Parenteral ernæring

I praksis bruges parenteral ernæring med en række betegnelser: total parenteral ernæring, delvis, supplerende. Nogle forfattere mener, at parenteral ernæring bør være tilstrækkelig og kan kombineres med naturlig ernæring eller sondeernæring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad er parenteral ernæring?

Ved mangel på mad udtømmes kroppens forsvar, funktionen af epitelbarrieren i huden og slimhinderne forstyrres, funktionen af T-celler forstyrres, syntesen af immunoglobuliner falder, leukocytternes bakteriedræbende funktion forværres, hvilket resulterer i, at risikoen for infektionssygdomme og sepsis øges. Hypoalbuminæmi har en negativ effekt på sårheling og øger risikoen for ødem (lunger og hjerne), liggesår.

Ved mangel på essentielle fedtsyrer (linolsyre, linolensyre, arachidonsyre) udvikles et specifikt syndrom, som manifesterer sig ved en forsinkelse i barnets vækst, afskalning af huden og nedsat modstandskraft over for infektioner. Dette syndrom kan forekomme selv ved kortvarig (5-7 dage) parenteral ernæring af børn uden inklusion af fedtemulsioner.

Næringsopløsninger til parenteral ernæring bør indeholde de samme basiske ingredienser (og i samme forhold) som ved normalt fødeindtag: aminosyrer, kulhydrater, fedtstoffer, elektrolytter, sporstoffer, vitaminer.

Succesfuld behandling af patienter afhænger i høj grad af balancen af de indgivne næringsstoffer og en omhyggelig beregning af alle komponenter. Ved sepsis, svær diarré, toksikose og hypermetabolisme observeres en tilstand af hypermetabolisme, hvor fedtfordøjeligheden øges og kulhydrater falder. I disse tilfælde kan indførelsen af en stor mængde kulhydrater forårsage en forværring af stress med en stigning i mængden af katekolaminer, et øget behov for ilt og et overskud af kuldioxid. Ophobningen af sidstnævnte bidrager til udviklingen af hyperkapni og tilhørende dyspnø, respirationssvigt (RF).

Ved ordination af parenteral ernæring tages der hensyn til stressreaktionens fase:

1. adrenerge (i de første 1-3 dage);
2. kortikoid, omvendt udvikling (på 4.-6. dag);
3. overgang til den anabolske fase af stofskiftet (på den 6.-10. dag);
4. fase med fedt- og proteinophobning (fra 1 uge til flere måneder eller år efter udvikling af chok, stressreaktion).

I fase I skaber kroppen en nødbeskyttelse for at overleve, hvilket ledsages af en stigning i tonus i det sympatiske binyresystem med deltagelse af et stort antal hormoner (hypofyse, binyrer osv.), energibehovet stiger kraftigt, hvilket tilfredsstilles ved nedbrydning af kroppens egne proteiner, fedtstoffer, glykogen, og VEO forstyrres (der observeres vand- og natriumretention i kroppen og frigivelse af øgede mængder kalium, calcium, magnesium og fosfor i urinen).

I den anden fase af stressreaktionen falder niveauet af kontrainsulære hormoner, katekolaminer, glukokortikoider, diuresen øges, nitrogentabet falder, katabolismen falder, hvilket klinisk afspejles i et fald i kropstemperaturen, appetittens fremkomst og forbedring af hæmodynamik og mikrocirkulation.

I fase III begynder proteinsyntesen, og hypokaliæmi er karakteristisk. Tilstrækkeligt fødeindtag fra patientens side, uanset dens muligheder (enteral eller parenteral), samt yderligere administration af kalium- og fosforsalte er vigtige her.

I fase IV er akkumulering af MT kun mulig ved øget forbrug af plastmateriale sammen med fødevarer. For at udnytte 1 g protein (aminosyrer) kræves 25-30 kcal energi. Jo mere alvorlig stressen er, desto mere energi har patienten derfor brug for, men med obligatorisk hensyntagen til perioden for restitution fra stressreaktionen og tolerance over for parenteral ernæring.

Indikationer og kontraindikationer for parenteral ernæring

Indikationer for parenteral ernæring:

• tarmsvigt, herunder vedvarende diarré;
• mekanisk tarmobstruktion;
• korttarmssyndrom;
• svær pankreatitis (bugspytkirtelnekrose);
• ekstern fistel i tyndtarmen;
• præoperativ forberedelse som en del af infusions-transfusionsbehandling.

Kontraindikationer for parenteral ernæring:

• intolerance over for individuelle næringsstoffer (herunder anafylaksi);
• stød;
• overhydrering.

Præparater til parenteral ernæring

De lægemidler, der anvendes i parenteral ernæring, omfatter glukose- og fedtemulsioner. Krystallinske aminosyreopløsninger, der anvendes i parenteral ernæring, fungerer også som et energisubstrat, men deres hovedformål er plastisk, da forskellige proteiner i kroppen syntetiseres fra aminosyrer. For at aminosyrer kan opfylde dette formål, er det nødvendigt at forsyne kroppen med tilstrækkelig energi på grund af glukose og fedt - ikke-protein energisubstrater. Ved mangel på såkaldte ikke-protein kalorier inkluderes aminosyrer i neoglukogeneseprocessen og bliver kun et energisubstrat.

Kulhydrater til parenteral ernæring

Det mest almindelige næringsstof til parenteral ernæring er glukose. Dets energiværdi er omkring 4 kcal/g. Andelen af glukose i parenteral ernæring bør være 50-55 % af det faktiske energiforbrug.

Den rationelle hastighed for glukosetilførsel under parenteral ernæring uden risiko for glukosuri anses for at være 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x t)], den maksimale hastighed er 0,5 g/kg x t). Den insulindosis, hvis tilsætning er nødvendig under glukoseinfusion, er angivet i tabel 14-6.

Den daglige mængde glukose, der administreres, bør ikke overstige 5-6 g/kg x dag. For eksempel anbefales det med en kropsvægt på 70 kg at administrere 350 g glukose pr. dag, hvilket svarer til 1750 ml af en 20% opløsning. I dette tilfælde giver 350 g glukose en tilførsel af 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fedtemulsioner til parenteral ernæring

Fedtemulsioner til parenteral ernæring indeholder det mest energikrævende næringsstof - fedtstoffer (energitæthed 9,3 kcal/g). Fedtemulsioner i en 10% opløsning indeholder ca. 1 kcal/ml, i en 20% opløsning - ca. 2 kcal/ml. Dosis af fedtemulsioner er op til 2 g/kg x dag. Administrationshastigheden er op til 100 ml/t for en 10% opløsning og 50 ml/t for en 20% opløsning.

Eksempel: En voksen, der vejer 70 kg, får ordineret 140 g eller 1400 ml af en 10% fedtemulsionsopløsning om dagen, hvilket burde give 1260 kcal. Denne mængde transfunderes med den anbefalede hastighed i løbet af 14 timer. Hvis der anvendes en 20% opløsning, halveres mængden.

Historisk set er der blevet skelnet mellem tre generationer af fedtemulsioner.

• Første generation. Fedtemulsioner baseret på langkædede triglycerider (intralipid, lipofundin 5 osv.). Den første af disse, intralipid, blev skabt af Arvid Wretlind i 1957.
• Anden generation. Fedtemulsioner baseret på en blanding af lang- og mellemkædede triglycerider (MCG og LCT). Forholdet MCT/LCT=1/1.
• Tredje generation. Strukturerede lipider.

Blandt lipider er lægemidler indeholdende co-3-fedtsyrer - eicosapentaensyre (EPA) og decosapentaensyre (DPA), som findes i fiskeolie (omegaven) i de senere år blevet udbredte. Den farmakologiske virkning af co-3-fedtsyrer bestemmes af substitutionen af arachidonsyre med EPA/DPA i cellemembranens fosfolipidstruktur, hvilket reducerer dannelsen af proinflammatoriske metabolitter af arachidonsyre - thromboxaner, leukotriener, prostaglandiner. Omega-3-fedtsyrer stimulerer dannelsen af eicosanoider med antiinflammatorisk virkning, reducerer frigivelsen af cytokiner (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) og prostaglandiner (PGE2) fra mononukleære celler, reducerer hyppigheden af sårinfektion og længden af hospitalsophold.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminosyrer til parenteral ernæring

Hovedformålet med aminosyrer til parenteral ernæring er at forsyne kroppen med nitrogen til plastiske processer, men i tilfælde af energimangel bliver de også et energisubstrat. Derfor er det nødvendigt at opretholde et rationelt forhold mellem ikke-proteinkalorier og nitrogen - 150/1.

WHO-krav til aminosyreopløsninger til parenteral ernæring:

• absolut gennemsigtighed i løsninger;
• indeholder alle 20 aminosyrer;
• forholdet mellem essentielle og udskiftelige aminosyrer er 1:1;
• forholdet mellem essentielle aminosyrer (g) og nitrogen (g) er tættere på 3;
• leucin/isoleucin-forholdet er omkring 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Forgrenede aminosyrer til parenteral ernæring

Inkluderingen af essentielle forgrenede aminosyrer (valin, leucin, isoleucin-VLI) i opløsningen af krystallinske aminosyrer skaber distinkte terapeutiske effekter, især manifesteret ved leversvigt. I modsætning til aromatiske aminosyrer forhindrer forgrenede aminosyrer dannelsen af ammoniak. VLI-gruppen fungerer som en kilde til ketonstoffer - en vigtig energiressource for patienter i kritiske tilstande (sepsis, multiorgansvigt). Stigningen i koncentrationen af forgrenede aminosyrer i moderne opløsninger af krystallinske aminosyrer er berettiget af deres evne til at oxidere direkte i muskelvæv. De fungerer som et yderligere og effektivt energisubstrat under forhold, hvor absorptionen af glukose og fedtsyrer er langsom.

Arginin bliver en essentiel aminosyre under stress. Det fungerer også som substrat for dannelsen af nitrogenoxid og har en positiv effekt på udskillelsen af polypeptidhormoner (insulin, glukagon, somatotropisk hormon, prolaktin). Yderligere tilsætning af arginin i fødevarer reducerer thymushypotrofi, øger niveauet af T-lymfocytter og forbedrer sårheling. Derudover udvider arginin perifere kar, reducerer det systemiske tryk, fremmer natriumudskillelse og øger myokardiets perfusion.

Farmakonutrienter (nutraceutiske produkter) er næringsstoffer, der har terapeutiske virkninger.

Glutamin er det vigtigste substrat for cellerne i tyndtarmen, bugspytkirtlen, lungernes alveolære epitel og leukocytter. Omkring 1/3 af alt nitrogen transporteres i blodet som en del af glutamin; glutamin bruges direkte til syntesen af andre aminosyrer og protein; det fungerer også som nitrogendonor til syntesen af urinstof (lever) og ammoniakdannelse (nyrer), antioxidanten glutathion, puriner og pyrimidiner involveret i syntesen af DNA og RNA. Tyndtarmen er det primære organ, der forbruger glutamin; under stress øges tarmens forbrug af glutamin, hvilket øger dens mangel. Glutamin, som er den vigtigste energikilde for cellerne i fordøjelsesorganerne (enterocytter, kolonocytter), aflejres i skeletmusklerne. Et fald i niveauet af frit glutamin i musklerne til 20-50% af normen betragtes som et tegn på skade. Efter kirurgiske indgreb og andre kritiske tilstande falder den intramuskulære koncentration af glutamin med det dobbelte, og manglen varer ved i op til 20-30 dage.

Glutaminadministration beskytter slimhinden mod udvikling af mavesår. Inklusion af glutamin i ernæringsstøtte reducerer niveauet af bakteriel translokation betydeligt ved at forhindre slimhindeatrofi og stimulere immunfunktionen.

Det mest anvendte er alanin-glutamin-dipeptidet (dipeptiven). 20 g dipeptiven indeholder 13,5 g glutamin. Lægemidlet administreres intravenøst sammen med kommercielle opløsninger af krystallinske aminosyrer til parenteral ernæring. Den gennemsnitlige daglige dosis er 1,5-2,0 ml/kg, hvilket svarer til 100-150 ml dipeptiven pr. dag for en patient, der vejer 70 kg. Det anbefales at administrere lægemidlet i mindst 5 dage.

Ifølge moderne forskning muliggør alanin-glutamin-infusion hos patienter, der modtager parenteral ernæring:

• forbedre nitrogenbalancen og proteinmetabolismen;
• opretholde den intracellulære glutaminpulje;
• korrigere den katabolske reaktion;
• forbedre immunfunktionen;
• beskytte leveren. Multicenterstudier har bemærket:
• genoprettelse af tarmfunktionen;
• reduktion i hyppigheden af infektiøse komplikationer;
• reduktion af dødelighed;
• reduktion af indlæggelsesvarigheden;
• reduktion af behandlingsomkostninger ved parenteral administration af glutamindipeptider.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenteral ernæringsteknik

Moderne parenteral ernæringsteknologi er baseret på to principper: infusion fra forskellige beholdere ("flaske") og "alt-i-en"-teknologien, udviklet i 1974 af K. Solassol. "Alt-i-en"-teknologien præsenteres i to versioner: "to i en" og "tre i en".

Teknik til infusion fra forskellige beholdere

Metoden involverer intravenøs administration af glukose, krystallinske aminosyreopløsninger og fedtemulsioner separat. I dette tilfælde anvendes teknikken med samtidig transfusion af krystallinske aminosyreopløsninger og fedtemulsioner i synkron infusionstilstand (dråbe for dråbe) fra forskellige hætteglas ind i én vene gennem en Y-formet adapter.

"To-i-en"-metoden

Til parenteral ernæring anvendes præparater indeholdende en glukoseopløsning med elektrolytter og en opløsning af krystallinske aminosyrer, normalt produceret i form af tokammerposer (Nutriflex). Posens indhold blandes før brug. Denne teknik muliggør opretholdelse af sterile forhold under infusion og gør det muligt samtidig at administrere parenteral ernæringskomponenter, der er præbalanceret med hensyn til komponentindhold.

"Tre i én"-metoden

Ved brug af denne metode tilsættes alle tre komponenter (kulhydrater, fedtstoffer, aminosyrer) fra én pose (kabiven). "Tre-i-én"-poserne er designet med en ekstra port til tilførsel af vitaminer og mikroelementer. Denne metode sikrer tilførsel af en fuldt afbalanceret sammensætning af næringsstoffer, hvilket reducerer risikoen for bakteriel kontaminering.

Parenteral ernæring hos børn

Hos nyfødte er stofskiftet pr. kropsvægt 3 gange højere end hos voksne, hvor cirka 25 % af energien bruges på vækst. Samtidig har børn betydeligt begrænsede energireserver sammenlignet med voksne. For eksempel har et for tidligt født barn, der vejer 1 kg ved fødslen, kun 10 g fedtreserver og udnyttes derfor hurtigt i stofskifteprocessen, når der er mangel på fødevarer. Glykogenreserven hos yngre børn udnyttes på 12-16 timer, og hos ældre børn - på 24 timer.

Under stress dannes op til 80% af energien fra fedt. Reserven er dannelsen af glukose fra aminosyrer - glukoneogenese, hvor kulhydrater kommer fra proteinerne i barnets krop, primært fra muskelprotein. Proteinnedbrydningen varetages af stresshormoner: GCS, katekolaminer, glukagon, somatotrope og thyreoideastimulerende hormoner, cAMP, samt sult. Disse samme hormoner har kontrainsulære egenskaber, derfor forværres glukoseudnyttelsen med 50-70% i den akutte fase af stress.

Ved patologiske tilstande og sult udvikler børn hurtigt tab af MT, dystrofi; for at forhindre dem er rettidig brug af parenteral ernæring nødvendig. Det skal også huskes, at barnets hjerne udvikler sig intensivt i de første måneder af livet, og nervecellerne fortsætter med at dele sig. Underernæring kan føre til et fald ikke kun i vækstrater, men også i barnets mentale udviklingsniveau, hvilket ikke kompenseres senere.

Til parenteral ernæring anvendes 3 hovedgrupper af ingredienser, herunder proteiner, fedtstoffer og kulhydrater.

Proteinblandinger (aminosyrer): proteinhydrolysater - "Aminozol" (Sverige, USA), "Amigen" (USA, Italien), "Izovac" (Frankrig), "Aminon" (Tyskland), hydrolysin-2 (Rusland), samt aminosyreopløsninger - "Polyamine" (Rusland), "Levamin-70" (Finland), "Vamin" (USA, Italien), "Moriamine" (Japan), "Friamin" (USA) osv.

Fedtemulsioner: "Intralipid-20%" (Sverige), "Lipofundin-S 20%" (Finland), "Lipofundin-S" (Tyskland), "Lipozyne" (USA) osv.

Kulhydrater: glukose anvendes normalt - opløsninger i forskellige koncentrationer (fra 5 til 50%); fruktose i form af 10 og 20% opløsninger (mindre irriterende for venernes intima end glukose); invertose, galactose (maltose anvendes sjældent); alkoholer (sorbitol, xylitol) tilsættes fedtemulsioner for at skabe osmolaritet og som et yderligere energisubstrat.

Det er en generel opfattelse, at parenteral ernæring bør fortsættes, indtil normal mave-tarmfunktion er genoprettet. Oftest er parenteral ernæring nødvendig i en meget kort periode (fra 2-3 uger til 3 måneder), men ved kroniske tarmsygdomme, kronisk diarré, malabsorptionssyndrom, short loop syndrom og andre sygdomme kan den være længere.

Parenteral ernæring hos børn kan dække kroppens basale behov (i den stabile fase af tarmbetændelse, i den præoperative periode, ved langvarig parenteral ernæring, i patientens bevidstløse tilstand), moderat øgede behov (ved sepsis, kakeksi, gastrointestinale sygdomme, pankreatitis, hos kræftpatienter) samt øgede behov (ved svær diarré efter stabilisering af VEO, forbrændinger af II-III grad - mere end 40%, sepsis, alvorlige skader, især på kraniet og hjernen).

Parenteral ernæring udføres normalt ved kateterisering af patientens vener. Kateterisering (venepunktur) af perifere vener udføres kun, hvis den forventede varighed af parenteral ernæring er mindre end 2 uger.

Beregning af parenteral ernæring

Energibehovet for børn på 6 måneder og derover beregnes ved hjælp af formlen: 95 - (3 x alder, år) og måles i kcal/kg*dag).

For børn i de første 6 måneder af livet er det daglige behov 100 kcal/kg eller (ifølge andre formler): op til 6 måneder - 100-125 kcal/kg*dag), for børn over 6 måneder og op til 16 år bestemmes det ud fra beregningen: 1000 + (100 n), hvor n er antallet af år.

Når man beregner energibehovet, kan man fokusere på gennemsnitlige indikatorer for minimal (grundlæggende) og optimal metabolisme.

I tilfælde af en stigning i kropstemperaturen ved GS bør det angivne minimumskrav øges med 10-12%, ved moderat fysisk aktivitet - med 15-25%, ved svær fysisk aktivitet eller kramper - med 25-75%.

Behovet for vand bestemmes ud fra den nødvendige mængde energi: for spædbørn - fra et forhold på 1,5 ml/kcal, for ældre børn - 1,0-1,25 ml/kcal.

I forhold til kropsvægt er det daglige vandbehov for nyfødte over 7 dage gamle og spædbørn 100-150 ml/kg, med kropsvægt fra 10 til 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, over 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. For nyfødte i de første 7 dage af livet kan væskemængden beregnes ved hjælp af formlen: 10-20 ml/kg x l, hvor n er alder, dage.

For for tidligt fødte børn og børn med lav fødselsvægt, der er født med en kropsvægt på under 1000 g, er dette tal 80 ml/kg eller mere.

Det er også muligt at beregne vandbehovet ved hjælp af Aber-Dean-nomogrammet, hvor man lægger mængden af patologiske tab sammen. I tilfælde af MT-mangel, som udvikler sig som følge af akut væsketab (opkastning, diarré, sved), er det nødvendigt først at eliminere denne mangel ved hjælp af standardskemaet og først derefter fortsætte med parenteral ernæring.

Fedtemulsioner (intralipid, lipofundin) administreres intravenøst til de fleste børn, undtagen for tidligt fødte børn, startende med 1-2 g/kg-dag) og øges i de næste 2-5 dage til 4 g/kg-dag) (hvis tolereret). Hos for tidligt fødte børn er den første dosis 0,5 g/kg-dag, hos fuldbårne nyfødte og spædbørn - 1 g/kg-dag). Når børn i første halvdel af leveåret med svær hypotrofi fjernes fra tilstanden af intestinal toksikose, bestemmes den initiale dosis af lipider til en hastighed på 0,5 g/kg-dag), og i de næste 2-3 uger overstiger den ikke 2 g/kg-dag. Lipidadministrationshastigheden er 0,1 g/kg-time) eller 0,5 ml/(kg-time).

Ved hjælp af fedtstoffer tilføres barnets krop 40-60% af energien, og når fedt udnyttes, frigives 9 kcal pr. 1 g lipider. I emulsioner er denne værdi 10 kcal på grund af udnyttelsen af xylitol, sorbitol, tilsat blandingen som emulsionsstabilisator, og stoffer, der giver blandingens osmolaritet. 1 ml 20% lipofundin indeholder 200 mg fedt og 2 kcal (1 liter 20% blanding indeholder 2000 kcal).

Lipidopløsninger bør ikke blandes med noget, når de administreres intravenøst; heparin bør ikke tilsættes dem, selvom dets administration (intravenøst, via jetstrøm parallelt med administration af fedtemulsioner) i normale terapeutiske doser er ønskelig.

Ifølge Rosenfelds figurative udtryk "brænder fedtstoffer i kulhydraternes flamme", og derfor er det nødvendigt at kombinere indførelsen af fedtstoffer med transfusion af kulhydratopløsninger, når man udfører parenteral ernæring i henhold til den skandinaviske ordning. Kulhydrater (glukoseopløsning, sjældnere - fruktose) ifølge dette system bør give den samme mængde energi som fedtstoffer (50:50%). Udnyttelse af 1 g glukose giver 4,1 kcal varme. Insulin kan indføres i glukoseopløsninger med en hastighed på 1 U pr. 4-5 g glukose, men dette er ikke påkrævet ved langvarig parenteral ernæring. Ved en hurtig stigning i glukosekoncentrationen i de intravenøst administrerede opløsninger kan der udvikles hyperglykæmi med koma; for at undgå dette bør den gradvist øges med 2,5-5,0% hver 6-12 timers infusion.

Dadrick-ordningen kræver kontinuitet i introduktionen af glukoseopløsninger: selv en times pause kan forårsage hypoglykæmi eller hypoglykæmisk koma. Glukosekoncentrationen reduceres også langsomt - parallelt med reduktionen i mængden af parenteral ernæring, dvs. over 5-7 dage.

Brugen af glukoseopløsninger med høj koncentration udgør således en vis fare, og derfor er det så vigtigt at følge sikkerhedsreglerne og overvåge patientens tilstand ved hjælp af klinisk og laboratorieanalyse.

Glukoseopløsninger kan administreres blandet med aminosyreopløsninger, hvilket vil reducere det endelige glukoseindhold i opløsningen og mindske risikoen for flebitis. Med den skandinaviske ordning med parenteral ernæring administreres disse opløsninger kontinuerligt i 16-22 timer dagligt, med Dadrick-ordningen - døgnet rundt uden pauser ved drop eller ved hjælp af sprøjtepumper. Den nødvendige mængde elektrolytter (calcium og magnesium blandes ikke) og vitaminblandinger (vitafuzin, multivitamin, intravit) tilsættes glukoseopløsningerne.

Aminosyreopløsninger (levamin, moriprom, aminosyre osv.) administreres intravenøst baseret på protein: 2-2,5 g/kg-dag) hos små børn og 1-1,5 g/kg-dag) hos ældre børn. Ved delvis parenteral ernæring kan den samlede mængde protein nå op på 4 g/kg-dag).

Det er bedre at præcist redegøre for det protein, der er nødvendigt for at stoppe katabolismen, baseret på mængden af dets tab i urinen, dvs. baseret på aminonitrogenet i urinstof:

Mængden af resterende nitrogen i den daglige urin, g/lx 6,25.

1 ml af en 7% aminosyreblanding (levamin osv.) indeholder 70 mg protein, og 10% blanding (polyamin) indeholder 100 mg. Administrationshastigheden opretholdes på 1-1,5 ml/(kg-t).

Det optimale forhold mellem proteiner, fedtstoffer og kulhydrater for børn er 1:1:4.

Det daglige parenterale ernæringsprogram beregnes ved hjælp af formlen:

Mængde aminosyreopløsning, ml = Nødvendig mængde protein (1-4 g/kg) x MT, kg x K, hvor koefficienten K er 10 ved 10% opløsningskoncentration og 15 ved 7% koncentration.

Behovet for fedtemulsion bestemmes under hensyntagen til energiværdien: 1 ml 20% emulsion giver 2 kcal, 1 ml 10% opløsning - 1 kcal.

Koncentrationen af glukoseopløsningen vælges under hensyntagen til mængden af kilokalorier, der frigives under dens anvendelse: således indeholder 1 ml af en 5% glukoseopløsning 0,2 kcal, en 10% opløsning - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal og 50% - 2,0 kcal.

I dette tilfælde vil formlen til bestemmelse af den procentvise koncentration af en glukoseopløsning have følgende form:

Koncentration af glukoseopløsning, % = Antal kilokalorier / Vandvolumen, ml x 25

Eksempel på beregning af et samlet parenteralt ernæringsprogram

• Barnets vægt - 10 kg,
• energimængde (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vandmængde (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• proteinmængde (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• fedtmængde (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

Den resterende mængde vand til fortynding af glukose (900 - 450) er 550 ml. Procentdelen af glukoseopløsningen (300 kcal: 550 ml x 25) er 13,5 %. Natrium (3 mmol/kg) og kalium (2 mmol/kg) tilsættes også, eller med en hastighed på henholdsvis 3 og 2 mmol for hver 115 ml væske. Elektrolytter fortyndes normalt i hele glukoseopløsningens volumen (undtagen calcium og magnesium, som ikke kan blandes i én opløsning).

Ved partiel parenteral ernæring bestemmes volumenet af administrerede opløsninger ved at trække den samlede mængde kalorier og ingredienser, der tilføres med føden, fra.

Eksempel på beregning af et partielt parenteralt ernæringsprogram

Problembetingelserne er de samme. Barnets kropsvægt er 10 kg, men han får 300 g modermælkserstatning om dagen.

• Madvolumen - 300 ml,
• resterende energimængde (1/3 af 600 kcal) - 400 kcal,
• det resterende vandvolumen (2/9 af 900 ml) - 600 ml,
• proteinmængde (2/3 af 300 ml) - 200 ml 7% levamin,
• fedtmængde (1/3 af 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• vandmængde til fortynding af glukose (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procentdelen af glukoseopløsning (200 kcal: 300 ml x 25) er 15%, dvs. dette barn skal have 300 ml 15% glukoseopløsning, 100 ml 20% lipofundin og 200 ml 7% levamin.

I mangel af fedtemulsioner kan parenteral ernæring administreres ved hjælp af hyperalimentationsmetoden (ifølge Dadrick).

Et eksempel på beregning af et partielt parenteralt ernæringsprogram ved hjælp af Dadrick-metoden

• Madvolumen - 300 ml, vandvolumen - 600 ml,
• proteinmængde (1/3 af 300 ml) - 200 ml 7% levaminopløsning,
• Glukosemængde: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, hvilket svarer til en 25% glukoseopløsning, som bør anvendes i en mængde på 400 ml.

Samtidig er det umuligt at tillade udvikling af essentielle fedtsyremangelsyndrom (linolsyre og linolensyre) hos barnet; deres nødvendige mængde med denne type parenteral ernæring kan gives ved transfusion af plasma i en dosis på 5-10 ml/kg (en gang hver 7.-10. dag). Det skal dog huskes, at introduktion af plasma til patienter ikke bruges til at genopfylde energi og protein.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikationer ved parenteral ernæring

• infektiøs (flebitis, angiogen sepsis);
• metabolisk (hyperglykæmi, hyperkloræmi, acidose, hyperosmolært syndrom);
• fedtemboli i det pulmonale og cerebrale arterielle system;
• infektion med udvikling af flebitis (dette fremmes af opløsningernes hyperosmolaritet), emboli og sepsis;
• acidose med udvikling af hyperventilation;
• osmotisk diurese (hyperglykæmi) med dehydrering;
• hyper- eller hypoglykæmisk koma;
• ubalance af elektrolytter og mikroelementer.

Ved administration af parenteral ernæring er det nødvendigt at sikre, at glukosekoncentrationen i blodplasmaet er inden for 4-11 mmol/l (blodprøven tages fra fingeren, ikke fra den vene, hvori glukoseopløsningen injiceres). Glukosetab med urin bør ikke overstige 5% af den injicerede mængde i løbet af dagen.

Ved administration af lipider kan en visuel vurdering anvendes: patientens plasmas gennemsigtighed 30 minutter efter administration (langsom injektion) af 1/12 af den daglige dosis fedtemulsion.

Det er nødvendigt at bestemme niveauet af urinstof, kreatinin, albumin, osmolaritet, elektrolytindhold i blodplasma og urin, syre-basebalanceindikatorer, bilirubinkoncentration dagligt, samt overvåge dynamikken i barnets MT og overvåge dets diurese.

Langvarig parenteral ernæring (uger, måneder) kræver, at patienterne får tilført mikroelementer (Fe, Zn, Cu, Se), essentielle lipider og vitaminer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]