. Diagnosen mistænkes på baggrund af kliniske manifestationer og røntgen af thorax og bekræftes ved bakteriologisk undersøgelse af blod eller prøver af de nedre luftveje taget under bronkoskopi. Behandlingen foregår med antibiotika. Hospitalserhvervet lungebetændelse har en dårlig prognose, delvist på grund af komorbiditeter.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager Hospitalserhvervet lungebetændelse

Den mest almindelige årsag til hospitalserhvervet lungebetændelse er mikroaspiration af bakterier, der har koloniseret oropharynx og øvre luftveje hos alvorligt syge patienter.

Kausale organismer og deres antibiotikaresistensmønstre varierer mellem institutioner og kan ændre sig inden for en enkelt institution over korte perioder (f.eks. månedligt). Generelt er den vigtigste patogen Pseudomonas aeruginosa, som er den mest almindelige årsag til intensiv erhvervet lungebetændelse og hos patienter med cystisk fibrose, neutropeni, tidlig AIDS og bronkiektasi. Andre vigtige organismer omfatter enteriske gramnegative bakterier (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) og methicillinfølsomme og -resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus og Haemophilus influenzae er mere almindelige, når lungebetændelse udvikler sig inden for 4 til 7 dage efter indlæggelse, og enteriske gramnegative organismer er mere almindelige med stigende intubationsvarighed.

Tidligere antibiotikabehandling øger sandsynligheden for polymikrobiel infektion, infektion med resistente organismer, især methicillinresistente Staphylococcus aureus, og Pseudomonas-infektion betydeligt. Infektion med resistente organismer øger dødeligheden betydeligt og komplicerer sygdomsforløbet.

Glukokortikoider i høje doser øger risikoen for Legionella- og Pseudomonas-infektion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Endotracheal intubation med mekanisk ventilation udgør den største samlede risiko; ventilatorassocieret lungebetændelse tegner sig for mere end 85 % af alle tilfælde, og lungebetændelse forekommer hos 17 % til 23 % af ventilerede patienter. Endotracheal intubation kompromitterer luftvejsforsvaret, forringer hoste og mucociliær clearance og letter mikroaspiration af bakterieholdige sekreter, der akkumuleres over den oppustede endotrakealtubmanchet. Derudover danner bakterier en biofilm på og i endotrakealtuben, der beskytter dem mod antibiotika og værtens immunitet.

Hos ikke-intuberede patienter omfatter risikofaktorerne tidligere antibiotikabehandling, høj pH-værdi i maven (på grund af profylaktisk behandling af stresssår) og underliggende hjerte-, lunge-, lever- og nyreinsufficiens. De primære risikofaktorer for postoperativ lungebetændelse er alder over 70 år, abdominal eller thoraxkirurgi og afhængig funktionel status.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Hospitalserhvervet lungebetændelse

Generelt er symptomerne på hospitalserhvervet lungebetændelse hos ikke-intuberede patienter de samme som symptomerne på samfundserhvervet lungebetændelse. Hospitalserhvervet lungebetændelse hos kritisk syge, mekanisk ventilerede patienter forårsager oftere feber og en stigning i respirationsfrekvens og/eller hjertefrekvens eller ændringer i respirationsparametre såsom øget purulent sekret eller forværret hypoxæmi. Ikke-infektiøse årsager til forværret lungefunktion, såsom akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), pneumothorax og lungeødem, bør udelukkes.

Forms

Hospitalserhvervet lungebetændelse omfatter mekanisk ventilationsassocieret lungebetændelse, postoperativ lungebetændelse og lungebetændelse, der udvikler sig hos patienter uden mekanisk ventilation, men som er indlagt på hospitalet i moderat eller svær tilstand.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer og konsekvenser

Dødeligheden forbundet med hospitalserhvervet lungebetændelse på grund af gramnegative infektioner er cirka 25 % til 50 %, på trods af tilgængeligheden af effektive antibiotika. Det er uklart, om døden skyldes den underliggende sygdom eller selve lungebetændelsen. Kvinder har en højere risiko for død. Dødeligheden af Staphylococcus aureus-lungebetændelse varierer fra 10 % til 40 %, delvist på grund af sværhedsgraden af komorbide tilstande (f.eks. behov for mekanisk ventilation, højere alder, kemoterapi for malignitet, kronisk lungesygdom).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering Hospitalserhvervet lungebetændelse

Diagnosen er ufuldstændig. I praksis mistænkes nosokomial lungebetændelse ofte på baggrund af et nyt infiltrat på røntgenbillede af thorax eller leukocytose. Imidlertid er intet symptom, tegn eller radiografisk fund på nosokomial lungebetændelse følsomt eller specifikt for diagnosen, da alle symptomer kan være forårsaget af atelektase, lungeemboli eller lungeødem og kan være en del af det kliniske billede af ARDS. Nytten af gramfarvning, sputumundersøgelse og dyrkning af endotrakeale aspirater er tvivlsom, fordi prøver ofte er kontamineret med bakterier, der enten er koloniserende eller patogene, så en positiv dyrkning ikke altid indikerer den isolerede organismes ætiologiske rolle. Bronkoskopisk indsamling af sekreter fra de nedre luftveje giver sandsynligvis mere pålidelige prøver, men effektiviteten af denne tilgang er kontroversiel. Undersøgelser af inflammatoriske mediatorer i bronkoalveolær skyllevæske kan spille en rolle i diagnosen i fremtiden; For eksempel kan en koncentration af opløselig myeloidcelle-udtrykt triggerreceptor (et protein udtrykt af immunceller under infektion) på over 5 pg/ml hjælpe med at skelne bakteriel og svampebetændelse fra ikke-infektiøse årsager til kliniske og radiografiske ændringer hos mekanisk ventilerede patienter. Denne tilgang kræver dog yderligere undersøgelse, og det eneste fund, der pålideligt identificerer både lungebetændelse og den forårsagende organisme, er en kultur af et respiratorisk patogen isoleret fra blod eller pleuravæske.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling Hospitalserhvervet lungebetændelse

Nogle patienter kan have et lavt risikoindeks for lungebetændelse, der kræver en alternativ diagnose. Hospitalserhvervet lungebetændelse behandles dog med antibiotika, der vælges empirisk baseret på patientens opfattelse af bestemte risikofaktorer og omgivelserne.

Ukontrolleret brug af antibiotika er hovedårsagen til antimikrobiel resistens. Derfor kan behandlingen begynde med bredspektrede lægemidler, som erstattes af det mest specifikke lægemiddel, der er effektivt mod de organismer, der er identificeret i kulturen. Alternative strategier til at begrænse resistens, som ikke har vist sig at være effektive, omfatter seponering af antibiotika efter 72 timer hos patienter, hvis lungeinfektionsscore er faldet til mindre end 6, og regelmæssig rotation af empirisk ordinerede antibiotika (f.eks. hver 3. til 6. måned).

Indledende antibiotika

Der findes mange behandlingsregimer, men alle bør omfatte antibiotika, der dækker resistente gramnegative og grampositive organismer. Valgmulighederne omfatter carbapenemer (imipenem-cilastatin 500 mg IV hver 6. time eller meropenem 1-2 g IV hver 8. time), monobactamer (aztreonam 1-2 g IV hver 8. time) eller antipseudomonale beta-lactamer (ticarcillin 3 g IV med eller uden clavulansyre hver 4. time, piperacillin 3 g IV med eller uden tazobactam hver 4.-6. time, ceftazidim 2 g IV hver 8. time eller cefepim 1-2 g hver 12. time) givet alene eller i kombination med et aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg/kg IV hver 8. time eller 5-6 mg/kg én gang dagligt eller amikacin 15 mg/kg hver 24. time) og/eller vancomycin 1 g hver 12. time. Linezolid kan anvendes til visse lungeinfektioner, herunder methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), især hos patienter, der ikke kan behandles med vancomycin. Daptomycin bør ikke anvendes til behandling af lungeinfektioner.

Forebyggelse

Noninvasiv ventilation ved hjælp af kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) eller bilevel positivt luftvejstryk (BiPAP) forhindrer den forstyrrelse af luftvejsbeskyttelsen, der opstår ved endotrakeal intubation, og eliminerer behovet for intubation hos nogle patienter. Den semi-oprejste eller oprejste position reducerer risikoen for aspiration og lungebetændelse sammenlignet med maveleje.

Kontinuerlig aspiration af sublinguale sekreter gennem et særligt endotrakealt rør forbundet med en sugeanordning reducerer sandsynligvis risikoen for aspiration.

Selektiv dekontaminering af oropharynx (ved brug af topisk gentamicin, colistin og vancomycincreme) eller hele mave-tarmkanalen (ved brug af polymyxin, aminoglykosider eller quinoloner og/eller nystatin eller amphotericin) synes også at være effektiv, selvom det kan øge risikoen for kolonisering med resistente organismer.

Hospitalserhvervet lungebetændelse forebygges ved dyrkningsovervågning og rutinemæssig udskiftning af ventilatorkredsløb eller endotrakeale rør.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]