Personlighedsforstyrrelser

Personlighedsforstyrrelser er udbredte og vedvarende adfærdsmønstre, der forårsager betydelig ubehag og funktionsnedsættelse. Der er 10 forskellige personlighedsforstyrrelser, grupperet i tre klynger. Diagnosen er baseret på kliniske fund. Behandling involverer psykoterapi og undertiden medicin.

Personlighedstræk er mønstre for tænkning, opfattelse, reaktion og relationer, der er relativt stabile over tid og på tværs af situationer. Personlighedstræk bliver typisk tydelige fra slutningen af ungdomsårene til den tidlige voksenalder, og selvom mange træk forbliver konstante gennem hele livet, kan nogle falme eller ændre sig med alderen. En personlighedsforstyrrelse er til stede, når disse træk bliver så rigide og utilpassede, at de forstyrrer funktionsevnen. De psykologiske mestringsmekanismer, som alle bruger ubevidst fra tid til anden, er ofte umodne og utilpassede hos mennesker med personlighedsforstyrrelser.

Mennesker med personlighedsforstyrrelser er ofte frustrerede og kan endda lade deres vrede gå ud over andre (herunder læger). De fleste er bekymrede for deres liv, har problemer med arbejde og forhold. Personlighedsforstyrrelser er ofte forbundet med humørforstyrrelser, angst, stofmisbrug og spiseforstyrrelser. Patienter med alvorlige personlighedsforstyrrelser har en høj risiko for hypokondri, vold og selvdestruktiv adfærd. I familien kan de have en inkonsekvent, usammenhængende, overdrevent følelsesladet, grusom eller uansvarlig opvækst, hvilket kan føre til udvikling af fysiske og somatiske problemer hos deres børn.

Omkring 13 % af den generelle befolkning har en personlighedsforstyrrelse. Antisocial personlighedsforstyrrelse forekommer hos omkring 2 % af befolkningen, med en højere prævalens blandt mænd end kvinder (6:1). Borderline personlighedsforstyrrelse forekommer hos omkring 2 % af befolkningen, med en højere prævalens blandt kvinder end mænd (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnose og klassificering af personlighedsforstyrrelser

Patientens følelsesmæssige reaktioner, hans syn på årsagerne til hans problemer, andres holdning til ham - alt dette kan give information om lidelsen. Diagnosen er baseret på observation af tilbagevendende adfærdstræk eller opfattelsesevner, der forårsager ubehag og forstyrrelser i den sociale funktion. Patienten er normalt ikke kritisk nok over for disse adfærdstræk, så vurderingen startes bedst med information fra personer, der kommer i kontakt med patienten. Ofte kommer mistanken om tilstedeværelsen af en personlighedsforstyrrelse fra en følelse af ubehag hos lægen, normalt hvis lægen begynder at føle vrede eller spænding.

Ifølge de generelle kriterier (DSM-IV) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjerde udgave, lægges vægten på at overveje den mulige indflydelse af andre psykiske eller fysiske lidelser (f.eks. depression, stofmisbrug, hypertyreose) på patientens adfærd. DSM-IV identificerer 10 forskellige personlighedsforstyrrelser, som er opdelt i tre klynger: A - usædvanlig/excentrisk; B - påvirkelig/foranderlig; og C - angstfyldt/frygtsom.

Mestringsmekanismer

Mekanisme	Definition	Resultat	Personlighedsforstyrrelser
Projektion	At tilskrive andre sine egne ubevidste følelser	Fører til fordomme, tilbagetrækning fra nære relationer på grund af paranoide mistanker, overdreven årvågenhed over for ydre farer og at samle uretfærdigheder.	Typisk for paranoid og skizotypisk personlighed; ses hos personer med borderline, antisocial eller narcissistisk personlighed i situationer med akut stress
Dele	Sort og hvid, alt-eller-intet opfattelse eller tænkning, hvor alle mennesker er opdelt i gode frelsere og frygtelige skurke	Giver dig mulighed for at undgå ubehaget ved ambivalens (for eksempel at føle kærlighed og modvilje mod den samme person), usikkerhed og hjælpeløshed	Typisk for en borderline personlighedstype
Handling udenfor	Direkte adfærdsmæssige manifestationer af ubevidste ønsker eller drifter, der tillader en person at undgå bevidsthed om den ledsagende smertefulde eller behagelige effekt	Fører til en række forskellige kriminelle, tankeløse, forstyrrede og stofrelaterede adfærdsmønstre, der kan blive så vanemæssige, at aktøren forbliver uvidende om og fri for følelsen af, at han eller hun initierede handlingen.	Meget almindelig hos personer med antisocial, cyklotymisk eller borderline personlighedsprofil
At rette aggression mod sig selv	At rette vrede ikke mod andre, men mod sig selv; hvis det er direkte, kaldes det selvskade, hvis det er indirekte, kaldes det passiv aggression	Internalisering af følelser omkring andres fiaskoer; engagement i fjollet, provokerende klovneri	Ligger til grund for passiv-aggressiv og depressiv personlighed; dramatisk hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse, der udtrykker vrede mod andre i form af selvskade
Fantasier	Tendensen til at bruge imaginære forhold og ens eget trossystem til at løse konflikter og lindre ensomhed	Fører til excentricitet og undgåelse af intimitet	Bruges af personer med undgående eller skizoide personligheder, som i modsætning til psykotiske patienter er usikre på virkeligheden og ikke handler på deres fantasier.
Hypokondri	Brug somatiske klager til at tiltrække opmærksomhed	Kan søge sympatisk opmærksomhed fra andre; kan vise vrede over for andre, der ikke er klar over det	Bruges af personer med afhængighed, hysterisk personlighedsforstyrrelse eller borderline personlighedsforstyrrelse

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klynge A

Patienter, der tilhører klynge A, har en tendens til at være distancerede og mistænksomme.

Den paranoide personlighed har karakteristika som kulde og distancering i forhold, med et behov for at kontrollere situationen og en tendens til jalousi, hvis der dannes en tilknytning.

Mennesker med denne lidelse er ofte hemmelighedsfulde og mistroiske. De har en tendens til at være mistænksomme over for forandring og ser ofte fjendtlige og onde motiver i andre menneskers handlinger. Disse fjendtlige motiver er normalt en projektion af deres egen fjendtlighed over for andre. Deres reaktioner overrasker eller skræmmer nogle gange andre. De kan bruge den resulterende vrede og afvisning af andre (dvs. projektiv identifikation) til at bekræfte deres egne opfattelser. Paranoide mennesker har en tendens til at føle retfærdig indignation og tager ofte retslige skridt mod andre. Disse mennesker kan være meget dygtige og samvittighedsfulde, selvom de normalt har brug for relativ isolation for at fungere. Denne lidelse skal differentieres fra paranoid skizofreni.

Den skizoide personlighed er karakteriseret ved introversion, social tilbagetrækning, isolation, følelsesmæssig kulde og distancering. Sådanne mennesker er normalt opslugt af deres egne tanker og følelser og undgår tætte, intime forhold til andre. De er tavse, tilbøjelige til at dagdrømme og foretrækker teoretisk ræsonnement frem for praktisk handling.

Schizotypisk personlighed omfatter, ligesom skizoid personlighed, social tilbagetrækning og følelsesmæssig kulde, men også usædvanlig tænkning, opfattelse og kommunikation, såsom magisk tænkning, clairvoyance, referenceideer eller paranoid tænkning. Disse særheder tyder på skizofreni, men er ikke alvorlige nok til at opfylde kriterierne. Personer med skizotypisk personlighed menes at have latent ekspression af gener, der forårsager skizofreni.

Klynge B

Disse patienter har en tendens til at være følelsesmæssigt ustabile, impulsive og påvirkelige.

Borderline-personlighed er karakteriseret ved ustabil selvopfattelse, humør, adfærd og forhold til andre. Disse personer har en tendens til at tro, at de ikke fik tilstrækkelig omsorg som børn, og som følge heraf føler de sig tomme, vrede og klager over deres opvækst. Som følge heraf søger de konstant omsorg og er følsomme over for følelsen af dens fravær. Deres forhold til mennesker har en tendens til at være dramatiske og intense. Når de føler sig omsorgsfuldt behandlet, fremstår de som ensomme omstrejfere, der søger hjælp til depression, stofmisbrug, spiseforstyrrelser eller tidligere misbrug. Når de frygter at miste deres omsorgsperson, udviser de ofte upassende, intens vrede. Disse humørsvingninger ledsages normalt af ekstreme ændringer i deres syn på verden, sig selv og andre, for eksempel fra dårligt til godt, fra had til kærlighed. Når de føler sig ensomme, kan de dissociere eller blive meget impulsive. Deres virkelighedsopfattelse er så svag, at de kan udvikle korte episoder med psykotiske lidelser såsom paranoide vrangforestillinger eller hallucinationer. De bliver ofte selvdestruktive og kan skade sig selv og forsøge selvmord. De har i starten en tendens til at kræve særlig opmærksomhed, men efter gentagne kriser, vage, ubegrundede klager og manglende overholdelse af terapeutiske anbefalinger, opfattes de som klagere, der undgår hjælp. Borderline personlighedsforstyrrelse har en tendens til at blive mindre alvorlig og stabilisere sig med alderen.

Antisocial personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved grov tilsidesættelse af andres rettigheder og følelser. Mennesker med antisocial personlighedsforstyrrelse udnytter andre til materiel vinding eller personlig fornøjelse. De bliver let frustrerede og har dårlig stresstolerance. De er karakteriseret ved impulsive og uansvarlige ydre manifestationer af deres konflikter, nogle gange ledsaget af aggression og vold. De kan ikke forudse konsekvenserne af deres adfærd og oplever normalt ikke skyldfølelse eller anger bagefter. Mange af dem har en veludviklet evne til aktivt at rationalisere deres adfærd og give andre skylden. Svig og bedrag gennemsyrer deres forhold til andre. Straf fører sjældent til ændringer i deres adfærd og forbedret lovlydighed. Antisocial personlighedsforstyrrelse fører ofte til alkoholisme, stofmisbrug, promiskuitet, manglende opfyldelse af forpligtelser, hyppige rejser og vanskeligheder med at overholde loven. Forventet levealder reduceres, men lidelsen bliver mindre intens og kan stabilisere sig med alderen.

Den narcissistiske personlighed er karakteriseret ved storslåethed. Sådanne mennesker har en overdreven følelse af deres egen overlegenhed og forventer at blive behandlet med respekt. Deres forhold er karakteriseret ved behovet for beundring fra andre, de er ekstremt følsomme over for kritik, fiaskoer og tab. Hvis sådanne mennesker står over for manglende evne til at leve op til deres høje selvopfattelse, kan de blive rasende eller dybt deprimerede og selvmordstruede. De tror ofte, at andre er jaloux på dem. De kan udnytte andre, fordi de mener, at deres overlegenhed retfærdiggør det.

Den histrioniske (hysteroide) personlighed er karakteriseret ved en iøjnefaldende søgen efter opmærksomhed. Sådanne mennesker lægger også overdreven vægt på deres udseende og opfører sig teatralsk. Deres følelsesudfoldelser virker ofte overdrevne, umodne og overfladiske. Derudover kræver de ofte velvillig og erotisk opmærksomhed fra andre. Forhold til andre er normalt lette at etablere, seksualitet er overbetonet, men der er en tendens til, at kontakter er overfladiske og kortvarige. Deres forførende adfærd og tendens til at overdrive somatiske problemer [dvs. hypokondri] skjuler ofte grundlæggende ønsker om afhængighed og beskyttelse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klynge C

Sådanne patienter har en tendens til at være nervøse og passive eller stive og optaget.

Den afhængige personlighed er karakteriseret ved at flytte ansvaret over på andre. Sådanne personer kan underkaste sig andre for at opnå deres støtte. For eksempel lader de behovene hos de mennesker, de er afhængige af, dominere deres egne. De mangler selvtillid og har en stærk følelse af, at de ikke kan tage tilstrækkeligt vare på sig selv. De tror, at andre er mere dygtige, og er tilbageholdende med at udtrykke deres frygt for, at deres initiativ vil fornærme de mennesker, de er afhængige af. Afhængighed ved andre personlighedsforstyrrelser kan være skjult bag åbenlyse adfærdsforstyrrelser; for eksempel maskerer histrionisk eller borderline-adfærd den underliggende afhængighed.

Den undgående personlighed er karakteriseret ved overfølsomhed over for afvisning og en frygt for at starte nye forhold eller gøre noget nyt på grund af risikoen for fiasko eller skuffelse. På grund af et stærkt bevidst ønske om hengivenhed og anerkendelse oplever sådanne personer ofte ubehag på grund af isolation og manglende evne til at opretholde komfortable forhold til andre. De reagerer med tilbagetrækning på selv små antydninger af afvisning.

Den obsessiv-kompulsive personlighed er karakteriseret ved samvittighedsfuldhed, præcision og pålidelighed, men deres mangel på fleksibilitet gør dem ofte ude af stand til at tilpasse sig forandringer. De tager ansvar alvorligt, men fordi de hader fejl og ufuldstændigheder, bliver de opslugt af detaljer og glemmer målet. Som følge heraf har de problemer med at træffe beslutninger og fuldføre opgaver. Sådanne problemer gør ansvar til en kilde til angst, og sådanne patienter får sjældent megen tilfredsstillelse fra deres præstationer. De fleste obsessiv-kompulsive træk er adaptive, hvis de udtrykkes med måde. Mennesker med disse personlighedstræk kan opnå meget, især inden for videnskab og andre akademiske områder, hvor orden, perfektionisme og vedholdenhed er ønskværdigt. De kan dog føle sig utilpasse, når følelser, interpersonelle relationer og situationer er ude af kontrol, eller når de er nødt til at stole på andre mennesker, eller når begivenheder er uforudsigelige.

Andre personlighedstyper: Nogle personlighedstyper er beskrevet, men ikke klassificeret som lidelser i DSM-IV.

Den passiv-aggressive (negativistiske) personlighed giver normalt indtryk af dumhed eller passivitet, men bag en sådan adfærd ligger et ønske om at undgå ansvar, kontrol eller straf fra andre. Passiv-aggressiv adfærd bekræftes af udsættelse, inkompetence og urealistiske udsagn om ens hjælpeløshed. Ofte ønsker sådanne personer, efter at have indvilliget i at udføre en opgave, ikke at udføre den og saboterer derefter subtilt opgavens gennemførelse. En sådan adfærd indikerer normalt benægtelse, skjult fjendtlighed eller uenighed.

Den cyklotymiske personlighed svinger mellem lidenskabelig munterhed og fortvivlelse og pessimisme; hver humørsvingning varer en uge eller mere. Karakteristisk er rytmiske humørsvingninger regelmæssige og forekommer uden en pålidelig ekstern årsag. Hvis disse træk ikke forstyrrer den sociale tilpasning, betragtes cyklotymi som et temperament og er til stede hos mange begavede og kreative mennesker.

Den depressive personlighed er karakteriseret ved konstant dysterhed, angst og generthed. Sådanne mennesker har et pessimistisk syn, der ødelægger deres initiativ og deprimerer andre. Selvtilfredshed virker ufortjent og syndig. De betragter ubevidst deres lidelse som et symbol på dyd, nødvendigt for at fortjene andres kærlighed eller gunst.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af personlighedsforstyrrelser

Selvom behandlingen varierer afhængigt af typen af personlighedsforstyrrelse, er der nogle generelle principper. Familie og venner kan handle på måder, der enten øger eller mindsker patientens problematiske adfærd eller tanker, så deres inddragelse er nyttig og ofte afgørende. Tidlige forsøg bør gøres på at hjælpe patienten med at se, at problemet ligger i ham eller hende selv. Et andet princip er, at behandling af personlighedsforstyrrelser tager lang tid. Gentagen konfrontation i langvarig psykoterapi eller i møder med andre er normalt nødvendig for, at personen bliver bevidst om sine psykologiske forsvar, overbevisninger og utilpassede adfærdsmønstre.

Da personlighedsforstyrrelser er ekstremt vanskelige at behandle, er det vigtigt, at terapeuten er erfaren, entusiastisk og har en forståelse af patientens forventede områder med følelsesmæssig følsomhed og vanemæssige mestringsmekanismer. Positive holdninger og rådgivning alene påvirker ikke personlighedsforstyrrelser. Behandling af personlighedsforstyrrelser kan involvere en kombination af psykoterapi og medicin. Symptomer reagerer dog normalt ikke godt på medicin.

Lindring af angst og depression er et primært mål, og medicin kan hjælpe. Reduktion af ekstern stress kan også hurtigt reducere disse symptomer. Maladaptiv adfærd, karakteriseret ved hensynsløshed, social tilbagetrækning, mangel på selvtillid og følelsesmæssige udbrud, kan ændre sig over måneder. Gruppeterapi og adfærdsmodifikation, udført i hjemmet eller på et daghospital, er nogle gange effektive. Deltagelse i selvhjælpsgrupper eller familieterapi kan også hjælpe med at ændre socialt upassende adfærd. Adfærdsændringer er vigtigst for patienter med borderline, antisociale eller undgående personlighedsforstyrrelser. Dialektisk adfærdsterapi (DBT) har vist sig at være effektiv til borderline personlighedsforstyrrelse. DBT, som omfatter ugentlig individuel og gruppeterapi, samt telefonkontakt med en terapeut mellem planlagte sessioner, hjælper patienten med at få indsigt i sin adfærd og lærer ham eller hende problemløsningsevner og adaptiv adfærd. Psykodynamisk terapi er også yderst effektiv for patienter med borderline og undgående personlighedsforstyrrelser. En vigtig del af en sådan terapi er at hjælpe patienten med en personlighedsforstyrrelse med at transformere sin følelsesmæssige tilstand og tænke over virkningen af sin adfærd på andre.

Det tager normalt mere end 1 år at løse interpersonelle relationsproblemer som afhængighed, mistillid, arrogance og manipulation. Grundlaget for effektive ændringer i interpersonelle relationer er individuel psykoterapi, som hjælper patienten med at forstå kilderne til sine problemer i relationer med mennesker. Terapeuten bør gentagne gange påpege de uønskede konsekvenser af patientens tanker og adfærdskarakteristika og med jævne mellemrum sætte grænser for patientens adfærd. Sådan terapi er nødvendig for patienter med histrioniske, afhængige eller passiv-aggressive personlighedsforstyrrelser. Nogle patienter med personlighedsforstyrrelser, der omfatter forskellige præferencer, forventninger og overbevisninger (dvs. narcissistiske eller obsessiv-kompulsive typer), anbefales psykoanalyse, normalt i 3 år eller mere.