Fibromyalgi

Begrebet "fibromyalgi", som blev populært i 1970'erne takket være en række publikationer af Hugh Smyth og H. Moldofsky (1977), antyder, at denne lidelse bør betragtes som en ikke-reumatisk, ekstraartikulær, ikke-inflammatorisk diffus involvering af muskelsystemet med karakteristiske fænomener som smerte, spænding og muskelsvaghed.

Fraværet af tegn på sygdommens inflammatoriske karakter resulterede i, at den tidligere udbredte betegnelse "fibrositis" blev opgivet og erstattet med den bredere betegnelse "fibromyalgi".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Fibromyalgi er en almindelig form for patologi. I almen reumatologisk praksis er det således en af de tre mest almindelige årsager til primære lægebesøg. De fleste læger bemærker en stigning i forekomsten af fibromyalgi i de sidste 5 år. Ved udgangen af 1994 var 6 millioner amerikanere således registreret med fibromyalgi, og 4 millioner af dem var kvinder. Ifølge forskellige forfattere forekommer fibromyalgi i 5% af tilfældene blandt praktiserende læger (Campbell, 1983) og cirka 2% i befolkningen (Wolfe, 1993). Samtidig er 80-90% af dem kvinder, og den dominerende alder er 25-45 år. Sygdommen debuterer normalt i andet eller tredje årti af livet. Der ses dog også tilfælde af debut i barndommen. Samtidig forsvinder sygdommen sporløst hos 11 ud af 15 børn med tegn på fibromyalgi over tid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager fibromyalgi

Grundlaget for den kliniske beskrivelse af patienter med fibromyalgi er smerte, hvilket er årsagen til at besøge en læge. Smertefulde fornemmelser kan være af meget forskelligartet karakter: med vægt på ledsmerter (klager over hævelse af et eller flere led, udspiling, begrænsning af bevægelse er almindelige), med vægt på smerter i det aksiale skelet (normalt i nakken og lænden), med vægt på muskelsmerter, generaliseret ømhed, smerter i de perifere dele af lemmerne. Den mest levende metafor til at beskrive patienter med fibromyalgi er "prinsessen og ærten" på grund af den ekstremt forhøjede opfattelse af enhver irritation, inklusive taktil. Ofte kan disse mennesker opleve smerter, når de reder deres hår, skriver et brev, vasker tøj osv.

Sygdomsforløbet er kronisk og patienten må ikke tages i behandling. Symptomerne på fibromyalgi varer i årevis og årtier med mindre udsving under påvirkning af visse faktorer. Langtidsobservation af fibromyalgipatienter i et prospektivt studie viste, at omkring 50 % af de tidligere beskrevne symptomer over 15 år udviste positiv dynamik, mens 75 % af patienterne fortsatte med at tage en eller anden behandling i denne periode.

Eksistensen af et stort antal mulige faktorer forbundet med fibromyalgi har antydet, at fibromyalgi kan klassificeres som enten primær eller sekundær (som en manifestation af en primær lidelse).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer fibromyalgi

De vigtigste symptomer på fibromyalgi er smerter (100%), stivhed (77%) og træthed (81,4%). Fibromyalgi udvikler sig hos de fleste patienter gradvist. Omkring halvdelen af patienterne har oplevet diffuse smerter i barndommen. Sygdommens debut er dog ofte forbundet med følelsesmæssige faktorer, stress, forandringer i familien samt andre begivenheder: traumer, operationer osv.

De mest almindelige symptomer på fibromyalgi er smerter, som forværres af træthed, spændinger, overdreven fysisk aktivitet, immobilitet og kulde. Smerter lindres af varme, massage, fysisk aktivitet og hvile. Smerter er normalt bilaterale og symmetriske. Smerter og stivhed i hoved og nakke er typiske om morgenen. Klager over kramper i lægmusklerne, paræstesi og en følelse af udspiling i øvre og nedre ekstremiteter er ret almindelige. Træthed er en af de mest almindelige klager. Ofte vågner patienten mere træt end før sengetid.

Det mest karakteristiske træk ved patienter med fibromyalgi er, at smerten reproduceres efter palpation af triggerpunkter. Andre områder end punkternes placering er ikke mere følsomme end hos raske mennesker. Almindelige områder med triggerpunkter er: cervikale punkter i området omkring de tværgående processer i 4., 5. og 6. halshvirvel; på kanten af muskelmaven i højre og venstre trapeziusmuskel; i området omkring den anden costochondrale overgang på hver side; ved supraspinatus-musklens tilhæftning ved den mediale kant af skulderbladet på hver side; i muskelmaven i rhomboideus, levator scapulae eller infraspinatus-musklerne; 1-2 cm distalt for albuens laterale epikondyl i området omkring den fælles ekstensorsene; i den øvre laterale kvadrant af ballen; i de lumbale interspinøse ligamenter på begge sider af lændehvirvlerne £.4.5, SI; medial fedtpude proksimalt for den artikulære linje, der krydser knæets kollaterale ligamenter; knoglepunkter, især acromionens spids eller på den større trochanter.

Sammen med de mest karakteristiske klager, der er beskrevet som smerter, træthed og stivhed, oplever patienter med fibromyalgi et helt symptomkompleks af somatiske, psykiske og andre lidelser, hvilket generelt fører til en skarp maladaptation hos disse patienter.

Søvnforstyrrelser er et af de mest almindelige (74,6%) symptomer på fibromyalgi. De mest typiske klager handler om manglende tilfredshed med søvnen, som patienterne bemærker om morgenen, hvilket har gjort det muligt at karakterisere søvn ved fibromyalgi som "ikke-genoprettende". Undersøgelser af strukturen af nattesøvn hos patienter med fibromyalgi viser en kraftig reduktion i dybe søvnfaser og inkludering af alfa-aktivitet i 5-søvn, som defineres som alfa-sigma-søvn på grund af mikroarousale komplekser. Samtidig viser frekvensanalyse af EEG under søvn dominansen af højfrekvente komponenter og et fald i effekten af lavfrekvente oscillationer i det samlede EEG-spektrum. Dette afspejler generelt tilsyneladende en overtrædelse af homeostatiske døgnrytmemekanismer for søvnregulering og kan være relateret til de symptomer på sygdommen, der manifesterer sig i vågenhed.

Hovedpine er også et almindeligt symptom på fibromyalgi og findes generelt hos 56% af patienterne: 22% har migræne, 34% har spændingshovedpine. Intensiteten af sidstnævnte varierer meget. Det er vigtigt, at sværhedsgraden af hovedpine og intensiteten af de vigtigste manifestationer af fibromyalgi er relaterede.

Blandt patienter med fibromyalgi rapporterer 30% tegn på Raynauds fænomen. Graden af dets manifestationer kan også variere - fra mild paræstesi og kulde i de distale dele af ekstremiteterne, men langt de fleste patienter oplever ekstreme grader af dets manifestationer. Hos 6% af patienterne kan karpaltunnelsyndrom diagnosticeres.

Karakteristisk for patienter med fibromyalgi er subjektive fornemmelser af udspiling og vævskomprimering, oftest bemærket i hænder og knæområde.

Tilstedeværelsen af hovedsyndromet - "muskelsmerter" - gør det nødvendigt at foretage visse sondringer i begreberne "fibromyalgi" og "myofascialt syndrom". Sammen med mange fællestræk - smertens art, begrænsning af bevægelsesomfang, overvejende prævalens blandt kvinder osv. - er det kun fibromyalgi, der er karakteriseret ved en så diffus prævalens, intensitet og reproducerbarhed af lokal smerte, at et mønster af psykovegetative lidelser er karakteristisk (høj prævalens af søvnforstyrrelser, kardialgi, angst-depressive lidelser, irritabel tyktarm osv.). Ved myofascielle syndromer forekommer de anførte fænomener ikke oftere end i befolkningen.

De fleste forfattere, der studerer fibromyalgi, anerkender enstemmigt den betydelige rolle, som psykovegetative lidelser spiller i symptomdannelsen af fibromyalgi. Disse omfatter primært: migræne, spændingshovedpine, søvnforstyrrelser, hyperventilationsforstyrrelser, "panikanfald", kardialgi, synkope osv. Derudover bemærker de fleste forskere den høje repræsentation af psykopatologiske fænomener ved fibromyalgi. Personlighedsforstyrrelser findes generelt hos 63,8%, depressive lidelser - hos 80% (sammenlignet med 12% i befolkningen), angst - hos 63,8% (16%). Talrige undersøgelser bekræfter kliniske observationer, der indikerer den store rolle, som psykiske lidelser spiller i fibromyalgiens opståen og forløb.

Synspunkterne på fibromyalgiens natur er ret tvetydige og har gennemgået en betydelig forandring fra at betragte den ledende rolle af infektiøse faktorer, immun- og endokrine mekanismer til at anerkende den centrale rolle af forstyrrelser i de fysiologiske mekanismer for smertemodulering og psykiske lidelser (somatisering af depression). I betragtning af alle eksisterende begreber samlet set kan vi med åbenlys sandsynlighed kun fastslå følgende: fibromyalgi er en dysregulering af neurotransmitterfunktionen: serotonin, melatonin, noradrenalin, dopamin, substans P, som hjælper med at kontrollere smerte, humør, søvn og immunsystemet. Dette forklarer de ubestridelige kliniske fakta om den høje kompatibilitet af kliniske fænomener (smerte, søvnforstyrrelser, migræne, depression, angst).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering fibromyalgi

De første forsøg på at etablere diagnostiske kriterier for primær fibromyalgi blev gjort af H. Smyth (1972) og Wolfe (1990). Senere blev alle disse foreløbige data afspejlet i en mere generaliseret form i de diagnostiske kriterier fra American College of Rheumatology (1990), som nu er de mest anvendte. For det første identificeres fibromyalgi som en muskuloskeletal sygdom med spontan diffus smerte og samtidig reproducerbar lokal smerte fra bestemte steder, der er betegnet som triggerpunkter (TP). For det andet skal smerten reproduceres ved palpation af mindst 11 af de 18 beskrevne karakteristiske triggerpunkter. Varigheden af de beskrevne symptomer skal være mindst de sidste tre måneder. Undersøgelsen af triggerpunkter er yderst vigtig og kræver en vis viden om deres nøjagtige placering. Hvis patienten har et fibromyalgisymptomkompleks, og der ikke er nok "positive" triggerpunkter, kan vi kun tale om "mulig fibromyalgi". For det tredje skal der være et karakteristisk symptomkompleks af vegetative, psykiske og somatiske lidelser, som beskrevet nedenfor.

Dette syndrom betragtes som primært, men fibromyalgi kan også ledsage mange reumatologiske sygdomme. I dette tilfælde udelukker tilstedeværelsen af en anden klinisk defineret sygdom hos patienten ikke muligheden for at diagnosticere fibromyalgi hos ham. En anden nødvendig betingelse for at diagnosticere primær fibromyalgi er tilstedeværelsen af normale laboratorietestresultater.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling fibromyalgi

Tilgange til behandling af fibromyalgi bør være strengt individuelle. En kvalificeret klinisk vurdering af de vigtigste symptomer på fibromyalgi er nødvendig: psykiske lidelser, sværhedsgraden af smertesyndromet, tilstanden af triggerpunkter. Der er flere retninger for terapeutisk behandling af fibromyalgi.

1. Benzodiazepiner har generelt relative indikationer for fibromyalgi (undtagen alprazolam), da de, sammen med en vis klinisk effekt, forårsager reduktion af søvn i stadium 4 og kan forny fibromyalgisymptomer. Alprazolam ordineres i en dosis på 0,25-1,5 mg om natten. Det er især effektivt, hvis det kombineres med en høj dosis ibuprofen (2400 mg). Clonazepam (0,5-1 mg om natten) er især effektivt mod nattekramper.
2. Tricykliske antidepressiva er yderst effektive i behandlingen af fibromyalgi (amitriptylin 25-50 mg om natten, cyclobenarain 10-30 mg). Ved længerevarende brug observeres forbedret søvn, nedsat smerte og muskelafslapning. Bivirkningerne af tricykliske antidepressiva er velkendte, men de er beskrevet ekstremt sjældent hos patienter med fibromyalgi.
3. Serotoninforstærkende lægemidler er kendetegnet ved en forholdsvis høj effektivitet i behandlingen af fibromyalgi, især i tilfælde af høje niveauer af depressive lidelser. Lægemidler i denne gruppe (Prozac 20 mg om morgenen) kan dog forårsage søvnløshed, så det anbefales at kombinere det med tricykliske antidepressiva. Sertralin (50-200 mg) kan være effektivt hos nogle patienter. Paxil (5-20 mg) er det mest potentielle i denne gruppe.
4. Muskelafslappende midler: Norflex (50-100 mg 2 gange dagligt) har en central smertestillende effekt, Flexeril m.fl. Disse lægemidler er mere effektive i behandlingen af fibromyalgi, også i kombination med tricykliske antidepressiva.
5. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen osv.) kan være effektive i behandlingen af fibromyalgi. De kan bruges i form af cremer og salver.

Fysioterapeutisk behandling af fibromyalgi i sygdommens langvarige forløb er ineffektiv. Der er observationer, der indikerer den gavnlige effekt af regelmæssig aerob træning på disse patienter.

Sammen med farmakoterapi bemærkes en forholdsvis høj effektivitet af forskellige modifikationer af psykoterapi.