Raynauds sygdom

Raynauds sygdom indtager en førende plads blandt gruppen af vegetative-vaskulære sygdomme i de distale ekstremiteter.

Data om forekomsten af Raynauds sygdom er modstridende. En af de største befolkningsundersøgelser viste, at Raynauds sygdom rammer 21 % af kvinder og 16 % af mænd. Blandt erhverv med en højere risiko for at udvikle vibrationssyndrom er denne procentdel dobbelt så høj.

[ 1 ]

Hvad forårsager Raynauds sygdom?

Raynauds sygdom forekommer i en række forskellige klimaer. Den er sjældnest i lande med varmt, konstant klima. Der er også sjældne rapporter om sygdommen blandt nordboere. Raynauds sygdom er mest almindelig i mellembreddegrader, på steder med et fugtigt, tempereret klima.

Den arvelige prædisposition for Raynauds sygdom er lille - omkring 4%.

I sin klassiske form forekommer Raynauds syndrom i anfald, der består af tre faser:

1. bleghed og kulde i fingre og tæer, ledsaget af smerter;
2. tilføjelsen af cyanose og øget smerte;
3. rødme i ekstremiteterne og smertelindring. Et sådant symptomkompleks kaldes normalt Raynauds fænomen. Alle tilfælde af patognomonisk kombination af symptomer på den primære sygdom med fysiske tegn på RP kaldes Raynauds syndrom (RS).

Som kliniske observationer har vist, er det symptomkompleks, der beskrives af M. Raynaud, ikke altid en uafhængig sygdom (idiopatisk): det kan også forekomme i en række sygdomme, der adskiller sig i ætiologi, patogenese og kliniske manifestationer. Sygdommen beskrevet af M. Raynaud begyndte at blive betragtet som en idiopatisk form, dvs. Raynauds sygdom (RD).

Blandt de mange forsøg på at klassificere de forskellige former for Raynauds syndromer er den mest komplette den etiopatogenetiske klassifikation skabt af L. og P. Langeron, L. Croccel i 1959, som i sin moderne fortolkning ser sådan ud:

1. Lokal oprindelse af Raynauds sygdom (digital arteritis, arteriovenøse aneurismer i fingrenes og tæernes kar, professionelt og andet traume).
2. Regional oprindelse af Raynauds sygdom (cervikale ribben, anterior scalena syndrom, armabduktionssyndrom, intervertebral disksygdom).
3. Segmentel oprindelse af Raynauds sygdom (arteriel segmental obliteration, som kan forårsage vasomotoriske forstyrrelser i de distale ekstremiteter).
4. Raynauds sygdom i kombination med en systemisk sygdom (arteritis, arteriel hypertension, primær pulmonal hypertension).
5. Raynauds sygdom på grund af utilstrækkelig blodcirkulation (tromboflebitis, venøst traume, hjertesvigt, cerebral vasospasme, retinal vasospasme).
6. Læsioner i nervesystemet (konstitutionel akrodyni, syringomyeli, multipel sklerose).
7. Kombination af Raynauds sygdom med fordøjelsesforstyrrelser (funktionelle og organiske sygdomme i fordøjelseskanalen, mavesår, colitis).
8. Raynauds sygdom i kombination med endokrine lidelser (diencephalic-hypofyseforstyrrelser, binyretumorer, hyperparathyroidisme, Graves' sygdom, klimakteriel overgangsalder samt overgangsalder som følge af strålebehandling og kirurgi).
9. Raynauds sygdom på grund af hæmatopoieseforstyrrelse (medfødt splenomegali).
10. Raynauds sygdom ved kryoglobulinæmi.
11. Raynauds sygdom ved sklerodermi.
12. Ægte Raynauds sygdom.

Senere blev denne klassifikation suppleret med nogle isolerede kliniske former i reumatiske læsioner, hormonel dysfunktion (hypertyreose, postmenopausale perioder, dysplasi af livmoderen og æggestokkene osv.), i nogle former for erhvervssygdom (vibrationssygdom), komplikationer efter indtagelse af vasokonstriktoriske lægemidler med perifer virkning, såsom ergotamin, betablokkere, der i vid udstrækning anvendes til behandling af arteriel hypertension, angina pectoris og andre sygdomme, og som kan forårsage anfald af Raynauds sygdom hos personer med den tilsvarende prædisposition.

Patogenesen af Raynauds sygdom

De patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for forekomsten af anfald af Raynauds sygdom, er ikke fuldt ud klarlagt. M. Raynaud mente, at årsagen til den sygdom, han beskrev, var "hyperreaktivitet i det sympatiske nervesystem". Det antages også, at dette er resultatet af en lokal defekt (lokal forkastning) i fingrenes perifere kar. Der er ingen direkte beviser, der understøtter nogen af disse synspunkter. Sidstnævnte antagelse har et vist grundlag i lyset af moderne opfattelser af prostaglandiners vaskulære virkninger. Det er blevet vist, at der ved Raynauds sygdom er et fald i syntesen af endotelprostacyklin, hvis vasodilatoriske effekt er uden tvivl i behandlingen af patienter med Raynauds sygdom af forskellige ætiologier.

Det er i øjeblikket en etableret kendsgerning, at blodets reologiske egenskaber ændrer sig hos patienter, der lider af Raynauds sygdom, især under et anfald. Den umiddelbare årsag til stigningen i blodets viskositet i disse tilfælde er ikke klar: det kan være en konsekvens af både en ændring i koncentrationen af plasmafibrinogen og deformation af røde blodlegemer. Lignende tilstande forekommer ved kryoglobulinæmi, hvor forbindelsen mellem forstyrrelse af proteinudfældning i kulden, en stigning i blodets viskositet og de kliniske manifestationer af akrocyanose er ubestridelig.

Samtidig er der en antagelse om tilstedeværelsen af angiospasmer i cerebrale, koronare og muskulære kar ved Raynauds sygdom, hvis manifestation er hyppige hovedpiner, anfald af angina pectoris og muskelasteni. Sammenhængen mellem de kliniske manifestationer af perifere kredsløbsforstyrrelser og forekomsten og forløbet af følelsesmæssige forstyrrelser bekræftes af ændringer i den digitale blodgennemstrømning som reaktion på følelsesmæssig stress, indflydelsen af angstfulde følelsesmæssige tilstande på hudtemperaturen hos både patienter med Raynauds sygdom og raske mennesker. Tilstanden af uspecifikke hjernesystemer er af væsentlig betydning, hvilket er blevet vist af talrige EEG-undersøgelser i forskellige funktionelle tilstande.

Generelt set giver selve tilstedeværelsen af kliniske tegn, såsom paroxysmal natur, symmetri, afhængighed af kliniske manifestationer af forskellige funktionelle tilstande, den følelsesmæssige faktors rolle i at provokere anfald af Raynauds sygdom, en vis biorhythmologisk afhængighed, farmakodynamisk analyse af sygdommen, os mulighed for med tilstrækkelig grund at antage, at cerebrale mekanismer deltager i patogenesen af denne sygdom.

Ved Raynauds sygdom påvises en forstyrrelse af hjernens integrative aktivitet (ved hjælp af studiet af infraslow og evokeret hjerneaktivitet), manifesteret ved en uoverensstemmelse mellem specifikke og ikke-specifikke processer for somatisk afferentation, forskellige niveauer af informationsbehandlingsprocesser og mekanismer for ikke-specifik aktivering).

Analyse af det autonome nervesystems tilstand ved Raynauds sygdom ved hjælp af specielle metoder, der muliggør selektiv analyse af dets segmentmekanismer, afslørede fakta, der indikerer utilstrækkelighed af mekanismerne for sympatisk segmentregulering af kardiovaskulær og sudomotorisk aktivitet, kun i den idiopatiske form af sygdommen. Tilstedeværelsen af utilstrækkelighed af sympatiske påvirkninger ved tilstande med vasospastiske lidelser tillader os at antage, at det eksisterende symptomkompleks er en konsekvens af vasospasme, som et fænomen med postdenervationshypersensitivitet. Sidstnævnte har tydeligvis en kompenserende og beskyttende betydning for at sikre et tilstrækkeligt niveau af perifer blodgennemstrømning og som følge heraf bevarelsen af autonomt-trofiske funktioner ved Raynauds sygdom. Betydningen af denne kompenserende faktor ses især tydeligt sammenlignet med patienter med systemisk sklerodermi, hvor procentdelen af autonomt-trofiske lidelser er så høj.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på Raynauds sygdom

Den gennemsnitlige alder for debut af Raynauds sygdom er i løbet af det andet årti af livet. Tilfælde af Raynauds sygdom er blevet beskrevet hos børn i alderen 10-14 år, hvoraf cirka halvdelen havde en arvelig prædisposition. I nogle tilfælde opstår Raynauds sygdom efter følelsesmæssig stress. Debut af Raynauds sygdom efter 25 år, især hos personer, der ikke tidligere har haft tegn på perifere kredsløbsforstyrrelser, øger sandsynligheden for tilstedeværelsen af en primær sygdom. I sjældne tilfælde, normalt efter alvorlige psykiske chok, endokrine forandringer, kan sygdommen forekomme hos personer på 50 år og derover. Raynauds sygdom forekommer hos 5-10% af de undersøgte i befolkningen.

Blandt patienter, der lider af Raynauds sygdom, dominerer kvinder betydeligt (forholdet mellem kvinder og mænd er 5:1).

Blandt de faktorer, der fremkalder anfald af Raynauds sygdom, er den primære kuldeudsættelse. Hos nogle mennesker med individuelle træk ved perifer cirkulation kan selv kortvarig episodisk eksponering for kulde og fugtighed forårsage Raynauds sygdom. Følelsesmæssige oplevelser er en almindelig årsag til anfald af Raynauds sygdom. Der er tegn på, at Raynauds sygdom hos omkring halvdelen af patienterne er psykogen. Nogle gange opstår denne sygdom som følge af eksponering for en hel række faktorer (kuldeudsættelse, kronisk følelsesmæssig stress, endokrine-metaboliske lidelser). Konstitutionelle-arvelige og erhvervede træk ved det vegetative-endokrine system er baggrunden for en lettere forekomst af Raynauds sygdom. Direkte arvelig bestemmelse er lille - 4,2%.

Det tidligste symptom på sygdommen er øget kulde i fingrene - oftest hænderne, som derefter ledsages af bleghed i de terminale phalanges og smerter i dem med elementer af paræstesi. Disse lidelser er paroxysmale af natur og forsvinder fuldstændigt ved afslutningen af anfaldet. Fordelingen af perifere vaskulære lidelser har ikke et strengt mønster, men oftest er det II-III fingre på hænderne og de første 2-3 tæer. De distale dele af arme og ben er involveret i processen mere end andre, langt sjældnere andre dele af kroppen - øreflipperne, næsetippen.

Varigheden af angreb varierer: oftest - flere minutter, sjældnere - flere timer.

De anførte symptomer er karakteristiske for det såkaldte stadie I af Raynauds sygdom. I det næste stadie opstår klager over kvælningsanfald, hvorefter trofiske lidelser i vævet kan udvikle sig: hævelse, øget sårbarhed af fingrenes hud. Karakteristiske træk ved trofiske lidelser ved Raynauds sygdom er deres lokalisering, remitterende forløb og regelmæssig udvikling fra de terminale phalanges. Det sidste, trofoparalytiske stadie er karakteriseret ved en forværring af de anførte symptomer og overvægt af dystrofiske processer på fingre, ansigt og tæer.

Sygdomsforløbet er langsomt progressivt, men uanset sygdomsstadiet er tilfælde af omvendt udvikling af processen mulige - ved overgangsalderen, graviditet, efter fødslen eller ændringer i klimatiske forhold.

De beskrevne stadier af sygdomsudvikling er karakteristiske for sekundær Raynauds sygdom, hvor progressionshastigheden bestemmes af det kliniske billede af den primære sygdom (normalt systemiske bindevævssygdomme). Forløbet af primær Raynauds sygdom er normalt stationært.

Hyppigheden af nervesystemforstyrrelser hos patienter med Raynauds sygdom er høj og når 60% i den idiopatiske form. Som regel registreres et betydeligt antal neurotiske klager: hovedpine, følelse af tyngde i hovedet, smerter i ryggen, lemmerne, hyppige søvnforstyrrelser. Sammen med psykogen hovedpine er paroxysmal vaskulær hovedpine karakteristisk. Migræneanfald forekommer hos 14-24% af patienterne.

I 9% af tilfældene observeres arteriel hypertension.

Paroxysmal smerte i hjerteregionen er funktionel og ledsages ikke af ændringer i EKG (kardialgi).

Trods det betydelige antal klager over øget følsomhed i underarme, fingre og tæer over for kulde, hyppigheden af fornemmelser af kløe, brændende og andre paræstesier, er objektive følsomhedsforstyrrelser hos patienter med den idiopatiske form af sygdommen ekstremt sjældne.

Talrige undersøgelser af den idiopatiske form af Raynauds sygdom har vist fuldstændig åbenhed i hovedkarrene, hvilket gør sværhedsgraden og hyppigheden af konvulsive kriser i arteriolokapillærerne i de distale dele af ekstremiteterne vanskelig at forklare. Oscillografi viser kun en stigning i vaskulær tonus, primært i hænder og fødder.

Longitudinal segmental reografi af lemmerne afslører to typer forandringer:

1. i kompensationsfasen - en mærkbar stigning i vaskulær tone;
2. i dekompensationsstadiet - oftest et signifikant fald i tonus i små arterier og vener. Pulsblodfyldningen falder i fingre og tæer under et iskæmisk anfald med tegn på vanskeligheder med venøs udstrømning.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose af Raynauds sygdom

Ved undersøgelse af patienter med Raynauds sygdom er det først nødvendigt at fastslå, om fænomenet er et konstitutionelt træk ved den perifere cirkulation, dvs. en normal fysiologisk reaktion på kulde af varierende intensitet. Hos mange mennesker omfatter det en enfaset blegning af fingre eller tæer. Denne reaktion udvikler sig omvendt ved opvarmning og udvikler sig næsten aldrig til cyanose. Hos patienter med ægte Raynauds sygdom er den omvendte udvikling af vasospasme derimod vanskelig og varer ofte længere end anvendelsen af den virkende stimulus.

Den største vanskelighed er differentialdiagnosen mellem den idiopatiske form af sygdommen og sekundært Raynauds syndrom.

Diagnosen af den idiopatiske form af sygdommen er baseret på fem hovedkriterier formuleret af E. Ellen, W. Strongrown i 1932:

1. sygdomsvarigheden er ikke mindre end 2 år;
2. fravær af sygdomme, der sekundært forårsager Raynauds syndrom;
3. streng symmetri af vaskulære og trofoparalytiske symptomer;
4. fravær af gangrenøse forandringer i fingrenes hud;
5. episodisk forekomst af anfald af fingeriskæmi under påvirkning af kulde og følelsesmæssige oplevelser.

Hvis sygdommen varer i mere end 2 år, er det dog nødvendigt at udelukke systemiske bindevævssygdomme samt andre almindelige årsager til sekundær Raynauds sygdom. Derfor bør der lægges særlig vægt på at identificere symptomer som udtynding af de terminale phalanges, flere langvarige ikke-helende sår på dem, vanskeligheder med at åbne munden og synke. I nærvær af et sådant symptomkompleks bør man først og fremmest overveje en mulig diagnose af systemisk sklerodermi. Systemisk lupus erythematosus er karakteriseret ved sommerfugleformet erytem i ansigtet, øget følsomhed over for sollys, hårtab og symptomer på perikarditis. Kombinationen af Raynauds sygdom med tørre slimhinder i øjne og mund er karakteristisk for Sjögrens syndrom. Derudover bør patienterne udspørges for at identificere data i anamnesen om brug af lægemidler som ergotamin og langvarig behandling med betablokkere. Hos mænd over 40 år med et fald i perifer puls er det nødvendigt at finde ud af, om de ryger, for at fastslå en mulig sammenhæng mellem Raynauds sygdom og oblitererende endarteritis. For at udelukke professionel patologi kræves anamnestiske data om muligheden for at arbejde med vibrerende instrumenter.

I næsten alle tilfælde af patientens første lægebesøg er det nødvendigt at foretage en differentialdiagnose mellem dens to mest almindelige former - idiopatisk og sekundær ved systemisk sklerodermi. Den mest pålidelige metode, sammen med en detaljeret klinisk analyse, er brugen af metoden med fremkaldte hudsympatiske potentialer (ESP), som muliggør næsten 100% differentiering af disse to tilstande. Hos patienter med systemisk sklerodermi er disse indikatorer praktisk talt ikke forskellige fra normale. Mens der hos patienter med Raynauds sygdom ses en kraftig forlængelse af latente perioder og et fald i ESP-amplituderne i ekstremiteterne, mere groft repræsenteret i hænderne.

Vaskulært-trofiske fænomener i ekstremiteterne forekommer i forskellige kliniske varianter. Fænomenet akroparæstesi i en mildere form (Schulze-formen) og en mere alvorlig, udbredt form med ødem (Nothnagel-formen) er begrænset til subjektive følsomhedsforstyrrelser (kravlen, prikken, følelsesløshed). Tilstande med konstant akrocyanose (Cassirer akroasfyksi, lokal sympatisk asfyksi) kan forværres og forekomme med ødem, mild hypestesi. Der findes talrige kliniske beskrivelser af Raynauds sygdom afhængigt af lokalisering og prævalens af vasospasmodiske lidelser (fænomenet "død finger", "død hånd", "minearbejderfod" osv.). De fleste af disse syndromer er forenet af en række fællestræk (paroxysmal, forekomst under påvirkning af kulde, følelsesmæssig stress, lignende forløb), hvilket giver os mulighed for at antage, at de har en enkelt patofysiologisk mekanisme og betragte dem inden for rammerne af en enkelt Raynauds sygdom.

Behandling af Raynauds sygdom

Behandling af patienter med Raynauds sygdom præsenterer visse vanskeligheder forbundet med behovet for at fastslå den specifikke årsag til syndromet. I tilfælde, hvor en primær sygdom identificeres, bør patientbehandlingen omfatte behandling af den underliggende sygdom og observation af den relevante specialist (reumatolog, karkirurg, endokrinolog, hudlæge, kardiolog osv.).

De fleste af de generelt accepterede metoder refererer til symptomatiske behandlingsformer baseret på brug af generelle tonika, antispasmodiske smertestillende midler og hormonfunktionsnormaliserende midler.

Særlige taktikker for håndtering og behandling bør følges hos patienter med erhvervsmæssige og private farer, mens først og fremmest den faktor, der forårsager disse lidelser (vibrationer, kulde osv.), elimineres.

I tilfælde af den idiopatiske form af sygdommen, hvor primær Raynauds sygdom kun er forårsaget af kulde, fugtighed og følelsesmæssig stress, kan udelukkelse af disse faktorer føre til lindring af Raynauds anfald. Analyse af kliniske observationer af resultaterne af langvarig brug af forskellige grupper af vasodilatatorer indikerer deres utilstrækkelige effektivitet og kortsigtede kliniske forbedring.

Det er muligt at anvende defibrinerende terapi som en type patogenetisk behandling, men dens kortsigtede effekt bør tages i betragtning; plasmaferese, der anvendes i de mest alvorlige tilfælde, har en lignende effekt.

I nogle former af sygdommen, ledsaget af dannelsen af irreversible trofiske lidelser og svære smertesyndromer, ydes der betydelig lindring ved kirurgisk behandling - sympatektomi. Observationer af opererede patienter viser, at næsten alle symptomer på sygdommen vender tilbage efter flere uger. Hastigheden af symptomatisk vækst falder sammen med udviklingen af overfølsomhed i denerverede strukturer. Ud fra denne position bliver det klart, at brugen af sympatektomi slet ikke er berettiget.

For nylig er udvalget af anvendte midler til perifer vasodilatation blevet udvidet. Brugen af calciumblokkere (nifedipin) ved primær og sekundær Raynauds sygdom er vellykket på grund af deres effekt på mikrocirkulationen. Langvarig brug af calciumblokkere ledsages af en tilstrækkelig klinisk effekt.

Af særlig interesse fra et patogenetisk synspunkt er brugen af høje doser af cyclooxygenhæmmere (indomethacin, ascorbinsyre) med det formål at korrigere perifere kredsløbsforstyrrelser.

I betragtning af hyppigheden og sværhedsgraden af psykovegetative lidelser ved Raynauds sygdom indtager psykotrop terapi en særlig plads i behandlingen af disse patienter. Blandt lægemidlerne i denne gruppe er beroligende midler med angstdæmpende virkning (tazepam), tricykliske antidepressiva (amitriptylin) og selektive serotonin-antidepressiva (methaneserin).

Der er nu udviklet nogle nye aspekter af behandlingen af patienter med Raynauds sygdom. Ved hjælp af biofeedback kan patienter kontrollere og opretholde hudtemperaturen på et bestemt niveau. Autogen træning og hypnose har en særlig effekt på patienter med idiopatisk Raynauds sygdom.

[ 14 ], [ 15 ]