Symptomer på seglcelleanæmi

Seglcelleanæmi forekommer i form af episoder med smerteanfald (kriser) forbundet med kapillær okklusion som følge af spontan "segldannelse" af erytrocytter, skiftevis med perioder med remission. Kriser kan fremkaldes af interkurrente sygdomme, klimatiske forhold, stress, og spontan forekomst af kriser er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på seglcelleanæmi

Symptomer på seglcelleanæmi opstår normalt ved udgangen af det første leveår. Hos nyfødte dominerer føtalt hæmoglobin (HbF); når HbF falder i den postnatale periode, stiger koncentrationen af HbS. Intravaskulær "segldannelse" og tegn på hæmolyse kan opdages allerede i 6-8 ugers alderen, men kliniske manifestationer af sygdommen er normalt ikke karakteristiske før 5-6 måneders alderen.

Patienter med seglcelleanæmi har et udseende, der kun er typisk for denne sygdom: et aflangt underkropssegment, dorsal kyfose og lumbal lordose, gotisk gane, fremtrædende pande, tårnkranie, betydelig forlængelse af lemmerne, som afhænger af en afmatning af ossifikationsprocesserne i epifyserne, en generel forsinkelse i knoglemodningen. En forsinkelse i fysisk og seksuel udvikling er karakteristisk. I en alder af op til 2 år svarer indikatorerne for fysisk udvikling til normen, derefter i alderen 2-6 år aftager vækst og vægt betydeligt, og vægtforsinkelsen udtrykkes i større grad end i højden. Ved slutningen af ungdomsårene indhenter syge børn normalt raske børn i højden, vægtforsinkelsen forbliver. Forsinket pubertet bemærkes, hos drenge forekommer puberteten i 16-18-årsalderen, hos piger - i 15-17-årsalderen. Niveauet af intellektuel udvikling hos patienter er normalt.

Alle patienter har bleg hud og slimhinder, gulsot, som tiltager med alderen. Fra 6 måneder er milten palperbar hos patienterne; ved sygdommens debut er milten betydeligt forstørret; i senere stadier, på grund af udviklingen af fibrose på baggrund af gentagne infarkter, mindskes miltens størrelse (autosplenektomi), og splenomegali opdages sjældent hos børn over 6 år. Selvom milten er betydeligt forstørret ved sygdommens debut, observeres funktionel hyposplenisme klinisk. I laboratoriet er forbigående trombocytose i det perifere blod mulig ved funktionel hyposplenisme, og Jolly bodies findes i erytrocytter. Hos patienter med autosplenektomi forekommer målceller og akantocytter. Nogle børn har hepatomegali. Kardiomegali opdages ofte. Adenopati er karakteristisk; involution af mandlerne hos sådanne børn sker langsomt. Hos patienter allerede i 3-4-årsalderen kan galdestenssygdom udvikle sig; Hyppigheden af kolelithiasis hos patienter i alderen 2-4 år er 12%, hos patienter i alderen 1,5-1,8 år - 42%; ulcerøs sygdom i tolvfingertarmen er ret almindelig.

Sygdommen er kronisk, patienter med svær seglcelleanæmi lever omkring 20 år. Akutte tilstande - kriser - observeres med jævne mellemrum. Der er to typer kriser: kliniske (smertefulde eller vaso-okklusive), hvor indikatorerne for hæmoglobin- og reticulocytsammensætning generelt ikke afviger fra normen; hæmatologiske, med et kraftigt fald i hæmoglobinniveauer og reticulocytose. Kriser er ofte kombinerede.

Kliniske kriser af seglcelleanæmi

Kliniske kriser (smerte, vaso-okklusive, reumatoide og abdominale) er den mest almindelige variant af seglcelleanæmi. De kan fremprovokeres af infektioner eller opstå spontant. Smertesyndrom er forbundet med forekomsten af infarkter på grund af vaskulær okklusion af seglformede erytrocytter. Infarkter kan forekomme i knoglemarv, knogler og periosteum, periartikulært væv i leddene. Hovedsymptomet på vaso-okklusive kriser er smerter af varierende intensitet, ledsaget af en temperaturreaktion, ødem i det berørte område og en inflammatorisk reaktion. Den første manifestation af sygdommen i spædbarnsalderen kan være symmetrisk smertefuld hævelse af hænder og fødder (på grund af okklusion af metatarsal- og metakarpalknoglerne) - seglcelleanæmi. Røntgenbilleder afslører ødelæggelse af knoglevæv, ledsaget af en periosteal reaktion. Hos ældre patienter observeres smerter og hævelse af store led og omgivende væv. Infarkter i anatomiske strukturer placeret i bughulen fører til mavesmerter, der ligner det kliniske billede af akut abdomen. Akutte neurologiske lidelser, observeret hos cirka 25% af patienterne, herunder anfald, trombotiske og hæmoragiske slagtilfælde, transitorisk iskæmisk anfald, udgør en alvorlig fare. Cerebrale slagtilfælde er resultatet af okklusion af et stort kar, forekommer hovedsageligt hos børn (ca. 7% af patienterne; den gennemsnitlige forekomst er 1,7% om året i de første 20 leveår, og forekomsten af slagtilfælde er maksimal hos børn i alderen 5-10 år), kan efterlade uoprettelige konsekvenser i form af hemiplegi og i 70% af tilfældene, i mangel af behandling, recidive inden for 3 år. Hos voksne patienter kan akutte hæmoragiske slagtilfælde forekomme som følge af neovaskularisering og dannelse af cerebrale vaskulære aneurismer. Lungeinfarkter udvikles, som er vanskelige at skelne fra lungebetændelse; patienten oplever dyspnø og hæmoptyse. Hos børn er akut thoraxsyndrom mere alvorligt og er den mest almindelige dødsårsag. Døden opstår som følge af progressiv respirationssvigt og flere infarkter i indre organer. Akut thoraxsyndrom er forårsaget af forekomsten af seglceller i lungernes mikrovaskulære leje og manifesterer sig ved respirationssvigt, bryst- eller mavesmerter og feber. Data fra røntgen af brystkassen på tidspunktet for syndromets debut er normalt normale, men infiltrater opdages ofte senere (i alvorlige tilfælde er flere lapper påvirket). I 50% af tilfældene er de prædisponerende faktorer øvre luftvejsinfektioner forårsaget af Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; i 15% af tilfældene kan årsagen til udviklingen af OTS være lungeemboli. Nekrose og infarkter opstår i knoglemarven, og der udvikles fedtemboli, som er karakteriseret ved feber, angst, rastløshed og bevidsthedstab, koma og andre lidelser i den psykoneurologiske status. Trombocytopeni og det kliniske billede af DIC-syndrom kan observeres.Der lægges stor vægt på undersøgelsen af fundus - fedtemboli findes i nethindens kar. Akut patologi i det urogenitale system er også en manifestation af vaso-okklusiv krise. Tilbagevendende priapisme observeres hos mere end 50% af mænd med seglcelleanæmi. Prædisponerende faktorer for udvikling af priapisme er samleje, onani, infektioner, lokale traumer. Behandling af priapisme bør påbegyndes inden for de første 12 timer, og erstatningsblodtransfusioner ordineres for at reducere erektion, forhindre ardannelse og udvikling af impotens. Hvis konservativ behandling er ineffektiv, gribes til kirurgisk indgreb, der giver dekompression af de kavernøse legemer. Forekomsten af seglceller i nyremedulla forårsager nekrose af nyrepapiller og hæmaturi. Okklusion af leverkarrene af seglcelleerytrocytter manifesterer sig ved et smertesyndrom, der simulerer akut kolecystitis eller viral hepatitis, alvorlig hepatomegali, en kraftig stigning i bilirubin (primært direkte) og aminotransferaseaktivitet. Fulminant leversvigt, massiv kolestase, udvikling af encefalopati og shock er mulige, hvilket kræver erstatningsblodtransfusion.

Hos patienter med seglcelleanæmi observeres ændringer i hæmostasesystemet. Der observeres hyperkoagulation, udtalt intravaskulær aktivering og blodpladeaggregering, forhøjede niveauer af von Willebrand-faktor, øget fibrinogenkoncentration og mangel på protrombinerne C og S, hvilket øger risikoen for trombose betydeligt. Ændringer i hæmostasesystemet er vigtige i udviklingen af vaso-okklusive kriser.

Vaso-okklusiv (smerte) krise

Den mest almindelige manifestation af seglcelleanæmi. Hovedsageligt knogler og muskler påvirkes. Provokerende faktorer er infektioner, dehydrering, forkølelse og hypoxi. Dactylitis (hånd-fod syndrom) - smertefuld hævelse af hænder og fødders ryg - er typisk for børn under 5 år. Knoglevæv, klinisk svarende til osteomyelitis, begynder ofte i alderen 3-4 år. Abdominale symptomer (girdle syndrom) udvikles som følge af okklusion af mesenteriale kar og infarkt i lever, milt eller lymfeknuder. I disse tilfælde er differentialdiagnose med akut abdomen nødvendig. Lungesyndrom (akut brystsyndrom) er ret almindeligt, hovedsageligt hos unge og voksne, og er hovedårsagen til kroniske lungesygdomme og død, der opstår som følge af progressiv respirationssvigt og flere infarkter i indre organer. Akut brystsyndrom skal differentieres fra lungebetændelse. Behandlingen er symptomatisk (antibakteriel og infusionsbehandling, smertestillende midler, ilt). Faktorer som samleje, onani, infektion og lokale traumer bidrager til udviklingen af priapisme, som i nogle tilfælde fører til impotens. Smertefuld hæmaturi af moderat sværhedsgrad udvikler sig på grund af papillær nekrose i nyrerne. CNS-kriser kan ledsages af:

• kramper;
• meningeale tegn;
• blindhed;
• retinopati;
• svimmelhed;
• akut cerebrovaskulær ulykke;
• hjerneinfarkt.

Forekomsten af CNS-kriser er 7-29%, den gennemsnitlige alder for deres udvikling er 7,7 år. Risikoen for at udvikle subarachnoidale blødninger er høj.

Sekvesteringskrise

Oftest lokaliseret i milten (miltsekvestration), udvikler sig sjældent, i alderen 5-24 måneder, fører ofte til døden. Tegn, der er karakteristiske for det kliniske billede:

• splenomegali (udledning af en stor mængde blod i milten);
• pludselige, alvorlige mavesmerter ledsaget af kvalme og opkastning;
• et kraftigt fald i Hb-niveauer, hvilket fører til hypovolæmisk shock og død.

Leversekvestration manifesterer sig ved:

• pludselig smertefuld forstørrelse af leveren;
• en markant stigning i niveauet af bilirubin på grund af dets direkte fraktion;
• øget aktivitet af transaminaser (ALAT, AST).

Det kan udvikle sig i alle aldre med fibrose i milten. Behandlingen består af øjeblikkelig genopfyldning af basalcellekarcinomet og korrektion af anæmi, samt fjernelse af milten.

Aplastisk krise

Oftest forårsaget af parvovirusinfektion B19. Tegn, der er karakteristiske for det kliniske billede:

• et skarpt, dybt fald i hæmoglobinniveauer (op til 10 g/l) med fravær af reticulocytter og normoblaster i det perifere blod;
• antallet af blodplader og leukocytter er normalt uændret;
• signifikant reduktion i serumbilirubinniveauer.

Det forsvinder normalt af sig selv inden for 10 dage. Hvis Hb-indholdet falder kraftigt, er en transfusion af røde blodlegemer indiceret.

Hæmolytisk krise

Ledsaget af svær svaghed, bleghed, ikterisk senehinde og mulige mavesmerter. En generel blodprøve viser et fald i hæmatokrit til 15% eller mindre, reticulocytose. Efter et par dage stopper hæmolysen gradvist. Ved svær anæmi er transfusion af røde blodlegemer indiceret.

Slagtilfælde

En almindelig komplikation ved seglcelleanæmi hos børn. Udvikles på grund af okklusion af store hjernekar, ofte flere. Sandsynligheden for gentagne slagtilfælde er høj. Regelmæssige transfusioner af røde blodlegemer, hvor HbS-niveauet opretholdes på højst 30%, reducerer risikoen for gentagne slagtilfælde betydeligt. Ved akutte cerebrovaskulære hændelser er akut udskiftningstransfusion med røde blodlegemer og dehydrering med alkalisering nødvendig.

Megaloblastisk krise

Forårsaget af et øget behov for folsyre som følge af øget erytropoiese, forebygges det ved profylaktisk oral administration af folsyre.

Ved seglcelleanæmi observeres der udtalte kroniske forandringer i mange organer på grund af gentagne vaso-okklusive kriser og kronisk hæmolyse. Hjertesygdomme manifesterer sig ved takykardi og dyspnø. Hjertet er resistent over for okklusive læsioner, da myokardiets sammentrækning letter passagen af defekte erytrocytter gennem de kar, der forsyner organet, og dette forhindrer udviklingen af blodpropper. Men som følge af konstant hypoxi (kronisk anæmi) udvikles kardiomegali, sekundær fibrose og hæmosiderose i myokardiet progredierer gradvist. En EKG-undersøgelse afslører sinus takyarytmi, levogram, venstre ventrikel hypertrofi, T-bølge inversion; radiologisk undersøgelse afslører en forøgelse af alle hjertehulrum, udbuling af lungearterien; ekkokardiografi afslører dilatation af både venstre og højre ventrikel. Hos ældre patienter udvikles pulmonal hypertension og pulmonal hjertesygdom. Tilbagevendende lungeinfarkter forårsager lungefibrose hos nogle patienter. Udviklingen af acidose og hyperosmolaritet i nyremedulla er forbundet med dannelsen af seglceller, så kronisk nyrepatologi udvikles tidligt hos alle patienter med seglcelleanæmi. Nyrerne påvirkes af sekundær glomerulonefritis på grund af iskæmi, diffus fibrose af nyrernes tubuli og glomeruli fører til progressiv forringelse af nyrefunktionen (den første manifestation af udslettelse af nyremedullas kar er hypostenuri, som opdages i 10-årsalderen); nedsat nyrekoncentrationsevne gør patienter med seglcelleanæmi særligt følsomme over for dehydrering. Tubulære defekter kan manifestere sig som tubulær acidose og hyperkaliæmi. I nogle tilfælde observeres nefrotisk syndrom. Leverskade manifesterer sig ved kronisk hepatomegali; nekrosezoner i leveren bliver efterfølgende fibrotiske, hepatopati kan udvikle sig til cirrose. Posttransfusionshepatitis kan udvikle sig. På grund af cerebral vaskulær okklusion observeres neurologiske lidelser: talefejl, gangforstyrrelser, hemiparese. Øjenlæsioner med komplikationer i form af nethindeløsning er almindelige. Udvikling af patologiske processer afhænger af læsionens placering. Hos yngre børn forekommer der ikke hudlæsioner (trofiske sår i underekstremiteterne) på grund af udviklingen af anastomoser i det subkutane væv, og hos ældre børn og voksne kan kredsløbsforstyrrelser forårsage hudnekrose. Funktionel hyposplenisme ved seglcelleanæmi øger modtageligheden for bakterielle infektioner forårsaget af pneumokokker, meningokokker, H. influenzae, salmonella og E. coli. Alvorlige infektioner er almindelige i alle aldersgrupper - lungebetændelse, meningitis, osteomyelitis, sepsis, inklusive urosepsis. Perioden med maksimal risiko for død fra alvorlige infektioner er de første 5 leveår.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]