Fedtemboli

Når fedtvævsceller kommer ind i blodbanen i form af dråber eller kugler af fri knoglemarv, visceralt eller subkutant fedt, udvikles en patologisk tilstand eller et klinisk syndrom kendt som fedtemboli, med delvis eller fuldstændig obstruktion af blodkarrene, forstyrrelse af mikrocirkulationen og homeostasen.

Epidemiologi

Ifølge klinisk statistik observeres fedtemboli hos 67% [ 1 ] til 95% [ 2 ] af personer med alvorlige skeletskader, men symptomer optræder i 10-11% af tilfældene. Ofte forbliver milde manifestationer uopdagede, og mange tilfælde af fedtembolissyndrom diagnosticeres ikke eller diagnosticeres forkert.

Fedtemboli er en næsten uundgåelig konsekvens af lange knoglebrud. Omtrent 0,9-2,2% af disse tilfælde resulterer i den multisystemiske patologi fedtembolissyndrom (FES).[ 3 ],[ 4 ] Den klassiske triade af tegn beskrevet ved FES er hypoxæmi, neurologisk svækkelse og petechialt udslæt, som typisk optræder 12-36 timer efter skaden.

Forekomsten af fedtemboli i isolerede skader på rørknoglerne er estimeret til 3-4%, og i frakturer af lange knogler hos børn og unge – til 10%.

Hos 40% af patienterne påvises fedtemboli efter kirurgisk fiksering af diafysære frakturer. [ 5 ], [ 6 ]

Årsager fedtemboli

Fedtemboli skyldes oftest frakturer af lange (rørformede) knogler og bækkenet. Fedtemboli ved hoftefrakturer observeres således hos næsten en tredjedel af patienterne, og denne tilstand kan opstå efter enhver fraktur, der påvirker lårbenets diafyse.

Fedtemboli kan udvikle sig med knoglebrud i benet (fibula og tibia), skulder eller underarm, samt fedtemboli med amputation af en lem.

Andre mulige årsager er også nævnt, herunder:

• polytraume i skelettet med flere frakturer og skader på blødt væv;
• ortopædiske operationer, især total hofteudskiftning og knæudskiftning;
• knoglemarvstransplantation;
• alvorlige forbrændinger;
• diffuse forandringer i bugspytkirtlen ved pankreatitis.

Fatal fedtemboli i leveren udvikler sig med akut levernekrose på baggrund af dystrofi og alvorlig alkoholisk fedme.

Et af de mange symptomer på seglcelleanæmi er fedtemboli i nethindens kar. [ 7 ]

Fedtemboli er mulig ved injektioner, for eksempel ved indføring af radiokontrastmidlet Lipiodol i et lymfekar (under lymfografi); glycerinholdige opløsninger af kortikosteroider; bløddelsfyldstoffer; injektioner af eget fedt (autotransplantation) under lipofilling.

Fedtembolissyndrom kan i øvrigt være en komplikation efter fedtsugning (lipoplastik) – fjernelse af overskydende fedt. [ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer

Ud over de anførte årsager betragtes følgende som risikofaktorer for udvikling af fedtemboli:

• utilstrækkelig immobilisering af patienter med frakturer;
• betydeligt blodtab;
• skader med knusning af lemmernes knogler;
• en procedure til kirurgisk repositionering af brækkede knogler og forskudte fragmenter i findelte frakturer, samt intraossøs (intramedullær) osteosyntese i diafysefrakturer;
• operationer på maxillofaciale knogler, herunder plastikkirurgi;
• hjertekirurgi med sternotomi (snit i brystbenet) og overgang til kunstig cirkulation;
• dekompressionssyge;
• langvarig brug af kortikosteroider.

Parenteral ernæring af patienter kan forårsage fedtemboli i lungernes og hjernens kar. [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese

Forskere har fremsat mange versioner for at forklare patogenesen af fedtemboli, men to anses for at være tættest på den virkelige udviklingsmekanisme for dette syndrom: mekanisk og biokemisk. [ 12 ]

Mekanisk traume er forbundet med frigivelse af adipocytter (fedtceller) i den venøse blodbane på grund af posttraumatisk trykstigning i hulrummet i rørformede knogler – den medullære kanal fyldt med knoglemarv og fedtvæv – og i individuelle celler i svampeagtigt knoglevæv. Fedtceller danner embolier (10-100 µm i diameter), som tilstopper kapillærlejet. [ 13 ]

Fortalere for den biokemiske teori argumenterer for, at endogene fedtpartikler i blodet omdannes til glycerol og fedtsyrer ved enzymatisk hydrolyse af lipase og omdannes til fedtembolier. De kommer først ind i det pulmonale vaskulære system, hvilket forårsager forringelse af blodkarrenes åbenhed og respiratoriske symptomer. Mindre fedtkugler kommer ind i den generelle blodbane og forårsager systemiske manifestationer. [ 14 ]

Derudover producerer knoglemarvsadipocytter adipocytokiner og kemoattraktive cytokiner, som, når de frigives i blodbanen, kan påvirke funktionerne i forskellige organer og systemer. [ 15 ]

Symptomer fedtemboli

Emboliserede fedtdråber kan trænge ind i mikrokar i hele kroppen. FES er derfor en sygdom, der rammer flere organer, og som kan påvirke ethvert mikrocirkulationssystem i kroppen. Det er blevet rapporteret, at fedt emboliserer lunger, hjerne, hud, nethinde, nyrer, lever og endda hjertet.[ 16 ]

De første tegn på fedtembolissyndrom viser sig normalt inden for 12-72 timer efter skaden. Kliniske symptomer omfatter:

• overfladisk hurtig vejrtrækning (takypnø) og åndenød;
• punktformet udslæt - petekkier - på bryst og skuldre, på halsen og i armhulerne, på slimhinden i munden og i bindehinden i de nedre øjenlåg (på grund af lukning af hudkapillærer ved fedtemboli);
• takykardi;
• lungeødem;
• hypertermi (som følge af cerebral kredsløbsforstyrrelse);
• nedsat diurese.

Intensiteten og omfanget af de opståede symptomer afhænger af graden af fedtemboli (mild, moderat eller svær). Der findes fulminante, akutte og subakutte former for fedtemboli. I den subakutte tilstand er der tre karakteristiske tegn: respiratorisk distresssyndrom, hudpetekkier og dysfunktion i centralnervesystemet.

Okklusion af lungernes kapillærnetværk af fedtkugler – lungeemboli – fører til hypoxæmi, det vil sige mangel på ilt i blodet.

Og fedtemboli i hjernen forårsager talrige petechiale blødninger i den hvide substans, ødem og læsioner i basalganglierne, lillehjernen og interlobære septa, som hos mere end 80% af patienterne ledsages af cerebral hypoxi og CNS-depression med hovedpine, desorientering, agitation, kramper, forvirring med delirium.

Blandt de fokale neurologiske symptomer kan observeres ensidig muskelparese eller øget tonus i underekstremiteterne, tilhørende deviation af øjnene (strabismus) og taleforstyrrelser i form af afasi. [ 17 ]

Komplikationer og konsekvenser

Neurologiske følgevirkninger og komplikationer ved fedtemboli kan omfatte iskæmiske/hæmoragiske slagtilfælde, retinal iskæmi, autonom dysfunktion, diffus hjerneskade, stupor og koma. Mikrovaskulær nethindeskade resulterer i hæmoragiske nethindelæsioner, som ses hos 50 % af patienterne.[ 18 ] Disse læsioner er selvbegrænsende og forsvinder inden for et par uger.[ 19 ] Resterende synshandicap er sjælden.

Udviklingen af kompartmentsyndrom og komplekst regionalt smertesyndrom er bemærket.

Okklusion af 80% af pulmonalkapillærerne fører til øget kapillærtryk og forårsager akut højre ventrikel svigt, som kan være fatal. Op til 10-15% af tilfældene af fedtemboli er fatale.

Diagnosticering fedtemboli

I øjeblikket er diagnosen af denne tilstand baseret på kliniske manifestationer, og til dette formål er der en skala af større (major) og mindre (minor) symptomer. [ 20 ]

Blodprøver for hæmatokrit, blodpladetælling, arterielle blodgasser og iltindhold samt påvisning af fedtkugler i perifert plasma ved hjælp af infrarødspektroskopi kan være nyttige til at stille diagnosen. Patienter med lange knoglefrakturer bør få deres iltindhold i blodet overvåget ved kontinuerlig pulsoximetri.

Tidlig opdagelse og verifikation af fedtemboli lettes ved instrumentel diagnostik: generel radiografi af lunger og brystkasse; EKG; duplex ultralyd af venerne i underekstremiteterne; [ 21 ] CT/MR af hjernen. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres med tromboembolisme og kardiogent lungeødem, lungebetændelse, meningokoksepsis, hjerneblødning, anafylaktisk reaktion af forskellige ætiologier.

Behandling fedtemboli

Ved fedtembolissyndrom består behandlingen af at opretholde respirationsfunktionen og tilstrækkelig blodiltning ved hjælp af kunstig ventilation gennem en maske (med kontinuerligt positivt tryk), og i tilfælde af akut respiratorisk distresssyndrom – endotrakeal kunstig ventilation. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infusionsgenoplivning – intravenøs administration af væske – udføres for at undgå udvikling af shock, opretholde kredsløbsvolumen og genoprette blodets rheologiske egenskaber. [ 29 ]

Systemiske kortikosteroider (methylprednisolon) anvendes også.[ 30 ]

I alvorlige tilfælde, når årsagen er fedtlungeemboli, kan inotrop støtte af højre ventrikel svigt med adrenerge stimulantia og adrenerge agonister være nødvendig.

I de senere år er genoplivningspersonale begyndt at bruge plasmaferese og plasmaudvekslingsteknikker. [ 31 ], [ 32 ]

Forebyggelse

Den accepterede strategi til forebyggelse af fedtemboli er rettet mod tidlig kirurgisk stabilisering af frakturer, især af tibia og femur.

Vejrudsigt

Med tidlig fiksering af fraktur og tilstrækkelig støttende behandling er prognosen for fedtemboli gunstig. [ 33 ], [ 34 ] I andre tilfælde kan denne tilstand være dødelig.