Ekkinokokkose i leveren

Der er to kroniske leversygdomme forårsaget af echinococcal leveren: echinococcalcyste forårsaget af Echinococcus granulosus-larver og alveolokokkose forårsaget af Echinococcus multilocularis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvordan udvikler lever-echinokokkose sig?

Smittekilden er hunde, der spiser indvolde fra inficerede får og køer. Mennesker bliver smittet, når de spiser mad, der er forurenet med helmintæg, som udskilles i miljøet med afføring fra hunde og ulve. Mennesker kan også blive smittet ved at kæle med en hund. Når et æg passerer gennem tolvfingertarmen, kommer en larve ud af det, som trænger ind i tarmvæggen, og derefter kommer den ind i leveren med blodbanen, hvor larverne oftest tilbageholdes.

En parasit, der har bosat sig i leveren, kan blive ødelagt under påvirkning af værtens forsvarsmekanismer eller langsomt udvikle sig til cyster på op til 20 cm i diameter eller mere.

Indholdet af echinococcalcyster er en gennemsigtig væske, hvor datter- og barnebarns embryoner - scolexer - flyder.

En echinococcal cyste har en formet kapsel, og dens vækst sker inde i kapslen på grund af kompression af omgivende organer og væv. I modsætning hertil er alveokokkose karakteriseret ved invasiv vækst, hvorved knuden vokser ind i tilstødende organer.

Komplikationer ved echinokokkose er forbundet med cystens vækst og dens kompression af blodkar og galdegange. Cystens bristning er mulig, hvor indholdet lækker ind i det frie bughule og galdegange.

Alveokokkose er karakteriseret ved små hvide eller hvidgule bobler indlejret i det inflammatoriske og nekrotisk omgivende væv. Boblerne er tæt fastgjort til det omgivende væv, og deres isolerede enukleation er umulig. Størrelsen af individuelle bobler overstiger ikke 3-5 mm, men deres klynger kan danne knuder på op til 15 cm eller mere i diameter. Alveokokkose er karakteriseret ved infiltrerende vækst og reproduktion af parasitbobler ved hjælp af ekstern knopskydning. Som følge heraf har længe eksisterende knuder en ujævn form, de er tætte at røre ved, så en ondartet tumor undertiden fejlagtigt diagnosticeres.

Multipel alveolær echinokokkose-invasion kan simulere metastatiske levertumorer.

Store alveokoklymfeknuder er udsat for nekrotisk henfald; dette starter i midten af lymfeknuden og fører til dannelsen af et eller flere hulrum, ofte indeholdende aflejringer af nekrotisk væv.

På grund af invasiv vækst vokser alveolære knuder ind i blodkar og galdekanaler, og når de er placeret nær leverens overflade, ind i tilstødende organer (mave, galdeblære, mellemgulv, binyrer, rygsøjle), hvilket yderligere øger deres lighed med en ondartet tumor.

Symptomer på lever-echinokokkose

Ved lever-echinokokkose opstår sygdommens symptomer kun ved en betydelig stigning i cystens størrelse og kompression af tilstødende organer, primært store kar (inklusive portvenen), samt forstyrrelse af blodgennemstrømningen i dem. I nogle tilfælde ses et langt asymptomatisk forløb. I andre tilfælde forværres den generelle tilstand hurtigt.

Der er tre stadier (perioder). Det første stadie er fra parasittens invasion til de første symptomers fremkomst. Det andet stadie er fra de første klagers fremkomst til komplikationer af echinokokkose. Det tredje stadie omfatter manifestationer af komplikationer af echinokokcysten. Sygdommens første stadie er asymptomatisk. I det andet stadie udvikles svaghed, appetitten forværres, og der opstår vægttab. Der opstår kedelige smerter, en følelse af tyngde og tryk i højre hypokondrium. Allergiske reaktioner i form af urticaria, diarré og opkastning forekommer. Ukompliceret leverechinokokkose har en ret gunstig prognose.

Der er dog risiko for komplikationer (stadium tre). Cysten kan blive purulent, perforere ind i et hulrum eller organ eller udvikle alvorlige allergiske reaktioner på echinococcus-antigener.

Alvorlige komplikationer omfatter bristning af cyster i bukhulen og pleurahulen. En bristning af en cyste i galdegangene er ikke så farlig, da den kan drænes. Derudover er sekundær infektion af cyster mulig.

Hvis cysten komprimerer de intra- eller ekstrahepatiske galdegange, kan der opstå gulsot. Hvis cysten suppurerer, øges smerterne i højre hypokondrium, forgiftningen udvikler sig, og kropstemperaturen stiger til 40-41 °C.

Det er muligt for bylden at bryde igennem til pleurahulen såvel som til det retroperitoneale rum. Nogle gange kan cysten tømmes ud i et af de nærliggende organer - maven, tarmen, bronkierne, galdeblæren, de intrahepatiske galdekanaler.

Oftest er echinokokcyster placeret i leverens højre lap, på dens anterior-inferior eller posterior-inferior overflade. Spredning af processen og dannelsen af datterbobler kan ledsages af alvorlig skade på bughulen.

Leverens ekinokokkose kan også føre til døden, men ved brug af antibiotika bliver prognosen mere gunstig.

Hos patienter med alveokokkose manifesterer sygdommens progression sig ved gulsot, forstørrelse af milten og i nogle tilfælde ascites. Knuden kan gå i opløsning med dannelsen af et hulrum; i 20% af tilfældene vokser knuder med flere lokaliseringer ind i andre organer.

Alveolokokkose ligner i sit forløb en lokal ondartet tumor.

Diagnose af lever-echinokokkose

Diagnosen af lever-echinokokkose stilles på baggrund af:

• indikationer i anamnesen på ophold i et område, der er endemisk for echinokokkose;
• detektion ved palpation af en tæt elastisk cyste forbundet med leveren;
• positive serologiske reaktioner (latexagglutinationsreaktion, passiv hæmagglutination osv.);
• detektion af et patologisk fokus i leverens projektion baseret på resultaterne af ultralyd, computertomografi og angiografi af leverkarrene.

Alveokokkose er karakteriseret ved de samme kriterier, men palpation afslører ikke en tæt elastisk cyste forbundet med leveren. Den palpable alveokokale knude har en stenet tæthed, dens grænser er uklare og passerer gradvist ind i det sunde leverparenkym.

Serologiske undersøgelser gør det muligt at detektere antistoffer mod echinococcus-antigener. I øjeblikket anvendes serologiske reaktioner: latexagglutination (RIA), dobbeltdiffusion i gel, indirekte hæmagglutination, immunofluorescens (IFR), ELISA.

Radiografiske forandringer omfatter høj position og begrænset mobilitet af diafragmaet, hepagomegali, forkalkning af ektocyster, som fremstår på røntgenbilledet som en afrundet mørkfarvning.

Ultralyd eller CT afslører enkelte eller flere cyster, som kan være enkelt- eller flerkamrede, tynd- eller tykvæggede. MR afslører en karakteristisk intens omrids, dattercyster og lagdeling af cystemembranerne. ERCP afslører galdegangscyster.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af lever-echinokokkose

Kirurgisk behandling af lever-echinokokkose er den primære metode. Der findes ingen effektive konservative foranstaltninger til at bekæmpe den invaderede parasit. Derudover er echinokokkens død ikke en kur for patienten. Som regel opstår der forskellige komplikationer i denne fase: suppuration, perforation eller blødning i echinokokcysten osv.

Risikoen for ruptur og sekundær infektion af cyster ved echinokokkose er så stor, at hvis der er få af dem, de er store i størrelse, og patientens tilstand tillader det, er kirurgisk behandling nødvendig.

Mebendazol eller albendazol kan anvendes som lægemiddelbehandling. De er dog ikke effektive nok i tilfælde af store levercyster; tilbagefald af sygdommen er mulige.

Antibiotikabehandling mod alveokokkose er effektiv, men helbreder den ikke fuldstændigt. Uden fuldstændig kirurgisk fjernelse af det berørte væv er sygdommen dødelig. Alveokokkose kan kræve levertransplantation.