Fed embolisme

Når fedtvævsceller kommer ind i blodbanen i form af dråber eller kugler af frit knoglemarv, visceralt eller subkutant fedt, udvikler en patologisk tilstand eller klinisk syndrom som f.eks. Fedtemboli - med delvis eller fuldstændig obstruktion af blodkar, nedsat mikrocirkulation og homeostase. 

Epidemiologi

Ifølge klinisk statistik forekommer fedtetraumatisk emboli fra 67% [1]til 95% af  [2]mennesker med alvorlige skeletskader, men symptomer forekommer i 10-11% af tilfældene. Ofte forbliver milde manifestationer ukendte, mange tilfælde af fedtemboli syndrom diagnosticeres eller diagnosticeres ikke forkert.

Fedtemboli er en næsten uundgåelig konsekvens af lange knoglebrud. Cirka 0,9-2,2% af disse tilfælde resulterer i multisystempatologi for fedtemboli syndrom (FES). [3]Den  [4]klassiske triade af funktioner beskrevet i FES er hypoxæmi, neurologiske abnormiteter og petechialt udslæt, som normalt forekommer 12–36 timer efter skade.

Hyppigheden af fedtemboli ved isolerede skader på rørformede knogler anslås til 3-4%, med brud på lange knogler hos børn og unge - hos 10%.

Hos 40% af patienterne opdages fedtemboli efter kirurgisk fiksering af knogleakselbrud. [5], [6]

Årsager fedtemboli

Oftest er fedtemboli forårsaget af brud på de lange (rørformede) knogler og bækkenet. Så fedtemboli ved hoftebrud observeres hos næsten en tredjedel af patienterne, og denne tilstand kan opstå efter enhver fraktur, der påvirker lårens skaft. 

Fedtemboli kan udvikle sig med brud på knoglerne i underbenet (peroneal og tibial), skulder eller underarm, samt fedtemboli med amputation af et lem.

Andre mulige årsager bemærkes, især:

• polytrauma i skelettet med flere brud og blødt vævsskade;
• ortopædkirurgi, især total hofteprotese og knæudskiftning;
• knoglemarvstransplantation;
• alvorlige forbrændinger;
• diffuse ændringer i bugspytkirtlen  med pancreatitis.

Dødelig fedtleveremboli udvikler sig med sin akutte nekrose på baggrund af dystrofi og alvorlig alkoholisk fedme.

Et af de mange  symptomer på seglcelleanæmi  er en fed emboli i nethinden. [7]

Mulig fedtemboli med injektioner, f.eks. Med introduktion af et radioaktivt middel Lipiodol i et lymfekar (under lymfografi); glycerinholdige kortikosteroidopløsninger; fyldstoffer (fyldstoffer) af blødt væv; [8]autologe fedtindsprøjtninger (autotransplantation) med lipofyldning.

Forresten kan  fedtemboli syndrom være en  komplikation efter fedtsugning (lipoplastik) - fjernelse af overskydende fedt. [9], [10]

Risikofaktorer

Ud over ovenstående årsager er risikofaktorer for udviklingen af fedtemboli:

• utilstrækkelig immobilisering af patienter med brud;
• betydeligt blodtab;
• knuse skader på lemmernes knogler;
• proceduren for kirurgisk genplacering af knækkede knogler og fortrængte fragmenter i tilfælde af findelte frakturer såvel som intraosseøs (intramedullær) osteosyntese i tilfælde af diafysefrakturer;
• operationer på maxillofacialbenene, herunder plast;
• hjertekirurgi med sternotomi (dissektion af brystbenet) og overgangen til kunstig cirkulation;
• dekompression (dekomprimering) sygdom;
• lang tids brug af kortikosteroider.

Fedtemboli i lungerne og hjernens kar kan forårsage  parenteral ernæring af  patienter. [11], [12]

Patogenese

Forskerne forklarede patogenesen af fedtemboli og fremsatte mange versioner, men to betragtes som den tætteste på den virkelige mekanisme for udviklingen af dette syndrom: mekanisk og biokemisk. [13]

Mekanisk er forbundet med frigivelse af adipocytter (fedtceller) i det venøse blodomløb på grund af en posttraumatisk stigning i trykket i hulrummet i rørformede knogler - knoglemarvskanalen fyldt med knoglemarv og fedtvæv - og i individuelle celler i kræftformede celler knoglevæv. Fedtceller danner embolier (10-100 mikrometer i diameter), som tilstopper kapillærlejet. [14]

Tilhængerne af den biokemiske teori hævder, at partiklerne af endogent fedt i blodet under processen med enzymatisk hydrolyse af lipase omdannes til glycerol og fedtsyrer og omdannes til fedtemboli. De kommer først ind i lungernes vaskulære system, hvilket forårsager nedsat blodkargennemsigtighed og respiratoriske symptomer. Mindre fedtkugler kommer ind i den generelle blodbanen og forårsager systemiske manifestationer. [15]

Derudover producerer adipocytter i knoglemarven adipocytokiner og kemoattraktive cytokiner, som, når de kommer ind i blodbanen, kan påvirke funktionerne i forskellige organer og systemer. [16]

Symptomer fedtemboli

Emboliserede fedtdråber kan trænge ind i mikrokar i hele kroppen. Således er FES en multipel orgelsygdom og kan skade ethvert mikrocirkulationssystem i kroppen. Fedt er blevet rapporteret at embolisere lungerne, hjernen, huden, nethinden, nyrerne, leveren og endda hjertet.[17]

De første tegn på fedtemboli syndrom forekommer normalt inden for 12-72 timer efter skade. Der er kliniske symptomer som:

• overfladisk hurtig vejrtrækning (tachypnea) og åndenød
• punkteret udslæt - petechiae - på brystet og skuldrene, på nakken og i armhulerne, på mundens slimhinde og bindehinden i de nedre øjenlåg (på grund af lukning af hudkapillærerne med fedtemboli);
• takykardi;
• lungeødem;
• hypertermi (som følge af en forstyrrelse i cerebral cirkulation);
• nedsat urinproduktion.

Intensiteten og omfanget af symptomer, der opstår, afhænger af graden af fedtemboli (mild, moderat eller alvorlig). Der er lyn, akutte og subakutte former for fedtemboli. I en subakut tilstand er tre karakteristiske træk til stede:  respiratorisk nødsyndrom , petekier i huden og dysfunktioner i centralnervesystemet.

Okklusion af lungernes kapillærnetværk med fedtkugler - fedtemboli i lungerne - fører til hypoxæmi, det vil sige mangel på ilt i blodet.

En fed cerebral embolisme forårsager talrige petekielle blødninger i den hvide substans, ødem og læsioner i basalganglierne, lillehjernen og interlobar septa, som hos mere end 80% af patienterne ledsages af cerebral hypoksi og CNS -depression med hovedpine, desorientering, uro, kramper, forvirring med delirium.

Blandt de fokale neurologiske symptomer kan der være ensidig muskelparese eller øget tone i underekstremiteterne, konjugeret afvigelse af øjnene (strabismus), taleforstyrrelse i form af afasi. [18]

Komplikationer og konsekvenser

Neurologiske konsekvenser og komplikationer af fedtemboli kan omfatte iskæmiske / hæmoragiske slagtilfælde, retinal iskæmi, autonom dysfunktion, diffus hjerneskade, stupor og koma. Mikrovaskulær skade på nethinden fører til hæmoragisk nethindeskade hos 50% af patienterne. [19]Disse læsioner forsvinder af sig selv og forsvinder inden for få uger. [20]Resterende synshandicap er sjælden.

Udviklingen af kammersyndrom  og komplekst regionalt smertesyndrom noteres .

Lukning af lumen for 80% af lungekapillærerne fører til øget kapillartryk og forårsager akut højre ventrikelsvigt, hvilket kan være dødeligt. Op til 10-15% af tilfælde af fedtemboli er dødelige.

Diagnosticering fedtemboli

I øjeblikket er diagnosen af denne tilstand baseret på kliniske manifestationer, og til dette er der en skala med større (større) og mindre (mindre) symptomer. [21]

Blodprøver for hæmatokrit, blodpladetællinger, arterielle blodgasser og iltindhold og påvisning af fedtkugler i perifert blodplasma ved hjælp af infrarød spektroskopi kan være nyttige til at stille en diagnose. Patienter med lange knoglebrud bør overvåge iltindholdet i blodet ved kontinuerlig pulsoximetri.

Tidlig opdagelse og verifikation af fedtemboli lemmes af instrumental diagnostik: almindelig radiografi af lunger og bryst; EKG; duplex ultralyd af venerne i underekstremiteterne; [22]CT / MR i hjernen. [23],  [24],  [25], [26]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik med tromboemboli og kardiogent lungeødem, lungebetændelse, meningokok septikæmi, hjerneblødning, anafylaktisk reaktion af forskellige ætiologier udføres.

Behandling fedtemboli

Ved fedtemboli syndrom består behandlingen i opretholdelse af åndedrætsfunktion og tilstrækkelig iltning af blodet ved hjælp af kunstig ventilation gennem en maske (med konstant positivt tryk) og i tilfælde af akut respiratorisk nødsyndrom - endotracheal ventilation. [27],  [28], [29]

Infusionsoplivning udføres - intravenøs væskeadministration - for at undgå udvikling af stød, opretholde blodcirkulationens volumen og genoprette blodets reologiske egenskaber. [30]

Systemiske kortikosteroider (methylprednisolon) bruges også. [31]

I alvorlige tilfælde, hvor årsagen er fed lungeemboli, kan inotrop støtte af højre ventrikelsvigt med adrenostimulerende midler og adrenomimetika være påkrævet  .

I de senere år er genoplivere begyndt at bruge  plasmaferese og plasmaudvekslingsteknikker . [32], [33]

Forebyggelse

Den vedtagne strategi til forebyggelse af fedtemboli er rettet mod tidlig kirurgisk stabilisering af frakturer, især af skinnebenet og lårbenet.

Vejrudsigt

Med tidlig fiksering af frakturer og passende understøttende terapi er prognosen for fedtemboli gunstig. [34],  [35]I andre tilfælde kan denne tilstand være dødelig.